INSTRUMEN SUPERVISI MANAJERIAL ( MJ – 01)

ADMINISTRASI KURIKULUM DAN PEMBELAJARAN

NAMA SEKOLAH :
ALAMAT :
NAMA KEPALA SEKOLAH :
HARI/TANGGAL :

Kondisi SKOR Ket

NO ASPEK/KOMPONEN
ada tdk 1 2 3 4
I ADMINISTRASI KURIKULUM
a. Memiliki Surat Undangan, daftar hadir dan berita acara
pembentukan Tim Pengembang Kurikulum Sekolah.
b. Memiliki SK Tim Pengembang Kurikulum Sekolah
c. Memiliki Surat Undangan, daftar hadir dan berita acara
kegiatan pengembangan/penyusunan kurikulum sekolah
d. Memiliki Kurikulum Dokumen I (KTSP) yang telah
disyahkan oleh Kepala Dinas Pendidikan Kabupaten
e. Memiliki kurikulum dokumen II
f. Memiliki kurikulum dokumen III
II LANDASAN HUKUM PENERAPAN KURIKULUM
a. Permendikbud No. 20/2016 dan revisi 2018 tentang
Standar Kompetensi Lulusan Pendidikan Dasar dan
Menengah beserta lampirannya.
b. Permendikbud No. 21/2016 dan revisi 2018 tentang
Standar Isi Pendidikan Dasar dan Menengah beserta
lampirannya.
c. Permendikbud No. 22/2016 dan revisi 2018 tentang
Standar Proses Pendidikan Dasar dan Menengah
beserta lampirannya.
d. Permendikbud No. 23/2016 revisi 2018 tentang Standar
Penilaian.
e. Permendikbud No. 24/2016 tentang Kompetensi Inti dan
Kompetensi Dasar beserta lampirannya.
f. Permendikbud No. 43 Tahun 2019 Penyelenggaraan
Ujian yang Diselenggarakan Satuan Pendidikan dan
Ujian Nasional
g. Permendikbud No. 44 Tahun 2019 Penerimaan Peserta
Didik Baru pada Taman Kanak-kanak, Sekolah Dasar,
Sekolah Menengah Pertama, Sekolah Menengah Atas,
dan Sekolah Menengah Kejuruan ,
h. Surat Edaran Mendikbud No. 14 Tahun
2019Penyederhanaan Rencana Pelaksanaan
Pembelajaran (RPP)
i. Keputusan Menteri Pendidikan Dan Kebudayaan Nomor
719/P/2020 Tahun 2020 Pedoman Pelaksanaan
Kurikulum Pada Satuan Pendidikan Dalam Kondisi
Khusus
j. Keputusan Bersama Menteri Pendidikan Dan
Kebudayaan, Menteri Agama, Menteri Kesehatan, Dan
Menteri Dalam Negeri Nomor 01/KB/2020, 516,
HK.03.01/MENKES/363/2020, 440-882 Tahun 2020
Panduan Penyelenggaraan Pembelajaran Pada Tahun
Ajaran 2020/2021 Dan Tahun Akademik 2020/2021 Di
Masa Pandemi Corona Virus Disease 2019 (COVID-19)
 k. Surat Edaran Sekretaris Jenderal Kementerian
Pendidikan Dan Kebudayaan Nomor 15 Tahun 2020
Pedoman Penyelenggaraan Belajar Dari Rumah Dalam
Masa Darurat Penyebaran Corona Virus Disease
(COVID-19)
l. Surat Edaran Menteri Pendidikan Dan Kebudayaan
Nomor 4 Tahun 2020 Pelaksanaan Kebijakan
Pendidikan Dalam Masa Darurat Penyebaran
Coronavirus Disease (COVID-19)
m. Surat Edaran Nomor 1 Tahun 2020 tentang Kebijakan
Merdeka Belajar dalam Penentuan Kelulusan Peserta
Didik dan Pelaksanaan Penerimaan Peserta Didik Baru
Tahun Ajaran 2020/2021
III ADMINISTRASI PEMBELAJARAN
a. Memiliki Program Tahunan yang disusun guru
b. Memiliki Program Semester yang disusun guru
c. Memiliki dokumen silabus yang disusun oleh guru
d. Memiliki dokumen RPP yang disusun oleh guru
e. Memiliki jadwal pelajaran secara tertulisd
f. Memiliki jadwal pengembangan diri secara tertulis
g. Melaksanakan Ulangan Harian, Tengah Semester dan
semester
h. Memiliki dokumen soal Ulangan Harian, Tengah Se
mester dan Semester
i. Memiliki dokumen analisis ulangan hasil belajar
j. Melaksanakan program perbaikan dan pengayaan
k. Memiliki buku catatan tentang perkembangan kepribadi
an peserta didik
l. Memiliki media, alat peraga/alat bantu dalam pembela
jaran
m. Memiliki catatan hasil prestasi peserta didik ( akademik,
non akademik
n. Memiliki buku jurnal kelas
o. Agenda guru
p. Membuat ketetapan KKM
Jumlah Skor
Nilai

