APLIKASI DUPAK BARU

SESUAI PERMENDIKNAS NO.35 TAHUN 2010

MENU UTAMA (PILIH SALAH SATU)

INPUT DATA KONSEP PAK

KOSONG KONSEP PAK

DAFTAR FORM D1
USULAN LAMPIRAN IV

LAMPIRAN II LAMPIRAN III PKB ( INOVATIF)

CHEKLIST PKB (PUBLIKASI) PETUNJUK

PENGISIAN
HOME
 WARNING !!
APLIKASI INI TIDAK UNTUK DIPERJUAL BELIKAN
( GRATISS )

PETUNJUK PENGISIAN
1. ISILAH DENGAN LENGKAP ISIAN DATA
2. ISILAH DATA PENGEMBANGAN KEPROFESIAN BERKELANJUTAN
( PUBLIKASI ILMIAH + KARYA INOVATIF )
3. ISILAH FORMAT KONSEP PACK ( LAMA + BARU )
4. DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT GURU
5. LENGKAPI BUKTI FISIK USULAN PACK BARU

Aplikasi ini disusun dalam rangka membantu menyusun

kenaikan pangkat guru.
Apabila dalam mengoperasikan
aplikasi ini ada kesulitan silahkan hubungi pembuat aplikasi (
Budi Santoso, S.Pd, M.Pd) Guru SMKN 1 Tapen
Tlp/WA: 085259700333 Email : ciprut7340@yahoo.com
 ISIAN DATA
1 Masa Penilaian :
2 Nama :
3 NIP :
4 NUPTK :
5 Nomor Seri KARPEG :
6 Pangkat ,Golongan Ruang / TMT :
7 Jabatan :
8 Tempat dan Tanggal Lahir :
9 Jenis Kelamin :
10 Pendidikan Tertinggi
11 Jabatan Fungsional :
12 Masa Kerja Golongan Lama :
13 Masa Kerja Golongan Baru :
14 Jenis Guru :
15 Unit Kerja :
16 Jabatan/TMT/Jumlah AK Lama :
17 Jabatan/TMT/Jumlah AK Baru :
18 Tanggal Pengajuan :
Untuk Kenaikan Jabatan :
TMT :
Pangkat/Golongan Ruang :
TMT :
19 Data Kepala Sekolah
Nama :
NIP :
Pangkat / Golongan Ruang :

Jabatan :

NUPTK KS :
20 Data Kepala Dinas
Nama :

Jabatan :

NIP :
Propinsi :
Kabupaten :
Kecamatan :
21 Kenaikan Pangkat :
HOME
ISIAN DATA
Oktober 2023
ONI PAMBAGYO TRIANTORO, S.Pd, M.P
19661017 199001 1 002
9349744646200013
E 954284
Pembina Tk I , IV.b / 30 Juni 2014
Guru Madya
Malang, 17 Oktober 1966
Laki-laki
S.2 Pertanian
Kepala Sekolah
29 Tahun 02 Bulan
28 Tahun 6 Bulan
Kepala Sekolah
SMA Negeri 3 Bondowoso
Guru Madya /14 Oktober 2022/658.181
Guru Madya / 01-04-2023 /
31 Maret 2023
GURU MADYA
10/1/2023
Pembina Tk I / IV.c
01-04-2023

ONI PAMBAGYO TRIANTORO, S.Pd, M.P

19661017 199001 1 002
Pembina Tk I, IV/b
Kepala Sekolah

'9349744646200013
AHMAD JAENURI, S.Pd, M.Pd

Kepala Cabang Dinas Pendidikan Wilayah Bondowoso

19670410 198901 1 004

Jawa Timur
Bondowoso
Bondowoso
Golongan IV/b Ke Golongan IV/c
 Lampiran V : PERATURAN BERSAMA MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL
DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 03/V/PB/2010
NOMOR : 14 Tahun 2010
TANGGAL : 6 Mei 2010

PENETAPAN ANGKA KREDIT JABATAN FUNGSIONAL GURU

MENTERI PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN REPUBLIK INDONESIA
NOMOR : ………………………………………
Masa Penilaian : Oktober 2023
I KETERANGAN PERORANGAN
1 Nama ONI PAMBAGYO TRIANTORO, S.Pd, M.P
2 NIP 19661017 199001 1 002
3 NUPTK 9349744646200013
4 Nomor Seri KARPEG E 954284
5 Pangkat / Golongan Ruang / TMT Pembina Tk I , IV.b / 30 Juni 2014
6 Tempat dan Tanggal Lahir Malang, 17 Oktober 1966
7 Jenis Kelamin Laki-laki
8 Pendidikan Tertinggi S.2 Pertanian
9 Jabatan Fungsional Kepala Sekolah
10 Masa Kerja Golongan Lama 29 Tahun 02 Bulan
Baru 28 Tahun 6 Bulan
11 Jenis guru Kepala Sekolah
12 Unit Kerja SMA Negeri 3 Bondowoso Kec. Bondowoso
II PENETAPAN ANGKA KREDIT LAMA BARU JUMLAH
1 UNSUR UTAMA
A Pendidikan
1) Mengikuti pendidikan dan memperoleh
gelar/ijazah/akta

