DATA KEPALA SEKOLAH

1 Nama : Nono Purnomo,S.Pd,M.Pd

2 NIP : 19761127 200801 1 003
3 NUPTK : 8459754656200003
4 Pangkat/golongan ruang : Penata tingkat 1/ III d
5 TMT Gol Ruang : 01 Oktober 2020
6 Jabatan : Kepala Sekolah
7 Unit Kerja : SMP N 5 Kota Mojokerto

DATA GURU

1 Nama : AGUS SULISTIONO,S Pd

2 NIP : 19680819 2006041 006
3 NUPTK : 5151746649200023
4 Pangkat/golongan ruang : Penata Tk. I / III/d
5 TMT Gol Ruang : 01 April 2017
6 Jabatan : Guru Muda
7 Nomor Seri Kartu Pegawai : N 612068
8 Tempat dan Tanggal Lahir : BLITAR,19 Agustus 1968
9 Jenis Kelamin : Laki-Laki
Pendidikan yang diperhitungkan Angka
10 Kreditnya : Sarjana
11 Jabatan : Penata Tk. I / III/d
Lama : 19 tahun 6 bulan
12 Masa Kerja
Baru : 23 tahun 6 bulan
13 Unit Kerja : SMP N 5 Kota Mojokerto
14 Masa Penilaian : 2 Januari 2017 - 31 Desember 2020
 LAMPIRAN I : KEPUTUSAN BERSAMA
MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL DAN
KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 03/V/PB/2010
NOMOR : 14 Tahun 2010
Tanggal : 6 Mei 2010

DAFTAR USUL
PENETAPAN ANGKA KREDIT GURU
NOMOR : 421.2 /20/ 417.301.8 / 2020

Instansi : SMP N 5 Kota Mojokerto Masa Penilaian Bulan : 1 Juli 2016 - 31 Desember 2020
NO
1 N a m a AGUS SULISTIONO,S Pd
2 N I P 19680819 2006041 006
3 NUPTK 5151746649200023
4 Nomor Seri Kartu Pegawai N 612068
5 Tempat dan Tanggal Lahir BLITAR,19 Agustus 1968
6 Jenis Kelamin Laki-Laki
7 Pendidikan yang diperhitungkan Angka Kreditnya Sarjana
8 Pangkat/Golongan Ruang/TMT Penata Tk. I / III/d, 01 April 2017
9 Jabatan Guru Muda
Lama 19 tahun 6 bulan
10 Masa Kerja Golongan
Baru 23 tahun 6 bulan
11 Jenis Guru Guru Matematika
12 Unit Kerja SMP N 5 Kota Mojokerto

UNSUR YANG DINILAI

ANGKA KREDIT MENURUT

NO. UNSUR, SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI

LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH

1 2 3.000 4.000 5.000 6 7 8

I UNSUR UTAMA
1 PENDIDIKAN

A Mengikuti pendidikan dan memperoleh gelar/ijazah/akta 100.000 100.000

1 Doktor (S-3

2 Magister (S-2)

3 Sarjana (S-1)/Diploma IV
B Mengikuti pelatihan prajabatan
- Pelatihan prajabatan fungsional bagi guru calon pegawai negeri
sipil/program induksi

2 PEMBELAJARAN/BIMBINGAN DAN TUGAS TERTENTU

A Melaksanakan proses pembelajaran
- Merencanakan dan melaksanakan pembelajaran, mengewaliasi
dan menilai hasil pembelajaran menganalisis hasil 166.748 78.000 244.748
pembelajaran, melaksanakan tindak lanjut hasil penilaian

B Melaksanakan proses bimbingan

 UNSUR YANG DINILAI
ANGKA KREDIT MENURUT

NO. UNSUR, SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI

LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH

1 2 3.000 4.000 5.000 6 7 8

- Merencanakan dan melaksanakan pembimbingan,
mengevaluasi dan menilai hasil bimbingan, menganalisis hasil
bimbingan, melaksanakan tindak lanjut hasil pembimbingan

