ISIAN DATAHOME

1 Masa Penilaian : 01-01-2017 s/d 30-06-2021

2 Nama : BEKTI WIDODO, S.Pd; MM.Pd
3 NIP : 19781111200604 1 018
4 NUPTK : 1443756658200043
5 Nomor Seri KARPEG : N 207910
6 Pangkat / Golongan Ruang / TMT : Penata TK.I/IIId/1 April 2017
7 Jabatan /TMT : Guru Muda/ 01 Oktober 2016
8 Tempat dan Tanggal Lahir : Pacitan, 11-11-1978
9 Jenis Kelamin : Laki-Laki
10 Pendidikan Tertinggi S2 Magister Manajemen Pendidikan
11 Jabatan Fungsional / TMT : Guru Muda/ 01 Oktober 2016
12 Masa Kerja Golongan Lama : 15 Tahun 1 Bulan
13 Masa Kerja Golongan Baru : 19 Tahun 2 Bulan
14 Jenis Guru : Guru Mata Pelajaran
15 Mengajar : Mengajar Produktif TKRO
16 Unit Kerja : SMK Negeri 3 Pacitan
17 Gaji Pokok Lama : -
18 Gaji Pokok Baru : -
19 Jabatan/TMT/Jumlah AK Lama : Guru Muda / 01-10-2016/377.588
20 Jabatan/TMT/Jumlah AK Baru : Guru Madya /
21 Tanggal Pengajuan : 22 Maret 2021
Untuk Kenaikan Jabatan : Guru Muda
TMT : 01-12-20120-2016
Pangkat/Golongan Ruang : Pembina /IV.a
TMT : 01-10-2021
22 Data Kepala Sekolah
Nama : Dra. NURUL LINDAWATI, M.Pd
NIP : 19640508 199601 2 001
Pangkat / Golongan Ruang : Pembina Utama Muda, IV/c
Jabatan : Kepala Sekolah
NUPTK KS : 2840742643300032
23 Data Kepala Dinas
Nama : SINDHU WIDYABADRA, S.E., M.A.
Jabatan : Pembina
NIP : 19700816 199303 1 009

24 Propinsi : Jawa Timur

Kabupaten : Pacitan
Kecamatan : Pacitan

25 Kenaikan Pangkat : Golongan IIII/d Ke Golongan IV/a

15 1 4 2021
4 1 3 2017
19 2 1 4
 DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT

MASA PENILAIAN
01-01-2017 s/d 30-06-2021

NAMA : BEKTI WIDODO, S.Pd; MM.Pd

NIP : 19781111200604 1 018

PANGKAT, GOL / TMT : Penata TK.I/IIId/1 April 2017

JABATAN / TMT : Guru Muda/ 01 Oktober 2016

UNIT KERJA : SMK Negeri 3 Pacitan

KABUPATEN PACITAN

PEMERINTAH PROPINSI JAWA TIMUR

DINAS PENDIDIKAN
SEKOLAH MENENGAH KEJURUAN NEGERI 3 PACITAN
Jl. LetjendSuprapto No. 47 Telp./fax. (0357) 881090
Web Site:www.smkn3pacitan.sch.id Email:smkn3pacitan@yahoo.co.id

PACITAN
 LAMPIRAN I : PERATURAN BERSAMA
MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL
DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 03/V/PB/2010
NOMOR : 14 TAHUN 2010
TANGGAL : 6 MEI 2010

DAFTAR USUL
PENETAPAN ANGKA KREDIT GURU

Instansi : SMK Negeri 3 Pacitan Masa penilaian mulai dari : 01-01-2017 s/d 30-06-2021

NO KETERANGAN PERORANGAN

1 Nama BEKTI WIDODO, S.Pd; MM.Pd

2 NIP 19781111200604 1 018

3 NUPTK 1443756658200043

4 Nomor Seri Kartu Pegawai N 207910

5 Tempat dan Tanggal Lahir Pacitan, 11-11-1978

6 Jenis Kelamin Laki-Laki
7 Pendidikan yang diperhitungkan Angka Kreditnya S2 Magister Manajemen Pendidikan

8 Pendidikan yang akan diperhitungkan Angka Kreditnya -

9 Pangkat/Golongan Ruang/TMT Penata TK.I/IIId/1 April 2017

10 Jabatan Guru Muda

Lama 15 Tahun 1 Bulan

11 Masa Kerja Golongan
Baru 19 Tahun 2 Bulan

12 Jenis Guru Guru Mata Pelajaran

13 Unit Kerja SMK Negeri 3 Pacitan

UNSUR YANG DINILAI

ANGKA KREDIT MENURUT

NO UNSUR, SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI

LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH

1 2 3 4 5 6 7 8
I UNSUR UTAMA
A PENDIDIKAN
Mengikuti pendidikan dan memperoleh gelar/
1) ijazah/akta 110.000 -

a) Doktor (S-3) - - -
b) Magister (S-2) - -
c) Sarjana (S-1)/Diploma IV - - -
JUMLAH 110.000 - 110.000

2) Mengikuti pelatihan prajabatan -

- Pelatihan prajabatan fungsional bagi guru ca-
- - -
lon pegawai negeri sipil/program induksi
JUMLAH - - -
 UNSUR YANG DINILAI

ANGKA KREDIT MENURUT

NO UNSUR, SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI

LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH

1 2 3 4 5 6 7 8

B PEMBELAJARAN/BIMBINGAN DAN TUGAS TERTENTU 226.588

1) Melaksanakan proses pembelajaran

- Merencanakan dan melaksanakan pembela-
jaran, mengevaluasi dan menilai hasil pem-
- 78.000 78.000
belajaran, menganalisis hasil pembelajaran,
melaksanakan tindak lanjut hasil penilaian
2) Melaksanakan proses bimbingan
- Merencanakan dan melaksanakan pembim-
bingan, mengevaluasi dan menilai hasil bim-
bingan, menganalisis hasil bimbingan, - - -
melaksanakan tindak lanjut hasil
pembimbingan
3) Melaksanakan tugas lain yang relevan dengan
fungsi sekolah/madrasah
a) Menjadi Kepala Sekolah/Madrasah per tahun - - -
Menjadi Wakil Kepala Sekolah/Madrasah per
b) - - -
tahun
c) Menjadi ketua program keahlian/program studi
atau yang sejenisnya - - -

d) Menjadi kepala perpustakaan - - -

e) Menjadi kepala laboratorium, bengkel, unit
produksi atau yang sejenisnya - - -

f) Menjadi pembimbing khusus pada satuan

pendidikan yang menyelenggarakan pendi-
dikan inklusi, pendidikan terpadu atau yang - - -
sejenisnya.

g) Menjadi wali kelas - - -

Menyusun kurikulum pada satuan
h) - - -
pendidikannya
i) Menjadi pengawas penilaian dan evaluasi
terhadap proses dan hasil belajar. - - -

Membimbing guru pemula dalam program

j) - - -
induksi
Membimbing siswa dalam kegiatan
k) - - -
ekstrakurikuler
l) Menjadi pembimbing pada penyusunan
publikasi ilmiah dan karya inovatif - - -

m) Melaksanakan pembimbingan pada kelas

yang menjadi tanggungjawabnya (khusus - - -
Guru Kelas)

JUMLAH 336.588 78.000 414.588

C PENGEMBANGAN KEPROFESIAN BERKELANJUTAN
1) Melaksanakan pengembangan diri 12.000
a) Mengikuti diklat fungsional
1. Lamanya lebih dari 960 jam - - -
2. Lamanya antara 641 s.d 960 jam - - -
3. Lamanya antara 481 s.d 640 jam - - -
4. Lamanya antara 181 s.d 480 jam - - -
5. Lamanya antara 81 s.d 180 jam - 6.000 6.000
6. Lamanya antara 30 s.d 80 jam - 8.000 8.000
 UNSUR YANG DINILAI

ANGKA KREDIT MENURUT

NO UNSUR, SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI

LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH

1 2 3 4 5 6 7 8
b) Kegiatan kolektif guru yang meningkatkan
kompetensi dan/atau keprofesian guru
1. Lokakarya atau kegiatan bersama (seper-ti
kelompok kerja guru) untuk penyusunan
perangkat kurikulum dan atau - - -
pembelajaran

2. Keikutsertaan pada kegiatan ilmiah

(seminar, kologium dan diskusi panel)
Menjadi pembahas pada kegiatan
1) - - -
ilmiah
2) Menjadi peserta pada kegiatan ilmiah - - -
3. Kegiatan kolektif lainnya yang sesuai
dengan tugas dan kewajiban guru - - -

JUMLAH 12.000 14.000 26.000

2) Melaksanakan publikasi ilmiah -

a) Presentasi pada forum ilmiah

1. Menjadi pemrasaran/nara sumber pada
- - -
seminar atau lokakarya ilmiah
2. Menjadi pemrasaran/nara sumber pada
- - -
koloqium atau diskusi ilmiah
b) Melaksanakan publikasi Ilmiah hasil peneliti-
an atau gagasan ilmu pada bidang pendidikan
formal
1.
Membuat karya tulis berupa laporan hasil
penelitian pada bidang pendidikan di
sekolahnya, diterbitkan/dipublikasikan
- - -
dalam bentuk buku ber ISBN dan
diedarkan secara nasional atau telah lulus
dari penilaian BNSP.
2. Membuat karya tulis berupa laporan hasil
penelitian pada bidang pendidikan di
sekolahnya, diterbitkan/dipublikasikan - - -
dalam majalah/jurnal ilmiah tingkat
nasional yang terakreditasi.

3. Membuat karya tulis berupa laporan hasil

penelitian pada bidang pendidikan di
sekolahnya, diterbitkan/dipublikasikan - - -
dalam majalah/jurnal ilmiah tingkat provinsi.

4. Membuat karya tulis berupa laporan hasil

penelitian pada bidang pendidikan di
sekolahnya, diterbitkan/dipublikasikan - - -
dalam majalah ilmiah tingkat kabupaten/
kota.

4. Membuat karya tulis berupa laporan hasil

penelitian pada bidang pendidikan di
sekolahnya, diseminarkan di sekolahnya, 8.000 8.000
disimpan di perpustakaan.
 UNSUR YANG DINILAI

ANGKA KREDIT MENURUT

NO UNSUR, SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI

LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH

1 2 3 4 5 6 7 8
5. Membuat makalah berupa tinjauan ilmiah
dalam bidang pendidikan formal dan
pembelajaran pada satuan pendidikannya,
- - -
tidak diterbitkan, disimpan di
perpustakaan.

6. Membuat tulisan ilmiah populer di bidang

pendidikan formal dan pembelajaran pada
satuan pendidikannya.

a. Membuat artikel ilmiah populer bidang

pendidikan formal dan pembelajaran
pada satuan pendidikannya dimuat di - - -
media masa tingkat nasional

b. Membuat artikel ilmiah populer bidang

pendidikan formal dan pembelajaran
pada satuan pendidikannya dimuat di
- - -
media masa tingkat provinsi (koran
daerah).