2) Mengikuti pelatihan prajabatan

B Pembelajaran/bimbingan dan tugas tertentu
C Pengembangan keprofesian berkelanjutan
1) Melaksanakan pengembangan diri
2) Melaksanakan publikasi ilmiah
3) Melaksanakan Karya Inovatif
JUMLAH UNSUR UTAMA
2 UNSUR PENUNJANG
Penunjang Tugas Guru
JUMLAH UNSUR PENUNJANG
JUMLAH UNSUR UTAMA DAN UNSUR PENUNJANG
III DAPAT DIPERTIMBANGKAN UNTUK DINAIKKAN DALAM JABATAN GURU : GURU MADYA PANGKAT PEMBINA
TK I / IV.C TMT 01-04-2023

Ditetapkan :
Pada tanggal :

_______________________________________
NIP.
Asli disampaikan dengan hormat kepada :
Kepala BKN dan Kanreg BKN dan tembusan disampaikan kepada :
1. Guru yang bersangkutan;
2. Sekretaris Tim Penilai Guru yang bersangkutan;
3. Kepala Biro/bagian Kepegawaian Daerah/Bagian Kepegawaian Instansi yang bersangkutan
4. Pejabat pengusul angka kredit.
 Lampiran V : PERATURAN BERSAMA MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL
DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
: 03/V/PB/2010
NOMOR
: 14 Tahun 2010
NOMOR
TANGGAL : 6 Mei 2010
PENETAPAN ANGKA KREDIT JABATAN FUNGSIONAL GURU
MENTERI PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN REPUBLIK INDONESIA
NOMOR : ………………………………………
Masa Penilaian : Oktober 2023
I KETERANGAN PERORANGAN
1 Nama ONI PAMBAGYO TRIANTORO, S.Pd, M.P
2 NIP 19661017 199001 1 002
3 NUPTK 9349744646200013
4 Nomor Seri KARPEG E 954284
5 Pangkat / Golongan Ruang / TMT Pembina Tk I , IV.b / 30 Juni 2014
6 Tempat dan Tanggal Lahir Malang, 17 Oktober 1966
7 Jenis Kelamin Laki-laki
8 Pendidikan Tertinggi S.2 Pertanian
9 Jabatan Fungsional / TMT Kepala Sekolah
10 Masa Kerja Golongan Lama 29 Tahun 02 Bulan
Baru 28 Tahun 6 Bulan
11 Jenis Guru Kepala Sekolah
12 Unit Kerja SMA Negeri 3 Bondowoso Kec. Bondowoso
II PENETAPAN ANGKA KREDIT LAMA BARU JUMLAH
1 UNSUR UTAMA
A Pendidikan
1) Mengikuti pendidikan dan memperoleh 100.000 100.000
gelar/ijazah/akta

2) Mengikuti pelatihan prajabatan

B Pembelajaran/bimbingan dan tugas tertentu 539.467 74.380 613.847
C Melaksanakan Tugas Tertentu 0.000
D Pengembangan keprofesian berkelanjutan
1) Melaksanakan pengembangan diri 17.000 6.000 23.000
2) Melaksanakan publikasi ilmiah 16.700 8.000 16.700
3) Melaksanakan Karya Inovatif 4.000 0.000 4.000
JUMLAH UNSUR UTAMA 691.167 88.380 779.547
2 UNSUR PENUNJANG
Penunjang Tugas Guru 55.394 4.000 59.394
JUMLAH UNSUR PENUNJANG 59.394 4.000 63.394
JUMLAH UNSUR UTAMA DAN UNSUR PENUNJANG 658.181 92.380 750.561
III DAPAT DIPERTIMBANGKAN UNTUK DINAIKKAN DALAM JABATAN GURU : GURU MADYA PANGKAT PEMBINA
TK I / IV.C TMT 01-04-2023

Ditetapkan Bondowoso
Pada tanggal 31 Maret 2023

ONI PAMBAGYO TRIANTORO, S.Pd, M.P

NIP. 19661017 199001 1 002
Asli disampaikan dengan hormat kepada :
Kepala BKN dan Kanreg BKN dan tembusan disampaikan kepada :
1. Guru yang bersangkutan;
2. Sekretaris Tim Penilai Guru yang bersangkutan;
3. Kepala Biro/bagian Kepegawaian Daerah/Bagian Kepegawaian Instansi yang bersangkutan
4. Pejabat pengusul angka kredit.
 Lampiran I : PERATURAN BERSAMA MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL
DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 03/V/PB/2010
NOMOR : 14 Tahun 2010
TANGGAL : 6 Mei 2010

DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT GURU

NOMOR : ………………………………………
Instansi : Dinas Pendidikan Kabupaten Bondowoso Masa Penilaian : Oktober 2023

