KELEMBAGAAN, KETENAGAAN, DAN PEMBIAYAAN

Nama Sekolah : …………………………. Status : Negeri / Swasta

Alamat : …………………………. Akreditasi : A/B/C/............
Tahun Pelajaran : ………………………….
No Aspek Tidak Ada / Skor Keterangan
Kegiatan/Kondisi Ada 4 3 2 1
A ORIENTASI KELEMBAGAAN Ijin operasional no: …
1. Ijin operasional /SK pendirian sekolah dan piagam akreditasi MoU dengan
……………..
2. Struktur organisasi sekolah dan rincian tugas
…………….
3. Kerjasama dengan sekolah lain dalam satu wilayah
( sister scholl)
4. Kerjasama dengan Perguruan Tinggi
5. Kerjasama dengan sekolah/PT diluar Kab/kota.
6. Kerjasama dengan lembaga non-pendidikan
B KOMITE SEKOLAH
1. Susunan pengurus dan/atau struktur organisasi komite sekolah SK Komite Sek.
dengan rincian tugas NO……………..
2. Memiliki AD dan ART Jumlah pengurus .
3. Keterlibatan dalam penyusunan program sekolah …………….orang
4. Kegiatan komite sekolah teradministrasi dengan baik
C. KETENAGAAN
1. Kepala Sekolah: pendidikan minimal S1, atau S1 non Penddk Kasek …..
kependidikan dengan akta kependidikan Jumlah rombel ….
2. Pengalaman mengajar > 8 thn Jumlah pegawai ….
3. Pegawai: Jumlah TAS > 2/3 rombongan belajar Jumlah siswa ……
Jumlah guru ……
4. Pustakawan: Memiliki SK dari Kepala Sekolah
Pend.S1 (….%)
5. Petugas Laboran: Memiliki SK dari Kepala Sekolah Pend.sesuai (…%)
6. Guru Mata Pelajaran
- Rasio jumlah guru dan jumlah siswa < 1:28
7. Semua guru berpendidikan S1 atau DIV dari institusi
terakreditasi
8. Semua guru mengajar mata pelajaran sesuai dengan
pendidikan
D. PEMBIAYAAN
1. Memiliki dana yang memadai untuk operasional RKAS Rp………
2. Dalam RKAS terdapat alokasi dana untuk program
peningkatan kualitas peserta didik
3. Program peningkatan profesionalisme guru dan TAS
4. Kegiatan kreatifitas peserta didik, pendidik, dan TAS
5. Program pembinaan monitoring dan evaluasi
JUMLAH SKOR
Masalah/Kendala : ……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..
Saran pembinaan : ……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..
Kepala sekolah skor : 4 = Amat Baik ; Pengawas
3 = Baik) ;
2 = Cukup ;
1 = Kurang
__________________ ___________________
Nip:………………… Nip : ………………….
 SARANA DAN PRASARANA

Nama Sekolah : …………………………. Status : Negeri / Swasta

Alamat : …………………………. Akreditasi : A/B/C/............
Tahun Pelajaran : ………………………….

No Aspek Tidak Ada / Skor Keterangan

Kegiatan/Kondisi Ada 4 3 2 1
A. KEPEMILIKAN
1. Tanah milik sendiri dibuktikan dengan sertifikat tanah
2. Gedung milik sendiri
3. Tanah dan gedung semua dimanfaatkan untuk sekolah
B. RUANG BELAJAR
1. Jumlah ruang belajar cukup untuk semua rombongan
belajar
2. Luas setiap ruang belajar sesuai dengan rasio kelas
3. Kondisi ruang terang, bersih, nyaman, dan terawat.
4. Kelengkapan prabot cukup, baik dan terawatt
C. RUANG DAN SARANA PENUNJANG
1. Ruang laboratorium (Fisika, Kimia, Bahasa, Komputer)
berfungsi
2. Ruang perpustakaan didayagunakan
3. Ruang Kepala Sekolah dan ruang Wakil Kepala
Sekolah bersih dan terawatt
4. Ruang administrasi/tata usaha lengkap dengan perabot,
computer, dan perlengkapan, serta bersih dan terawatt
5. Ruang guru cukup luas dilengkapi dengan meja kerja
dan loker untuk semua guru, bersih dan terawatt.
6. Ruang BK dengan perlengkapan memadai, bersih dan
terawatt
7. Ruang ibadah dengan perlengkapannya
8. Ruang OSIS dengan perabot bersih dan terawatt
9. Ruang UKS dengan perabot bersih dan terawatt
10. Aula/Ruang Serba Guna
11. Lapangan upacara/lapangan olahraga yang memadai
12. Sarana/peralatan olahraga dan seni budaya
13. Media pembelajaran memadai
D. SARANA LAIN
1. Instalasi air bersih dan jaringan listrik
2. Jaringan telpon dan internet
3. Kantin bersih dan dilengkapi tempat pembuangan
sampah
4. Toilet/WC jumlahnya cukup/bersih dan terawatt
Jumlah skor