7. Membuat artikel ilmiah dalam bidang

pendidikan formal dan pembelajaran pada
satuan pendidikannya.

a. Membuat artikel ilmiah dalam bidang

pendidikan formal dan pembelajaran
pada satuan pendidikannya dan dimuat
- - -
di jurnal tingkat nasional yang
terakreditasi

b. Membuat artikel ilmiah dalam bidang

pendidikan formal dan pembelajaran
pada satuan pendidikannya dan dimuat
- - -
di jurnal tingkat nasional yang tidak
terakreditasi/ tingkat provinsi.

c. Membuat Artikel Ilmiah dalam bidang

pendidikan formal dan pembelajaran
pada satuan pendidikannya dan dimuat
di jurnal tingkat lokal (kabupaten/kota/ - - -
sekolah/madrasah dstnya).

c) Melaksanakan publikasi buku teks pelajaran,

buku pengayaan, dan pedoman Guru:

1. Membuat buku pelajaran per tingkat/buku

pendidikan per judul:

a. Buku pelajaran yang lolos penilaian

oleh BSNP - - -

b. Buku pelajaran yang dicetak oleh

penerbit dan ber ISBN - - -

c. Buku pelajaran dicetak oleh penerbit

tetapi belum ber-ISBN. - - -

Membuat modul/diktat pembelajaran per

2.
semester:
a. Digunakan di tingkat Provinsi dengan
pengesahan dari Dinas Pendidikan - - -
Provinsi.
 UNSUR YANG DINILAI

ANGKA KREDIT MENURUT

NO UNSUR, SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI

LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH

1 2 3 4 5 6 7 8
b. Digunakan di tingkat kota/kabupaten
dengan pengesahan dari Dinas - - -
Pendidikan Kota/Kabupaten.

c. Digunakan di tingkat sekolah/madrasah

setempat - - -

3. Membuat buku dalam bidang pendidikan:

1) Buku dalam bidang pendidikan dicetak
oleh penerbit dan ber-ISBN. - 3.000 3.000

2) Buku dalam bidang pendidikan dicetak

oleh penerbit tetapi belum ber-ISBN. - - -

4. Membuat karya hasil terjemahan yang

dinyatakan oleh kepala sekolah/madrasah - - -
tiap karya.
5. Membuat buku pedoman guru - - -
JUMLAH - 11.000 11.000
3) Melaksanakan karya inovatif -
a) Menemukan teknologi tepatguna
1. Kategori Kompleks - - -
2. Kategori Sederhana - - -
b) Menemukan / menciptakan karya seni
1. Kategori kompleks - - -
2. Kategori sederhana - - -

Membuat/modifikasi alat pelajaran/peraga/

c.
praktikum:

1. Membuat alat pelajaran:

a) Kategori kompleks - - -
b) Kategori sederhana - - -
2. Membuat alat peraga:
a) Kategori kompleks - - -
b) Kategori sederhana - - -
3. Membuat alat praktikum:
a) Kategori kompleks - - -
b) Kategori sederhana - - -
d) Mengikuti Pengembangan Penyusunan
Standar, Pedoman, Soal dan sejenisnya

1. Mengikuti Kegiatan Penyusunan Standar/

Pedoman/ Soal dan sejenisnya pada
tingkat nasional. - - -

2. Mengikuti Kegiatan Penyusunan Standar/

Pedoman/Soal dan sejenisnya pada tingkat
provinsi. - - -

JUMLAH - - - -
JUMLAH UNSUR UTAMA 348.588 103.000 451.588 -
II UNSUR PENUNJANG

PENUNJANG TUGAS GURU 14.090 -

 UNSUR YANG DINILAI

ANGKA KREDIT MENURUT

NO UNSUR, SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI

LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH

1 2 3 4 5 6 7 8
1) Memperoleh gelar/ijazah yang tidak sesuai
dengan bidang yang diampunya

a) Doktor (S-3) - - -

b) Pascasarjana (S-2) - - -

c) Sarjana (S-1) / Diploma IV - - -

Melaksanakan kegiatan yang mendukung tugas
2)
guru
Melaksanakan kegiatan yang mendukung
a)
tugas guru:
1. Membimbing siswa dalam praktik kerja
nyata / praktik industri / ekstrakurikuler dan - - -
yang sejenisnya
2. Sebagai pengawas ujian penilaian dan
evaluasi terhadap proses dan hasil belajar
tingkat :

a) Sekolah - - -

b) Nasional - - -
Menjadi anggota organisasi profesi,
3.
sebagai:
a) Pengurus aktif - 4.000 4.000

b) Anggota aktif - 3.000 3.000

Menjadi anggota kegiatan kepramukaan,
4.
sebagai:
1) Pengurus aktif - - -

2) Anggota aktif - - -

5. Menjadi tim penilai angka kredit - - -

6. Menjadi tutor/pelatih/instruktur - - -

3) Perolehan penghargaan/tanda jasa

a) Memperoleh Penghargaan/tanda jasa Satya
Lancana Karya Satya

1. 30 (tiga puluh) tahun - - -

2. 20 (dua puluh) tahun - - -

3. 10 (sepuluh) tahun - - -

b) Memperoleh Penghargaan/tanda jasa - - -

JUMLAH 14.090 7.000 21.090

JUMLAH UNSUR PENUNJANG 14.090 7.000 21.090

JUMLAH UNSUR UTAMA DAN UNSUR PENUNJANG 362.678 110.000 472.678

III LAMPIRAN PENDUKUNG DUPAK

1. Surat pernyataan melakukan kegiatan pembelajaran/ 4. Bukti fisik dokumen administrasi kepegawaian, SK
pembimbingan dan tugas tambahan lain yg relevan pembagian tugas guru dan deskripsi hasil PKB,
dengan fungsi sekolah/madrasah (Lampiran II) serta dokumen penunjang tugas guru.
2. Surat pernyataan melakukan kegiatan pengembang- 5.
an keprofesian berkelanjutan dan penunjang tugas
guru (Lampiran III dan IV)
3. Daftar Penilaian Kinerja Guru (PKG) dan Penilaian 6.
Kinerja Guru (PKG)

IV CATATAN PEJABAT PENGUSUL

22 Maret 2021
SMK Negeri 3 Pacitan

Dra. NURUL LINDAWATI, M.Pd

NIP. 19640508 199601 2 001

V CATATAN ANGGOTA TIM PENILAI

………………………………….
Tim Penilai I

NIP.

………………………………….
Tim Penilai II

NIP.

VI CATATAN KETUA TIM PENILAI

……………………………….

Ketua Tim Penilai

NIP.
 PERHITUNGAN USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT
Berdasarkan PERMENPAN dan RB Nomor 16 Tahun 2009
masa penilaian mulai dari 01 Januari 2014 s.d. 31 Desember 2014

UNSUR, SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN KODE ANGKA JUMLAH USULAN HASIL TIM PENILAI
NO
PERMENPAN dan RB No. 16/2009 KOMP KREDIT (f) AK x (f) I II

1 2 3 4 5 6 7 8

I UNSUR UTAMA

A PENDIDIKAN
Mengikuti pendidikan dan memperoleh gelar/
1)
ijazah/akta
a) Doktor (S-3) 101 200.000 - -

b) Doktor (S-3) dari Magister (S-2) 102 50.000 - -

c) Magister (S-2) 103 150.000 - -

d) Magister (S-2) dari Sarjana (S-1) 104 50.000 - -

e) Sarjana (S-1)/Diploma IV 105 100.000 - -

f) Sarjana (S-1) dari Sarmud / Diploma-III 106 40.000 - -

g) Sarjana (S-1) dari D-II/PGSLA/SGPLB 107 60.000 - -

h) Sarjana (S-1) dari D-I/PGSLTP/SMTA 108 75.000 - -

i) Sarjana Muda/Diploma III 109 60.000 - -

Sarjana Muda/Diploma-III dari Diploma-
j) 110 20.000 - -
II/SGPLB
Sarjana Muda/Diploma-III dari Diploma-
k) 111 35.000 - -
I/PGSLTP
l) Diploma-II/PGSLTA/SGPLB 112 40.000 - -

m) Diploma-II/SGPLB dari Diploma-I/PGSLTP 113 15.000 - -

n) Diploma-I/PGSLTP 114 25.000 - -

JUMLAH -

2) Mengikuti pelatihan prajabatan

- Pelatihan prajabatan fungsional bagi guru ca-
201 3.000 - -
lon pegawai negeri sipil/program induksi
JUMLAH -

B PEMBELAJARAN/BIMBINGAN DAN TUGAS TERTENTU

1) Melaksanakan proses pembelajaran selama 1 tahun

- Merencanakan dan melaksanakan pembela-
jaran, mengevaluasi dan menilai hasil pem-
301 Guru MP 45 78.000
belajaran, menganalisis hasil pembelajaran,
melaksanakan tindak lanjut hasil penilaian
2) Melaksanakan proses bimbingan
- Merencanakan dan melaksanakan pembim-
Paket
bingan, mengevaluasi dan menilai hasil bim-
Guru
bingan, menganalisis hasil bimbingan, 302 - -
Bimbingan
melaksanakan tindak lanjut hasil
Konseling
pembimbingan
3) Melaksanakan tugas lain yang relevan dengan
fungsi sekolah/madrasah
a) Menjadi Kepala Sekolah/Madrasah per tahun 303 Baik 130

41
 UNSUR, SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN KODE ANGKA JUMLAH USULAN HASIL TIM PENILAI
NO
PERMENPAN dan RB No. 16/2009 KOMP KREDIT (f) AK x (f) I II

1 2 3 4 5 6 7 8
Menjadi Wakil Kepala Sekolah/Madrasah per
b) 304 - - -
tahun
c) Menjadi ketua program keahlian/program studi
atau yang sejenisnya 305 - - -

d) Menjadi kepala perpustakaan 306 - - -

e) Menjadi kepala laboratorium, bengkel, unit
produksi atau yang sejenisnya 307 - - -

f) Menjadi pembimbing khusus pada satuan

pendidikan yang menyelenggarakan
pendidikan inklusi, pendidikan terpadu atau 308 - - -
yang sejenisnya.
g) Menjadi wali kelas 309 - - -
Menyusun kurikulum pada satuan
h) 310 - - -
pendidikannya
i) Menjadi pengawas penilaian dan evaluasi
terhadap proses dan hasil belajar. 311 - - -

Membimbing guru pemula dalam program

j) 312 - - -
induksi
Membimbing siswa dalam kegiatan
k) 313 - - -
ekstrakurikuler
l) Menjadi pembimbing pada penyusunan
publikasi ilmiah dan karya inovatif 314 - - -

m) Melaksanakan pembimbingan pada kelas yang

menjadi tanggungjawabnya (khusus Guru 315 - -
Kelas)

JUMLAH 78.000

C PENGEMBANGAN KEPROFESIAN BERKELANJUTAN

1) Melaksanakan pengembangan diri

a) Mengikuti diklat fungsional

1. Lamanya lebih dari 960 jam 401 15.000 - -

2. Lamanya antara 641 s.d 960 jam 402 9.000 - -

3. Lamanya antara 481 s.d 640 jam 403 6.000 - -

4. Lamanya antara 181 s.d 480 jam 404 3.000 - -

5. Lamanya antara 81 s.d 180 jam 405 2.000 3 6.000

6. Lamanya antara 30 s.d 80 jam 406 1.000 8 8.000

b) Kegiatan kolektif guru yang meningkatkan
kompetensi dan/atau keprofesian guru
1. Lokakarya atau kegiatan bersama (seper-ti
kelompok kerja guru) untuk penyusunan
perangkat kurikulum dan atau 407 0.150 - -
pembelajaran
2. Keikutsertaan pada kegiatan ilmiah
(seminar, kologium dan diskusi panel)

1) Menjadi pembahas pada kegiatan ilmiah 408 0.200 - -

2) Menjadi peserta pada kegiatan ilmiah 409 0.100 - -

3. Kegiatan kolektif lainnya yang sesuai
410 0.100 - -
dengan tugas dan kewajiban guru
JUMLAH 14.000

42
 UNSUR, SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN KODE ANGKA JUMLAH USULAN HASIL TIM PENILAI
NO
PERMENPAN dan RB No. 16/2009 KOMP KREDIT (f) AK x (f) I II