Kriteri Penilaian : Rumus :

A = 91 – 100 N = Skor yang Diperoleh/ Skor
B = 76 - 90 Maksimum X 100
C = 56 - 75
D = < 55

Catatan :……………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………..
MengetahuiI Pengawas
Kepala sekolah, Satuan Pendidikan,

………………………. .....................................
NIP…………………… NIP .............................
INSTRUMEN SUPERVISI MANAJERIAL ( MJ – 02)
ADMINISTRASI KELAS

NAMA SEKOLAH :……………………………….

NAMA GURU/ :……………………………….
MENGAJAR DI KELAS ;……………………………….
ALAMAT :……………………………….
HARI/TANGGAL :……………………………….

Kondisi Skor
NO ASPEK/ KOMPONEN Ket
Ada Tdk 1 2 3 4
I ADMINISTRASI PEMBELAJARAN
a. Memiliki kurikulum dokumen I / KTSP
b . Memiliki Program Tahunan / Prota
c. Memiliki program semester / Promes
d. Menyusun Silabus
e . Membuat RPP
f. Memiliki buku pegangan peserta didik
g Memiliki buku pegangan guru
h. Memiliki media, alat peraga/alat bantu pembelajaran
i. Memiliki buku nilai
j. Memiliki buku analisis ulangan harian
k. Memiliki buku program perbaikan dan pengayaan
l. Memiliki buku bimbingan dan konseling
m. Memiliki jadwal pelajaran
n. Memiliki kalender pendidikan
II ADMINISTRASI KELAS
a. Memiliki daftar kelas
b. Memiliki daftar hadir peserta didik.
c. Memiliki papan absen harian peserta didik
d. Memiliki grafik absen
e. Memiliki buku mutasi peserta didik
f. Memiliki buku penerimaan rapor
g. Memiliki daftar inventaris kelas
h. Memiliki denah kelas
i. Memiliki catatan prestasi peserta didik (akademik, non
akademik
j. Memiliki buku tamu
k. Memiliki catatan perkembangan kepribadian peserta didik
l. Memiliki buku catatan perkembangan kesehatan
peserta didik
Jumlah Skor
Nilai

Kriteri Penilaian : Rumus :

BS = 91 – 100 N = Skor yang Diperoleh/ Skor
B = 76 - 90 Maksimum X 100
C = 56 - 75
K = < 55
Catatan :……………………………………………………………………………………………………………………...
MengetahuiI Pengawas
Kepala Sekolah, Guru, Satuan Pendidikan

………………………… ………………………… .....................................

