PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP

DINAS PENDIDIKAN
SDN ELLAK LAOK IV
Jl. Wilis No. 03 Desa Ellak Laok Kec. Lenteng email: sdnellaklaokiv@gmail.com
SUMENEP

SURAT PENGANTAR
Nomor: 422/ /435.101.102.160/2020

Sumenep, 16 Juni 2020

Kepada
Yth. Kepala Dinas Pendidikan
Kabupaten Sumenep
CQ. Kepala Bidang Pembinaan SD
di-
SUMENEP

No
Isi Surat/Barang Jumlah Keterangan
.

1. Laporan Kelulusan dan Permohonan 1 (satu) Disampaikan dengan hormat

Blangko Ijazah Tahun Pelajaran Berkas untuk mendapatkan penyelesaian
2019/2020 lebih lanjut
SDN Ellak Laok IV

Kepala Sekolah,

AKH. ZAINI, MM., M.Pd

NIP. 19781015 199911 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP
DINAS PENDIDIKAN
SDN ELLAK LAOK IV
Jl. Wilis No. 03 Desa Ellak Laok Kec. Lenteng email: sdnellaklaokiv@gmail.com
SUMENEP

SURAT PENGANTAR
Nomor: 422/ /435.101.102.160/2020

Sumenep, 16 Juni 2020

Nomor : 422/ /435.101.102.160/2020 Kepada

Lampiran : 1(satu) Berkas Yth. Kepala Dinas Pendidikan
Perihal : Laporan Kelulusan Kabupaten Sumenep
dan Permohonan Blangko Ijazah Cq. Kepala Bidang Pembinaan SD
di
SUMENEP

Sehubungan dengan selesainya pelaksanaan Ujian Sekolah dan Kelulusan,

maka kami laporkan hasil Ujian Sekolah dan Kelulusan peserta didik kelas 6 tahun
pelajaran 2019/2020 pada SDN Ellak Laok IV sebagai berikut:

Peserta Ujian Sekolah yang

Peserta Ujian Sekolah
dinyatakan LULUS
Perempua
Laki Perempuan Jumlah Laki Jumlah
n

4 7 11 4 7 11

Berdasarkan hasil kelulusan di atas, maka kami mengajukan permohonan/

permintaan blangko ijazah sebanyak 11 (sebelas) lembar, dan sebagai berkas
pendukung kami lampirkan:
1. Notulen Rapat Penetapan Kelulusan;
2. Daftar Hadir Rapat Penetapan Kelulusan;
3. Daftar Rekapitulasi Penetapan Kelulusan dan Calon Penerima Ijazah ;
4. Daftar Nama Peserta Didik yang Dinyatakan Lulus;
5. Daftar Kumpulan Nilai (DKN) Ujian Sekolah;
6. Foto Copy Surat Keterangan Lulus semua peserta didik yang sudah diligalisir.

Demikian semoga menjadi maklum, dan atas perhatiannya disampaikan

terima kasih.
Kepala Sekolah,

AKH. ZAINI, MM., M.Pd

 NIP. 19781015 199911 1 001
PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP
DINAS PENDIDIKAN
SDN ELLAK LAOK IV
Jl. Wilis No. 03 Desa Ellak Laok Kec. Lenteng email: sdnellaklaokiv@gmail.com
SUMENEP

NOTULEN RAPAT PENETAPAN KELULUSAN

TAHUN PELAJARAN 2019/2020

I. Pelaksanaan Rapat
Rapat Penetapan Kelulusan Kelas 6 Tahun Pelajaran 2019/2020 pada SDN Ellak Laok IV
dilaksankan pada :
Hari : Rabu
Tanggal : 10 Juni 2020
Tempat : SDN Ellak Laok IV
Alamat sekolah : Jl. Wilis No. 03 Desa Ellak Laok Kec. Lenteng
Pimpinan rapat : Akh. Zaini, MM., M.Pd ( Kepala Sekolah )
Jumlah yang Hadir : 19 orang ( semua warga sekolah)
Rapat dimulai Pukul : 09.00 WIB
Rapat diakhiri : 11.00 WIB