C. Melaksanakan tugas lain yang relevan dengan fungsi

sekolah/madrasah

1 Menjadi Kepala Sekolah/Madrasah per tahun (2013 s.d. 2017)

2 Menjadi Wakil Kepala Sekolah/Madrasah per tahun

3 Menjadi ketua program keahlian/program studi atau yang
sejenisnya

4 Menjadi kepala perpustakaan

5 Menjadi kepala laboratorium, bengkel, unit produksi atau yang
sejenisnya
6 Menjadi pembimbing khusus pada satuan pendidikan yang
menyelenggarakan pendidikan inklusi, pendidikan terpadu atau
yang sejenisnya

7 Menjadi wali kelas (1,000 x 4 tahun)

8 Menyusun kurikulum pada satuan pendidikan (1,000 x 4 tahun)

9 Menjadi pengawas penilaian dan evaluasi terhadap proses dan
hasil belajar
10 Membimbing guru pemula dalam program induksi
11 Membimbing siswa dalam kegiatan ekstrakurikuler
12 Menjadi pembimbing pada penyusunan publikasi ilmiah dan
karya inovatif

13 Melaksanakan pembimbingan pada kelas yang menjadi

tanggungjawabnya (khusus guru kelas)

JUMLAH 266.748 78.000 344.748

3 PENGEMBANGAN KEPROFESIAN BERKELANJUTAN

A. Melaksanakan pengembangan diri 11.000 5.000 20.000

1 Mengikuti diklat fungsional

a. Lamanya lebih dari 960 jam
b Lamanya antara 641 s.d 960 jam
c Lamanya antara 481 s.d 640 jam
d Lamanya antara 181 s.d 480 jam
e Lamanya antara 81 s.d 180 jam
f Lamanya antara 30 s.d 80 jam
1.   Workshop pelatihan peningkatan pelatihan kompetensi 1.000 1.000
tenaga pendidik matematika
2.  Work Shop Implementasi peningkatan kwalitas 1.000 1.000
pendidik dalam penerapan pembelajaran berbasis IT
3.  Workshop peningkatan kemampuan guru dalam 1.000 1.000
menghadapi era milenial abad 21

4.  Workshop peningkatan pembelajaran pola 82 jam 1.000 1.000

2 Kegiatan kolektif guru yang meningkatkan kompetensi

dan/atau keprofesian guru
 UNSUR YANG DINILAI
ANGKA KREDIT MENURUT

NO. UNSUR, SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI

LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH

1 2 3.000 4.000 5.000 6 7 8

a. Lokakarya atau kegiatan bersama (seperti kelompok kerja
guru) untuk penyusunan perangkat kurikulum dan atau
pembelajaran
b. Keikutsertaan pada kegiatan ilmiah (seminar, kologium
dan diskusi panel)

1) Menjadi pembahas pada kegiatan ilmiah

2) Menjadi peserta pada kegiatan ilmiah
c. Kegiatan kolektif lainnya yang sesuai dengan tugas dan
kewajiban guru

B. Melaksanakan publikasi ilmiah 5.000 8.000 13.000

1 Presentasi pada forum ilmiah
a. Menjadi pemrasaran/nara sumber pada seminar atau
lokakarya ilmiah
b. Menjadi pemrasaran/nara sumber pada koloqium atau
diskusi ilmiah
2 Melaksanakan publikasi ilmiah hasil penelitian atau gagasan
ilmu pada bidang pendidikan formal
a. Membuat karya tulis berupa laporan hasil penelitian pada
bidang pendidikan di sekolahnya,
diterbitkan/dipublikasikan dalam bentuk buku ber-ISBN
dan diedarkan secara nasional atau telah lulus dari
penilaian BSNP

b. Membuat karya tulis berupa laporan hasil penelitian pada

bidang pendidikan di sekolahnya,
diterbitkan/dipublikasikan dalam majalah/jurnal ilmiah -
tingkat nasional yang terakreditasi

c. Membuat karya tulis berupa laporan hasil penelitian pada

bidang pendidikan di sekolahnya,
diterbitkan/dipublikasikan dalam majalah/jurnal ilmiah
tingkat provinsi

d. Membuat karya tulis berupa laporan hasil penelitian pada

bidang pendidikan di sekolahnya,
diterbitkan/dipublikasikan dalam majalah ilmiah tingkat
kabupaten/kota.