 NIP…………………… NIP…………………… NIP .............................
INSTRUMEN SUPERVISI MANAJERIAL (MJ – 03)
ADMINISTRASI DAN MANAJEMEN SEKOLAH
NAMA SEKOLAH :……………………………………
ALAMAT :……………………………………
HARI/TANGGAL : …………………………………..
Kondisi SKOR
NO ASPRK/KOMPONEN Ket
Ada Tdk 1 2 3 4
I PROGRAM KERJA
a. Memiliki surat undangan, daftar hadir, berita acara
pembentukan Tim Pengembang Mutu Pendidikan Sekolah
(TPMPS)
b. Memiliki SK TPMPS
c. Memiliki surat undangan, daftar hadir, berita acara kegiatan
TPMPS Menyusun RKJM/RKT/PROJASEK/RKAS
d. Sekolah memiliki program jangka menengah / RKJM
e. Sekolah memiliki program jangka pendek/tahunan/RKT
f. Memiliki program kerja sekolah
g. Memiliki RKAS
II PERATURAN DAN KEPUTUSAN
a. Sekolah memiliki peraturan untuk memberikan peng kepada
siswa yang berprestasi
b. Sekolah memiliki peraturan untuk memberikan penghargaan
kepada guru yang berprestasi
c. Sekolah memiliki tata tertib bagi guru dan pegawai
d. Sekolah memiliki tata tertib bagi siswa
e. Membuat SK pembagian tugas guru dalam PBM
f. Membuat SK perangkat sekolah dan rincian tugas
g. Membuat SK tentang berbagai kegiatan
III PEMBINAAN
a. Sekolah mengikutsertakan guru dalam pelatihan, penataran,
KKG, dan sejenisnya
b. Sekolah memfasitasi tenaga guru untuk melanjutkan studi
c. Sekolah melibatkan guru senior dalam supervisi
d. Sekolah memiliki buku catatan pembinaan kepada guru dan
pegawai
e. Sekolah memiliki buku catatan kasus
IV ADMINISTRASI LAINNYA
a. Memiliki buku agenda surat masuk dan keluar
b. Memiliki buku ekspedisi
c. Memiliki buku notulen rapat
d. Memiliki buku tamu umum
e. Memiliki buku tamu khusus
f. Memiliki buku tamu pembinaan
g. Memiliki jadwal pelajaran seluruh kelas
h. Memiliki buku paket
i. Memiliki agenda kepala sekolah
Jumlah Skor
Nilai
Kriteri Penilaian : Rumus :
BS = 91 – 100 C = 56 - 75 N = Skor yang Diperoleh/ Skor
B = 76 - 90 K = < 55 Maksimum X 100
CatataN :……………………………………………………………………………………………………………….......

Mengetahui Pengawas
Kepala sekolah, Satuan Pendidikan,
 ……………………………….. .....................................
NIP NIP .............................
INSTRUMEN SUPERVISI MANAJERIAL ( MJ – 04)
ORGANISASI DAN KELEMBAGAN
NAMA SEKOLAH :……………………………………..
NAMA KEPALA SEKOLAH :……………………………………..
ALAMAT :…………………………………….
HARI/TANGGAT :…………………………………….
Kondisi SKOR
NO ASPEK/ KOMPONEN Ket
Ada Tdk 1 2 3 4
I ORGANISASI
a. Sekolah memiliki bagan dan struk organisasi
penyelenggara/pengelola
b. Sekolah memiliki struktur dan bagan komite sekolah
c. Sekolah memiliki struktur OSIS
d. Sekolah memiliki struktur laboratorium
e. Sekolah memiliki struktur perpustakaan
f. Sekolah memiliki struktur Tata Usaha
g. Sekolah memiliki struktur Komite Sekolah

II KELEMBAGAAN
a. Memiliki akte pendirian sekolah
b. Memiliki sertifikat tanah
c. Memiliki master plan sekolah
d. Mengadakan kerjasama dengan lembaga pendidikan lain
dalam mengembangkan sekolah
e. Menjalin kerjasama dengan lembaga non pendidikan dalam
rangka pengembangan sekolah
f. Memiliki MOU dengan institusi pasangan studi
Jumlah Skor
Nilai

Kriteri Penilaian : Rumus :

BS = 91 – 100 N = Skor yang Diperoleh/ Skor
B = 76 - 90 Maksimum X 100
C = 56 - 75
K = < 55

Catatan :……………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………

Mengetahui Pengawas
Kepala sekolah, Satuan Pendidikan,

……………………………….. .....................................
NIP NIP .............................
 INSTRUMEN SUPERVISI MANAJERIAL ( MJ – 05)
SARANA DAN PRASARANA
NAMA SEKOLAH :……………………………………
NAMA KEPALA SEKOLAH : …………………………………..
ALAMAT :……………………………………
HARI/TANGGAL : …………………………………..