KETERANGAN PERORANGAN
1 Nama ONI PAMBAGYO TRIANTORO, S.Pd, M.P
2 NIP 19661017 199001 1 002
3 NUPTK 9349744646200013
4 Nomor Seri KARPEG E 954284
5 Tempat dan Tanggal Lahir Malang, 17 Oktober 1966
6 Jenis Kelamin Laki-laki
7 Pendidikan yang diperhitungkan Angka Kreditnya S.2 Pertanian
8 Pangkat / Golongan Ruang / TMT Pembina Tk I , IV.b / 30 Juni 2014
9 Jabatan Guru Madya
10 Lama 29 Tahun 02 Bulan
Masa Kerja
Golongan Baru 28 Tahun 6 Bulan
11 Jenis Guru Kepala Sekolah
12 Unit Kerja SMA Negeri 3 Bondowoso Kec. Bondowoso

UNSUR YANG DINILAI

ANGKA KREDIT MENURUT
NO UNSUR, SUB UNSUR, DAN BUTIR KEGIATAN SEKOLAH PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8
I UNSUR UTAMA
1 PENDIDIKAN 100.000 100.000
A.
Mengikuti pendidikan dan memperoleh gelar/ijazah/akta -

1. Doktor (S-3) -
2. Magister (S-2)
3. Sarjana (S-1) / Diploma IV -
B. Mengikuti pelatihan prajabatan - -

- Pelatihan prajabatan fungsional bagi Guru Calon Pegawai Negeri -

Sipil/ program induksi
JUMLAH UNSUR PENDIDIKAN 100.000 - 100.000
2 PEMBELAJARAN/ BIMBINGAN DAN TUGAS TERTENTU -
A. Melaksanakan proses pembelajaran 465.087 465.087

Merencanakan dan melaksanakan pembelajaran, mengevaluasi dan

- menilai hasil pembelajaran, menganalisis hasil pembelajaran,
melaksanakan tindak lanjut hasil penilaian pembelajaran

B. Melaksanakan proses bimbingan -

Merencanakan dan melaksanakan pembimbingan, mengevaluasi

- dan menilai hasil pembimbingan, menganalisis hasil pembimbingan, -
melaksanakan tindak lanjut hasil pembimbingan

C
Melaksanakan tugas lain yang relevan dengan fungsi sekolah/ madrasah -

1. Menjadi Kepala Sekolah/Madrasah 74.380 74.380

2. Menjadi Wakil Kepala Sekolah/Madrasah per tahun -
Menjadi ketua program keahlian/program studi atau yang
3. sejenisnya -
 C

ANGKA KREDIT MENURUT

NO UNSUR, SUB UNSUR, DAN BUTIR KEGIATAN SEKOLAH PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8
4. Menjadi kepala perpustakaan -

Menjadi kepala laboratorium, bengkel, unit produksi atau yang

5. sejenisnya -

Menjadi pembimbing khusus pada satuan pendidikan yang

6. menyelenggarakan pendidikan inklusi, pendidikan terpadu atau -
yang sejenisnya.
7. Menjadi wali kelas -
8. Menyusun kurikulum pada satuan pendidikannya -

9. Menjadi pengawas penilaian dan evaluasi terhadap proses dan -

hasil belajar.

10 Membimbing guru pemula dalam program induksi -

11 Membimbing siswa dalam kegiatan ekstrakurikuler -

Menjadi pembimbing pada penyusunan publikasi ilmiah dan karya

12. inovatif -

13. Melaksanakan pembimbingan pada kelas yang menjadi -

tanggungjawabnya (khusus Guru Kelas)
JUMLAH 465.087 74.380 539.467
3. PENGEMBANGAN KEPROFESIAN BERKELANJUTAN -
A Melaksanakan pengembangan diri 17.000 17.000
1. Mengikuti diklat fungsional -
a. Lamanya lebih dari 960 jam -

b. Lamanya antara 641 s.d 960 jam -

c. Lamanya antara 481 s.d 640 jam -

d. Lamanya antara 181 s.d 480 jam -

e. Lamanya antara 81 s.d 180 jam -

f. Lamanya antara 30 s.d 80 jam 6.000 6.000

Kegiatan kolektif guru yang meningkatkan kompetensi dan/atau
2. keprofesian guru -

Lokakarya atau kegiatan bersama (seperti kelompok kerja

a. guru) untuk penyusunan perangkat kurikulum dan atau -
pembelajaran

Keikutsertaan pada kegiatan ilmiah (seminar, kologium dan

b. diskusi panel)
-

1) Menjadi pembahas pada kegiatan ilmiah -

2) Menjadi peserta pada kegiatan ilmiah -

c. Kegiatan kolektif lainnya yang sesuai dengan tugas dan -

kewajiban guru
JUMLAH 17.000 6.000 23.000
B Melaksanakan publikasi ilmiah 16.700 16.700
1. Presentasi pada forum ilmiah -

Menjadi pemrasaran/nara sumber pada seminar atau

a. lokakarya ilmiah -

Menjadi pemrasaran/nara sumber pada koloqium atau diskusi

b. ilmiah -

Melaksanakan publikasi Ilmiah hasil penelitian atau gagasan ilmu

2. pada bidang pendidikan formal
-

Membuat karya tulis berupa laporan hasil penelitian pada

a. bidang pendidikan di sekolahnya, diterbitkan/dipublikasikan -
dalam bentuk buku ber ISBN dan diedarkan secara nasional
atau telah lulus dari penilaian BNSP.
 ANGKA KREDIT MENURUT
NO UNSUR, SUB UNSUR, DAN BUTIR KEGIATAN SEKOLAH PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8

Membuat karya tulis berupa laporan hasil penelitian pada

b. bidang pendidikan di sekolahnya, diterbitkan/dipublikasikan -
dalam majalah/jurnal ilmiah tingkat nasional yang
terakreditasi.

