PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR

DINAS PENDIDIKAN
CABANG DINAS PENDIDIKAN WILAYAH BLITAR
(KABUPATEN BLITAR – KOTA BLITAR)
Jl. Sultan Agung 66 Telepon/Fax. (0342)8173838
e-mail : cabdinblitar@gmail.com website : http://blitarcab.dindik.jatimprov.go.id
B L I T A R 66131

INSTRUMEN MONITORING PENILAIAN SUMATIF AKHIR JENJANG

Nama Sekolah : __________________________________________________
NPSN/ NSS : __________________________________________________
Alamat Sekolah : __________________________________________________
Nama Kepala Sekolah : __________________________________________________

Keterangan
No Uraian Tidak Keterangan
Ada
Ada
A Tahap Persiapan Ujian
1 Sekolah memiliki Program Kegiatan Penilaian Sumatif Akhir
Jenjang (PSAJ)
2 Sekolah memiliki Daftar Nominasi Tetap (DNT) peserta PSAJ yang
telah ditandatangani Kepala Satuan Pendidikan
3 Memiliki SK Kepanitiaan PSAJ dan pembagian tugasnya.
4 Memiliki SK pengawas ruang, proktor, dan teknisi. serta pembagian
tugasnya
5 Memiliki Tim Penyusun Naskah soal PSAJ
6 Melakukan sosialisasi kepada guru, peserta didik, dan Komite
Sekolah tentang kebijakan dan teknis pelaksanaan PSAJ
7 Sekolah menetapkan pembagian sesi dan ruang untuk setiap peserta
PSAJ beserta komputer client yang akan digunakan.
8 Sekolah mengatur jarak antara komputer yang satu dengan komputer
yang lain disusun agar antar peserta tidak dapat saling melihat layar
komputer dan berkomunikasi;
9 Pengawas ruang, proktor, dan teknisi menandatangani surat
pernyataan bersedia menjadi pengawas ruang, proktor, dan teknisi
sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
10 Sekolah telah menyiapkan server lokal, client, jaringan LAN,
jaringan WAN, instalasi sistem, dan instalasi aplikasi PSAJ jika
berbasis komputer
11 Sekolah memiliki tahapan agenda kegiatan PSAJ hingga
pengumuman kelulusan (Agenda akhir tahun) dan disosialisasikan
12 Sekolah memiliki Jadwal ujian praktek (sesuai bentuk penilaian
yang dipilih)
13 Sekolah memiliki Jadwal ujian praktek susulan (sesuai bentuk
penilaian yang dipilih)
14 Sekolah memiliki Jadwal ujian tulis utama (sesuai bentuk penilaian
yang dipilih)
15 Sekolah memiliki Jadwal ujian tulis susulan (sesuai bentuk penilaian
yang dipilih)
16 Sekolah memiliki Naskah soal/panduan ujian praktek (sesuai bentuk
penilaian yang dipilih)
17 Sekolah memiliki Kisi-kisi Soal Ujian Tulis/praktik
18 Sekolah memiliki Naskah Soal ujian tulis lebih dari satu paket
 Keterangan
No Uraian Tidak Keterangan
Ada
Ada
19 Sekolah memiliki Kunci jawaban dan Pedoman penilaian
20 Sekolah menyiapkan tim validasi instrument PSAJ (ketua MGMPS)
21 Sekolah mensosialisasikan Jadwal pelaksanaan PSAJ
22 Sekolah menyiapkan denah tempat duduk PSAJ
23 Sekolah menyiapkan tata-tertib peserta PSAJ
24 Sekolah menyiapkan tata-tertib pengawas ujian, proktor, teknisi
25 Sekolah menyiapkan Nomor yang dipasang dimeja tempat PSAJ
26 Sekolah menyiapkan Kartu Peserta Ujian/ID Card
27 Sekolah menyiapkan jadwal kepengawasan PSAJ
28 Sekolah Menyusun Pedoman Teknis PSAJ Satuan Pendidikan/POS
mengacu domnis PSAJ Dinas Pendidikan Provinsi
B Tahap Pelaksanaan
29 Pengawas ruang, proktor, dan teknisi menerima penjelasan dan
pengarahan dari Kepala Sekolah atau Ketua Panitia PSAJ;
30 Pengawas memastikan bahwa peserta PSAJ tidak menggunakan
hand phone sebagai alat untuk mendapatkan jawaban soal;
31 Setiap ruang disiapkan Berita Acara Pelaksanaan PSAJ setiap sesi;
32 Setiap ruang penilaian disiapkan Daftar Hadir Peserta PSAJ
34 Sekolah menyediakan daftar hadir Pengawas dan Panitia
35 Sekolah melakukan pemantauan pelaksanaan PSAJ melalui Cabdin
di lingkungan Dinas Pendidikan Jawa Timur
C Paska Ujian Sekolah
36 Sekolah menyiapkan petugas korektor PSAJ
37 Sekolah memiliki SK Kriteria Kelulusan yang telah ditandatangani
oleh Kepala Cabang Dinas Pendidikan
38 Sekolah memiliki daftar kumpulan nilai (DKN) rapor semester 1
sampai 6, yang telah ditandatangani oleh kepala sekolah;
39 Sekolah menentukan prosedur (rumus) nilai akhir PSAJ yang akan
dituangkan dalam blanko ijazah sesuai ketentuan berlaku
40 Sekolah telah menetapkan calon penulis Ijazah
41 Moda pelaksanaan PSAJ …………, Berbasis ......................
42 Tempat pelaksanaan PSAJ di………………………………………
43 Panitia pelaksana PSAJ memprogramkan pelaporan
44 Panitia pelaksana PSAJ merencanakan evaluasi program kegiatan
Jumlah
Catatan:
1. Skor 0 jika tidak ada
2. Skor 1 jika ada dan sesuai
Jumlah Skor
3. Nilai = x 100
Jumlah Skor Maksimum

Blitar, …................. 2024

Mengetahui, Pengawas Pendamping,
Kepala Sekolah,

______________________ Yudo Sucitro, S.Pd.,M.Pd.

NIP. NIP. 197007181994031007
 DATA GURU, TENAGA KEPENDIDIKAN DAN SISWA

Nama Sekolah : __________________________________________________

NPSN/ NSS : __________________________________________________
Alamat Sekolah : __________________________________________________
Nama Kepala Sekolah : __________________________________________________

A. Data Guru dan Tenaga Kependidikan

Jumlah Jumlah
No Jenis Data Pegawai Pegawai Tidak Jumlah
Tetap/ASN Tetap
1 Guru seluruhnya
2 Guru yang menerima tunjangan sertifikasi
3 Guru yang menerima tunjangan Daerah (Provinsi)
4 Tenaga Kependidikan seluruhnya
5 Tenaga Kependidikan menerima tunjangan
Daerah (Provinsi)

B. Data Siswa Peserta PSAJ

JML PESERTA
No. KELAS L P JML KET.
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Jumlah

C. Buku Induk Siswa. Buku Mutasi, Buku Leger, dan Buku Rapor
1. Buku Induk Siswa. Buku Mutasi, Buku Leger, dan Buku Rapor telah diisi lengkap?

______________________________________________________________________

Blitar, …….......................2024
Kepala Sekolah,

_____________________
NIP.