LAMPIRAN I : PERATURAN BERSAMA

MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL

DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 03/V/PB/2010

NOMOR : 14 TAHUN 2010

TANGGAL : 06/05/10

DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT

NOMOR : ..................................................

MASA PENILAIAN : TANGGAL 01-01-2022 S.D 31 - 12- 2022

KETERANGAN PERORANGAN
1 Nama WAHYU FENI WIJAYANTI, S.Pd.
2 NIP 199309212020122016
3 NUPTK 525377167223012
4 Nomor Seri Kartu Pegawai B 01058332
5 Tempat dan Tanggal Lahir GROBOGAN, 21-09-1993
6 Jenis Kelamin PEREMPUAN
7 Pendidikan yang diperhitungkan Angka Kreditnya S I / AKTA IV
8 Pangkat/Golongan Ruang / TMT PENATA MUDA / III.a / 01-03-2022
9 Jabatan AHLI PERTAMA GURU KELAS / TMT : 01-12-2020
Masa Kerja Golongan Lama 01 Th 03 Bln
10
Baru 02 Th 01 Bln
11 Jenis Guru GURU KELAS
12 Unit Kerja SDN 2 KARANGWADER KEC. PURWODADI

UNSUR YANG DINILAI

ANGKA KREDIT MENURUT
No UNSUR, SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN SEKOLAH PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8
I. UNSUR UTAMA
1 PENDIDIKAN
A Mengikuti pendidikan dan memperoleh
Gelar / Ijazah / Akta
1. Doktor ( S - 3 )
2. Magester ( S - 2 )
3. Sarjana ( S - 1 ) / Diploma IV 100.000 100.000
B Mengikuti pelatihan prajabatan
Pelatihan prajabatan fungsional bagi guru calon
pegawai negeri sipil/ program induksi 9.000 9.000
Jumlah Pendidikan 109.000 109.000
2 PEMBELAJARAN/BIMBINGAN DAN TUGAS TERTENTU
A Melaksanakan Proses pembelajaran
- Merencanakan dan melaksanakan pembelajaran,
mengevaluasi dan menilai hasil pembelajaran,
menganilisis hasil pembelajaran,melaksanakan
tindak lanjut hasil penilaian 10.500 10.500
B Melaksanakan proses bimbingan
- Merencanakan dan melaksanakan bimbingan,
mengevaluasi dan menilai hasil bimbingan,
menganilisis hasil pembelajaran,melaksanakan
tindak lanjut hasil pembibingan
C Melaksanakan tugas lain yang relevan dengan
fungsi sekolah/madrasah.
1 Menjadi Kepala Sekolah/Madrasah per tahun - - -
2 MenjadiWakil Kepala Sekolah/Madrasah per tahun
Menjadi ketua program keahlian/program studi
3
atau yang sejenisnya.
4 Menjadi Kepala Perpustakaan
Menjadi Kepala laboratorium,bengkel, unit
5
produksi atau yang sejenisnya,
Menjadi pembimbing khusus pada satuan
6 pendidikan yang menyelenggarakan pendidikan
inkluisi, pendidikan terpadu,/yang sejenisnya.
7 Menjadi Wali Kelas
8 Menyusun Kurikulum pada satuan pendidikan
Menjadi pengawas penilaian dan evaluasi
9
terhadap proses dan hasil belajar
 10 Membimbing Guru pemula dalam program induksi
11 Membimbing siswa dalam kegiatan ekstrakurikuler
Menjadi pembimbing pada penyusunan publikasi
12
ilmiah dan karya inovatif
Melaksankan pembimbingan pada kelas yang
13
menjadi tanggungjawabnya (khusus Guru kelas)
JUMLAH 10.500 10.500