II. Keputusan Rapat

Berdasarkan hasil musyawarah mufakat, rapat memutuskan dan menetapkan sebagai berikut :
A. Peserta Ujian Sekolah, dengan rincian :
Peserta laki-laki : 4 siswa
Peserta perempuan : 7 siswa
Jumlah semua : 11siswa
B. Peserta yang dinyatakan LULUS, dengan rincian :
Peserta laki-laki : 4 siswa
Peserta perempuan : 7 siswa
Jumlah semua : 11 siswa
C. Peserta yang dinyatakan TIDAK LULUS, dengan rincian :
Peserta laki-laki : 0 siswa
Peserta perempuan : 0 siswa
Jumlah semua : 0 siswa
Nama-nama peserta yang dinyatakan LULUS / TIDAK LULUS sebagaimana tersebut dalam
lampiran ini.

III. Penutup
Notulen rapat ini dibuat rangkap 3 ( tiga) dengan dilampiri masing-masing berkas berikut :
1. Dafatar Hadir Rapat;
2. Daftar Rekapitulasi Penetapan Kelulusan;
3. Daftar Peserta Didik yang dinyatakan Lulus.

Sumenep, 10 Juni 2020

Pimpinan Rapat Notulis,

Kepala Sekolah,

AKH. ZAINI, MM.M M.Pd S MARYANA ULFAH, S.Pd

 NIP. 19781015 199911 1 001 NIP. -
PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP
DINAS PENDIDIKAN
SDN ELLAK LAOK IV
Jl. Wilis No. 03 Desa Ellak Laok Kec. Lenteng email: sdnellaklaokiv@gmail.com
SUMENEP

DAFTAR HADIR
RAPAT PENETAPAN KELULUSAN PESERTA DIDIK
TAHUN PELAJARAN 2019/2020

PANGKAT
NO NAMA / NIP JABATAN TANDA TANGAN
GOL./RUANG
AKH. ZAINI, MM., M.Pd Pembina
1 Kepala Sekolah 1
NIP. 19781015 199911 1 001 IV/a

Dra. Hj ANIS MUALFAH Pembina Tingkat I

2 Guru kelas 2
NIP. 19640710 198504 2 002 IV/b

H. ASMUNI, S.Pd Pembina Tingkat I

3 Guru kelas 3
NIP. 19630516 198606 1 001 IV/b

HJ. LILIK AGUSTINI, A.Ma.Pd Pembina

4 Guru Kelas 4
NIP. 19660825 198912 2 001 IV/a
MOKHAMMAD SUKRON MAKMUR,
S.Pd.SD Penata Muda TK I
5 Guru Kelas 5
III/b
NIP. 19861115 201101 1 008
MOHAMMAD RASYIDI, S.Pd Penata Muda TK I
6 Guru Kelas 6
NIP. 19731118 200801 1 011 III/b

NURHASANAH, S.Pd Pengaturr

7 Guru Kelas 7
NIP. 198306122014062006 II/c

RABIATUL ADAWIYAH, S.Pd Pembina Tingkat I

8 Guru PAI 8
NIP. 19611231 198308 2 008 IV/b

HJ. SRI SUFIATI, S.Pd Pembina Tingkat I

9 Guru PJOK 9
NIP. 19680405 198803 2 005 IV/b

10 FEBRIYANTI, S.Pd GTT (P3K) 10

11 FITRIA SHELVI MADIANA, S.Pd GTT (P3K) 11

12 LILIK FARIDA , S.Pd GTT (K2) 12

13 HOMAIRAH, S.Pd GTT 13

14 S MARYANA ULFAH, S.Pd GTT 14

15 KHALIFAH, S.Pd GTT 15

16 RIF’ATUL HASANAH, S.Pd GTT 16

17 ILHAM, A.Ma PTT (K2) 17

18 ANIS LAILATUL QURAIDAH, S.Pd GTT 18

19 TOYYIBATIN, S.Pd GTT 19

Sumenep, 10 Juni 2020

Kepala Sekolah,

AKH. ZAINI, MM., M.Pd

NIP. 19781015 199911 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP
DINAS PENDIDIKAN
SDN ELLAK LAOK IV
Jl. Wilis No. 03 Desa Ellak Laok Kec. Lenteng email: sdnellaklaokiv@gmail.com
SUMENEP