1 2 3 4 5 6 7 8

2) Melaksanakan publikasi ilmiah

a) Presentasi pada forum ilmiah

1. Menjadi pemrasaran/nara sumber pada
501 0.200 - -
seminar atau lokakarya ilmiah
2. Menjadi pemrasaran/nara sumber pada
502 0.200 - -
koloqium atau diskusi ilmiah
b) Melaksanakan publikasi Ilmiah hasil peneliti-
an atau gagasan ilmu pada bidang pendidikan
formal
1. Membuat karya tulis berupa laporan hasil
penelitian pada bidang pendidikan di
sekolahnya, diterbitkan/dipublikasikan
503 4.000 - -
dalam bentuk buku ber ISBN dan diedarkan
secara nasional atau telah lulus dari
penilaian BNSP.
2. Membuat karya tulis berupa laporan hasil
penelitian pada bidang pendidikan di
sekolahnya, diterbitkan/dipublikasikan 504 3.000 -
dalam majalah/jurnal ilmiah tingkat
nasional yang terakreditasi.
3. Membuat karya tulis berupa laporan hasil
penelitian pada bidang pendidikan di
sekolahnya, diterbitkan/dipublikasikan 505 2.000 - -
dalam majalah/jurnal ilmiah tingkat
provinsi.
4. Membuat karya tulis berupa laporan hasil
penelitian pada bidang pendidikan di
sekolahnya, diterbitkan/dipublikasikan 506 1.000 - -
dalam majalah ilmiah tingkat kabupaten/
kota.
5. Membuat karya tulis berupa laporan hasil
penelitian pada bidang pendidikan di
sekolahnya, diseminarkan di sekolahnya, 507 4.000 2 8.000
disimpan di perpustakaan.
6. Membuat makalah berupa tinjauan ilmiah
dalam bidang pendidikan formal dan
pembelajaran pada satuan pendidikannya, 508 2.000 - -
tidak diterbitkan, disimpan di
perpustakaan.
7. Membuat tulisan ilmiah populer di bidang
pendidikan formal dan pembelajaran pada
satuan pendidikannya.
a. Membuat artikel ilmiah populer bidang
pendidikan formal dan pembelajaran
pada satuan pendidikannya dimuat di 509 2.000 - -
media masa tingkat nasional
b. Membuat artikel ilmiah populer bidang
pendidikan formal dan pembelajaran
pada satuan pendidikannya dimuat di 510 1.500 - -
media masa tingkat provinsi (koran
daerah).
8. Membuat artikel ilmiah dalam bidang
pendidikan formal dan pembelajaran pada
satuan pendidikannya.

43
 UNSUR, SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN KODE ANGKA JUMLAH USULAN HASIL TIM PENILAI
NO
PERMENPAN dan RB No. 16/2009 KOMP KREDIT (f) AK x (f) I II

1 2 3 4 5 6 7 8
a. Membuat artikel ilmiah dalam bidang
pendidikan formal dan pembelajaran
pada satuan pendidikannya dan dimuat 511 2.000 - -
di jurnal tingkat nasional yang
terakreditasi
b. Membuat artikel ilmiah dalam bidang
pendidikan formal dan pembelajaran
pada satuan pendidikannya dan dimuat 512 1.500 - -
di jurnal tingkat nasional yang tidak
terakreditasi/ tingkat provinsi.
c. Membuat Artikel Ilmiah dalam bidang
pendidikan formal dan pembelajaran
pada satuan pendidikannya dan dimuat 513 1.000 - -
di jurnal tingkat lokal (kabupaten/kota/
sekolah/madrasah dstnya).
c) Melaksanakan publikasi buku teks pelajaran,
buku pengayaan, dan pedoman Guru:
1. Membuat buku pelajaran per tingkat/buku
pendidikan per judul:
a. Buku pelajaran yang lolos penilaian
514 6.000 - -
oleh BSNP
b. Buku pelajaran yang dicetak oleh
515 3.000 - -
penerbit dan ber ISBN
c. Buku pelajaran dicetak oleh penerbit
516 1.000 - -
tetapi belum ber-ISBN.
Membuat modul/diktat pembelajaran per
2.
semester:
a. Digunakan di tingkat Provinsi dengan
pengesahan dari Dinas Pendidikan 517 1.500 - -
Provinsi.
b. Digunakan di tingkat kota/kabupaten
dengan pengesahan dari Dinas 518 1.000 - -
Pendidikan Kota/Kabupaten.
c. Digunakan di tingkat sekolah/madrasah
setempat 519 0.500 - -

3. Membuat buku dalam bidang pendidikan:

1) Buku dalam bidang pendidikan dicetak
oleh penerbit dan ber-ISBN. 520 3.000 1 3.000

2) Buku dalam bidang pendidikan dicetak

oleh penerbit tetapi belum ber-ISBN. 521 1.500 - -

4. Membuat karya hasil terjemahan yang

dinyatakan oleh kepala sekolah/madrasah 522 1.000 - -
tiap karya.
5. Membuat buku pedoman guru 523 1.500 - -

JUMLAH 11.000
3) Melaksanakan karya inovatif
a) Menemukan teknologi tepatguna
1. Kategori Kompleks 601 4.000 - -

2. Kategori Sederhana 602 2.000 - -

b) Menemukan / menciptakan karya seni

1. Kategori kompleks 603 4.000 -

2. Kategori sederhana 604 2.000 - -

44
 UNSUR, SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN KODE ANGKA JUMLAH USULAN HASIL TIM PENILAI
NO
PERMENPAN dan RB No. 16/2009 KOMP KREDIT (f) AK x (f) I II

1 2 3 4 5 6 7 8
Membuat/modifikasi alat pelajaran/peraga/
c.
praktikum:

1. Membuat alat pelajaran:

a) Kategori kompleks 605 2.000 - -

b) Kategori sederhana 606 1.000 - -

2. Membuat alat peraga:

a) Kategori kompleks 607 2.000 - -

b) Kategori sederhana 608 1.000 - -

3. Membuat alat praktikum:

a) Kategori kompleks 609 4.000 - -

b) Kategori sederhana 610 2.000 - -

d) Mengikuti Pengembangan Penyusunan
Standar, Pedoman, Soal dan sejenisnya
1. Mengikuti Kegiatan Penyusunan Standar/
Pedoman/ Soal dan sejenisnya pada tingkat 611 1.000 - -
nasional.
2. Mengikuti Kegiatan Penyusunan Standar/
Pedoman/Soal dan sejenisnya pada tingkat 612 1.000 - -
provinsi.

JUMLAH -

JUMLAH UNSUR UTAMA 103.000

II UNSUR PENUNJANG

PENUNJANG TUGAS GURU

1) Memperoleh gelar/ijazah yang tidak sesuai dengan
bidang yang diampunya

a) Doktor (S-3) 701 15.000 - -

b) Pascasarjana (S-2) 703 10.000 - -

c) Sarjana (S-1) / Diploma IV 705 5.000 - -

Melaksanakan kegiatan yang mendukung tugas

2)
guru

Melaksanakan kegiatan yang mendukung

a)
tugas guru:
1. Membimbing siswa dalam praktik kerja
nyata / praktik industri / ekstrakurikuler 706 0.170 - -
dan yang sejenisnya

2. Sebagai pengawas ujian penilaian dan

evaluasi terhadap proses dan hasil belajar
tingkat :

a) Sekolah 707 0.080 - -

b) Nasional 708 0.080 - -

Menjadi anggota organisasi profesi,
3.
sebagai:
a) Pengurus aktif 709 1.000 4 4.000

45
 UNSUR, SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN KODE ANGKA JUMLAH USULAN HASIL TIM PENILAI
NO
PERMENPAN dan RB No. 16/2009 KOMP KREDIT (f) AK x (f) I II

1 2 3 4 5 6 7 8

b) Anggota aktif 710 0.750 4 3.000

Menjadi anggota kegiatan kepramukaan,
4.
sebagai:

1) Pengurus aktif 711 1.000 - -

2) Anggota aktif 712 0.750 - -

5. Menjadi tim penilai angka kredit 713 0.040 - -

6. Menjadi tutor/pelatih/instruktur 714 0.040 - -

3) Perolehan penghargaan/tanda jasa

a) Memperoleh Penghargaan/tanda jasa Satya
Lancana Karya Satya

1. 30 (tiga puluh) tahun 715 3.000 - -

2. 20 (dua puluh) tahun 716 2.000 - -

3. 10 (sepuluh) tahun 717 1.000 -

b) Memperoleh Penghargaan/tanda jasa 718 1.000 - -

JUMLAH 7.000

JUMLAH UNSUR PENUNJANG 7.000

JUMLAH UNSUR UTAMA DAN UNSUR PENUNJANG 110.000

III CATATAN PEJABAT PENGUSUL

Pacitan, 10 Desember 2016

Pengawas Sekolah

Drs. HERI SUBIANA, M.Si.

Pangkat : Pembina
NIP :

IV CATATAN ANGGOTA TIM PENILAI

………………………………….
Tim Penilai I

NIP.
………………………………….
Tim Penilai II

NIP.

46
 UNSUR, SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN KODE ANGKA JUMLAH USULAN HASIL TIM PENILAI
NO
PERMENPAN dan RB No. 16/2009 KOMP KREDIT (f) AK x (f) I II

1 2 3 4 5 6 7 8

V CATATAN KETUA TIM PENILAI

……………………………….
Ketua Tim Penilai

NIP.

47
PKG THN

19.500 4

48
 PERHITUNGAN USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT
Berdasarkan KEPMEMPAN Nomor 84 Tahun 1993
masa penilaian mulai dari 01-01-2008 s.d. 31-12-2014

UNSUR, SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN KODE ANGKA JUMLAH USULAN HASIL TIM PENILAI
NO
KEPMENPAN NO. 84/1993 KOMP KREDIT (f) AK x (f) I II

1 2 3 4 5 6 7 8

I UNSUR UTAMA
A PENDIDIKAN
Mengikuti pendidikan dan memperoleh gelar/
1)
ijazah/akta
a) Doktor (S-3) S.01 200.000 - -
b) Doktor (S-3) dari Magister (S-2) S.02 50.000 -
c) Magister (S-2) S.03 150.000 - -
d) Magister (S-2) dari Sarjana (S-1) S.04 50.000 - -
e) Sarjana (S-1)/Diploma IV S.05 100.000 - -
f) Sarjana (S-1) dari Sarmud / Diploma-III S.06 40.000 - -
g) Sarjana (S-1) dari D-II/PGSLA/SGPLB S.07 60.000 - -
h) Sarjana (S-1) dari D-I/PGSLTP/SMTA S.08 75.000 - -
i) Sarjana Muda/Diploma III S.09 60.000 - -
Sarjana Muda/Diploma-III dari Diploma-
j) S.10 20.000 - -
II/SGPLB
Sarjana Muda/Diploma-III dari Diploma-
k) S.11 35.000 - -
I/PGSLTP
l) Diploma-II/PGSLTA/SGPLB S.12 40.000 - -
m) Diploma-II/SGPLB dari Diploma-I/PGSLTP S.13 15.000 - -
n) Diploma-I/PGSLTP S.14 25.000 - -
o) Akta Pendidikan atau yang disamakan S.15 20.000 - -
p) Sarjana kependidikan lainnya S.16 15.000 - -
JUMLAH -

2) Mengikuti Diklat kedinasan dan Memperoleh STTPL

1. Lamanya lebih dari 960 jam L.01 15.000 - -

2. Lamanya antara 641 s.d 960 jam L.02 9.000 - -

3. Lamanya antara 481 s.d 640 jam L.03 6.000 - -

4. Lamanya antara 181 s.d 480 jam L.04 3.000 - -

5. Lamanya antara 81 s.d 180 jam L.05 2.000 -

6. Lamanya antara 30 s.d 80 jam L.06 1.000 - -

JUMLAH -
PROSES BELAJAR MENGAJAR, PRAKTEK ATAU
B
BIMBINGAN
1) Proses belajar mengajar atau praktek
0.833 -
Melaksanakan (dengan bimbingan dalam)
a) M.01 2.085 3 6.255
penyusunan program pengajaran atau praktek
4.163
1.245 -
Melaksanakan (dengan bimbingan dalam)
b) M.02 3.120 - -
penyajian program pengajaran atau praktek
6.248