1 2 3 4 5 6 7 8

3 PENGEMBANGAN KEPROFESIAN BERKELANJUTAN - -

A Melaksanakan Pengembangan diri
Mengikuti diklat fungsional
a. Lamanya lebih dari 960 jam
b. Lamanya antara 641 s.d 960 jam
1 c. Lamanya antara 481 s.d 640 jam
d. Lamanya antara 181 s.d 480 jam
e. Lamanya antara 81 s.d 180 jam
f. Lamanya antara 30 s.d 80 jam 4.000 1.000
2. Kegiatan kolektif guru yang meningkatkan kom- - -
petensi dan/atau keprofesian guru.
a. Lokakarya ayau kegiatan bersama ( seperti -
kelompok kerja guru ) untuk penyusunan
perangkat kurikulum dan atau pembelajaran.
b. Keikutsertaan pada bagian kegiatan ilmiah
(seminar, kologium dan diskusi panel)
1) Menjadi pembahas pada kegiatan ilmiah
2) Menjadi peserta pada kegiatan ilmiah -
c. Kegiatan kolektif lainnya yang sesuai dengan
tugas dan kewajiban guru.
JUMLAH 4.000 4.000
B Melaksanankan publikasi ilmiah - -
Presentasi pada forum ilmiah
a. Menjadi pemrasaran/nara sumber pada
1 seminar atau lokakarya ilmiah.
b. Menjadi pemrasaran/nara sumber pada
kologium atau diskusi ilmiah.
2 Melaksankan publikasi ilmiah hasil penelitian
atau gagasan ilmu pada bidang pendidikan formal
a. Membuat karya tulis berupa laporan hasil
penelitian pada bidang pendidikan di sekolahnya
diterbitkan/dipublikasikan dalam bentuk buku ber
ISBN dan diedarkan secara nasional atau telah
lulus dari penilaian BNSP.
b. Membuat karya tulis berupa laporan hasil
penelitian pada bidang pendidikan di sekolahnya
diterbitkan/dipublikasikan dalam majalah/jurnal
ilmiah tingkat nasional yang terakreditasi
c. Membuat karya tulis berupa laporan hasil
penelitian pada bidang pendidikan di sekolahnya
diterbitkan/dipublikasikan dalam majalah/jurnal
ilmiah tingkat provinsi.
d. Membuat karya tulis berupa laporan hasil
penelitian pada bidang pendidikan di sekolahnya
diterbitkan/dipublikasikan dalam majalah ilmiah
tingkat kabupaten/kota
e. Membuat karya tulis berupa laporan hasil
penelitian pada bidang pendidikan di sekolahnya
diseminarkan di sekolahnya, disimpan di perpus-
takaan.
f. Membuat makalah berupa tinjauan ilmiah dalam
bidang pendidikan formal dan pembelajaran pada
 satuan pendidikannya, tidak diterbitkan, disimpan
di perpustakaan.
g. Membuat Tulisan Ilmiah Populer di bidang pen-
didikan formal dan pembelajaran pada satuan
pendidikannya
1) Membuat Artikel Ilmiah Populer di bidang
pendidikan formal dan pembelajaran pada
satuan pendidikannya dimuat di media masa
tingkat nasional.
2) Membuat Artikel Ilmiah Populer di bidang
pendidikan formal dan pembelajaran pada
satuan pendidikannya dimuat di media masa
tingkat provinsi ( koran daerah )

