FORMAT VERIFIKASI NOMINASI UJIAN NASIONAL SMK

DINAS PENDIDIKAN KOTA SURABAYA TAHUN 2016-2017

A. Sub Rayon (SR) : …… Jabatan Dalam SR : …………………….

Nama Sekolah : …………………………………………………
Masuk : 1) Pagi 2) Siang 3) Pagi dan Siang
Alamat Sekolah/Telp. : ………………………………………………..

B. Hasil Akreditasi Tahun Izin Operasional Program Studi Keahlian

Nilai Akhir Hasil Tahun Tahun Izin
No Kompetensi Keahlian
Akreditasi/Peringkat Akreditasi Akreditasi Operasional
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
*Diisi Sesuai Kompetensi Keahlian yang dimiliki

C. Rekapitulasi Jumlah Siswa Kelas X, XI, XII (Peserta Ujian Nasional) tahun 2016-2017
Jumlah Siswa
No Kompetensi Keahlian Jumlah Total Keterangan
X XI XII
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
JUMLAH SISWA :

D. Hasil Verifikasi
I. Bukti fisik yang dibawa untuk di verifikasi
Kesediaan Kondisi
Uraian Keterangan
Ada Tidak Baik Kurang
a. Buku Induk Siswa
b. Buku Klapper
c. Buku Mutasi
Berkas siswa Mutasi (surat Mutasi,
d.
rapor)
e. Buku Rapor Satu kelas (kls XII)
DKN Kelas XI (siswa calon peserta
f.
UN)
Foto Kopi Ijasah dan SKHUN
g. SMP/MTs yang sudah dilegasi
sekolah asal
Piagam Izin Penyelenggaraan
h.
Operasional Sek. Asli (swasta)
i. Dokumen Kurikulum 2016/2017

II. Bekas yang di bendel

Kesediaan
Uraian Keterangan
Ada Tidak
a. Surat Pengantar
b. Surat Permohonan
c. Rekap Jumlah siswa calon peserta UN
d. FC. Ijin Penyelenggaraan Sekolah Swasta
e. FC. Piagam/SK/Sertifikasi Akreditasi
f. FC. SK. Kepala Sekolah (swasta)
g. FC. Surat Mutasi
h. Print Out Daftar Nominatif Sementara (DNS)
i. Berkas Dibuat Rangkap Lima
j. FC. Ijazah & Skhun SMP/MTs (dijilid sendiri)
 dilegalisir oleh sekolah asal

Permasalahan :

E. Jumlah Siswa Mutasi Masuk : L = ……… P = ……… Jumlah = …………

F. Tim Verifikator

No Nama Asal Sekolah Tanda Tangan

1. 1.

2. 2.

Mengetahui/Menyetujui
Ketua Sub Sub Rayon yang diverifikasi Kepala Sekolah Yang Diferifikasi
Ketua Rayon 01 Sub Rayon ……..

……………………………………. …………………………………

Mengesahkan:
a.n. Kepala Dinas Pendidikan Kota Surabaya
Pengawas Dikmen

......................................................