41
 UNSUR, SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN KODE ANGKA JUMLAH USULAN HASIL TIM PENILAI
NO
KEPMENPAN NO. 84/1993 KOMP KREDIT (f) AK x (f) I II

1 2 3 4 5 6 7 8
Melaksanakan (dengan bimbingan dalam) 0.420 -
c) pelaksanaan evaluasi program pengajaran atau M.03 1.043 - -
praktek 2.085

Melaksanakan (dengan bimbingan dalam) 0.278 -

d) pelaksanaan hasil analisis evaluasi belajar atau M.04 0.690 - -
praktek 1.388

Melaksanakan (dengan bimbingan dalam) 0.278 -

e) penyusunan dan pelaksanaan program M.05 0.690 - -
perbaikan dan pengayaan 1.388

Melaksanakan (dengan bimbingan dalam) 0.225 -

f) program bimbingan dan konseling (Khusus M.06 0.570 -
Guru Kelas) 1.140 -
1.245 -
g) Bonus kelebihan jam mengajar atau praktek M.07 3.120 - -
6.248 -
Melaksanakan (dengan bimbingan dalam) 0.225 -
h) membimbing siswa dalam kegiatan M.08 0.570 - -
ekstrakurikuler 1.140 -
Membimbing Guru dalam Kegiatan Belajar 0.638 -
i) M.09 -
Mengajar (Khusus Gol. Ruang III/c ke atas) 1.275

2) Proses bimbingan dan konseling atau konselor

0.499 -
Melaksanakan (dengan bimbingan dalam)
a) M.11 1.245 - -
penyusunan program bimbingan dan konseling
2.498 -
1.500 -
Melaksanakan (dengan bimbingan dalam)
b) M.12 3.758 - -
penyajian program bimbingan dan konseling
7.500 -
Melaksanakan (dengan bimbingan dalam) 0.503 -
c) pelaksanaan evaluasi program bimbingan dan M.13 1.245 - -
konseling 2.498 -
Melaksanakan (dengan bimbingan dalam) 0.278 -
d) pelaksanaan hasil analisis evaluasi bimbingan M.14 0.690 - -
dan konseling 1.388 -
Melaksanakan (dengan bimbingan dalam) 0.278 -
e) tindak lanjut pelaksanaan bimbingan dan M.15 0.690 - -
konseling 1.388 -
1.500 -
Bonus kelebihan program bimbingan dan
f) M.17 3.758 - -
konseling
6.248 -
Melaksanakan (dengan bimbingan dalam) 0.225 -
g) membimbing siswa dalam kegiatan M.18 0.570 - -
ekstrakurikuler 1.140 -
Membimbing Guru dalam Kegiatan Belajar 0.638 -
h) M.19 -
Mengajar (Khusus Gol. Ruang III/c ke atas) 1.275 -
Mengikuti Kegiatan EBTA/EBTANAS khusus bagi
3)
Guru Mata Pelajaran atau Praktik, setiap kali :
a) Menyusun kisi-kisi :
0.450 -
1. Perorangan M.21 -
0.900 -
2. Tim, sebagai :
0.270 -
Ketua M.22 -
0.540 -
0.180 -
Anggota M.23 -

42
 UNSUR, SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN KODE ANGKA JUMLAH USULAN HASIL TIM PENILAI
NO
KEPMENPAN NO. 84/1993 KOMP KREDIT (f) AK x (f) I II

1 2 3 4 5 6 7 8
Anggota M.23 -
0.360 -
b) Menyusun Soal :
0.900 -
1. Perorangan M.24 -
1.800 -
2. Tim, sebagai :
0.540 -
Ketua M.25 -
1.080 -
0.360 -
Anggota M.26 -
0.720 -
c) Mengawas, sebagai :
1. Ketua M.27 0.025 -
2. Anggota M.28 0.020 - -
d) Memeriksa M.29 0.020 - -
4) Melaksanakan tugas tertentu di Sekolah, sebagai
a) Kepala Sekolah M.31 4.000 -
b) Wakil Kepala Sekolah M.32 2.000 - -
2.000 -
Melaksanakan tugas di daerah terpencil
5) M.33 5.000 - -
(berdasarkan SK Gubernur)
10.000 -
6) Guru Teladan
8.000 -
a) Tingkat Nasional M.34 20.000 - -
40.000 -
6.000 -
b) Tingkat Propinsi M.35 15.000 - -
30.000 -
4.000 -
c) Tingkat Kabupaten M.36 10.000 - -
20.000 -
JUMLAH 6.255

C PENGEMBANGAN PROFESI
Melaksanakan Kegiatan Karya Tulis Ilmiah bidang
1)
Pendidikan
Karya Ilmiah hasil penelitian, pengkajian,
a) survey dan atau evaluasi di bidang pendidikan
yang dipublikasikan
Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan
1. F.01 12.500 - -
diedarkan secara nasional
Dalam bentuk majalah ilmiah yang diakui
2. F.02 6.000 - -
Depdiknas
Karya Ilmiah hasil penelitian, pengkajian atau
survey dan atau evaluasi di bidang pendidkan
b)
yang tidak dipublikasikan, didokumentasikan di
perpustakaan sekolah saja

1. Dalam bentuk buku F.03 8.000 - -

2. Dalam bentuk makalah F.04 4.000 - -

Karya Tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah

c) hasil gagasan sendiri dalam bidang pendidikan
yang dipublikasikan
Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan
1. F.05 8.000 - -
diedarkan secara nasional

43
 UNSUR, SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN KODE ANGKA JUMLAH USULAN HASIL TIM PENILAI
NO
KEPMENPAN NO. 84/1993 KOMP KREDIT (f) AK x (f) I II

1 2 3 4 5 6 7 8
Dalam bentuk majalah ilmiah yang diakui
2. F.06 4.000 - -
Depdiknas
Makalah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah
d) hasil gagasan sendiri dalam bidang pendidikan
yang dipublikasikan
1. Dalam bentuk buku F.07 7.000 - -
2. Dalam bentuk makalah F.08 3.500 - -
Tulisan ilmiah populer di bidang pendidikan
e) dan kebudayaan yang disebarluaskan melalui F.09 2.000 - -
media massa
Menyampaikan prasaran berupa tinjauan,
f) gagasan atau ulasan ilmiah dalam setiap F.10 2.500 - -
pertemuan ilmiah setiap kali
g) Buku pelajaran atau modul setiap buku
1. Bertaraf Nasional F.11 5.000 - -
2. Bertaraf Propinsi F.12 3.000 - -
h) Diktat pelajaran setiap diktat F.13 1.000 - -
Mengalihbahasakan buku pelajaran/karya
i) F.14 2.500 - -
ilmiah yang bermanfaat bagi pendidikan
Menemukan Teknologi Tepat Guna di bidang
2) F.15 5.000 - -
pendidikan
Membuat alat pelajaran/alat peraga yang diakui
3) dan digunakan di sekolah setiap hari, dilakukan
oleh :
a) Perorangan F.16 5.000 - -
b) Tim, sebagai :
1. Ketua F.17 3.000 - -
2. Anggota F.18 2.000 - -
Menciptakan karya seni monumental atau seni
4)
pertunjukan
a) Perorangan F.19 5.000 - -
b) Tim, sebagai :
1. Ketua F.20 3.000 - -
2. Anggota F.21 2.000 - -
5) Mengikuti kegitan pengembangan kurukulum

a) Bersifat pembaharuan, sebagai :

1. Ketua F.22 4.500 - -

2. Anggota F.23 3.500 - -

b) Bersifat penyempurnaan, sebagai :

1. Ketua F.24 3.000 - -

2. Anggota F.25 2.000 - -

JUMLAH -

JUMLAH UNSUR UTAMA 6.255

I UNSUR PENUNJANG
PENUNJANG PROSES BELAJAR MENGAJAR ATAU
BIMBINGAN

44
 UNSUR, SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN KODE ANGKA JUMLAH USULAN HASIL TIM PENILAI
NO
KEPMENPAN NO. 84/1993 KOMP KREDIT (f) AK x (f) I II

1 2 3 4 5 6 7 8
1) Pengabdian pada masyarakat
a) Mengajar/melatih guru dan atau masyarakat P.01 0.020 - -
Duduk dalam organisasi kemasyarakatan, setiap
b)
tahun :
1. Koperasi, sebagai :
a. Pengurus aktif P.02 0.250 - -
b. Anggota aktif P.03 0.150 -
Lembaga Ketahanan Masyarakat Desa (LKMD),
2.
sebagai :
a. Pengurus aktif P.04 0.250 - -
b. Anggota aktif P.05 0.150 - -
3. Lembaga Musyawarah Desa (LMD), sebagai :
a. Pengurus aktif P.06 0.250 - -
b. Anggota aktif P.07 0.150 - -
Pendidikan Kesejahteraan Keluarga (PKK),
4.
sebagai :
a. Pengurus aktif P.08 0.250 - -
b. Anggota aktif P.09 0.150 -
5. Karang Taruna, sebagai :
a. Pengurus aktif P.10 0.250 - -
b. Anggota aktif P.11 0.150 - -
6. Pramuka, sebagai :
a. Pengurus aktif P.12 0.250 - -
b. Anggota aktif P.13 0.150 - -
7. Kelolahragaan atau Kesenian, sebagai :
a. Pengurus aktif P.14 0.250 - -
b. Anggota aktif P.15 0.150 - -
8. Majelis Ta'lim dan yang sejenis, sebagai :
a. Pengurus aktif P.16 0.250 - -
b. Anggota aktif P.17 0.150 - -
Pengurus aktif Rukun Tetangga (RT) atau
9. P.18 0.250 - -
Rukun Warga (RW)
Kegiatan Keagamaan (guru di lingkungan Depag
c) dan khusus mata pelajaran Pendidikan Agama),
sebagai :
1. Kahtib
a. Idul Fitri atau Idul Adha P.19 2.000 - -
b. Shalat Jum'at P.20 0.250 - -
2. Pemimpin Renungan atau Penatua
a. Natal atau Paskah P.21 2.000 - -
b. Minggu P.22 0.250 - -
3. Dharma Duta
a. Waisak atau Asada P.23 2.000 - -
b. Minggu P.24 0.250 - -
4. Penceramah agama

a. Hari-hari besar agama P.25 0.500 - -

45
 UNSUR, SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN KODE ANGKA JUMLAH USULAN HASIL TIM PENILAI
NO
KEPMENPAN NO. 84/1993 KOMP KREDIT (f) AK x (f) I II

1 2 3 4 5 6 7 8

b. Hari-hari biasa P.26 0.100 - -

5. Panitia hari besar agama

a. Pengurus P.27 0.500 - -

b. Anggota P.28 0.200 - -

2) Pendukung Pendidikan
a) Mengikuti seminar/lokakarya, sebagai :

1. Pemrasaran P.29 3.000 - -

2. Pembahas/moderator/nara sumber P.30 2.000 - -

3. Peserta P.31 1.000 -

b) Keanggotaan dalam organisasi profesi, sebagai :

1. Pengurus aktif P.32 1.000 - -

2. Anggota aktif P.33 0.500 - -
c) Menjadi delegasi pertemuan ilmiah, sebagai :

1. Ketua delegasi P.34 3.000 - -

2. Anggota gelegasi P.35 2.000 - -
d) Menjadi Tim Penilai Jabatan Guru P.36 0.500 - -
e) Menjadi Panitia dalam kegiatan sekolah, sebagai :