Kondisi SKOR
NO ASPEK KOMPONEN Ket
Ada Tdk 1 2 3 4
1, Kepemilikan gedung
a. Milik sendiri
b. Sewa
c. Numpang
2. Memiliki halaman sekolah
3. Memiliki ruang kelas yang cukup
4. Memiliki ruang laboratorium
5. Memiliki ruang perpustakaan
6. Memiliki WC/ kamar mandi
7. Memiliki instalasi listrik
8. Memiliki instalasi air/ sumur
9. Memiliki jaringan telepon/ internet/ faksimil
10. Memiliki lapangan olahraga
11. Memiliki sarana kesenian
12. Memiliki sarana bermain
13. Memiliki ruang kepala sekolah
14. Memiliki ruang majelis guru
15. Memiliki ruang tata usaha
16. Memiliki ruang UKS
17. Memiliki akses pembuangan sampai
18. Memiliki ruang BK
19. Memiliki ruang OSIS
20. Memiliki rumah ibadah
21. Memiliki kantin sekolah
22. Memiliki tempat parkir
23. Memiliki ruang serbaguna
Jumlah Skor
Nilai

Kriteri Penilaian : Rumus :

BS = 91 – 100 N = Skor yang Diperoleh/ Skor
B = 76 - 90 Maksimum X 100
C = 56 - 75
K = < 55

Catatan :……………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………

Mengetahui Pengawas
Kepala sekolah, Satuan Pendidikan,
 ……………………………….. .....................................
NIP NIP .............................

INSTRUMEN SUPERVISI MANAJERIAL (MJ –06)

KETENAGAAN

NAMA SEKOLAH :…………………………………..

NAMA KEPALA SEKOLAH : …………………………………
ALAMAT : ………………………………….
HARI/TANGGAL : …………………………………

Kondisi SKOR
NO ASPEK/ KOMPONEN Ket
Ada Tdk 1 2 3 4
1. Rasio guru dan siswa (1 : 40)
2. Jumlah guru yang memiliki kualifikasi S1 atau sederajat
sederajad 60 % atau lebih
3. Memiliki guru pendidikan Agama
4. Memiliki guru pendidikan jasmani
5. Memiliki guru keterampilan
6. Memiliki guru khusus BK
7. Memiliki tenaga khusus administrasi sekolah
8. Memiliki tanah khusus kebersihan sekolah
9. Memiliki tenaga khusus pengamanan sekolah
10. Memiliki tenaga pelatih pramuka
11. Memiliki file untuk seluruh pegawai
12. Memiliki daftar urut kepangkatan (DUK)
13. Memiliki buku induk kepegawaian
14. Memiliki buku mutasi pegawai
15. Memiliki buku cuti pegewai
16. Memiliki daftar hadir guru dan pegawai
Jumlah Skor
Nilai

Kriteri Penilaian : Rumus :

BS = 91 – 100 N = Skor yang Diperoleh/ Skor
B = 76 - 90 Maksimum X 100
C = 56 - 75
K = < 55

Catatan :……………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………

Mengetahui Pengawas
Kepala sekolah, Satuan Pendidikan,
 ……………………………….. .....................................
NIP NIP .............................

INSTRUMEN SUPERVISI MANAJERIAL (MJ – 07)

STANDAR PEMBIAYAAN

NAMA SEKOLAH :……………………………………

NAMA KEPALA SEKOLAH :…………………………………...
ALAMAT :……………………………………
HARI/TANGGAL :……………………………………

Kondisi SKOR
NO ASPEK/KOMPONEN Ket
Ada Tdk 1 2 3 4
1. Sekolah memiliki RAPBS
2. Realisasi biaya sesuai dengan RAPBS
3. Sekolah mendapat bantuan dari :
a. Pemerintah Pusat
b. Pemerintah Propinsi
c. Pemerintah Kabupaten/Kota
d. Komite Sekolah
e. Masyarakat
4. Menyediakan dana untuk kegiatan kreativitas guru
5. Menyediakan dana untuk kegiatan kreativitas siswa
6. Mencarikan dana untuk siswa yang tidak mampu
7. Mengusahakan beasiswa
8. Mengalokasikan dana kelebihan jam mengajar
9. Melporkan pengelolaan keuangan sekolah
10. Melakukan subsidi silang bagi siswa yang tidak mampu
11. Memiliki buku rekening bank
Jumlah Skor
Nilai

Kriteri Penilaian : Rumus :

BS = 91 – 100 N = Skor yang Diperoleh/ Skor
B = 76 - 90 Maksimum X 100
C = 56 - 75
K = < 55
Catatan :…………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………..

Mengetahui Pengawas
Kepala sekolah, Satuan Pendidikan,
 ……………………………….. .....................................
NIP NIP .............................

INSTRUMEN SUPERVISI MANAJERIAL (MJ – 08)

PESERTA DIDIK

NAMA SEKOLAH : …………………………………..

