PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR

DINAS PENDIDIKAN
CABANG DINAS PENDIDIKAN WILAYAH TULUNGAGUNG
(KABUPATEN TULUNGAGUNG – KABUPATEN TRENGGALEK)
Jl. Panglima Jendral Sudirman Gg. VII No 09 Telp. 0355-5235800 – 0355-7690666
Email :cabdin.tulungagung@gmail.com - cabdintrenggalek@gmail.com
T U L U N G A G U N GKodePos 66219

INSTRUMEN MONITORING PELAKSANAAN UJIAN SEKOLAH

NamaSekolah : __________________________________________________
NPSN/ NSS : __________________________________________________
AlamatSekolah : __________________________________________________
Nama Kepala Sekolah : __________________________________________________

Keterangan
No Uraian Tidak Keterangan
Ada
ada
A Tahap Persiapan Ujian
1 Sekolah memiliki Program Kegiatan Ujian Sekolah (USP)
2 Sekolah memiliki Daftar Nominasi Tetap (DNT) peserta ujian
sekolah yang telah ditandatangani Kepala Cabang Dinas
Pendidikan
4 Memiliki SK Kepanitiaan Ujian Sekolah dan pembagian
tugasnya.
5 Memiliki Tim Penyusun Naskah soal Ujian Satuan Pendidikan
6 Melakukan sosialisasi kepada guru, peserta didik, dan Komite
Sekolah tentang kebijakan dan teknis pelaksanaan Ujian Satuan
Pendidikan (USP)
7 Sekolah menetapkan pembagian sesi dan ruang untuk setiap
peserta ujian beserta komputer client yang akan digunakan
selama ujian.
8 Sekolah mengatur jarak antara komputer yang satu dengan
komputer yang lain disusun agar antar peserta tidak dapat saling
melihat layar computer dan berkomunikasi;
9 Pengawas ruang, proktor, dan teknisi menandatangani surat
pernyataan bersedia menjadi pengawas ruang, proktor, dan
teknisi sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
10 Sekolah telah menyiapkan server lokal, client, jaringan LAN,
jaringan WAN, instalasi sistem, dan instalasi aplikasi Ujian
Satuan Pendidikan (USP)
11 Sekolah memiliki tahapan agenda kegiatan Ujian Satuan
Pendidikan (USP) dan UKK hingga pengumuman kelulusan
12 Sekolah memiliki Jadwal ujian praktek
13 Sekolah memiliki Jadwal ujian praktek susulan
14 Sekolah memiliki Jadwal ujian tulis utama
15 Sekolah memiliki Jadwal ujian tulis susulan
16 Sekolah memiliki Naskah soal/panduan ujian praktek
17 Sekolah memiliki Kisi-kisi Soal Ujian Tulis
18 Sekolah memiliki Naskah Soal ujian tulis lebih dari satu paket
19 Sekolah memiliki Kunci jawaban dan Pedoman penilaian
20 Sekolah mensosialisasikan Jadwal pelaksanaan Ujian Satuan
Pendidikan
21 Sekolah menyiapkan denah tempat duduk ujian tulis
22 Sekolah menyiapkan tata-tertib peserta ujian tulis
23 Sekolah menyiapkan -tatatertibpengawasujian
24 Sekolah menyiapkan Nomor Peserta Ujian yang dipasang dimeja
tempat ujian
25 Sekolah menyiapkan Kartu Peserta Ujian/ID Card
26 Sekolah menyiapkan jadwal kepengawasan ujian
 Keterangan
No Uraian Tidak Keterangan
Ada
ada
B TahapPelaksanaan
27 Pengawas ruang, proktor, dan teknis imenerima penjelasan dan
pengarahan dari Kepala Sekolah atau Ketua Panitia Ujian Satuan
Pendidikan (USP);
28 Pengawas memastikan bahwa peserta ujian tidak menggunakan
hand phone sebagai alat untuk mencari atau mendapatkan
jawaban soal;
29 Setiap ruang ujian disiapkan Berita Acara Pelaksanaan ujian
untuk setiap sesi;
30 Setiap ruang ujian disiapkan Daftar Hadir Peserta ujian
31 Sekolah menyediakan daftar hadir Pengawas dan Panitia
C Paska Ujian Satuan Pendidikan
32 Sekolah menyiapkan petugas korektor ujian tulis
33 Sekolah memiliki SK Kriteria Kelulusan yang telah
ditandatangani oleh Kepala Cabang Dinas Pendidikan
34 Sekolah memiliki daftar kumpulan nilai (DKN) rapor semester 1
sampai 6, yang telah ditandatangani oleh kepala sekolah;
35 Sekolah memiliki cara menghitung (rumus) nilai akhir Ujian
Satuan Pendidikan yang akan dituangkan dalam blanko ijazah
36 Sekolah telah menetapkan petugas penulis Ijazah
D Penegakan Protokol Covid 19
37 Sekolah menetapkan satgas Covid 19
38 Sekolah menerapkan protocol Covid 19 pada saat pelaksanaan
USP
39 Sekolah menyediakan, Tempat cuci tangan, thermogun
40 Sekolah membuat SOP tentang protocol Covid 19 pada saat
pelaksanaan USP

Moda pelaksanaan ujian tulis ………………………

Dilakukan di ………………………………………..
Catatan:
1. Skor 0 jika tidak ada
2. Skor 1 jika ada dan sesuai
Jumlah Skor
3. Nilai = x 100
Jumlah Skor Maksimum

Lain – lain :
1. Moda pelaksanaan USP……………………………………………………………………….
2. …………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………

Tulungagung, ………………………
Mengetahui, KASI PSMK,
Kepala Sekolah,

_________________________ SUNARYO,S.Pd,M.Pd
NIP. NIP. 196807261998031006
 DATA GURU, TENAGA KEPENDIDIKAN DAN SISWA

NamaSekolah : __________________________________________________
NPSN/ NSS : __________________________________________________
Alamat Sekolah : __________________________________________________
Nama Kepala Sekolah : __________________________________________________
Bulan :

A. Data Guru dan Tenaga Kependidikan

Jumlah Pegawai Jumlah Pegawai
No Jenis Data Jumlah
Tetap/ASN Tidak Tetap
1 Guru seluruhnya
2 Guru yang menerima
tunjangan sertifikasi
3 Guru yang menerima
tunjangan Daerah (Provinsi)
4 Tenaga Kependidikan
seluruhnya
5 Tenaga Kependidikan
menerima tunjangan Daerah
(Provinsi)

B. Data Siswa
JML PESERTA
No. KOMPETENSI KEAHLIAN KET.
L P JML
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
Jumlah

C. Buku Induk Siswa dan Buku Mutasi

1. Buku Induk telah diisilengkap?
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

2. Buku Mutasi telah diisi lengkap?

______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

Tulungagung, ……………….
KepalaSekolah,

_____________________
NIP.