1 2 3 4 5 6 7 8

h. Membuat Artikel Ilmiah dalam bidang pen-

didikan formal dan pembelajaran pada satuan
pendidikannya
1) Membuat Artikel Ilmiah dalam bidang
pendidikan formal dan pembelajaran pada
satuan pendidikannya dimuat di jurnal
tingkat nasional yang terakreditasi
2) Membuat Artikel Ilmiah Populer di bidang
pendidikan formal dan pembelajaran pada
satuan pendidikannya dimuat di jurnal
tingkat nasional yang terakreditasi/tingkat
provinsi
3) Membuat Artikel Ilmiah Populer di bidang
pendidikan formal dan pembelajaran pada
satuan pendidikannya dimuat di jurnal lokal
(kabupaten/kota/sekolah/madrasah dstnya)
3 Melaksankan publikasi buku teks pelajaran, buku
pengayaan, per judul.
a. Membuat buku pelajaran per tingkat/buku
pendidikan per judul .
1) Buku pelajaran yang lolos penilaian oleh BSNP
2) Buku pelajaran yang dicetak penerbit dan ber ISBN
3) Buku pelajaran dicetak oleh penerbit
tetapi belum ber ISBN
b. Membuat modul/diklat pembelajaran per semester
1) Digunakan di tingkat provinsi dengan
pengesahan dari dinas pendidikan provinsi
2) Digunakan di tingkat kota/kabupaten dengan
pengesahan dari dinas pendidikan kota / kabupaten
3) Digunakan di tingkat sekolah/madrasah setempat
c. Membuat buku dalam bidang pendidikan
1) Buku dalam bidang pendidikan dicetak oleh
penerbit dan ber-ISBN.
2) Buku dalam bidang pendidikan dicetak oleh
penerbit tetappi belum ber-ISBN.
d. Membuat karya hasil terjemahan yang dinyatakan
oleh kepala sekolah/madrasah tiap karya.
e. Membuat buku pedoman guru
JUMLAH
C. Melaksanakan karya inovatif
1 Menemukan teknologi tepat guna
a. Kategori kompleks
 b. Kategori Sederhana
2 Menemukan/menciptakan karya seni
a. Kategori kompleks
b. Kategori Sederhana
3 Membuat/modifikasi alat pelajaran/peraga/praktikum
a. Membuat alat pelajaran
1) Kategori kompleks
2) Kategori Sederhana
b. Membuat alat peraga
1) Kategori kompleks
2) Kategori Sederhana
c. Membuat alat praktikum
1) Kategori kompleks
2) Kategori Sederhana
4. Mengikuti pengembangan Penyusunan Standar,
pedoman, Soal dan sejenisnya.
a. Mengikuti pengembangan Penyusunan Standar,
pedoman, Soal dan sejenisnya tingkat nasional
b. Mengikuti pengembangan Penyusunan Standar,
pedoman, Soal dan sejenisnya tingkat Provinsi
JUMLAH - - -
JUMLAH UNSUR UTAMA 123.500 123.500

1 2 3 4 5 6 7 8

II UNSUR PENUNJANG
PENUNJANG TUGAS GURU
A Memperoleh gelar/Ijazah yang tidak sesuai dengan bidang
yang diampunya

1 Memperoleh gelar/Ijazah yang tidak sesuai dengan bidang

yang diampunya
a. Doktor (S-3)
b. Pascasarjana (S-2)
c Sarjana (S-1)
B Melaksanakan kegiatan yang mendukung tugas guru
1 Melaksanakan kegiatan yang mendukung tugas guru
a. Membimbing siswa dalam praktik kerja nyata/
praktik industri/ekstrakurikuler yang sejenis.
b. Sebagai pengawas ujian penilaian dan evaluasi
terhadap proses dan hasil belajar tingkat :
1) Sekolah
2) Nasional
c. Menjadi anggota organisasi profesi, sebagai :
1) Pengurus aktif
2) Anggota aktif 0.750
d. Menjadi anggota kegiatan kepramukaan, sebagai :
1) Pengurus aktif
2) Anggota aktif 0.750
e. Menjadi tim penilai angka kredit
f. Menjadi tutor/pelatih/instruktur
 C Memperoleh penghargaan/tanda jasa
1 Memperoleh penghargaan/tanda jasa Satya Lencana
Karya Satya.
a 30 (tiga puluh) tahun
b 20 (dua puluh) tahun
c 10 (sepuluh) tahun
2 Memperoleh penghargaan/tanda jasa
JUMLAH UNSUR PENUNJANG 1.500 1.500

JUMLAH UNSUR UTAMA DAN UNSUR PENUNJANG 125.000 125.000

III LAMPIRAN PENDUKUNG DUPAK

1 Surat Pernyataan melakukan kegiatan pembelajaran/pembimbingan

dan tugas tambahan dan / atau tugas lain yang relevan dengan fungsi
sekolah/ madrasah

2 Surat Pernyataan melakukan kegiatan pengembangan keprofesian

berkelanjutan

3 Surat Pernyataan melakukan kegiatan penunjang tugas guru

IV CATATAN PEJABAT PENGUSUL

1 ………………………………………………………

2 ………………………………………………………
Ngembak, 30 Juni 2023
 3 ……………………………………………………… Kepala Sekolah

