PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR

DINAS PENDIDIKAN
CABANG DINAS PENDIDIKAN WILAYAH TULUNGAGUNG
(KABUPATEN TULUNGAGUNG – KABUPATEN TRENGGALEK)
Jl. Panglima Jendral Sudirman Gg. VII No 09 Telp. 0355-5235800 – 0355-7690666
Email : cabdin.tulungagung@gmail.com - cabdintrenggalek@gmail.com
T U L U N G A G U N G Kode Pos 66219

INSTRUMEN MONITORING PELAKSANAAN UJIAN SATUAN PENDIDIKAN

Nama Sekolah : __________________________________________________
NPSN/ NSS : __________________________________________________
Alamat Sekolah : __________________________________________________
Nama Kepala Sekolah : __________________________________________________

Keterangan
No Uraian Tidak Keterangan
Ada
Ada
A Tahap Persiapan Ujian
1 Sekolah memiliki Program Kegiatan Ujian Sekolah (USP/UKK)
2 Sekolah memiliki Daftar Nominasi Tetap (DNT) peserta ujian sekolah
yang telah ditandatangani Kepala Cabang Dinas Pendidikan
3 Memiliki SK Kepanitiaan Ujian Sekolah dan pembagian tugasnya.
4 Memiliki SK pengawas ruang, proktor, dan teknisi. serta pembagian
tugasnya
5 Memiliki Tim Penyusun Naskah soal Ujian Sekolah
6 Melakukan sosialisasi kepada guru, peserta didik, dan Komite Sekolah
tentang kebijakan dan teknis pelaksanaan Ujian Sekolah (USP)
7 Sekolah menetapkan pembagian sesi dan ruang untuk setiap peserta ujian
beserta komputer client yang akan digunakan selama ujian.
8 Sekolah mengatur jarak antara komputer yang satu dengan komputer
yang lain disusun agar antar peserta tidak dapat saling melihat layar
komputer dan berkomunikasi;
9 Pengawas ruang, proktor, dan teknisi menandatangani surat pernyataan
bersedia menjadi pengawas ruang, proktor, dan teknisi sesuai dengan
ketentuan yang berlaku.
10 Sekolah telah menyiapkan server lokal, client, jaringan LAN, jaringan
WAN, instalasi sistem, dan instalasi aplikasi Ujian Sekolah (USP)
11 Sekolah memiliki tahapan agenda kegiatan Ujian Sekolah (USP) dan
UKK hingga pengumuman kelulusan (Agenda akhir tahun)
12 Sekolah memiliki Jadwal ujian praktek
13 Sekolah memiliki Jadwal ujian praktek susulan
14 Sekolah memiliki Jadwal ujian tulis utama
15 Sekolah memiliki Jadwal ujian tulis susulan
16 Sekolah memiliki Naskah soal/panduan ujian praktek
17 Sekolah memiliki Kisi-kisi Soal Ujian Tulis
18 Sekolah memiliki Naskah Soal ujian tulis lebih dari satu paket
19 Sekolah memiliki Kunci jawaban dan Pedoman penilaian
20 Sekolah menyiapkan tim penyusun & penelaah soal USP (tim validasi-
ketua MGMPS)
21 Sekolah mensosialisasikan Jadwal pelaksanaan Ujian Sekolah
22 Sekolah menyiapkan denah tempat duduk ujian tulis
 Keterangan
No Uraian Tidak Keterangan
Ada
Ada
23 Sekolah menyiapkan tata-tertib peserta ujian tulis
24 Sekolah menyiapkan tata-tertib pengawas ujian, proktor, teknisi
25 Sekolah menyiapkan Nomor Peserta Ujian yang dipasang dimeja tempat
ujian
26 Sekolah menyiapkan Kartu Peserta Ujian/ID Card
27 Sekolah menyiapkan jadwal kepengawasan ujian
28 Sekolah Menyusun Pedoman Teknis Ujian Satuan Pendidikan/POS
B Tahap Pelaksanaan
29 Pengawas ruang, proktor, dan teknisi menerima penjelasan dan
pengarahan dari Kepala Sekolah atau Ketua Panitia Ujian Sekolah (USP);
30 Pengawas memastikan bahwa peserta ujian tidak menggunakan hand
phone sebagai alat untuk mencari atau mendapatkan jawaban soal;
31 Setiap ruang ujian disiapkan Berita Acara Pelaksanaan ujian untuk setiap
sesi;
32 Setiap ruang ujian disiapkan Daftar Hadir Peserta ujian
34 Sekolah menyediakan daftar hadir Pengawas dan Panitia
35 Sekolah melakukan pemantauan pelaksanaan USP melalui Cabdin di
lingkungan Dinas Pendidikan Jawa Timur
C Paska Ujian Sekolah
36 Sekolah menyiapkan petugas korektor ujian tulis
37 Sekolah memiliki SK Kriteria Kelulusan yang telah ditandatangani oleh
Kepala Cabang Dinas Pendidikan
38 Sekolah memiliki daftar kumpulan nilai (DKN) rapor semester 1 sampai
6, yang telah ditandatangani oleh kepala sekolah;
39 Sekolah memiliki cara menghitung (rumus) nilai akhir ujian sekolah yang
akan dituangkan dalam blanko ijazah
40 Sekolah telah menetapkan calon penulis Ijazah
41 Moda pelaksanaan ujian tulis …………, Berbasis ......................
42 Tempat pelaksanaan ujian di………………………………………
43 Panitia pelaksana USP memprogramkan pelaporan
44 Panitia pelaksana USP merencanakan evaluasi program kegiatan
Jumlah
Catatan:
1. Skor 0 jika tidak ada
2. Skor 1 jika ada dan sesuai
Jumlah Skor
3. Nilai = x 100
Jumlah Skor Maksimum

Tulungagung, …................. 2023

Petugas Monev 2, Petugas Monev 1,

……………………….. Subagiyo,S.Pd.
NIP. NIP. 196608 198903 1 008
Mengetahui,
Kepala Sekolah,
 Ajar Dirgantoro, ST., M.M
NIP. -

DATA GURU, TENAGA KEPENDIDIKAN DAN SISWA

Nama Sekolah : __________________________________________________

NPSN/ NSS : __________________________________________________
Alamat Sekolah : __________________________________________________
Nama Kepala Sekolah : __________________________________________________
Bulan : Maret 2023

A. Data Guru dan Tenaga Kependidikan

Jumlah Jumlah
No Jenis Data Pegawai Pegawai Tidak Jumlah
Tetap/ASN Tetap
1 Guru seluruhnya
2 Guru yang menerima tunjangan sertifikasi
3 Guru yang menerima tunjangan Daerah (Provinsi)
4 Tenaga Kependidikan seluruhnya
5 Tenaga Kependidikan menerima tunjangan
Daerah (Provinsi)

B. Data Siswa
JML PESERTA
No. KOMPETENSI KEAHLIAN KET.
L P JML
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Jumlah

C. Buku Induk Siswa. Buku Mutasi, Buku Leger, dan Buku Rapor
1. Buku Induk Siswa. Buku Mutasi, Buku Leger, dan Buku Rapor telah diisi lengkap?
______________________________________________________________________

2. Buku Induk Siswa. Buku Mutasi, Buku Leger, dan Buku Rapor telah diisi lengkap?
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

Tulungagung, …….......................2023
Kepala Sekolah,

_____________________