1. Pengurus P.37 0.250 - -

2. Anggota P.38 0.200 - -
f) Mendapat tugas tertentu di sekolah, sebagai :

1. Wali kelas P.39 0.500 - -

2. Kepala instalasi P.40 0.500 - -
3. Pembina OSIS P.41 0.500 - -
4. Ketua jurusan atau rumpun P.42 0.500 - -
5. Kepala urusan P.43 0.500 - -
6. Kepala sanggar P.44 0.500 - -
7. Ketua program studi P.45 0.500 - -
8. Ketua bengkel P.46 0.500 - -
9. Ketua unit produksi P.47 0.500 - -
10. Guru piket P.48 0.500 - -
11. Kepala asrama dan sejenis P.49 0.500 - -
Membimbing siswa/mahasiswa dalam kegiatan
Program Pengalaman Lapangan (PPL), Prkatek
g) P.50 0.020 - -
Kerja Lapangan (PKL), Praktek Kerja Nyata (PKN)
dan yang sejenis
Mendapat penghargaan/tanda jasa atas prestasi
h)
kerjanya
1. Tingkat Nasional / Internasional P.51 3.000 - -
2. Tingkat Propinsi P.52 2.500 - -
3. Tingkat Kabupaten / Kota P.53 2.000 - -
i) Mendapat gelar kehormatan akademis P.54 15.000 - -
j) Mendapat gelar kesarjaan lainnya P.55 5.000 - -
6) Guru Teladan
2.000 -
a) Tingkat Nasional P.56 -

46
 UNSUR, SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN KODE ANGKA JUMLAH USULAN HASIL TIM PENILAI
NO
KEPMENPAN NO. 84/1993 KOMP KREDIT (f) AK x (f) I II

1 2 3 4 5 6 7 8
a) Tingkat Nasional P.56 5.000 - -
10.000 -
1.500 -
b) Tingkat Propinsi P.57 3.750 - -
7.500 -
1.000 -
c) Tingkat Kabupaten P.58 2.000 - -
5.000 -
JUMLAH UNSUR PENUNJANG -

JUMLAH UNSUR UTAMA DAN PENUNJANG 6.255

III CATATAN PEJABAT PENGUSUL

Pacitan, 10 Desember 2016
Pengawas Sekolah

Drs. HERI SUBIANA, M.Si.

Pangkat : Pembina
NIP : 19610823 19800 4 001

IV CATATAN ANGGOTA TIM PENILAI

………………………………….
Tim Penilai I

NIP.
………………………………….
Tim Penilai II

NIP.

V CATATAN KETUA TIM PENILAI

……………………………….
Ketua Tim Penilai

NIP.

47
 LAMPIRAN II : PERATURAN BERSAMA
MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL
DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 03/V/PB/2010
NOMOR : 14 TAHUN 2010
TANGGAL : 6 MEI 2010

SURAT PERNYATAAN
MELAKSANAKAN TUGAS PEMBELAJARAN/BIMBINGAN DAN TUGAS TERTENTU

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama : Dra. NURUL LINDAWATI, M.Pd
NIP : 19640508 199601 2 001
NUPTK : 2840742643300032
Pangkat/Gol. Ruang/TM : Pembina Utama Muda, IV/c
Jabatan : Kepala Sekolah
Unit Kerja : SMK Negeri 3 Pacitan
Menyatakan bahwa :
Nama : BEKTI WIDODO, S.Pd; MM.Pd
NIP : 19781111200604 1 018
NUPTK : 1443756658200043
Pangkat/Gol. Ruang/TM : Penata TK.I/IIId/1 April 2017
Jabatan : Guru Muda
Unit Kerja : SMK Negeri 3 Pacitan
Telah melakukan kegiatan pembelajaran/pembimbingan dan tugas tertentu sebagai berikut :
HASIL PENILAIAN KINERJA
NO. URAIAN
NILAI KATEGORI
1 2 3 4
A. Melaksanakan proses pembelajaran
Merencanakan dan melaksanakan pembelajaran, mengevaluasi dan menilai hasil
- pembelajaran, menganalisis hasil pembelajaran, melaksanakan tindak lanjut hasil 78.000 Guru MP
penilaian
B. Melaksanakan proses bimbingan
C. Melaksanakan tugas lain yang relevan dengan fungsi sekolah/madrasah

1. Menjadi wali kelas -

2. Menjadi pengawas penilaian dan evaluasi terhadap proses dan hasil belajar. -

Jumlah 78.000
Demikian pernyataan ini dibuat dengan melampirkan hasil penilaian kinerja dan bukti fisik masing-masing, untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

22 Maret 2021
Kepala
SMK Negeri 3 Pacitan

Dra. NURUL LINDAWATI, M.Pd

NIP. 19640508 199601 2 001

41
 LAMPIRAN III : PERATURAN BERSAMA
MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL
DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 03/V/PB/2010
NOMOR : 14 TAHUN 2010
TANGGAL : 6 MEI 2010

SURAT PERNYATAAN
MELAKSANAKAN KEGIATAN PENGEMBANGAN KEPROFESIAN BERKELANJUTAN
Yang bertanda tangan di bawah ini
Nama : Dra. NURUL LINDAWATI, M.Pd
NIP : 19640508 199601 2 001
NUPTK : 2840742643300032
Pangkat/Gol. Ruang/TMT : Pembina Utama Muda, IV/c
Jabatan : Kepala Sekolah
Unit Kerja : SMK Negeri 3 Pacitan
Menyatakan bahwa :
Nama : BEKTI WIDODO, S.Pd; MM.Pd
NIP : 19781111200604 1 018
NUPTK : 1443756658200043
Pangkat/Gol. Ruang/TMT : Penata TK.I/IIId/1 April 2017
Jabatan : Guru Muda
Unit Kerja : SMK Negeri 3 Pacitan
Telah melakukan kegiatan Pengmbangan Keprofesian Berkelanjutan (PKB), sebagai berikut :
Jumlah
Satuan Volume Angka
NO. Uraian Kegiatan Tanggal Angka
Hasil Kegiatan Kredit
Kredit
1. Melaksanakan Pengembangan Diri
ST. Fc.
PROGRAM PENGEMBANGAN BERKELANJUTAN (PKB) BAGI GURU 20-30
a. NOVEMBER Sertifikat, 100 JP 2.00 2.00
Teknik kendaraan Ringan
2017 Lap
ST. Fc.
WORKSHOP SUPER TEACHER DALAM MLBS (Manajemen Lembaga
b. 25-27 Agustus Sertifikat, 32 JP 1.00 1.00
Berkarakter dan Sistemik)
2018 Lap
29 Oktober - 3
ST. Fc.
c. DIKLAT PENGEMBANGAN PEMBELAJARAN BERBASIS STEM November Sertifikat, 100 JP 2.00 2.00
2018 Lap
ST. Fc.
d. BIMBINGAN TEKNIS MGMP SMK TAHUN 2019 11-13 Juli Sertifikat, 32 JP 1.00 1.00
2019 Lap
WORKSHOP & BIMBINGAN TEKNIK IMPLEMENTASI TEACHING ST. Fc.
12-15 Oktober
e. FACTORY SEBAGAI MODEL PEMBELAJARAN PRAKTEK di SMKN 3 2019 Sertifikat, 32 JP 1.00 1.00
PACITAN Lap
ST. Fc.
DIKLAT DAN UJI KOMPETENSI GURU SMK pada GURU TEKNIK 4-21
f. November Sertifikat, 160 JP 2.00 2.00
KENDARAAN RINGAN
2019 Lap
ST. Fc.
BIMBINGAN TEKNIK PENULISAN BUKU DALAM RANGKA GERAKAN
g. Sertifikat, 32 JP 1.00 1.00
LITERASISMA/SMK/PK-PLK Kab. Pacitan
8-11 Juli 2019 Lap
Bimbingan Teknis (Bimtek) Program Guru Belajar Seri Masa ST. Fc.
11 - 20 Oktober
h. Pandemi COVID-19 tahap 1 Kementerian Pendidikan dan 2020 Sertifikat, 32 JP 1.00 1.00
Kebudayaan Lap
BIMBINGAN TEKNIS PENULISAN KARYA ILMIAH DAN PENULISAN ST. Fc.
13-20 Februari
i. BUKU BAGI GURU SMA, SMK, PKLK Negeri/Swasta Kabupaten 2020 Sertifikat, 32 JP 1.00 1.00
Pacitan 2020 Lap
ST. Fc.
Pendidikan dan Pelatihan (Diklat) Program Guru Belajar Seri Masa 31 Oktober - 19
j. November 2020 Sertifikat, 32 JP 1.00 1.00
Pandemi COVID-19 Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan
Lap
ST. Fc.
BIMBINGAN TEKNIS PENYUSUNAN MODUL DAN VIDEO
k. Sertifikat, 32 JP 1.00 1.00
PEMBELAJARAN SMA/SMK/PK-PKL
Lap
Jumlah 14.000 14.000
2. Melaksanakan Publikasi Ilmiah

Buku ber-
1. Modul Memelihara/Servis Sistem Bahan Bakar Bensin Tahun 2019 1 3.000 3.000
ISBN

Upaya peningkatan prestasi belajar Pemeliharaan Kelistrikan

Kendaraan Ringan melalui metode pembelajaran kooperatif 4 September
2017 s/d 30 Laporan
2. Tipe Peta Konsep pada siswa kelas XI Teknik Kendaraan Oktober 1 4.000 4.000
PTK
Ringan Otomotif SMK Negeri 3 Pacitan Tahun Pelajaran 2017
2017/2018 (XI TKRO 1) 41
 Jumlah
Satuan Volume Angka
NO. Uraian Kegiatan Tanggal Angka
Hasil Kegiatan Kredit
Kredit
1. Melaksanakan Pengembangan Diri
ST. Fc.
PROGRAM PENGEMBANGAN BERKELANJUTAN (PKB) BAGI GURU 20-30
a. NOVEMBER Sertifikat, 100 JP 2.00 2.00
Teknik kendaraan Ringan
2017 Lap
ST. Fc.
WORKSHOP SUPER TEACHER DALAM MLBS (Manajemen Lembaga
b. 25-27 Agustus Sertifikat, 32 JP 1.00 1.00
Berkarakter dan Sistemik)
2018 Lap
29 Oktober - 3
ST. Fc.
c. DIKLAT PENGEMBANGAN PEMBELAJARAN BERBASIS STEM November Sertifikat, 100 JP 2.00 2.00
2018 Lap
ST. Fc.
d. BIMBINGAN TEKNIS MGMP SMK TAHUN 2019 11-13 Juli Sertifikat, 32 JP 1.00 1.00
2019 Lap
WORKSHOP & BIMBINGAN TEKNIK IMPLEMENTASI TEACHING ST. Fc.
12-15 Oktober
e. FACTORY SEBAGAI MODEL PEMBELAJARAN PRAKTEK di SMKN 3 2019 Sertifikat, 32 JP 1.00 1.00
PACITAN Lap
ST. Fc.
DIKLAT DAN UJI KOMPETENSI GURU SMK pada GURU TEKNIK 4-21
f. November Sertifikat, 160 JP 2.00 2.00
KENDARAAN RINGAN
2019 Lap
ST. Fc.
BIMBINGAN TEKNIK PENULISAN BUKU DALAM RANGKA GERAKAN
g. Sertifikat, 32 JP 1.00 1.00
LITERASISMA/SMK/PK-PLK Kab. Pacitan
8-11 Juli 2019 Lap
Bimbingan Teknis (Bimtek) Program Guru Belajar Seri Masa ST. Fc.
11 - 20 Oktober
h. Pandemi COVID-19 tahap 1 Kementerian Pendidikan dan 2020 Sertifikat, 32 JP 1.00 1.00
Kebudayaan Lap
BIMBINGAN TEKNIS PENULISAN KARYA ILMIAH DAN PENULISAN ST. Fc.
13-20 Februari
i. BUKU BAGI GURU SMA, SMK, PKLK Negeri/Swasta Kabupaten 2020 Sertifikat, 32 JP 1.00 1.00
Pacitan 2020 Lap
ST. Fc.
Pendidikan dan Pelatihan (Diklat) Program Guru Belajar Seri Masa 31 Oktober - 19
j. Sertifikat, 32 JP 1.00 1.00
Pandemi COVID-19 Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan November 2020
Lap
ST. Fc.
BIMBINGAN TEKNIS PENYUSUNAN MODUL DAN VIDEO
k. Sertifikat, 32 JP 1.00 1.00
PEMBELAJARAN SMA/SMK/PK-PKL
Lap
Jumlah 14.000 14.000
2. Melaksanakan Publikasi Ilmiah