Membuat karya tulis berupa laporan hasil penelitian pada

c. bidang pendidikan di sekolahnya, diterbitkan/dipublikasikan -
dalam majalah/jurnal ilmiah tingkat provinsi.

Membuat karya tulis berupa laporan hasil penelitian pada

d. bidang pendidikan di sekolahnya, diterbitkan/dipublikasikan -
dalam majalah ilmiah tingkat kabupaten/ kota.

Membuat karya tulis berupa laporan hasil penelitian pada

e. bidang pendidikan di sekolahnya, diseminarkan di sekolahnya, 8.000 8.000
disimpan di perpustakaan.

Membuat makalah berupa tinjauan ilmiah dalam bidang

f. pendidikan formal dan pembelajaran pada satuan -
pendidikannya, tidak diterbitkan, disimpan di perpustakaan.

Membuat Tulisan Ilmiah Populer di bidang pendidikan formal

g. dan pembelajaran pada satuan pendidikannya. -

Membuat Artikel Ilmiah Populer di bidang pendidikan

1) formal dan pembelajaran pada satuan pendidikannya -
dimuat di media masa tingkat nasional

Membuat Artikel Ilmiah Populer di bidang pendidikan

2) formal dan pembelajaran pada satuan pendidikannya -
dimuat di media masa tingkat provinsi (koran daerah).

Membuat Artikel Ilmiah dalam bidang pendidikan formal dan

h. pembelajaran pada satuan pendidikannya. -

Membuat Artikel Ilmiah dalam bidang pendidikan formal

1) dan pembelajaran pada satuan pendidikannya dan dimuat -
di jurnal tingkat nasional yang terakreditasi

Membuat Artikel Ilmiah dalam bidang pendidikan formal

2) dan pembelajaran pada satuan pendidikannya dan dimuat -
di jurnal tingkat nasional yang tidak terakreditasi/tingkat
propvinsi.

Membuat Artikel Ilmiah dalam bidang pendidikan formal

dan pembelajaran pada satuan pendidikannya dan dimuat
3) di jurnal tingkat lokal (kabupaten/kota/ sekolah/madrasah -
dstnya).

Melaksanakan publikasi buku teks pelajaran, buku pengayaan, dan

3. pedoman Guru: -

a. Membuat buku pelajaran per tingkat/buku pendidikan per -

judul:

1) Buku pelajaran yang lolos penilaian oleh BSNP -

2) Buku pelajaran yang dicetak oleh penerbit dan ber ISBN -

b. Membuat modul/ diktat pembelajaran per semester: -

1) Digunakan di tingkat Provinsi dengan pengesahan dari

Dinas Pendidikan Provinsi.
-
 ANGKA KREDIT MENURUT
NO UNSUR, SUB UNSUR, DAN BUTIR KEGIATAN SEKOLAH PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8

2) Digunakan di tingkat kota/kabupaten dengan pengesahan -

dari Dinas Pendidikan Kota/Kabupaten.

3) Digunakan di tingkat sekolah/madrasah setempat -

c. Membuat buku dalam bidang pendidikan: -

1) Buku dalam bidang pendidikan dicetak oleh penerbit dan

ber-ISBN.
-

Buku dalam bidang pendidikan dicetak oleh penerbit

2) tetapi belum ber-ISBN. -

Membuat karya hasil terjemahan yang dinyatakan oleh kepala

d. sekolah/madrasah tiap karya. -

e. Membuat buku pedoman guru -

JUMLAH 16.700 8.000 24.700

C Melaksanakan karya inovatif 4.000 4.000

1. Menemukan teknologi tepat guna -

a. Kategori Kompleks -

b. Kategori Sederhana -

2. Menemukan/ menciptakan karya seni -

a. Kategori Kompleks -

b. Kategori Sederhana -

3. Membuat/memodifikasi alat pelajaran/peraga/praktikum -

a. Membuat alat pelajaran: -

1) Kategori kompleks -

2) Kategori sederhana -

b. Membuat alat peraga: -

1) Kategori kompleks -

2) Kategori sederhana -

c. Membuat alat praktikum: -

1) Kategori kompleks -

2) Kategori sederhana -

4. Mengikuti
sejenisnya
Pengembangan Penyusunan Standar, Pedoman, Soal dan -

a. Mengikuti Kegiatan Penyusunan Standar/ Pedoman/ Soal dan -

sejenisnya pada tingkat nasional.