e. Membuat karya tulis berupa laporan hasil penelitian pada

bidang pendidikan di sekolahnya, diseminarkan di
sekolahnya, disimpan di perpustakaan
1) PENGGUNAAN BAMBU HITUNG DALAM
MENINGKATKAN AKTIVITAS DAN HASIL
BELAJAR SISWA TENTANG PERKALIAN
BILANGAN BULAT KELAS 7G SMPN 5 KOTA 4.000 4.000
MOJOKERTO

2) MEMINIMALKAN KESULITAN BELAJAR MATERI

PERSAMAAN GARIS LURUS PADA
SISWA KELAS 8D SMP NEGERI 5 KOTA
MOJOKERTO DENGAN PENDEKATAN 4.000 4.000
KONSTRUKTIVIS

f. Membuat makalah berupa tinjauan ilmiah dalam bidang

pendidikan formal dan pembelajaran pada satuan
pendidikannya, tidak diterbitkan, disimpan di
perpustakaan

g. Membuat tulisan ilmiah populer di bidang pendidikan

formal dan pembelajaran pada satuan pendidikannya.
 UNSUR YANG DINILAI
ANGKA KREDIT MENURUT

NO. UNSUR, SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI

LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH

1 2 3.000 4.000 5.000 6 7 8

1) Membuat artikel ilmiah populer di bidang pendidikan
formal dan pembelajaran pada satuan pendidikannya
dan dimuat di media masa tingkat nasional

2) Membuat artikel ilmiah dalam bidang pendidikan

formal dan pembelajaran pada satuan pendidikannya
dan dimuat di jurnal tingkat nasional yang tidak
terakreditasi

h.
Membuat artikel ilmiah dalam bidang pendidikan formal
dan pembelajaran pada satuan pendidikannya.
1) Membuat artikel ilmiah dalam bidang pendidikan
formal dan pembelajaran pada satuan
pendidikannya dan dimuat di jurnal tingkat
nasional yang terakreditasi
2) Membuat artikel ilmiah dalam bidang pendidikan
formal dan pembelajaran pada satuan
pendidikannya dan dimuat di jurnal tingkat
nasional yang tidak terakreditasi
3) Membuat artikel ilmiah dalam bidang pendidikan
formal dan pembelajaran pada satuan pendidikannya.
pendidikannya dan dimuat di jurnal tingkat lokal
(kabupaten/kota/sekolah/madrasah dstnya)

3 Melaksanakan publikasi buku teks pelajaran, buku pengayaan,

dan pedoman guru
a. Membuat buku pelajaran per tingkat/buku pendidikan per
judul

1) Buku pelajaran yang lolos penilaian oleh BSNP

2) Buku pelajaran dicetak oleh penerbit dan ber-ISBN
3)
Buku pelajaran dicetak oleh penerbit tetapi belum
ber-ISBN
b. Membuat modul/diktat pembelajaran per semester
1) Digunakan di tingkat Provinsi dengan pengesahan
dari Dinas Pendidikan Provinsi

2) Digunakan di tingkat kota/kabupaten dengan

pengesahan dari Dinas Pendidikan Kota/Kabupaten

3) Digunakan di lingkungan sekolah/madrasah setempat

c. Membuat buku dalam bidang pendidikan
1) Buku dalam bidang pendidikan dicetak oleh
penerbit dan ber-ISBN
2)
Buku dalam bidang pendidikan dicetak oleh penerbit
tetapi belum ber-ISBN
d. Membuat karya hasil terjemahan yang dinyatakan oleh
kepala sekolah/madrasah tiap karya

e.
Membuat buku pedoman guru

C Melaksanakan karya inovatif

1 Menemukan teknologi tepat guna
a. Kategori kompleks
b. Kategori sederhana
 UNSUR YANG DINILAI
ANGKA KREDIT MENURUT

NO. UNSUR, SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI

LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH

1 2 3.000 4.000 5.000 6 7 8

2 Menemukan/menciptakan karya seni
a. Kategori kompleks
b. Kategori sederhana
3 Membuat/memodifiksi alat pelajaran/peraga/praktikum
a. Membuat alat pelajaran
1) Kategori kompleks
2) Kategori sederhana
b. Membuat alat peraga
1) Kategori kompleks
2) Kategori sederhana
c. Membuat alat praktikum
1) Kategori kompleks
2) Kategori sederhana
4 Mengikuti Pengembangan Penyusunan standar, Pedoman, Soal
dan sejenisnya

a. Mengikuti kegiatan Penyusunan standar/Pedoman/Soal

dan sejenisnya pada tinggat nasional
b. Mengikuti kegiatan Penyusunan
standar/Pedoman/Pedoman/Soal dan sejenisnya pada
tingkat provinsi
JUMLAH PENGEMBANGAN KEPROFESIAN BERKELANJUTAN 16.000 12.000 28.000
JUMLAH UNSUR UTAMA 282.748 90.000 372.748