NAMA KEPALA SEKOLAH :……………………………………
ALAMAT : ……………………………………
HARI/TANGGAL :…………………………………….

NO ASPEK/ KOMPONEN Kondisi SKOR

Ket
Ada Tdk 1 2 3 4
1. Memiliki program penerimaan peserta didik baru (PPDB)
2. Memiliki data calon siswa baru
3. Memiliki data siswa yang diterima
4. Memiliki buku induk siswa
5. Memiliki buku kleper
6. Memiliki buku mutasi
7. Memiliki data nilai rat-rata nilai US/UN
8. Memiliki data tingkat kelulusan siswa
9. Memiliki papan statistik siswa
10. Memiliki rekapitulasi kehediran siswa
11. Memiliki program pengembangan bakat, minat dan
kreativitas siswa
12. Memiliki tata tertib siswa
Jumlah Skor
Nilai

Kriteri Penilaian : Rumus :

BS = 91 – 100 N = Skor yang Diperoleh/ Skor
B = 76 - 90 Maksimum X 100
C = 56 - 75
K = < 55

Catatan :……………………………………………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………..

Mengetahui Pengawas
Kepala sekolah, Satuan Pendidikan,

……………………………….. .....................................
NIP NIP .............................
 INSTRUMEN SUPERVISI MANAJERIAL (MJ – 09)
PERAN SERTA MASYARAKAT

NAMA SEKOLAH : …………………………………..

NAMA KEPALA SEKOLAH : …………………………………
ALAMAT : …………………………………
HARI/TANGGAL : …………………………………

Kondisi SKOR
NO ASPEK/ KOMPONEN Ket
Ada Tdk 1 2 3 4
1. Memiliki pengurus komite sekolah
2. Melibatkan komite sekolah/orang tua siswa dalam
penyusunan program sekolah
3. Melibatkan komite sekolah/orang tua siswa dalam prog ram
peningkatan mutu
4. Melibatkan komite sekolah dalam penyusunan RAPBS
5. Mengikutsertakan komite sekolah dalam rapat-rapat
khusus
6. Melaporkan kemajuan belajar siswa kepada orang tua siswa
7. Melaporkan kemajuan prestasi non akademik siswa kepada
orang tua siswa
8. Mengikutsertakan komite sekolah dalam penyusunan
tata tertib sekolah
9. Komite sekolah memfasilitasi hubungan kerjasama dalam
pengembangan sekolah
Jumlah Skor
Nilai

Kriteri Penilaian : Rumus :

BS = 91 – 100 N = Skor yang Diperoleh/ Skor
B = 76 - 90 Maksimum X 100
C = 56 - 75
K = < 55

Catata :……………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
Mengetahui Pengawas
Kepala sekolah, Satuan Pendidikan,

……………………………….. .....................................
NIP NIP .............................
 INSTRUMEN SUPERVISI MANAJERIAL MJ - 10
LINGKUNGAN BUDAYA SEKOLAH

NAMA SEKOLAH :……………………………………

NAMA KEPALA SEKOLAH :……………………………………
ALAMAT :……………………………………
HARI/TANGGAL :……………………………………

SKOR
NO ASPEK/ KOMPONEN Ket
Aad Tdk 1 2 3 4
I LINGKUNGAN
a. Memiliki jadwal pelaksanaan kebersihan kelas dan
lingkungan sekolah
b. Melaksanakan program keindahan lingkungan
c. Melaksanakan program keamanan
d. Memiliki taman sekolah
e. Memiliki tong sampah secukupnya
f. Memiliki alat kebersihan lainnya
g. Memiliki pagar sekolah
II BUDAYA
a. Memiliki program olahraga bersama
b. Membiasakan bersalaman
c. Menggunakan baju khusus daerah pada hari tertentu
d. Memiliki kas untuk sumbangan sosial
e. menjalin hubungan dengan alumni
f. Memperingati hari besar Agama
Jumlah Skor
Nilai

Kriteri Penilaian : Rumus :

BS = 91 – 100 N = Skor yang Diperoleh/ Skor
B = 76 - 90 Maksimum X 100
C = 56 - 75
K = < 55

Catatan :……………………………………………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………

Mengetahui Pengawas
Kepala sekolah, Satuan Pendidikan,

……………………………….. .....................................
 NIP NIP .............................

INSTRUMEN SUPERVISI MANAJERIAL (MJ-11)

( STANDAR PENDIDIKAN DAN TENAGA KEPENDIDIKAN )

Nama Sekolah : …………………….. Kecamatan : ..........................