4 ………………………………………………………

SITI LESTARI, S.Pd.SD

NIP 196612031987032003

V CATATAN ANGGOTA TIM PENILAI

1 ………………………………………………………
PENILAI I
2 ………………………………………………………

3 ………………………………………………………

4 ……………………………………………………… .........................
NIP

PENILAI II

.........................
NIP

VI CATATAN KETUA TIM PENILAI

1 ………………..
2 ……………….. ……………………………….
3 ………………… Ketua Tim Penilai
4 …………………

.........................
NIP
 LAMPIRAN II : PERATURAN BERSAMA
MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL DAN
KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 03/V/PB/2010
NOMOR : 14 TAHUN 2010
TANGGAL : 06 MEI 2010

SURAT PERNYATAAN
MELAKSANAKAN TUGAS PEMBELAJARAN / BIMBINGAN DAN TUGAS TERTENTU
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : SITI LESTARI, S.Pd.SD
NIP : 197101242002122001
NUPTK : 2535744644300003
Pangkat / Golongan Ruang / TMT : PENATA MUDA, III/c
Jabatan : GURU MADYA/ KEPALA SEKOLAH
Unit Kerja : SDN 2 KARANGWADER KEC. PURWODADI
Menyatakan :
Nama : WAHYU FENI WIJAYANTI, S.Pd.
NIP : 199309212020122016
NUPTK : 525377167223012
Pangkat / Golongan Ruang / TMT : PENATA MUDA / III.a / 01-03-2022
Jabatan : AHLI PERTAMA GURU KELAS / TMT : 01-12-2020
Unit Kerja : SDN 2 KARANGWADER KEC. PURWODADI

Telah melakukan kegiatan pembelajaran / pembimbingan dan tugas tertentu, sebagai berikut :
HASIL PENILAIAN KINERJA
NO. URAIAN
NILAI KATEGORI
Pembelajaran / Bimbingan dan Tugas tertentu
A. Melaksanakan Proses Pembelajaran
Merencanakan dan melaksanakan pembelajaran , mengevaluasi dan
menilai hasil pembelajaran, menganalisis hasil pembelajaran, melaksanakan
tindak lanjut hasil penilaian :

1 tahun 2022 10.500 Baik

B. Melaksanakan Proses Bimbingan

- Merencanakan dan melaksanakan pembimbingan, mengevaluasi dan
menilai hasil pembimbingan, menganalisis hasil pembimbingan,
melaksanakan tindak lanjut pembimbingan
C. Melaksanakan tugas lain yang relevan dengan fungsi sekolah / madrasah *)
1. Menjadi Kepala Sekolah -
2. Menyusun Kurikulum pada satuan pendidikan -
3. Menjadi pengawas penilaian dan evaluasi terhadap proses dan hasil belajar -
4 Membimbing Guru Pemula dalam program induksi
5 Membimbing siswa dalam kegiatan ekstrakurilkuler -
6 Melaksanakan pembimbingan pada kelas yang menjadi tanggungjawabnya (khusus guru kelas). -

Jumlah 10.500

Demikian pernyataan ini dibuat dengan melampirkan hasil penilaian kinerja dan bukti fisik masing-masing,
untuk dapat dipergunakan semestinya.
Ngembak, 30 Juni 2023
Kepala Sekolah

SITI LESTARI, S.Pd.SD

*) Dipilih dariu kegiatan berikut : NIP 196612031987032003
1. Menjadi Kelapa Sekolah / Madrasah
2. Menjadi Wakil Kepala Sekolah / Madrasah
3. Menjadi Ketua Program Keahlian / program studi atau yang sejenisnya
4. Menjadi Kepala Perpustakaan
5. Menjadi Kepala Laboratorium, bengkel, unit produksi atau yang sejenisnya
6. Menjadi pembimbing khusus pada satuan pendidikan yang menyelenggarakan pendidikan inklusi,
7. pendidikan terpadu atau yang sejenisnya
Menjadi Wali Kelas
8. Menyusun Kurikulum pada satuan pendidikannya
9. Menjadi pengawas penilaian dan evaluasi terhadap proses dan hasil belajar
10. Membimbing guru pemula dalam program induksi
11. Membimbing siswa dalam kegiatan ekstrakurilkuler
12. Menjadi pembimbing pada penyusunan publikasi ilmiah dan karya inovatif
13. Melaksanakan pembimbingan pada kelas yang menjadi tanggungjawabnya (khusus guru kelas).
 LAMPIRAN III : PERATURAN BERSAMA
MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL DAN
KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 03/V/PB/2010
NOMOR : 14 TAHUN 2010
TANGGAL : 06 MEI 2010