II UNSUR PENUNJANG
PENUNJANG TUGAS GURU
Memperoleh gelar/ijazah yang tidak sesuai dengan bidang yang
A diampunya.

1 a Doktor (S-3)
b Pascasarjana (S-2)
c Sarjana (S-1)/Diploma IV
B Melaksanakan kegiatan yang mendukung tugas guru 11.950
1 Melaksanakan kegiatan yang mendukung tugas guru
a Membimbing siswa dalam praktik kerja nyata/praktik
industri/ekstrakurikuler dan yang sejenisnya
Membimbing siswa dalam praktek
a. kerjanyata/praktikindustri/ekstrakulik 1.190 1.190
uler dan yang lainnya. (Pembinaan
Olimpiade Sains Nasional)
b Sebagai pengawas ujian penilaian dan evaluasi terhadap
proses dan hasil belajar tingkat:

1) sekolah 0.240 0.240

2) nasional 0.480 0.480
c Menjadi anggota organisasi profesi, sebagai:
1) Pengurus aktif
2) Anggota aktif (PGRI 0,75 x 4 tahun) 3.000 3.000
d. Menjadi anggota kegiatan kepramukaan sebagai:
1) Pengurus aktif
2) Anggota aktif
e. Menjadi tim penilai angka kredit
f. Menjadi tutor/pelatih/instruktur
C Perolehan penghargaan/tanda jasa
 UNSUR YANG DINILAI
ANGKA KREDIT MENURUT

NO. UNSUR, SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI

LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH

1 2 3.000 4.000 5.000 6 7 8

1 Memperoleh penghargaan/tanda jasa Satya Lencana Karya
Satya
a. 30 (tiga puluh tahun)
b. 20 (dua puluh tahun)
c. 10 (sepuluh tahun)
2 Memperoleh penghargaan/tanda jasa

JUMLAH
JUMLAH UNSUR PENUNJANG 11.950 4.910 16.860
JUMLAH UNSUR UTAMA DAN UNSUR PENUNJANG 294.698 94.910 389.608
III LAMPIRAN PENDUKUNG DUPAK
1. Surat pernyataan melakukan kegiatan
pembelajaran/pembimbingan dan tugas tambahan dan/atau
tugas lain yang relevan dengan fungsi sekolah/madrasah

2. Surat pernyataan melakukan kegiatan pengembangan

keprofesian berkelanjutan

3. Surat pernyataan melakukan kegiatan penunjang tugas guru

IV CATATAN PEJABAT PENGUSUL

1. ……………………………………….
2. ……………………………………….
3. ………………………………………. Mojokerto, 15 Desember 2020
4. dan seterusnya Kepala SMP N 5 Kota Mojokerto

Nono Purnomo,S.Pd,M.Pd
NIP. 19761127 200801 1 003

V CATATAN ANGGOTA TIM PENILAI

1. ……………………………………….
2. ……………………………………….
3. ……………………………………….
4. dan seterusnya Penilai I

_______________________
NIP. ……………………………….

Penilai II

_______________________
NIP. ……………………………….

VI CATATAN KETUA TIM PENILAI

1. ……………………………………….
2. ……………………………………….
3. ……………………………………….
4. dan seterusnya Ketua Tim Penilai