DAFTAR REKAPITULASI HASIL PENETAPAN KELULUSAN

DAN CALON PENERIMA IJAZAH PESERTA DIDIK
TAHUN PELAJARAN 2019/2020

A. Daftar Rekapitulasi Hasil Penetapan Kelulusan Peserta Didik Tahun Pelajaran 2019/2020

Nama Sekolah : SDN ELLAK LAOK IV

Alamat Sekolah : Jl. Wilis No. 03 Desa Ellak Laok
NPSN : 20529509
Kurikulum : Kurikulum 2013

Calon Yang
Nama Peserta Menempuh Lulus Tidak Lulus Prosentase
Sekolah (DNT) Ujian Kelulusan
L P Jml L P Jml L P Jml L P Jml
SDN ELLAK LAOK IV 4 7 11 4 7 11 4 7 11 0 0 0 100%
Jumlah I 4 7 11 4 7 11 4 7 11 0 0 0 100%
( Nama Sekolah … … … … … … … … … … … … …
Penggabung)
Jumlah II … … … … … … … … … … … … …
Negeri 4 7 11 4 7 11 4 7 11 0 0 0 100%
Jml I Swasta … … … … … … … … … … … … …
Negeri Swasta 4 7 11 4 7 11 4 7 11 0 0 0 100%
Negeri … … … … … … … … … … … … …
Jml II Swasta … … … … … … … … … … … … …
Negeri Swasta … … … … … … … … … … … … …
Jumlah I + II 4 7 11 4 7 11 4 7 11 0 0 0 100%

B. Daftar Calon Penerima Ijazah Tahun Pelajaran 2019-2020

Jumlah Siswa
No. Sekolah Penyelenggara Jumlah Permintaan Ijazah (lembar)
yang Lulus
1 SDN ELLAK LAOK IV 11 11 (Sebelas)

Jumlah 11 11 (sebelas)

Sumenep, 10 Juni 2020

Mengetahui
Pengawas Binaan, Kepala Sekolah Penyelenggara

Drs. ACH. SURAHMAN, M.Pd AKH. ZAINI, MM., M.Pd

Pembina Utama Muda NIP. 19781015 199911 1 001
NIP. 19610620 198303 1 014
 PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP
DINAS PENDIDIKAN
SDN ELLAK LAOK IV
Jl. Wilis No. 03 Desa Ellak Laok Kec. Lenteng email: sdnellaklaokiv@gmail.com
SUMENEP

DAFTAR NAMA PESERTA DIDIK YANG DINYATAKAN LULUS

TAHUN PELAJARAN 2019/2020

Nama Sekolah : SDN ELLAK LAOK IV

Alamat Sekolah : Jl. Wilis No. 03 Desa Ellak Laok Kec. Lenteng
NPSN : 20525909
Kurikulum : Kurikulum 2013

Nomor Keterangan
Jenis
Nama Lengkap ( Lulus/
Urut Induk NISN Kelamin
Tidak Lulus )

1 2 3 4 5 6

1 871 0082116638 AGIEL RIZKI AL-MADANI L LULUS

2 872 0077055491 ARINIL HIKMAH P LULUS

3 873 0073267481 DAVID FARISI L LULUS

4 874 0084094094 DHEA NUR AFIFAH P LULUS

5 875 0074297069 DINA KAMELIA P LULUS

6 876 0086682839 FAIQATUN NAILAH P LULUS

7 877 0081075951 MARETHA SEFTIANA PUTRI P LULUS

8 878 0073694549 MASKIYAH ANUR NIKMA P LULUS

9 879 0073946048 RADO STEVEN RADITIA ERFANDO L LULUS

10 880 0075322919 ROMDAN L LULUS

11 881 0083070714 ZAKIYATUS ZAHROH P LULUS

Sumenep, 10 Juni 2020

Mengetahui
Pengawas Binaan, Kepala Sekolah Penyelenggara

Drs. ACH. SURAHMAN, M.Pd AKH. ZAINI, MM., M.Pd

Pembina Utama Muda NIP. 19781015 199911 1 001
NIP. 19610620 198303 1 014
 PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP
DINAS PENDIDIKAN
SDN ELLAK LAOK IV
Jl. Wilis No. 03 Desa Ellak Laok Kec. Lenteng email: sdnellaklaokiv@gmail.com
SUMENEP