b. Mengikuti Kegiatan Penyusunan Standar/ Pedoman/ Soal dan - -

sejenisnya pada tingkat provinsi.
JUMLAH 4.000 - 4.000
JUMLAH UNSUR UTAMA 602.787 88.380 691.167
II UNSUR PENUNJANG - -
A Memperoleh gelar/ijazah yang tidak sesuai dengan bidang yang
-
diampunya
1. Memperoleh gelar/ijazah yang tidak sesuai dengan bidang yang
-
diampunya:
a. Doktor (S-3) -

b. Pascasarjana (S-2) -

c. Sarjana (S-1) / Diploma IV -

B Melaksanakan kegiatan yang mendukung tugas guru 55.394 55.394
1. Melaksanakan kegiatan yang mndukung tugas guru: -
Membimbing siswa dalam praktik kerja nyata / praktik industri
a. / ekstrakurikuler dan yang sejenisnya -
 B
ANGKA KREDIT MENURUT
NO UNSUR, SUB UNSUR, DAN BUTIR KEGIATAN SEKOLAH PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8

b. Sebagai pengawas ujian penilaian dan evaluasi terhadap -

proses dan hasil belajar tingkat :
1) Sekolah -
2) Nasional -
c. Menjadi anggota organisasi profesi, sebagai: -
1) Anggota PGRI Aktif 0.750 0.750
2) Anggota MKKS aktif 0.750 0.750

d. Menjadi anggota kegiatan kepramukaan, sebagai: -

1) Pengurus aktif 1.000 1.000

2) Anggota aktif - -
e. Menjadi tim penilai angka kredit -

f. Menjadi Ketua Team Akriditasi -

g. Menjadi tutor/pelatih/instruktur - -

C Perolehan penghargaan/ tanda jasa -

1. Memperoleh Penghargaan/ tanda jasa Satya Lencana Karya Satya -

a. 30 (tiga puluh) tahun -

b. 20 (dua puluh) tahun 1.500 1.500

c. 10 (sepuluh) tahun -

2. Memperoleh Penghargaan/tanda jasa - -

JUMLAH UNSUR PENUNJANG 55.394 4.000 59.394
JUMLAH UNSUR UTAMA DAN UNSUR PENUNJANG 658.181 92.380 750.561
III LAMPIRAN PENDUKUNG DUPAK
1
Surat Pernyataan melakukan kegiatan pembelajaran/ pembimbingan dan tugas
tambahan dan/ atau tugas lain yang relevan dengan fungsi sekolah/ madrasah
2 Surat Pernyataan melakukan kegiatan pengembangan keprofesian
berkelanjutan
3 Surat Pernyataan melakukan kegiatan penunjang tugas guru
IV CATATAN PEJABAT PENGUSUL
1 .............................................................................................. Bondowoso, 31 Maret 2023
2 ............................................................................................. Kepala SMA Negeri 3 Bondowoso
3 ..............................................................................................

ONI PAMBAGYO TRIANTORO, S.Pd, M.P

NIP. 19661017 199001 1 002
V CATATAN ANGGOTA TIM PENILAI
1 .............................................................................................. ....................., ...........................
2 .............................................................................................
3 ..............................................................................................
4 ............................................................................................. ( ....………………………………………… )
NIP.

....................., ...........................

( ....………………………………………… )
NIP.
VI CATATAN ANGGOTA TIM PENILAI
 ANGKA KREDIT MENURUT
NO UNSUR, SUB UNSUR, DAN BUTIR KEGIATAN SEKOLAH PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8
1 .............................................................................................. .............. ........, ...........................
2 ............................................................................................. KETUAM TIM PENILAI
3 ..............................................................................................
4 .............................................................................................
( ....………………………………………… )
NIP.
 LAMPIRAN II : PERATURAN BERSAMA
MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL DAN
KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 03/V/PB/2010
NOMOR : 14 Tahun 2010
TANGGAL : 6 Mei 2010
SURAT PERNYATAAN
MELAKSANAKAN TUGAS PEMBELAJARAN/BIMBINGAN DAN TUGAS TERTENTU
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : ONI PAMBAGYO TRIANTORO, S.Pd, M.P
NIP : 19661017 199001 1 002
NUPTK : '9349744646200013
Pangkat / Golongan Ruang : Pembina Tk I, IV/b
Jabatan : Kepala Sekolah
Unit Kerja : SMA Negeri 3 Bondowoso Kec. Bondowoso
Menyatakan bahwa :
Nama : ONI PAMBAGYO TRIANTORO, S.Pd, M.P
NIP : 19661017 199001 1 002
NUPTK : 9349744646200013
Pangkat / Golongan Ruang / TMT : Pembina Tk I , IV.b / 30 Juni 2014
Jabatan / TMT : Guru Madya
Unit Kerja : SMA Negeri 3 Bondowoso Kec. Bondowoso
Telah melakukan kegiatan pembelajaran / pembimbingan dan tugas tertentu sebagai berikut :
HASIL PENILAIAN KINERJA
NO URAIAN
NILAI KATEGORI
Pembelajaran / Bimbingan dan Tugas Tertentu
A Melaksanakan Proses Pembelajaran
Merencanakan dan melaksanakan, pembelajaran, mengevaluasi dan menilai
hassil
1 PKKSpembelajaran, menganalisis hasil pembelajaran, melaksanakan tindak
2021 37.190 AMAT BAIK
2 PKKS 2022 37.190 AMAT BAIK

