LOGO DAN NAMA SEKOLAH / MADRASAH

=================================================================================

Nomor : XXXXX
Lampiran : 1 (satu) berkas
Perihal : Permohonan Re-Akreditasi Sekolah/Madrasah

Kepada

Yth. Ketua BAN - S/M

Melalui Ketua BAP-S/M Provinsi ....................

di ..............................

Dengan hormat,

Sehubungan dengan habisnya masa akreditasi (NAMA SEKOLAH/MADRASAH) Kecamatan XXX

Kabupaten XXX, Provinsi XXX,, maka dengan ini kami bermaksud mengajukan permohonan Re-
Akreditasi Sekolah/Madrasah.

Adapun data sekolah yang kami kelola adalah sebagai berikut :

Nama Sekolah : (NAMA SEKOLAH/MADRASAH)

Status : Negeri/Swasta*) (pilih salah satu)

NPSN :XXX

Alamat : XXX

Nomor Telp Sekolah : XXX

Nomor HP Kepala Sekolah : XXX

No. SK Izin Operasional : XXX

Demikian permohonan ini disampaikan, semoga dapat diterima dan atas kerjasamanya disampaikan
terima kasih.

…………………….., ………………………..2021

Kepala Sekolah/Madrasah,

(stempel)

……………………………………………………………….

NIP (jika ada)