Masalah/Kendala : ……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..
Saran pembinaan : ……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..
Kepala sekolah skor : 4 = Amat Baik ; Pengawas
3 = Baik) ;
2 = Cukup ;
1 = Kurang
__________________ ___________________
Nip:………………… Nip : …………………
 LINGKUNGAN BUDAYA SEKOLAH , SERTA PERAN SERTA MAYARAKAT

Nama Sekolah : …………………………. Status : Negeri / Swasta

Alamat : …………………………. Akreditasi : A/B/C/............
Tahun Pelajaran : ………………………….
No Aspek Tidak Ada / Skor Keterangan
Kegiatan/Kondisi Ada 4 3 2 1
A. KEAMANAN DAN KETERTIBAN
1. Pagar sekolah dan pintu gerbang dengan gembok/kunci
2. Pos penjagaan dan penjaga keamanan
3. Suasana kerja dan belajar yang tertib, nyaman dan kondusif
4. Tidak ada perkelahian antar siswa dan atau dengan siswa sekolah
lain
B. KEBERSIHAN DAN KESEHATAN
1. Ruang dan lingkungan sekolah bersih
2. Alat kebersihan dan tempat sampah cukup
3. Pelaksanaan program kebersihan ruang kelas terjadwal
4. Saluran pembuangan air/got lancar, pembuangan sampah baik
5. Kegiatan pemberantasan sarang nyamuk (PSN) seminggu sekali
6. Ruang UKS/Poliklinik sekolah
7. Slogan-slogan tentang larangan merokok dan anti narkoba
C. KEINDAHAN DAN KERINDANGAN PENGHIJAUAN
1. Gedung dan halaman sekolah tampak indah terpelihara
2. Tidak terdapat coretan-coretan di lingkungan sekolah
3. Taman sekolah tertata rapid an terawatt
4. Penanaman pohon produktif/penghijauan cukup
D. KEKELUARGAAN ANTAR WARGA SEKOLAH
1. Tampak hubungan yang harmonis sesame warga sekolah
2. Kegiatan yang melibatkan keluarga guru dan pegawai
3. Koperasi sekolah bermanfaat bagi guru dan pegawai
4. Hubungan sekolah dengan alumni
E. BUDAYA SEKOLAH
1. Upacara bendera dilaksanakan seminggu sekali
2. Program dan pelaksanaan English day
3. Kode etik sekolah meliputi tata tertib guru, pegawai, dan siswa
4. Aturan pemberian penghargaan bagi guru dan pegawai
5. Bukti pemberian penghargaan kepada guru/pegawai berprestasi
6. Pemberian hukuman yang bijaksana (peringatan/teguran, dsb)
kepada guru/pegawai yang melanggar tata tertib
7. Kegiatan pembiasaan khusus di sekolah
F. PERAN SERTA MASYARAKAT
1. Keterlibatan komite sekolah dalam meningkatkan efektivitas
sekolah
2. Kerjasama dengan RT, RW, Lurah, Polsek, dan masyarakat
setempat
3. Bantuan (sarana, dana, beasiswa, dsb) dari dunia industry dan
atau masyarakan
JUMLAH SKOR/NILAI
Masalah/Kendala : ……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..
Saran pembinaan : ……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..
Kepala sekolah skor : 4 = Amat Baik ; Pengawas
3 = Baik) ;
2 = Cukup ;
1 = Kurang
__________________ ___________________
Nip:………………… Nip : ………………….
 ADMINISTRASI DAN MANAJEMEN

Nama Sekolah : …………………………. Status : Negeri / Swasta

Alamat : …………………………. Akreditasi : A/B/C/......................
Hari/Tanggal : …………………………. Tahun Pelajaran : ……………………..

No Komponen Tidak Ada Ada /skor Ket.

4 3 2 1
A MANAJEMEN :
1. Program sekolah:
a.Program angka Panjang
b. Program jangka Menengah
c. Program Jangka Pendek.
2. Pembagian Tugas :
Memiliki 4 org.wakasek,yg membidangi a.akademik/kurikulum,
b.Kesiswaan,
c.sarana prasarana dan
d.humas .
Pembinaan personel:sekolah memiliki :
3. a.Tata tertib guru dan karyawan,
b.P eraturan pemberian reward
dan punishment,
c.Patatan kinerja guru/pegawai,
d.Bukti pelaksanaan
reward&punishment
Peningkatan Mutu personel.
4. Ada beberapa macam kegiatan :
a.MGMP sekolah.
b.Pelatihan/seminar guru/peg.di
sekolah/IHT.
c.Mengikut sertakan
guru/peg.pelatihan yang
diselenggarakan instansi
terkait.
d.Studi banding.
Supervisi akademik :
5. Kepala sekolah membuat program :
a.supervisi akademik.
b.melibatkan guru berkualitas.
c.melaksanakan supervise.
d. melaksanakan tindak lanjut.
Superisi kegiatan lain
6 Kepala Sekolah memiliki catatan pelaksanaan supervise :
a.TU
b.Sarana prasarana
c.eksrakurikuler
d.BP/BK, dl.
Jumlah
Masalah/
Kendala…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
Saran
Pengawas………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
….
Kepala sekolah skor : 4 = Amat Baik ; Pengawas
3= Baik) ;
2= Cukup ;
1= Kurang
__________________ ___________________
Nip:………………… Nip : ………………….