DAFTAR KUMPULAN NILAI ( DKN ) UJIAN SEKOLAH TAHUN PELAJARAN 2019/2020

No. Nilai Ujian Sekolah

Mata Pelajaran Kelompok A Mata Pelajaran Kelompok B Rata-
Indu Nama Peserta Didik L/P
Urut NISN PA Muatan Lokal Rata
k PPKn BIN MAT IPA IPS SBdP PJOK
BP BD BTQ c
1 871 0082116638 AGIEL RIZKI AL-MADANI L 88 90 90 87 89 89 88 89 82 88 88,00
2 872 0077055491 ARINIL HIKMAH P 87 87 87 82 85 86 87 87 81 85 85,40
3 873 0073267481 DAVID FARISI L 82 82 82 79 81 82 83 84 79 83 81,70
4 874 0084094094 DHEA NUR AFIFAH P 79 79 80 75 77 80 83 89 77 79 79,80
5 875 0074297069 DINA KAMELIA P 82 80 79 75 76 77 78 82 74 78 78,10
6 876 0086682839 FAIQATUN NAILAH P 92 91 89 87 87 87 88 86 83 85 87,50
7 877 0081075951 MARETHA SEFTIANA PUTRI P 84 83 83 79 81 82 83 82 77 81 81,50
8 878 0073694549 MASKIYAH ANUR NIKMA P 85 84 83 79 82 82 81 81 79 85 82,10
9 879 0073946048 RADO STEVEN RADITIA ERFANDO L 89 87 89 87 88 88 85 87 83 84 86,70
10 880 0075322919 ROMDAN L 76 75 74 71 72 72 74 79 73 75 74,10
11 881 0083070714 ZAKIYATUS ZAHROH P 82 80 77 75 78 78 81 80 75 82 78,80

Sumenep, 10 Juni 2020

Mengetahui Kepala Sekolah,
Pengawas Binaan

Drs. ACH. SURAHMAN, M.Pd AKH. ZAINI, MM., M.Pd

Pembina Utama Muda NIP. 19781015 199911 1 001
NIP. 19610620 198303 1 014
 Lampiran Surat Keterangan Lulus
( Foto Copy Sebanyak Peserta Didik yang lulus dan masing-masing dilegalisir !)

KOP SEKOLAH

SURAT KETERANGAN LULUS

Nomor : ………………………………….

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala SD……………………………………………………….

…………………………………… Nomor Pokok Sekolah Nasional ( NPSN) : …………...………
Kabupaten Sumenep Provinsi Jawa Timur, menerangkan bahwa :

nama : ………………………………………
tempat dan tanggal lahir : ………………………………………
nama orang tua/ wali : ………………………………………
nomor induk siswa : ………………………………………
nomor induk siswa nasionla (NISN) : ………………………………………

LULUS
dari sekolah dasar tahun pelajaran 2019/2020 pada tanggal 15 Juni 2020, setelah memenuhi kreteria
sesuai dengan peraturan perundang-undangan dengan nilai ujian sekolah seabagai berikut :

Mata Pelajaran Nilai Ujian

No.
( Kurikulum 2013 ) Sekolah

Kelompok A
1. Pendidikan Agama dan Budi Pekerti
2. Pendidikan Pancasila dan Kewarganegaraan
3. Bahasa Indonesia
4. Matematika
5. Ilmu Pengetahuan Alam
6. Ilmu Pengetahuan Sosial
Kelompok B
1. Seni Budaya dan Prakarya
2. Pendidikan Jasmani, Olahraga, dan Kesehatan
3. Muatan Lokal
a. Bahasa Daerah/Madura
b. Baca Tulis Al-Qur’an ( BTQ)
c.
Rata-rata

Sumenep, 15 Juni 2020

Pasfoto Kepala Sekolah,
3 cmx4 cm
Hitam putih atau
berwarna

____________________________
NIP. ………………………………
Cap tiga jari
tengah tangan kiri