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENGEMBANGAN KEPROFESIAN BERKELANJUTAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : SITI LESTARI, S.Pd.SD
NIP : 197101242002122001
NUPTK : 2535744644300003
Pangkat / Golongan Ruang / TMT : PENATA MUDA, III/c
Jabatan : GURU MADYA/ KEPALA SEKOLAH
Unit Kerja : SDN 2 KARANGWADER KEC. PURWODADI
Menyatakan :
Nama : WAHYU FENI WIJAYANTI, S.Pd.
NIP : 199309212020122016
NUPTK : 525377167223012
Pangkat / Golongan Ruang / TMT : PENATA MUDA / III.a / 01-03-2022
Jabatan : AHLI PERTAMA GURU KELAS / TMT : 01-12-2020
Unit Kerja : SDN 2 KARANGWADER KEC. PURWODADI
Telah melakukan kegiatan pengembangan keprofesian berkelanjutan, sebagai berikut :

Jml. Vol. Angka Jml. Angka KETERANGAN

NO. URAIAN KEGIATAN Tanggal Satuan Hasil Keg. Kredit /BUKTI FISIK
Kredit

1 2 3 4 5 6 7
1. Melaksaakan Pengembangan Diri :

Menjadi peserta Bimtek Program Guru Laporan Kegiatan,

3 s.d.9 Bukti fisik
1 Belajar dan Berbagi Seri Guru Merdeka Sertifikat,Surat 32 Jam 1.000 1.000
Oktober 2022 terlampir
Belajar Tugas.

Menjadi peserta Diklat Nasional

Laporan Kegiatan,
"Pengembangan Softskill Guru Sekolah 7 s.d.9 Bukti fisik
2 Sertifikat,Surat 32 Jam 1.000 1.000
Dasar Era Kurikulum Merdeka Demi Oktober 2022 terlampir
Tugas.
Pembelajaran Optimal"

Laporan Kegiatan,
Menjadi peserta Diklat " Implementasi P5 10 s.d.13 Bukti fisik
3 Sertifikat,Surat 40 Jam 1.000 1.000
dan P5BK di Satuan Pendidikan Oktober 2022 terlampir
Tugas.

Menjadi Peserta Diklat "Kiat Sukses

Laporan, Surat
Publikasi Ilmiah untuk Kenaikan Pangkat di 21 s.d.23 Bukti fisik
4 Keterangan, Surat 32 Jam 1.000 1.000
Kurikulum Merdeka" Oktober 2022 terlampir
Tugas

Jumlah 4.000

2. Melaksanakan Publikasi Ilmiah :

Jumlah 0.000
3. Melaksanakan Karya Inovatif :
a.
b.
c.
Jumlah 0.000
Jumlah 4.000

Demikian pernyataan ini dibuat dengan melampirkan hasil penilaian kinerja dan bukti fisik masing-masing,
untuk dapat dipergunakan semestinya.
Ngembak, 30 Juni 2023
Kepala Sekolah
SITI LESTARI, S.Pd.SD
NIP 196612031987032003
 LAMPIRAN IV : PERATURAN BERSAMA
MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL DAN
KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 03/V/PB/2010
NOMOR : 14 TAHUN 2010
TANGGAL : 06 MEI 2010

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENUNJANG TUGAS GURU
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : SITI LESTARI, S.Pd.SD
NIP : 197101242002122001
NUPTK : 2535744644300003
Pangkat / Golongan Ruang / TMT : PENATA MUDA, III/c
Jabatan : GURU MADYA/ KEPALA SEKOLAH
Unit Kerja : SDN 2 KARANGWADER KEC. PURWODADI
Menyatakan :
Nama : WAHYU FENI WIJAYANTI, S.Pd.
NIP : 199309212020122016
NUPTK : 525377167223012
Pangkat / Golongan Ruang / TMT : PENATA MUDA / III.a / 01-03-2022
Jabatan : AHLI PERTAMA GURU KELAS / TMT : 01-12-2020
Unit Kerja : SDN 2 KARANGWADER KEC. PURWODADI