JUMLAH 74.380
B Melaksanakan Proses Bimbingan
- Merencanakan dan melaksanakan pembimbingan, mengevaluasi dan
menilai hasil bimbingan, menganalisis hasil bimbingan, melaksanakan
JUMLAH
C Melaksanakan tugas lain yang relevan dengan fungsi sekolah/madrasah *)

JUMLAH
JUMLAH 74.380
Demikian pernyataan ini dibuat dengan melampirkan hasil penilaian kinerja dan bukti fisik masing-masing
untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Bondowoso, 31 Maret 2023
Kepala SMA Negeri 3 Bondowoso

ONI PAMBAGYO TRIANTORO, S.Pd, M.P

NIP. 19661017 199001 1 002
*) Dipilih dari kegiatan berikut :
1. Menjadi Kepala Sekolah/Madrasah
2. Menjadi Wakil Kepala Sekolah/Madrasah
3. Menjadi Ketua Program Keahlian/Program Studi atau yang sejenisnya
4. Menjadi Kepala Perpustakaan
5. Menjadi Kepala Laboratorium, bengkel, unit produksi atau yang sejenisnya
6. Menjadi pembimbing khusus pada satuan pendidikan yang menyelenggarakan pendidikan inklusi, pendidikan terpadu atau yang
7. sejenisnya
Menjadi wali kelas
8. Menyusun kurikulum pada satuan pendidikannya
9. Menjadi pengawas penilaian dan evaluasi terhadap proses dan hasil belajar
10. Membimbing guru pemula dalam program induksi
11. Membimbing siswa dalam kegiatan ekstra kurikuler
12. Menjadi pembimbing pada penyusunan publikasi ilmiah dan karya inovatif
13. Melaksanakan pembimbingan pada kelas yang menjadi tanggung jawabnya (khusus Guru Kelas)
 LAMPIRAN III PERATURAN BERSAMA
MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL DAN
KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 03/V/PB/2010
NOMOR : 14 Tahun 2010
TANGGAL : 6 Mei 2010

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENGEMBANGAN KEPROFESIAN BERKELANJUTAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : ONI PAMBAGYO TRIANTORO, S.Pd, M.P
NIP : 19661017 199001 1 002
NUPTK : '9349744646200013
Pangkat / Golongan Ruang : Pembina Tk I, IV/b
Jabatan : Kepala Sekolah
Unit Kerja : SMA Negeri 3 Bondowoso Kec. Bondowoso
Menyatakan bahwa :
Nama : ONI PAMBAGYO TRIANTORO, S.Pd, M.P
NIP : 19661017 199001 1 002
NUPTK : 9349744646200013
Pangkat / Golongan Ruang : Pembina Tk I , IV.b / 30 Juni 2014
Jabatan : Guru Madya
Unit Kerja : SMA Negeri 3 Bondowoso Kec. Bondowoso
Telah melakukan kegiatan pengembangan keprofesian berkelanjutan sebagai berikut :

JUMLAH JUMLAH
SATUAN ANGKA KETERANGAN/
NO URAIAN KEGIATAN TANGGAL HASIL VOLUME KREDIT ANGKA BUKTI FISIK
KEGIATAN KREDIT

1 2 3 4 5 6 7 8
1. Melaksanakan Pengembangan Diri
1 Diklat Guru rReatif Camp Bacth 2 06 s/d 18 1 Laporan 1 1.000 1.000 Laporan
Nopember Pengembangan
2021 diri dan Sertifikat

2 Bimtek Model Pembelajaran 12 s/d 15 1 Laporan 1 1.000 1.000 Laporan

Historiografi dan Blended Learning Januari 2022 Pengembangan
diri dan Sertifikat

3 Bintek Penyususunan Modul Ajar dan 18 s/d 21 Mei 1 Laporan 1 1.000 1.000
Modul Proyek SMA Negeri Kabupaten 2022 Laporan
Bondowoso tahun 2022 Pengembangan
diri dan Sertifikat

4 Bintek Perencanaan data dengan 8 s/d11 Juli 1 Laporan 1 1.000 1.000

menggunakan Raport pendidikan SMA 2022 Laporan
Negeri Kaupaten Bondowoso tahun Pengembangan
2022 diri dan Sertifikat

5 1 Laporan 1 1.000 1.000

Laporan
Pengembangan
diri dan Sertifikat

6 1 Laporan 1 1.000 1.000

Laporan
Pengembangan
diri dan Sertifikat

JUMLAH 6.000 6.000

2. Melaksanakan Publikasi Ilmiah
 SATUAN JUMLAH ANGKA JUMLAH KETERANGAN/
NO URAIAN KEGIATAN TANGGAL HASIL VOLUME KREDIT ANGKA BUKTI FISIK
KEGIATAN KREDIT

1 2 3 4 5 6 7 8
1 PTS " 1 Laporan 1 4.00 4.00 PTS, Berita Acara
Seminar, Foto
Seminar, surat
Pernyataan
keaslian dan surat
pernyataan
Penyimpnan PTS