Buku ber-
1. Modul Memelihara/Servis Sistem Bahan Bakar Bensin Tahun 2019 1 3.000 3.000
ISBN

Upaya peningkatan prestasi belajar Pemeliharaan Kelistrikan

Kendaraan Ringan melalui metode pembelajaran kooperatif 4 September
2017 s/d 30 Laporan
2. Tipe Peta Konsep pada siswa kelas XI Teknik Kendaraan 1 4.000 4.000
Oktober PTK
Ringan Otomotif SMK Negeri 3 Pacitan Tahun Pelajaran 2017
2017/2018 (XI TKRO 1)

Peningkatan Prestasi Belajar Pemeliharaan Kelistrikan

Kendaraan Ringan dengan menggunakan model 3 September
2018 s/d 31 Laporan
3. pembelajaran Problem Based Learning (PBL) di kelas XI Oktober 1 4.000 4.000
PTK
Teknik Kendaraan Ringan Otomotif 2018
SMK Negeri 3 Pacitan tahun pelajaran 2018/2019 (XI tkro 2)

Upaya Peningkatan Prestasi Belajar Siswa Dengan

Memanfaatkan Mobil Instruksi Langsung 2 September
Pada Kegiatan Pembelajaran di Kelas Xii Teknik Kendaraan 2019 s/d 31 Laporan
4. Oktober 1 4.000 4.000
Ringan Otomotif SMK Negeri 3 Pacitan PTK
Tahun Pelajaran 2019/2020 (XII TKRO 1) 2019

Jumlah 15.000 15.000

42
 Jumlah
Satuan Volume Angka
NO. Uraian Kegiatan Tanggal Angka
Hasil Kegiatan Kredit
Kredit
1. Melaksanakan Pengembangan Diri
ST. Fc.
PROGRAM PENGEMBANGAN BERKELANJUTAN (PKB) BAGI GURU 20-30
a. NOVEMBER Sertifikat, 100 JP 2.00 2.00
Teknik kendaraan Ringan
2017 Lap
ST. Fc.
WORKSHOP SUPER TEACHER DALAM MLBS (Manajemen Lembaga
b. 25-27 Agustus Sertifikat, 32 JP 1.00 1.00
Berkarakter dan Sistemik)
2018 Lap
29 Oktober - 3
ST. Fc.
c. DIKLAT PENGEMBANGAN PEMBELAJARAN BERBASIS STEM November Sertifikat, 100 JP 2.00 2.00
2018 Lap
ST. Fc.
d. BIMBINGAN TEKNIS MGMP SMK TAHUN 2019 11-13 Juli Sertifikat, 32 JP 1.00 1.00
2019 Lap
WORKSHOP & BIMBINGAN TEKNIK IMPLEMENTASI TEACHING ST. Fc.
12-15 Oktober
e. FACTORY SEBAGAI MODEL PEMBELAJARAN PRAKTEK di SMKN 3 2019 Sertifikat, 32 JP 1.00 1.00
PACITAN Lap
ST. Fc.
DIKLAT DAN UJI KOMPETENSI GURU SMK pada GURU TEKNIK 4-21
f. November Sertifikat, 160 JP 2.00 2.00
KENDARAAN RINGAN
2019 Lap
ST. Fc.
BIMBINGAN TEKNIK PENULISAN BUKU DALAM RANGKA GERAKAN
g. Sertifikat, 32 JP 1.00 1.00
LITERASISMA/SMK/PK-PLK Kab. Pacitan
8-11 Juli 2019 Lap
Bimbingan Teknis (Bimtek) Program Guru Belajar Seri Masa ST. Fc.
11 - 20 Oktober
h. Pandemi COVID-19 tahap 1 Kementerian Pendidikan dan 2020 Sertifikat, 32 JP 1.00 1.00
Kebudayaan Lap
BIMBINGAN TEKNIS PENULISAN KARYA ILMIAH DAN PENULISAN ST. Fc.
13-20 Februari
i. BUKU BAGI GURU SMA, SMK, PKLK Negeri/Swasta Kabupaten 2020 Sertifikat, 32 JP 1.00 1.00
Pacitan 2020 Lap
ST. Fc.
Pendidikan dan Pelatihan (Diklat) Program Guru Belajar Seri Masa 31 Oktober - 19
j. Sertifikat, 32 JP 1.00 1.00
Pandemi COVID-19 Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan November 2020
Lap
ST. Fc.
BIMBINGAN TEKNIS PENYUSUNAN MODUL DAN VIDEO
k. Sertifikat, 32 JP 1.00 1.00
PEMBELAJARAN SMA/SMK/PK-PKL
Lap
Jumlah 14.000 14.000
2. Melaksanakan Publikasi Ilmiah

Buku ber-
1. Modul Memelihara/Servis Sistem Bahan Bakar Bensin Tahun 2019 1 3.000 3.000
ISBN

Upaya peningkatan prestasi belajar Pemeliharaan Kelistrikan

Kendaraan Ringan melalui metode pembelajaran kooperatif 4 September
2017 s/d 30 Laporan
2. Tipe Peta Konsep pada siswa kelas XI Teknik Kendaraan 1 4.000 4.000
Oktober PTK
Ringan Otomotif SMK Negeri 3 Pacitan Tahun Pelajaran 2017
2017/2018 (XI TKRO 1)

Peningkatan Prestasi Belajar Pemeliharaan Kelistrikan

Kendaraan Ringan dengan menggunakan model 3 September
2018 s/d 31 Laporan
3. pembelajaran Problem Based Learning (PBL) di kelas XI Oktober 1 4.000 4.000
PTK
Teknik Kendaraan Ringan Otomotif 2018
SMK Negeri 3 Pacitan tahun pelajaran 2018/2019 (XI tkro 2)

Upaya Peningkatan Prestasi Belajar Siswa Dengan

Memanfaatkan Mobil Instruksi Langsung 2 September
Pada Kegiatan Pembelajaran di Kelas Xii Teknik Kendaraan 2019 s/d 31 Laporan
4. Oktober 1 4.000 4.000
Ringan Otomotif SMK Negeri 3 Pacitan PTK
Tahun Pelajaran 2019/2020 (XII TKRO 1) 2019

Jumlah 15.000 15.000

43
 Jumlah
Satuan Volume Angka
NO. Uraian Kegiatan Tanggal Angka
Hasil Kegiatan Kredit
Kredit
1. Melaksanakan Pengembangan Diri
ST. Fc.
PROGRAM PENGEMBANGAN BERKELANJUTAN (PKB) BAGI GURU 20-30
a. NOVEMBER Sertifikat, 100 JP 2.00 2.00
Teknik kendaraan Ringan
2017 Lap
ST. Fc.
WORKSHOP SUPER TEACHER DALAM MLBS (Manajemen Lembaga
b. 25-27 Agustus Sertifikat, 32 JP 1.00 1.00
Berkarakter dan Sistemik)
2018 Lap
29 Oktober - 3
ST. Fc.
c. DIKLAT PENGEMBANGAN PEMBELAJARAN BERBASIS STEM November Sertifikat, 100 JP 2.00 2.00
2018 Lap
ST. Fc.
d. BIMBINGAN TEKNIS MGMP SMK TAHUN 2019 11-13 Juli Sertifikat, 32 JP 1.00 1.00
2019 Lap
WORKSHOP & BIMBINGAN TEKNIK IMPLEMENTASI TEACHING ST. Fc.
12-15 Oktober
e. FACTORY SEBAGAI MODEL PEMBELAJARAN PRAKTEK di SMKN 3 2019 Sertifikat, 32 JP 1.00 1.00
PACITAN Lap
ST. Fc.
DIKLAT DAN UJI KOMPETENSI GURU SMK pada GURU TEKNIK 4-21
f. November Sertifikat, 160 JP 2.00 2.00
KENDARAAN RINGAN
2019 Lap
ST. Fc.
BIMBINGAN TEKNIK PENULISAN BUKU DALAM RANGKA GERAKAN
g. Sertifikat, 32 JP 1.00 1.00
LITERASISMA/SMK/PK-PLK Kab. Pacitan
8-11 Juli 2019 Lap
Bimbingan Teknis (Bimtek) Program Guru Belajar Seri Masa ST. Fc.
11 - 20 Oktober
h. Pandemi COVID-19 tahap 1 Kementerian Pendidikan dan 2020 Sertifikat, 32 JP 1.00 1.00
Kebudayaan Lap
BIMBINGAN TEKNIS PENULISAN KARYA ILMIAH DAN PENULISAN ST. Fc.
13-20 Februari
i. BUKU BAGI GURU SMA, SMK, PKLK Negeri/Swasta Kabupaten 2020 Sertifikat, 32 JP 1.00 1.00
Pacitan 2020 Lap
ST. Fc.
Pendidikan dan Pelatihan (Diklat) Program Guru Belajar Seri Masa 31 Oktober - 19
j. Sertifikat, 32 JP 1.00 1.00
Pandemi COVID-19 Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan November 2020
Lap
ST. Fc.
BIMBINGAN TEKNIS PENYUSUNAN MODUL DAN VIDEO
k. Sertifikat, 32 JP 1.00 1.00
PEMBELAJARAN SMA/SMK/PK-PKL
Lap
Jumlah 14.000 14.000
2. Melaksanakan Publikasi Ilmiah

Buku ber-
1. Modul Memelihara/Servis Sistem Bahan Bakar Bensin Tahun 2019 1 3.000 3.000
ISBN

Upaya peningkatan prestasi belajar Pemeliharaan Kelistrikan

Kendaraan Ringan melalui metode pembelajaran kooperatif 4 September
2017 s/d 30 Laporan
2. Tipe Peta Konsep pada siswa kelas XI Teknik Kendaraan 1 4.000 4.000
Oktober PTK
Ringan Otomotif SMK Negeri 3 Pacitan Tahun Pelajaran 2017
2017/2018 (XI TKRO 1)

Peningkatan Prestasi Belajar Pemeliharaan Kelistrikan

Kendaraan Ringan dengan menggunakan model 3 September
2018 s/d 31 Laporan
3. pembelajaran Problem Based Learning (PBL) di kelas XI Oktober 1 4.000 4.000
PTK
Teknik Kendaraan Ringan Otomotif 2018
SMK Negeri 3 Pacitan tahun pelajaran 2018/2019 (XI tkro 2)

Upaya Peningkatan Prestasi Belajar Siswa Dengan

Memanfaatkan Mobil Instruksi Langsung 2 September
Pada Kegiatan Pembelajaran di Kelas Xii Teknik Kendaraan 2019 s/d 31 Laporan
4. Oktober 1 4.000 4.000
Ringan Otomotif SMK Negeri 3 Pacitan PTK
Tahun Pelajaran 2019/2020 (XII TKRO 1) 2019