________________________
NIP. ..............................................
 LAMPIRAN II : PERATURAN BERSAMA
MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL DAN
KEPELA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 03/V/PB/2010
NOMOR : 14 tahun 2010
TANGGAL : 6 Mei 2010
SURAT PERNYATAAN
MELAKSANAKAN TUGAS PEMBELAJARAN/BIMBINGAN DAN TUGAS TERTENTU
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : Nono Purnomo,S.Pd,M.Pd
NIP : 19761127 200801 1 003
NUPTK : 8459754656200003
Pangkat/golongan ruang/TMT : Penata tingkat 1/ III d, 01 Oktober 2020
Jabatan : Kepala Sekolah
Unit Kerja : SMP N 5 Kota Mojokerto
Menyatakan bahwa :
Nama : AGUS SULISTIONO,S Pd
NIP : 19680819 2006041 006
NUPTK : 5151746649200023
Pangkat/golongan ruang/TMT : Penata Tk. I / III/d, 01 April 2017
Jabatan : Guru Muda
Unit Kerja : SMP N 5 Kota Mojokerto
Telah melakukan kegiatan pembelajaran/pembimbingan dan tugas tertentu, sebagai berikut:
HASIL PENILAIAN
NO. URAIAN KINERJA
NILAI KATEGORI
Pembelajaran/Bimbingan dan Tugas Tertentu
A. Melaksanakan proses pembelajaran
Merencanakan dan melaksanakan pembelajaran, mengevaluasi dan menilai hasil
pembelajaran, menganalisis hasil pembelajaran, melaksanakan tindak lanjut hasil Baik
penilaian
B. Melaksanakan proses bimbingan
Merencanakan dan melaksanakan pembimbingan, mengevaluasi dan menilai 29.75 Baik
hasil bimbingan, menganalisis hasil bimbingan, melaksanakan tindak lanjut hasil
pembimbingan
C. Melaksanakan tugas lain yang relevan dengan fungsi sekolah/madrasah*)
1. Menjadi Wali Kelas
2. Menjadi pengawas penilaian dan evaluasi terhadap proses hasil belajar Baik
3. Melaksanakan pembimbingan pada kelas yang menjadi tanggung
jawabnya (khusus guru kelas)

Demikian pernyataan ini dibuat dengan melampirkan hasil penilaian kinerja dan bukti fisik masing-
masing, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Mojokerto, 15 Desember 2020
Kepala SMP N 5 Kota Mojokerto

*) dipilih dari kegiatan berikut: Nono Purnomo,S.Pd,M.Pd

 1. Menjadi kepala sekolah/madrasah NIP. 19761127 200801 1 003
2. Menjadi wakil kepala sekolah/madrasah
3. Menjadi ketua program keahlian/program studi atau yang sejenisnya
4. Menjadi kepala perpustakaan
5. Menjadi kepala laboratorium, bengkel, unit produksi atau yang sejenisnya
6. Menjadi pembimbing khusus pada satuan pendidikan yang menyelenggarakan pendidikan inklusi,
pendidikan terpadu atau yang sejenisnya
7. Menjadi wali kelas
8. Menyusun kurikulum pada satuan pendidikan
9. Menjadi pengawas penilaian dan evaluasi terhadap proses dan hasil belajar
10. Membimbing guru pemuladalam program induksi
11. Membimbing siswa dalam kegiatan ekstrakurikuler
12. Menjadi pembimbing pada penyusunan publikasi ilmiah dan karya inovasi
13. Melaksanakan pembimbingan pada kelas yang menjadi tanggungjawabnya (khusus guru kelas).
 LAMPIRAN III : PERATURAN BERSAMA
MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL DAN
KEPELA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 03/V/PB/2010
NOMOR : 14 Tahun 2010
TANGGAL : 6 Mei 2010

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENGEMBANGAN KEPROFESIAN BERKELANJUTAN
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : Nono Purnomo,S.Pd,M.Pd
NIP : 19761127 200801 1 003
NUPTK : 8459754656200003
Pangkat/golongan ruang/TMT : Penata tingkat 1/ III d, 01 Oktober 2020
Jabatan : Kepala Sekolah
Unit Kerja : SMP N 5 Kota Mojokerto
Menyatakan bahwa :
Nama : AGUS SULISTIONO,S Pd
NIP : 19680819 2006041 006
NUPTK : 5151746649200023
Pangkat/golongan ruang/TMT : Penata Tk. I / III/d, 01 April 2017
Jabatan : Guru Muda
Unit Kerja : SMP N 5 Kota Mojokerto
Telah melakukan kegiatan Pengembangan Keprofesian Berkelanjutan, sebagai berikut:

Jumlah Jumlah
No. Uraian Kegiatan Tanggal Satuan Hasil Volume Angka Angka Keterangan/
Kredit Bukti Fisik
Kegiatan Kredit
1 2 3 4 5 6 7 8
A Melaksanakan Pengembangan Diri
1 Mengikuti diklat fungsional
B Melaksanakan Publikasi Ilmiah
1 Presentasi pada forum ilmiah
2 Melaksanakan publikasi ilmiah
hasil penelitian media
a. Penggunaan atau gagasan
Kartu ilmu
Bilangan Bulat Untuk
Meningkatkan aktivitas dan
Hasil Belajar Matematika
Operasi Hitung Bilangan Bulat 1 Laporan 4.000 4.000 Laporan
Kelas VI SDN Meri 1 Tahun
Pelajaran 2017/2018

B. Metode Role Playing Untuk

Meningkatkan Hasil Belajar Tata
Surya Siswa Kelas VI SDN Meri 1
Kota Mojokerto Tahun Pelajaran 1 Laporan 4.000 4.000 Laporan
2017/2018

c. PENINGKATAN KETERAMPILAN
MENULIS PUISI BEBAS
MENGGUNAKAN MEDIA KARTU
KATA PADA SISWA KELAS 6
SDN MERI 1 KOTA MOJOKERTO 1 Laporan 4.000 4.000 Laporan
TAHUN PELAJARAN 2018/2019

D PENERAPAN MODEL
PEMBELAJARAN COOPERATIVE
DENGAN PENDEKATAN
STRUKTURAL THINK PAIR AND
SHARE DALAM PEMBELAJARAN 1 Laporan 4.000 4.000 Laporan
IPS SISWA KELAS VI SDN MERI 1
KECAMATAN KRANGGAN KOTA
MOJOKERTOTAHUN PELAJARAN
2016/2017
 Jumlah Angka Jumlah Keterangan/
No. Uraian Kegiatan Tanggal Satuan Hasil Volume Angka
Kegiatan Kredit Kredit Bukti Fisik
1 2 3 4 5 6 7 8
JUMLAH TOTAL 16.000 16.000

Demikian pernyataan ini dibuat dengan melampirkan bukti fisik, untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Mojokerto, 15 Desember 2020
Kepala SMP N 5 Kota Mojokerto

Nono Purnomo,S.Pd,M.Pd
NIP. 19761127 200801 1 003
 LAMPIRAN IV : PERATURAN BERSAMA
MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL DAN
KEPELA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 03/V/PB/2010
NOMOR : 14 Tahun 2010
TANGGAL : 6 Mei 2010
SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENUNJANG TUGAS GURU
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : Nono Purnomo,S.Pd,M.Pd
NIP : 19761127 200801 1 003
NUPTK : 8459754656200003
Pangkat/golongan ruang/TMT : Penata tingkat 1/ III d, 01 Oktober 2020
Jabatan : Kepala Sekolah
Unit Kerja : SMP N 5 Kota Mojokerto
Menyatakan bahwa :
Nama : AGUS SULISTIONO,S Pd
NIP : 19680819 2006041 006
NUPTK : 5151746649200023
Pangkat/golongan ruang/TMT : Penata Tk. I / III/d, 01 April 2017
Jabatan : Guru Muda
Unit Kerja : SMP N 5 Kota Mojokerto
Telah melakukan kegiatan yang menunjang tugas guru, sebagai berikut:

Satuan Jumlah Angka Jumlah Keterangan/B

No. Uraian Kegiatan Tanggal Volume Angka
Hasil Kegiatan Kredit Kredit ukti Fisik

1 2 3 4 5 6 7 8
2. Menjadi anggota organisasi
profesi

a. Anggota aktif organisasi PGRI

Jumlah 0.000

Demikian pernyataan ini dibuat dengan melampirkan bukti fisik, untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Mojokerto, 15 Desember 2020

Kepala SMP N 5 Kota Mojokerto

Nono Purnomo,S.Pd,M.Pd
NIP. 19761127 200801 1 003
 LAMPIRAN V : PERATURAN BERSAMA
MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL DAN
KEPELA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 03/V/PB/2010
NOMOR : 14 tahun 2010
TANGGAL : 6 mei 2010
PENETAPAN ANGKA KREDIT
NOMOR : ………………………………………..