2 PTS " 1 Laporan 1 4.00 4.00 PTS, Berita Acara

Seminar, Foto
Seminar, surat
Pernyataan
keaslian dan surat
pernyataan
Penyimpnan PTS

JUMLAH 8 8
3. Melaksanakan Karya Inovatif
1
2
JUMLAH 0.00 0.00
JUMLAH TOTAL 14.00 14.00
Demikian pernyataan ini dibuat dengan melampirkan bukti fisik, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Bondowoso, 31 Maret 2023
SMA Negeri 3 Bondowoso

ONI PAMBAGYO TRIANTORO, S.Pd, M.P

NIP. 19661017 199001 1 002
 LAMPIRAN IV PERATURAN BERSAMA
MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL DAN
KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 03/V/PB/2010
NOMOR : 14 Tahun 2010
TANGGAL : 6 Mei 2010

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENUNJANG TUGAS GURU

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ONI PAMBAGYO TRIANTORO, S.Pd, M.P
NIP : 19661017 199001 1 002
NUPTK : '9349744646200013
Pangkat / Golongan Ruang : Pembina Tk I, IV/b
Jabatan : Kepala Sekolah
Unit Kerja : SMA Negeri 3 Bondowoso Kec. Bondowoso
Menyatakan bahwa :
Nama : ONI PAMBAGYO TRIANTORO, S.Pd, M.P
NIP : 19661017 199001 1 002
NUPTK : 9349744646200013
Pangkat / Golongan Ruang / TMT : Pembina Tk I , IV.b / 30 Juni 2014
Jabatan : Guru Madya
Unit Kerja : SMA Negeri 3 Bondowoso Kec. Bondowoso

Telah melakukan kegiatan penunjang tugas guru, sebagai berikut :

SATUAN JUMLAH ANGKA JUMLAH KETERANGA
NO URAIAN KEGIATAN TANGGAL HASIL VOLUME KREDIT ANGKA N/ BUKTI
KEGIATAN KREDIT FISIK
1 2 3 4 5 6 7 8
Kartu
1 Anggota PGRI Aktif 1 1 0.750 0.750
Anggota
2 Anggota MKKS Aktif 1 1 0.750 0.750 SK MKKS
SK
Menjadi Anggota
3 1 1 1.000 1.000 Pengurus
Pramuka
Pramuka
Memperoleh Sertifikat
4 Penghargaan/ tanda jasa 20 tahun 1 1.500 1.500 Pengharga
Satya Lencana Karya an
Satya

JUMLAH 4.000 4.000

Demikian pernyataan ini dibuat dengan melampirkan bukti fisik, untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Bondowoso, 31 Maret 2023

Kepala SMA Negeri 3 Bondowoso

ONI PAMBAGYO TRIANTORO, S.Pd, M.P

NIP. 19661017 199001 1 002
 CHECKLIST BERKAS
USUL KENAIKAN PANGKAT FUNGSIONAL TERTENTU (GURU)
Nama : ONI PAMBAGYO TRIANTORO, S.Pd, M.P
NIP : 19661017 199001 1 002
Jabatan : Guru Pertama
Unit Kerja : SMA Negeri 3 Bondowoso Kec. Bondowoso
Jenis Kenaikan Pangkat : Fungsional
Golongan : Golongan IV/b Ke Golongan IV/c

No. PERSYARATAN ADA TIDAK ADA

1 Penetapan Angka Kredit Baru (Asli + fotocopy, sudah disiapkan Dinas Pendidikan)
2 Klarifikasi PAK (khusus fungsional guru golongan IV/c ke atas, asli)
3 Fotocopy sah SK Jabatan terahir (dilegalisir atasan langsung)
4 Fotocopy sah Kartu Pegawai (KARPEG) (dilegalisir atasan langsung)
5 Fotocopy sah NIP Baru (dilegalisir atasan langsung)
6 Fotocopy sah SK CPNS (dilegalisir atasan langsung)
7 Fotocopy sah SK PNS (dilegalisir atasan langsung)
8 Fotocopy sah SK Mutasi (apabila mutasi) (dilegalisir atasan langsung)
9 Fotocopy sah SK Kenaikan Pangkat Terakhir (dilegalisir atasan langsung)
10 Fotocopy sah Penetapan Angka Kredit Lama (dilegalisir atasan langsung)
11 Fotocopy sah Konversi PAK (khusus fungsional guru) (dilegalisir atasan langsung)
Fotocopy sah SK Penyesuaian Jabatan Guru (khusus fungsional guru) (dilegalisir atasan
12 langsung)
Fotocopy sah Sertifikat Pendidik (dilegalisir yang berwenang yang mengeluarkan
13 Sertifikat Pendidik dari perguruan tinggi dan tidak boleh di scan)