Jumlah 15.000 15.000

Demikian pernyataan ini dibuat dengan melampirkan hasil penilaian kinerja dan bukti fisik masing-masing, untuk dapat dipergu
sebagaimana mestinya.
22 Maret 2021
Kepala
SMK Negeri 3 Pacitan

Dra. NURUL LINDAWATI, M.P

44
 Jumlah
Satuan Volume Angka
NO. Uraian Kegiatan Tanggal Angka
Hasil Kegiatan Kredit
Kredit
1. Melaksanakan Pengembangan Diri
ST. Fc.
PROGRAM PENGEMBANGAN BERKELANJUTAN (PKB) BAGI GURU 20-30
a. NOVEMBER Sertifikat, 100 JP 2.00 2.00
Teknik kendaraan Ringan
2017 Lap
ST. Fc.
WORKSHOP SUPER TEACHER DALAM MLBS (Manajemen Lembaga
b. 25-27 Agustus Sertifikat, 32 JP 1.00 1.00
Berkarakter dan Sistemik)
2018 Lap
29 Oktober - 3
ST. Fc.
c. DIKLAT PENGEMBANGAN PEMBELAJARAN BERBASIS STEM November Sertifikat, 100 JP 2.00 2.00
2018 Lap
ST. Fc.
d. BIMBINGAN TEKNIS MGMP SMK TAHUN 2019 11-13 Juli Sertifikat, 32 JP 1.00 1.00
2019 Lap
WORKSHOP & BIMBINGAN TEKNIK IMPLEMENTASI TEACHING ST. Fc.
12-15 Oktober
e. FACTORY SEBAGAI MODEL PEMBELAJARAN PRAKTEK di SMKN 3 2019 Sertifikat, 32 JP 1.00 1.00
PACITAN Lap
ST. Fc.
DIKLAT DAN UJI KOMPETENSI GURU SMK pada GURU TEKNIK 4-21
f. November Sertifikat, 160 JP 2.00 2.00
KENDARAAN RINGAN
2019 Lap
ST. Fc.
BIMBINGAN TEKNIK PENULISAN BUKU DALAM RANGKA GERAKAN
g. Sertifikat, 32 JP 1.00 1.00
LITERASISMA/SMK/PK-PLK Kab. Pacitan
8-11 Juli 2019 Lap
Bimbingan Teknis (Bimtek) Program Guru Belajar Seri Masa ST. Fc.
11 - 20 Oktober
h. Pandemi COVID-19 tahap 1 Kementerian Pendidikan dan 2020 Sertifikat, 32 JP 1.00 1.00
Kebudayaan Lap
BIMBINGAN TEKNIS PENULISAN KARYA ILMIAH DAN PENULISAN ST. Fc.
13-20 Februari
i. BUKU BAGI GURU SMA, SMK, PKLK Negeri/Swasta Kabupaten 2020 Sertifikat, 32 JP 1.00 1.00
Pacitan 2020 Lap
ST. Fc.
Pendidikan dan Pelatihan (Diklat) Program Guru Belajar Seri Masa 31 Oktober - 19
j. Sertifikat, 32 JP 1.00 1.00
Pandemi COVID-19 Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan November 2020
Lap
ST. Fc.
BIMBINGAN TEKNIS PENYUSUNAN MODUL DAN VIDEO
k. Sertifikat, 32 JP 1.00 1.00
PEMBELAJARAN SMA/SMK/PK-PKL
Lap
Jumlah 14.000 14.000
2. Melaksanakan Publikasi Ilmiah

Buku ber-
1. Modul Memelihara/Servis Sistem Bahan Bakar Bensin Tahun 2019 1 3.000 3.000
ISBN

Upaya peningkatan prestasi belajar Pemeliharaan Kelistrikan

Kendaraan Ringan melalui metode pembelajaran kooperatif 4 September
2017 s/d 30 Laporan
2. Tipe Peta Konsep pada siswa kelas XI Teknik Kendaraan 1 4.000 4.000
Oktober PTK
Ringan Otomotif SMK Negeri 3 Pacitan Tahun Pelajaran 2017
2017/2018 (XI TKRO 1)

Peningkatan Prestasi Belajar Pemeliharaan Kelistrikan

Kendaraan Ringan dengan menggunakan model 3 September
2018 s/d 31 Laporan
3. pembelajaran Problem Based Learning (PBL) di kelas XI Oktober 1 4.000 4.000
PTK
Teknik Kendaraan Ringan Otomotif 2018
SMK Negeri 3 Pacitan tahun pelajaran 2018/2019 (XI tkro 2)

Upaya Peningkatan Prestasi Belajar Siswa Dengan

Memanfaatkan Mobil Instruksi Langsung 2 September
Pada Kegiatan Pembelajaran di Kelas Xii Teknik Kendaraan 2019 s/d 31 Laporan
4. Oktober 1 4.000 4.000
Ringan Otomotif SMK Negeri 3 Pacitan PTK
Tahun Pelajaran 2019/2020 (XII TKRO 1) 2019

Jumlah 15.000 15.000

NIP. 19640508 199601 2 001

45
N NEGARA

Keterangan/
bukti fisik

Fc. ST,
Sertifikat,
Lap.
Fc. ST,
Sertifikat,
Lap.
Fc. ST,
Sertifikat,
Lap.
Fc. ST,
Sertifikat,
Lap.
Fc. ST,
Sertifikat,
Lap.
Fc. ST,
Sertifikat,
Lap.
Fc. ST,
Sertifikat,
Lap.
Fc. ST,
Sertifikat,
Lap.
Fc. ST,
Sertifikat,
Lap.
Fc. ST,
Sertifikat,
Lap.
Fc. ST,
Sertifikat,
Lap.

Buku ber-
ISBN

Laporan
PTK
46
Keterangan/
bukti fisik

Fc. ST,
Sertifikat,
Lap.
Fc. ST,
Sertifikat,
Lap.
Fc. ST,
Sertifikat,
Lap.
Fc. ST,
Sertifikat,
Lap.
Fc. ST,
Sertifikat,
Lap.
Fc. ST,
Sertifikat,
Lap.
Fc. ST,
Sertifikat,
Lap.
Fc. ST,
Sertifikat,
Lap.
Fc. ST,
Sertifikat,
Lap.
Fc. ST,
Sertifikat,
Lap.
Fc. ST,
Sertifikat,
Lap.

Buku ber-
ISBN

Laporan
PTK

Laporan
PTK

Laporan
PTK

47
Keterangan/
bukti fisik

Fc. ST,
Sertifikat,
Lap.
Fc. ST,
Sertifikat,
Lap.
Fc. ST,
Sertifikat,
Lap.
Fc. ST,
Sertifikat,
Lap.
Fc. ST,
Sertifikat,
Lap.
Fc. ST,
Sertifikat,
Lap.
Fc. ST,
Sertifikat,
Lap.
Fc. ST,
Sertifikat,
Lap.
Fc. ST,
Sertifikat,
Lap.
Fc. ST,
Sertifikat,
Lap.
Fc. ST,
Sertifikat,
Lap.

Buku ber-
ISBN

Laporan
PTK

Laporan
PTK

Laporan
PTK

48
 Keterangan/
bukti fisik

Fc. ST,
Sertifikat,
Lap.
Fc. ST,
Sertifikat,
Lap.
Fc. ST,
Sertifikat,
Lap.
Fc. ST,
Sertifikat,
Lap.
Fc. ST,
Sertifikat,
Lap.
Fc. ST,
Sertifikat,
Lap.
Fc. ST,
Sertifikat,
Lap.
Fc. ST,
Sertifikat,
Lap.
Fc. ST,
Sertifikat,
Lap.
Fc. ST,
Sertifikat,
Lap.
Fc. ST,
Sertifikat,
Lap.

Buku ber-
ISBN

Laporan
PTK

Laporan
PTK

Laporan
PTK

dapat dipergunakan

WATI, M.Pd

49
 Keterangan/
bukti fisik

Fc. ST,
Sertifikat,
Lap.
Fc. ST,
Sertifikat,
Lap.
Fc. ST,
Sertifikat,
Lap.
Fc. ST,
Sertifikat,
Lap.
Fc. ST,
Sertifikat,
Lap.
Fc. ST,
Sertifikat,
Lap.
Fc. ST,
Sertifikat,
Lap.
Fc. ST,
Sertifikat,
Lap.
Fc. ST,
Sertifikat,
Lap.
Fc. ST,
Sertifikat,
Lap.
Fc. ST,
Sertifikat,
Lap.

Buku ber-
ISBN

Laporan
PTK

Laporan
PTK

Laporan
PTK

1 2 001

50
 LAMPIRAN IV : PERATURAN BERSAMA
MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL
DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 03/V/PB/2010
NOMOR : 14 TAHUN 2010
TANGGAL: 6 MEI 2010

SURAT PERNYATAAN
MELAKSANAKAN KEGIATAN PENUNJANG TUGAS GURU

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama : Dra. NURUL LINDAWATI, M.Pd
NIP : 19640508 199601 2 001
NUPTK : 2840742643300032
Pangkat/Gol. Ruang/TM : Pembina Utama Muda, IV/c
Jabatan : Kepala Sekolah
Unit Kerja : SMK Negeri 3 Pacitan
Menyatakan bahwa :
Nama : BEKTI WIDODO, S.Pd; MM.Pd
NIP : 19781111200604 1 018
NUPTK : 1443756658200043
Pangkat/Gol. Ruang/TM : Penata TK.I/IIId/1 April 2017
Jabatan : Guru Muda
Unit Kerja : SMK Negeri 3 Pacitan
Telah melakukan kegiatan penunjang tugas guru, sebagai berikut :

Jumlah
Satuan Volume Angka Keterangan/
NO. Uraian Kegiatan Tanggal Angka
Hasil Kegiatan Kredit bukti fisik
Kredit

1 Menjadi Anggota PGRI Fc KTA 4 tahun 3.000 3.000 Fc KTA

Menjadi Pengurus MGMP Teknik Otomotif Provinsi Jatim FC SK 4 tahun 4.000 4.000 FC SK

Jumlah 7.000 7.000

Demikian pernyataan ini dibuat dengan melampirkan hasil penilaian kinerja dan bukti fisik masing-masing, untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.
22 Maret 2021
Kepala
SMK Negeri 3 Pacitan

Dra. NURUL LINDAWATI, M.Pd

NIP. 19640508 199601 2 001

41
 Lampiran V : PERATURAN BERSAMA MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL
DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 03/V/PB/2010
NOMOR : 14 Tahun 2010
TANGGAL : 6 Mei 2010

PENETAPAN ANGKA KREDIT JABATAN FUNGSIONAL GURU

MENTERI PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN REPUBLIK INDONESIA
NOMOR : ………………………………………
Masa penilaian mulai dari : 01-01-2017 s/d 30-06-2021
I KETERANGAN PERORANGAN
1 Nama BEKTI WIDODO, S.Pd; MM.Pd
2 NIP 19781111200604 1 018
3 NUPTK 1443756658200043
4 Nomor Seri KARPEG N 207910
5 Pangkat / Golongan Ruang / TMT Penata TK.I/IIId/1 April 2017
6 Tempat dan Tanggal Lahir Pacitan, 11-11-1978
7 Jenis Kelamin Laki-Laki
8 Pendidikan Tertinggi S2 Magister Manajemen Pendidikan
9 Jabatan Fungsional / TMT Guru Muda
10 Masa Kerja Golongan Lama 15 Tahun 1 Bulan
Baru 19 Tahun 2 Bulan
11 Unit Kerja SMK Negeri 3 Pacitan
II PENETAPAN ANGKA KREDIT LAMA BARU JUMLAH
1 UNSUR UTAMA
A Pendidikan 110.000
1) Mengikuti pendidikan dan memperoleh 0.000
gelar/ijazah/akta
2) Mengikuti pelatihan prajabatan
B Pembelajaran/bimbingan dan tugas tertentu 226.588 126.960 353.548
C Pengembangan keprofesian berkelanjutan
1) Melaksanakan pengembangan diri 12.000 5.000 17.000
2) Melaksanakan publikasi ilmiah 0.000 14.000 14.000
3) Melaksanakan Karya Inovatif 0.000 0.000
JUMLAH UNSUR UTAMA 348.588 145.960 494.548
2 UNSUR PENUNJANG
Penunjang Tugas Guru 14.090 22.560 36.650
JUMLAH UNSUR PENUNJANG 14.090 22.560 36.650
JUMLAH UNSUR UTAMA DAN UNSUR PENUNJANG 362.678 168.520 531.198
III DAPAT DIPERTIMBANGKAN UNTUK DINAIKKAN DALAM JABATAN GURU :
GURU MADYA TMT 01-01-2021