Instansi : …………………………………………….. Masa penilaian tanggal : …………………….s.d …………………………

I KETERANGAN PERORANGAN
1 N a m a
2 N I P
3 NUPTK
4 Nomor Seri Kartu Pegawai
5 Tempat dan Tanggal Lahir
6 Jenis Kelamin
7 Pendidikan yang diperhitungkan Angka Kreditnya
8 Pangkat/Golongan Ruang/TMT
9 Jabatan
Lama
10 Masa kerja golongan
Baru
11 Unit kerja
II PENETAPAN ANGKA KREDIT LAMA BARU
1 UNSUR UTAMA
A Pendidikan
1) Mengikuti pendidikan dan memperoleh gelar/ijazah/akta
2) Mengikuti pelatihan prajabatan
B Pembelajaran/bimbingan dan tugas tertentu
C Pengembangan keprofesian berkelanjutan
1) Melaksanakan pengembangan diri
2) Melaksanakan publikasi ilmiah
3) melaksanakan karya inovatif
JUMLAH UNSUR UTAMA
2 UNSUR PENUNJANG
Penunjang tugas guru
JUMLAH UNSUR PENUNJANG
JUMLAH UNSUR UTAMA DAN UNSUR PENUNJANG
III DAPAT DIPERTIMBANGKAN UNTUK DINAIKKAN DALAM JABATAN………………………./PANGKAT ………………../TMT ……

Ditetapkan di : ………………………….
Pada tanggal : …………………………..

…………………………………………….
Nama jelas
NIP.
Asli disampaikan dengan hormat kepada:
Kepala BKN dan Kanreg BKN dan
tembusan disampaikan kepada:
1. Guru yang bersangkutan;
2. Sekretaris Tim Penilai Guru yang bersangkutan;
3. Kepala Biro/ Bagian Kepegawaian Daerah/Bagian Kepegawaian instansi yang bersangkutan;
4.Pejabat pengusul angka kredit; dan
5. Pejabat lain yang dipandang perlu.
 DIKAN NASIONAL DAN
KEPEGAWAIAN NEGARA

………………………

JUMLAH

………../TMT ……

: ………………………….
: …………………………..

……………………………….
 LAMPIRAN I : KEPUTUSAN BERSAMA
MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL DAN
KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 03/V/PB/2010
NOMOR : 14 Tahun 2010
Tanggal : 6 Mei 2010
DAFTAR USUL
PENETAPAN ANGKA KREDIT GURU
NOMOR : ...........................................................................

Instansi : .......................................................... Masa penilaian Bulan ..........................................................................

I. KETERANGAN PERORANGAN
1 N a m a
2 N I P
3 NUPTK
4 Nomor Seri Kartu Pegawai
5 Tempat dan Tanggal Lahir
6 Jenis Kelamin
7 Pendidikan yang diperhitungkan Angka Kreditnya
8 Pangkat/Golongan Ruang/TMT
9 Jabatan
10 Masa Kerja Golongan Lama
Baru
11 Jenis Guru
12 Unit Kerja

UNSUR YANG DINILAI

II PENETAPAN ANGKA KREDIT LAMA BARU JUMLAH
1 UNSUR UTAMA
A PENDIDIKAN
1 Mengikuti pendidikan dan memperoleh gelar/ijazah/akta
2 Mengikuti pelatihan prajabatan
B PEMBELAJARAN/BIMBINGAN DAN TUGAS TERTENTU
C PENGEMBANGAN KEPROFESIAN BERKELANJUTAN
1 Melaksanakan pengembangan diri
2 Melaksanakan publikasi ilmiah
3 Melaksanakan karya inovatif

JUMLAH UNSUR UTAMA

2 UNSUR PENUNJANG
PENUNJANG TUGAS GURU
JUMLAH UNSUR PENUNJANG
JUMLAH UNSUR UTAMA DAN UNSUR PENUNJANG
III DAPAT DIPERTIMBANGKAN UNTUK DINAIKKAN DALAM JABATAN .....………………… / PANGKAT ....…………….. / TMT ......

Ditetapkan di : ………………………….
Pada tanggal : …………………………..