14 Daftar Riwayat Pekerjaan (Khusus ke Golongan IV) asli

15 Daftar Riwayat Hidup (Khusus ke Golongan Iv/c ke atas) (asli dan ditulis tangan)
Fotocopy sah Sasaran Kerja Pegawai, Capaian SKP, Buku Catatan Perilaku PNS dan PPK
16 2014 (dilegalisir atasan langsung)
Fotocopy sah Sasaran Kerja Pegawai, Capaian SKP, Buku Catatan Perilaku PNS dan PPK
17 2015 (dilegalisir atasan langsung)
Fotocopy sah ijazah yang sudah dinilai PAK lama (dilegalisir yang berwenang, yang
18 mengeluarkan ijazah dan tidak boleh di scan)
Fotocopy sah surat ijin belajar (bagi yang mengusulkan tambahan pendidikan) (khusus
19 golongan Iid ke III/a ke atas) (dilegalisir atasan langsung)
Fotocopy sah ijazah, transkrip (bagi yang mengusulkan tambahan pendidikan) (dilegalisir
20 yang berwenang yang mengeluarkan ijazah dan tidak boleh di scan)

Bondowoso
Pacitan, ...................................

ONI PAMBAGYO TRIANTORO, S.Pd, M.P

NIP. 19661017 199001 1 002

Mengetahui
KepalaSMA Negeri 3 Bondowoso

...................................... ONI PAMBAGYO TRIANTORO, S.Pd, M.P

NIP. 19661017 199001 1 002

Catatan :
1. KTU / Petugas UPT mengecek semua persyaratan
2. Persyaratan di kirim ke Dinas Pendidikan keadaan lengkap (tidak ada susulan berkas)
3. Kepala Sekolah dan KTU bertanggungjawab semua persyaratan
4. Ceklist ini di steples di halaman depan stopmap berkas usulan kenaikan pangkat
5. Persyaratan diurutkan sesuai dengan ceklist.
 FORMAT 1 : PKB PUBLIKASI ILMIAH

FORMAT PENILAIAN
PENGEMBANGAN KEPROFESIAN BERKELANJUTAN (PKB)

1. Karya inovatif ini diajukan oleh :

a. Nama : ONI PAMBAGYO TRIANTORO, S.Pd, M.P
b. NIP : 19661017 199001 1 002
c. Jabatan : Guru Madya
d. Pangkat / Golongan : Pembina Tk I , IV.b / 30 Juni 2014
e. Unit Kerja : SMA Negeri 3 Bondowoso
f. Jenis Publikasi Ilmiah :

Presentasi di Forum Ilmiah Artikel Ilmiah

Laporan Hasil Penelitian Buku Pelajaran
Laporan Hasil Penelitian Tindakan Modul / Diktat
Laporan Hasil penelitian yang di muat di Buku dalam bidang pendidikan
Jurnal ilmiah
Publikasi Ilmiah Tinjauan Ilmiah Karya Terjemahan
Tulisan Ilmiah Populer Buku pedoman guru

2. Jumlah Karya Inovatif yang diajukan sebanyak : 1 (satu) judul

NO. Judul Publikasi Ilmiah Tanggal Penulisan Nilai

1
2
3
4
JUMLAH

3. Berdasarkan pada pedoman penilaian kegiatan pengembangan keprofesian berkelanjutan (Buku 5)

maka Karya Inovatif Saudara :
a. Nomor :

Sudah memadai

b. Nomor :

Belum memadai

Alasan penolakan
No. Alasan Penolakan dan Saran Tertuang dalam nomor
1
2
3
4

Berdasarkan penilaian di atas, Tim Penilai menyimpulkan bahwa publikasi ilmiah Saudara yang
memenuhi persyaratan/kriteria adalah nomor :

dengan jumlah angka kredit = ……….

Pacitan, ………………………………………..
Panilai
( ………………………………………….………)
 FORMAT 2 : PKB KARYA INOVATIF

FORMAT PENILAIAN
PENGEMBANGAN KEPROFESIAN BERKELANJUTAN (PKB)

1. Karya inovatif ini diajukan oleh :

a. Nama : ONI PAMBAGYO TRIANTORO, S.Pd, M.P
b. NIP : 19661017 199001 1 002
c. Jabatan : Guru Madya
d. Pangkat / Golongan : Pembina Tk I , IV.b / 30 Juni 2014
e. Unit Kerja : SMA Negeri 3 Bondowoso
f. Jenis Karya Inovatif :

Alat Pelajaran
Alat Peraga
Alat Praktikum
Karya Teknologi Tepat Guna
Karya Seni

2. Jumlah Karya Inovatif yang diajukan sebanyak : 1 (satu) judul

NO. Judul Karya Inovatif Tanggal Penulisan Nilai

1
2
3
4

3. Berdasarkan pada pedoman penilaian kegiatan pengembangan keprofesian berkelanjutan (Buku 5)

maka Karya Inovatif Saudara :
a. Nomor :

Sudah memadai

b. Nomor :

Belum memadai

Alasan penolakan
No. Alasan Penolakan dan Saran Tertuang dalam nomor
1
2
3
4

Berdasarkan penilaian di atas, Tim Penilai menyimpulkan bahwa Karya Inovatif Saudara yang
memenuhi persyaratan/kriteria adalah nomor :

dengan jumlah angka kredit = ……….

Pacitan, ………………………………………..
Panilai
( ………………………………………….………)