Ditetapkan :
Pada tanggal :

________________________________
NIP.
Asli disampaikan dengan hormat kepada :
Kepala BKN dan Kanreg BKN dan tembusan disampaikan kepada :
1. Guru yang bersangkutan;
2. Sekretaris Tim Penilai Guru yang bersangkutan;
3. Kepala Biro/bagian Kepegawaian Daerah/Bagian Kepegawaian Instansi yang bersangkutan
4. Pejabat pengusul angka kredit.
 FORMAT 1 : PKB PUBLIKASI ILMIAH

FORMAT PENILAIAN
PENGEMBANGAN KEPROFESIAN BERKELANJUTAN (PKB)

1. Publikasi Ilmiah ini diajukan oleh :

a. Nama : BEKTI WIDODO, S.Pd; MM.Pd
b. NIP : 19781111200604 1 018
c. Jabatan : Guru Muda
d. Pangkat / Golongan : Penata TK.I/IIId/1 April 2017
e. Unit Kerja : SMK Negeri 3 Pacitan
f. Jenis Publikasi Ilmiah :

Presentasi di Forum Ilmiah Artikel Ilmiah

Laporan Hasil Penelitian Buku Pelajaran
√ Laporan Hasil Penelitian Tindakan √ Modul / Diktat
Laporan Hasil penelitian yang di muat di Jurnal ilmiah Buku dalam bidang pendidikan
Publikasi Ilmiah Tinjauan Ilmiah Karya Terjemahan
Tulisan Ilmiah Populer Buku pedoman guru

2. Jumlah Publikasi Ilmiah yang diajukan sebanyak : 3 (tiga) judul

NO. Judul Publikasi Ilmiah Tanggal Penulisan Nilai

Upaya Peningkatan Prestasi Belajar Siswa Dengan Memanfaatkan
Mobil Instruksi Langsung
Pada Kegiatan Pembelajaran di Kelas Xii Teknik Kendaraan Ringan 2 September 2019 s/d 31
1
Otomotif SMK Negeri 3 Pacitan Oktober 2019
Tahun Pelajaran 2019/2020 (XII TKRO 1)

Upaya peningkatan prestasi belajar Pemeliharaan Kelistrikan

Kendaraan Ringan melalui metode pembelajaran kooperatif Tipe Peta 4 September 2017 s/d 30
2
Konsep pada siswa kelas XI Teknik Kendaraan Ringan Otomotif Oktober 2017
SMK Negeri 3 Pacitan Tahun Pelajaran 2017/2018 (XI TKRO 1)

3 Modul Memelihara/Servis Sistem Bahan Bakar Bensin Tahun 2019

JUMLAH

3. Berdasarkan pada pedoman penilaian kegiatan pengembangan keprofesian berkelanjutan (Buku 5) maka Karya
Inovatif
a. Nomor Saudara
: :

Sudah memadai
b. Nomor :

Belum memadai
Alasan penolakan
No. Alasan Penolakan dan Saran Tertuang dalam nomor
1
2
3

Berdasarkan penilaian di atas, Tim Penilai menyimpulkan bahwa publikasi ilmiah Saudara yang memenuhi
persyaratan/kriteria adalah nomor :
Pacitan, __ - _________ - 2021
dengan jumlah angka kredit = ………. Panilai

( ……………………….………)
 BERKAS USULAN BENDEL I
NAMA : BEKTI WIDODO, S.Pd; MM.Pd
NIP. : 19781111200604 1 018
PANGKAT / GOL. : Penata TK.I/IIId/1 April 2017
MENJADI
PANGKAT / GOL : Pembina Tk.1, IV/b
UNIT KERJA : SMK Negeri 3 Pacitan

BERKAS USULAN BENDEL I

NAMA : BEKTI WIDODO, S.Pd; MM.Pd
NIP. : 19781111200604 1 018
PANGKAT / GOL. : Penata TK.I/IIId/1 April 2017
MENJADI
PANGKAT / GOL. : Pembina Tk.1, IV/b
UNIT KERJA : SMK Negeri 3 Pacitan

BERKAS USULAN BENDEL II

NAMA : BEKTI WIDODO, S.Pd; MM.Pd
NIP. : 19781111200604 1 018
PANGKAT / GOL. : Penata TK.I/IIId/1 April 2017
MENJADI
PANGKAT / GOL. : Pembina, IV/a
UNIT KERJA : SMK Negeri 3 Pacitan

BERKAS USULAN BENDEL II

NAMA : BEKTI WIDODO, S.Pd; MM.Pd

NIP. : 19781111200604 1 018
PANGKAT / GOL. : Penata TK.I/IIId/1 April 2017
MENJADI

PANGKAT / GOL. : Pembina, IV/a

UNIT KERJA : SMK Negeri 3 Pacitan
 USUL KENAIKAN PANGKAT
DINAS PENDIDIKAN KABUPATEN PACITAN
NOMOR : 823/ /408.37.06/2021

NO. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DIUSULKAN

1 NAMA BEKTI WIDODO, S.Pd; MM.Pd
2 NIP / SERI KARPEG / PENDIDIKAN 19781111200604 1 018 / N 207910 / S2 Magister Manajemen
Pendidikan
3 Tempat/Tanggal Lahir Pacitan, 11-11-1978
4 a. Pangkat/Gol Ruang/TMT Penata TK.I/IIId/1 April 2017
b. Masa Kerja Golongan 15 Tahun 1 Bulan
LAMA
c. Gaji Pokok -
d. Jabatan/TMT/Jumlah AK Guru Muda/ 01 Oktober 2016
5 a. Pangkat/Gol Ruang/TMT Pembina /IV.a / 01-10-2021
b. Masa Kerja Golongan 19 Tahun 2 Bulan
BARU
c. Gaji Pokok -
d. Jabatan/TMT/Jumlah AK Guru Madya /
6 a. Nama/NIP Dra. NURUL LINDAWATI, M.Pd
Atasan
Langsung b. Pangkat/Gol. Ruang Pembina Utama Muda, IV/c
c. Jabatan Kepala Sekolah
7 Formasi a. Jumlah : 1 Tidak Diisi : - c. Sisa : -
8 Wilayah Pembayaran

9. PERHITUNGAN MASA KERJA

Masa Kerja Golongan Ruang Dalam Mulai dari Jumlah

Pangkat Terakhir Sampai Dengan Tahun Bulan Keterangan
01-10-2011 15 1
Penata TK.I/IIId/1 April 2017
s/d
01-04-2018 4 1
Jumlah 19 2
10 Sekolah
Pacitan, Maret 2021
SMK Negeri 3 Pacitan Kepala Cabang Dinas Pendidikan
Kabupaten Pacitan Wilayah Kabupaten Pacitan
Dinas Pendidikan Provinsi Jawa Timur

SINDHU WIDYABADRA, S.E., M.A.

Pembina
19700816 199303 1 009
11 Pertimbangan Kepala Badan Kepegawaian Daerah

Nomor :
Tanggal :
Kepala Badan Kepegawaian Daerah (BKD)
Kepala Kantor Regional
 CHECKLIST BERKAS
USUL KENAIKAN PANGKAT FUNGSIONAL TERTENTU (GURU)
Nama : BEKTI WIDODO, S.Pd; MM.Pd
NIP : 19781111200604 1 018
Jabatan : Guru Muda
Unit Kerja : SMK Negeri 3 Pacitan
Jenis Kenaikan Pangkat : Fungsional
Golongan : Golongan IIII/d Ke Golongan IV/a

No. PERSYARATAN ADA TIDAK ADA

1 Penetapan Angka Kredit Baru (Asli + fotocopy, sudah disiapkan Dinas Pendidikan)
2 Klarifikasi PAK (khusus fungsional guru golongan IV/c ke atas, asli)
3 Fotocopy sah SK Jabatan terakhir (dilegalisir atasan langsung)
4 Fotocopy sah Kartu Pegawai (KARPEG) (dilegalisir atasan langsung)
5 Fotocopy sah NIP Baru (dilegalisir atasan langsung)
6 Fotocopy sah SK CPNS (dilegalisir atasan langsung)
7 Fotocopy sah SK PNS (dilegalisir atasan langsung)
8 Fotocopy sah SK Mutasi (apabila mutasi) (dilegalisir atasan langsung)
9 Fotocopy sah SK Kenaikan Pangkat Terakhir (dilegalisir atasan langsung)
10 Fotocopy sah Penetapan Angka Kredit Lama (dilegalisir atasan langsung)
11 Fotocopy sah Konversi PAK (khusus fungsional guru) (dilegalisir atasan langsung)
Fotocopy sah SK Penyesuaian Jabatan Guru (khusus fungsional guru) (dilegalisir atasan
12 langsung)
Fotocopy sah Sertifikat Pendidik (dilegalisir yang berwenang yang mengeluarkan
13 Sertifikat Pendidik dari perguruan tinggi dan tidak boleh di scan)

14 Daftar Riwayat Pekerjaan (Khusus ke Golongan IV) asli

15 Daftar Riwayat Hidup (Khusus ke Golongan IV/c ke atas) (asli dan ditulis tangan)
Fotocopy sah Sasaran Kerja Pegawai, Capaian SKP, Buku Catatan Perilaku PNS dan PPK
16 2019 (dilegalisir atasan langsung)
Fotocopy sah Sasaran Kerja Pegawai, Capaian SKP, Buku Catatan Perilaku PNS dan PPK
17 2020 (dilegalisir atasan langsung)
Fotocopy sah ijazah yang sudah dinilai PAK lama (dilegalisir yang berwenang, yang
18 mengeluarkan ijazah dan tidak boleh di scan)
Fotocopy sah surat ijin belajar (bagi yang mengusulkan tambahan pendidikan) (khusus
19 golongan Iid ke III/a ke atas) (dilegalisir atasan langsung)
Fotocopy sah ijazah, transkrip (bagi yang mengusulkan tambahan pendidikan) (dilegalisir
20 yang berwenang yang mengeluarkan ijazah dan tidak boleh di scan)

Pacitan, 22 Maret 2021

BEKTI WIDODO, S.Pd; MM.Pd

NIP. 19781111200604 1 018

Mengetahui
Kepala Sekolah Kepala Sekolah

Dra. NURUL LINDAWATI, M.Pd Dra. NURUL LINDAWATI, M.Pd

NIP. 19640508 199601 2 001 NIP. 19640508 199601 2 001
Catatan :
1. KTU / Petugas UPT mengecek semua persyaratan
2. Persyaratan di kirim ke Dinas Pendidikan keadaan lengkap (tidak ada susulan berkas)
3. Kepala Sekolah dan KTU bertanggungjawab semua persyaratan
4. Ceklist ini di steples di halaman depan stopmap berkas usulan kenaikan pangkat
5. Persyaratan diurutkan sesuai dengan ceklist.