…………………………………………….
Asli disampaikan dengan hormat kepada: Nama jelas
Kepala BKN dan Kanreg BKN dan NIP.
tembusan disampaikan kepada:
1. Guru yang bersangkutan;
2. Sekretaris Tim Penilai Guru yang bersangkutan;
3. Kepala Biro/ Bagian Kepegawaian Daerah/Bagian Kepegawaian instansi yang bersangkutan;
4.Pejabat pengusul angka kredit; dan
5. Pejabat lain yang dipandang perlu.
 REKAPITULASI JUMLAH NILAI USULAN
PENETAPAN ANGKA KREDIT GURU

Instansi : SMP N 4 Kota Mojokerto Masa penilaian Bulan : 1 Juli 2016 s.d 31 Desember 2020
NO
1 N a m a AGUS SULISTIONO,S Pd
2 N I P 19680819 2006041 006
3 NUPTK 5151746649200023
4 Nomor Seri Kartu Pegawai N 612068
5 Tempat dan Tanggal Lahir BLITAR,19 Agustus 1968
6 Jenis Kelamin Laki-Laki
7 Pendidikan yang diperhitungkan Angka Kreditnya Sarjana
8 Pangkat/Golongan Ruang/TMT Penata Tk. I / III/d, 01 April 2017
9 Jabatan Guru Muda
Lama 19 tahun 6 bulan
10 Masa Kerja Golongan
Baru 23 tahun 6 bulan
11 Jenis Guru Guru Matematika
12 Unit Kerja SMP N 5 Kota Mojokerto

UNSUR YANG DINILAI

ANGKA KREDIT MENURUT

NO. UNSUR, SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI

LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH

1 2 3 4 5 6 7 8

I UNSUR UTAMA
1 PENDIDIKAN 100.000 100.000

2 PEMBELAJARAN/BIMBINGAN DAN TUGAS TERTENTU 166.748 78.000 244.748

3 PENGEMBANGAN KEPROFESIAN BERKELANJUTAN
A. Melaksanakan pengembangan diri 11.000 4.000 15.000
B. Melaksanakan publikasi ilmiah 5.000 8.000 13.000
C. Melaksanakan karya inovatif
JUMLAH UNSUR UTAMA 282.748 90.000 372.748
II UNSUR PENUNJANG
PENUNJANG TUGAS GURU
A Memperoleh gelar/ijazah yang tidak sesuai dengan bidang
yang diampunya.
B Melaksanakan kegiatan yang mendukung tugas guru 11.950 4.910 16.860
C Perolehan penghargaan/tanda jasa 0.000 0.000
D Pendukung Pendidikan
JUMLAH UNSUR PENUNJANG 11.950 4.910 16.860

JUMLAH UNSUR UTAMA DAN UNSUR PENUNJANG 294.698 94.910 389.608

Mojokerto, 15 Desember 2020

Kepala SMP N 5 Kota Mojokerto

Nono Purnomo,S.Pd,M.Pd
NIP. 19761127 200801 1 003
AGUS SULISTIONO,S Pd
19680819 2006041 006
5151746649200023
N 612068
BLITAR,19 Agustus 1968
Laki-Laki
Sarjana
Penata Tk. I / III/d, 01 April 2017
Guru Muda
19 tahun 6 bulan
23 tahun 6 bulan
Guru Matematika
SMP N 5 Kota Mojokerto
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

Keikutsertaan pada kegiatan ilmiah (seminar, kologium

dan diskusi panel
1) Menjadi pembahas pada kegiatan ilmiah

2) Menjadi peserta pada kegiatan ilmiah

 Se- Se- Se- Se- Se- Se- Se- Se- Se- Se-
No. KEGIATAN mester mester mester mester mester mester mester mester mester mester Keterangan
1 2 1 2 1 2 1 2 1 2
06-07 06-07 07-08 07-08 03-04 03-04 04-05 04-05 05-06 05-06
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

1 Menyusun program pengajaran

atau praktik/BK

2 Menyajikan program pengajaran

praktik/BK

3 Melaksanakan evaluasi belajar/

praktik/BK

4 Melaksanakan analisis belajar/

praktik/BK

5 Menyusun dan melaksanakan

program perbaikan dan pengayaan