FORMAT NOMINATIF PESERTA USP SMA

CABANG DINAS PENDIDIKAN WILAYAH BONDOWOSO

TAHUN 2022-2023

A. Identitas Lembaga

1. Nama Sekolah : ……………………………………………………………….

2. Nama Kepala : ……………………………………………………………….

3. NPSN : ……………………………………………………………….

4. Akriditasi : ………………………………………………………………

5. Alamat : ………………………………………………………………

B. Rekapitulasi Jumlah Siswa Kelas X, XI, XII

X XI XII
No Jurusan Jumlah Ket
L P L P L P

1 IPA

2 IPS

3 BAHASA

Jumlah Total

C. Hasil Verifikasi

1. Bukti Fisik yang di Verifikasi

Ketersedian
Uraian Keterangan
Ada Tidak

a Buku Induk

b Buku Klapper
c Buku Mutasi

d Buku siswa Keluar (Drop Out)

e Berkas siswa mutasi (surat Mutasi, rapor)

Berkas siswa mengudurkan diri (Surat Pernyataan

f
Orang Tua/Wali Murid)

g Buku Rapor Satu kelas (kls XII)

Daftar Nominatif Sementara (DNS) (siswa calon

h
peserta USP)

Foto Kopi Ijasah dan SKHUN SMP/MTs yang

i
sudah dilegasi sekolah asal

Piagam Izin Penyelenggaraan Operasional

j
Sekekolah Asli (Khusus swasta)

2. Bekas yang di bendel

Ketersedian
Uraian Keterangan
Ada Tidak

a Surat Pengantar

b Surat Permohonan

c Rekap Jumlah siswa calon peserta USP

FC. Izin Penyelenggaraan Operasional Sekekolah

d
( Khusus Swasta)

e FC. Piagam/SK/Sertifikasi Akreditasi

f FC. SK. Kepala Sekolah (swasta)

g FC. Surat Mutasi

h Print Out Daftar Nominatif Sementara (DNS)

i Berkas Dibuat Rangkap Tiga

FC. Ijazah & Skhun SMP/MTs (dijilid sendiri)

j
dilegalisir oleh sekolah asal

D. Siswa Mutasi

1. Jumlah Siswa Mutasi Masuk : L = ……… P = ……… Jumlah = …………

E. Siswa Mengudurkan diri (Drop Out)

1. Jumlah Siswa Mutasi Masuk : L = ……… P = ……… Jumlah = …………

Petugaan Monitoring

No Nama Jabatan TTD

1. 1

2. 2

.............................,............................2022
Mengetahui
Kepala ………………………………….

………………………………………..
NIP. …………………………………..
 BERITA ACARA HASIL NOMINATIF USP SMA
CABANG DINAS PENDIDIKAN WILAYAH BONDOWOSO
TAHUN 2022-2023