Status Akriditasi : …………………….. Kabupaten : Muaro Jambi
Nama Ka. Sekolah : …………………….. Hari/ Tanggal : ……………………..

A. Administrasi Kependidikan dan Tenaga Kependidikan

Kondisi Skor
No. Komponen Kegiatan Ket
Ada Tdk 1 2 3 4
1. ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN
1.1 Buku Induk Pegawai
1.2 Daftar Hadir Guru/ Pegawai
1.3 Daftar Urut Kepangkatan
1.4 Buku Catatan Prestasi Guru
1.5 Buku Cuti Pegawai
1.6 DP3 Guru
1.7 File KS, Guru dan Pegawai
2. KETENAGAAN
2.1 Kepala Sekolah
2.1.1 Pendidikan Terakhir*)
2.1.2 Status Kepala Sekolah
2.1.3 Jumlah Jam Mengajar
2.1.4 SK Pembagian Tugas
22. GURU
22.1.Latar Belakang Pendidikan Guru*)
22.2.SK Pembagian Tugas
3. KEADAAN TENAGA GURU
3.1 Guru Kelas (Cukup, Kurang, Lebih) **)

3.2 Guru Agama (Cukup, Kurang, Lebih) **)

3.3 Guru Penjas (Cukup, Kurang, Lebih) **)
4. KEADAAN KARYAWAN
4.1 Tata Usaha
4.2 Pesuruh Sekolah / Penjaga Sekolah
4.3 Satpam
Jumlah Skor
Nilai
*) A = S1/ S2 **) A = Lebih
B = D III B = Cukup
C = SPG C = Kurang

Kriteri Penilaian : Rumus :

BS = 91 – 100 N = Skor yang Diperoleh/ Skor
B = 76 - 90 Maksimum X 100
C = 56 - 75
K = < 55
Catatan :……………………………………………………………………………………………………………………...

Mengetahui Pengawas
Kepala sekolah, Satuan Pendidikan,
 ……………………………….. .....................................
NIP NIP .............................
(MJ-12)
SUPERVISI MANAJERIAL
(STANDAR PENGELOLAAN PPDB)

a. Nama Sekolah : ……………………………………………………..

b. Nama Kepala Sekolah : ……………………………………………………..
c. Alamat Sekolah/No.Telp. : .....………………………………………………….
e. Hari/Tgl. Supervisi : .........……………………………………………….

Bukti Fisik Skor

No. Aspek Yang Dinilai Ket
Ada Tdk 1 2 3 4
1 Perencanaan PPDB :
1 Daya Tampung Kelas (Zonasi 85%, Afirmasi
10%, Perpindahan tugas orang tua (mutasi
dinas) 5%
2 Jadwal Kegiatan ( Pendaftaran, Seleksi,
Pengumuman, Daftar Ulang)
3 Daftar Rombongan Belajar (Siswa/Wali
Kelas)
4 Formulir pengisian Buku Induk
5 Pernyataan mengikuti Pendidikan Agama
6 Pernyataan mengikuti kegiatan Ekstra
Kurikuler yang dipilih.
7 Daftar seluruh Calon Siswa Baru yang
terdaftar (Kota/Kab/Luar Provinsi).
8 Daftar Siswa Baru yang diterima
9 Daftar Calon Siswa Baru Cadangan.
10 Laporan Akhir Panitia.
2 Organisasi PPDB :
11 SK Panitia PPDB
12 Uraian Fungsi dan Tugas Panitia
3 Lain-lain :
13 Pengumuman dan syarat Daftar Ulang
14 Syarat Administrasi
15 Biaya yang sudah ditetapkan bersama
Komite Sekolah (kalau ada)
16 Pengumuman kegiatan persiapan MOS
(jadwal, jenis kegiatan, pakaian siswa , dan
alat-alat yang harus dibawa siswa).
Jumlah Skor
Nilai
Kriteri Penilaian : Rumus :
BS = 91 – 100 N = Skor yang Diperoleh/ Skor
B = 76 - 90 Maksimum X 100
C = 56 - 75
K = < 55
Catatan :……………………………………………………………………………………………………………………...
 Mengetahui Pengawas
Kepala sekolah, Satuan Pendidikan,

……………………………….. .....................................
NIP NIP .............................