Telah melakukan kegiatan penunjang tugas guru, sebagai berikut :

Jml.
Jml. Vol. Angka Keterangan/ bukti
NO. URAIAN Tanggal Satuan Hasil Keg. Kredit
Angka fisik
Kredit

1 2 3 4 5 6 7 8

Menjadi anggota aktif PGRI Cabang 1 Januari s.d. 31 surat keterangan dan Bukti Fisik
1. 1 0.750 0.750
Kecamatan Grobogan Desember 2022 kartu anggota Terlampir

Menjadi anggota aktif Gerakan 1 Januari s.d. 31 surat keterangan dan Bukti Fisik
2. 1 0.750 0.750
Pramuka Kwartir Ranting Grobogan Desember 2022 kartu anggota Terlampir

Jumlah 1.500

Demikian pernyataan ini dibuat dengan melampirkan hasil penilaian kinerja dan bukti fisik masing-masing,
untuk dapat dipergunakan semestinya.
Ngembak, 30 Juni 2023
Kepala Sekolah

SITI LESTARI, S.Pd.SD

NIP 196612031987032003
 LAMPIRAN V : PERATURAN BERSAMA
MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL
DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR
NOMOR
TANGGAL

PENETAPAN ANGKA KREDIT

DINAS PENDIDIKAN KABUPATEN GROBOGAN
NOMOR :.................................
Masa Penilaian tanggal : 01-01-2022 s.d. 31-12-2022

I KETERANGAN PERORANGAN
1 Nama WAHYU FENI WIJAYANTI, S.Pd.
2 NIP 199309212020122016
3 NUPTK 525377167223012
4 Nomor Seri Kartu Pegawai B 01058332
5 Tempat dan Tanggal Lahir GROBOGAN, 21-09-1993
6 Jenis Kelamin PEREMPUAN
7 Pendidikan Tertinggi S I / AKTA IV
8 Pangkat/Golongan Ruang / TMT PENATA MUDA / III.a / 01-03-2022
9 Jabatan Fungsional / TMT AHLI PERTAMA GURU KELAS / TMT : 01-12-2020
Lama 01 Th 03 Bln
10 Masa Kerja Golongan
Baru 02 Th 01 Bln
11 Jenis Guru GURU KELAS
12 Unit Kerja SDN 2 KARANGWADER KEC. PURWODADI
II PENETAPAN ANGKA KREDIT LAMA BARU JUMLAH
1 UNSUR UTAMA
A Pendidikan
1) Mengikuti pendidikan dan memperoleh
Gelar / Ijazah / akta -
2) Mengikuti Pelatihan Prajabatan
B Pembelajaran/ Pembimbingan dan Tugas Tertentu -
C Pengembangan Keprofesian Berkelanjutan
1) Melaksanakan Pengembangan Diri -
2) Melaksanakan Publikasi Ilmiah -
3) Melaksanakan Karya Inovatif -
JUMLAH UNSUR UTAMA -
2 UNSUR PENUNJANG
Penunjang Tugas Guru -
JUMLAH UNSUR PENUNJANG -
JUMLAH UNSUR UTAMA DAN UNSUR PENUNJANG -
III
DAPAT / TIDAK DAPAT DIPERTIMBANGKAN UNTUK DINAIKKAN DALAM JABATAN GURU PERTAMA

PANGKAT PENATA MUDA , GOLONGAN III/a , TMT: 02-01-2023

Ditetapkan di : Purwodadi
Pada tanggal : 02-01-2023

………………………………………………
NIP ………………………………………….
Asli disampaikan dengan hormat kepada :
Kepala BKN dan Kanreg BKN dan tembusan disampaikan kepada :
1. Guru yang bersangkutan;
2. Sekretaris Tim Penilai Guru yang bersangkutan;
3. Kepala Biro / Bagian Kepegawaian Daerah / Bagian Kepegawaian instansi yang bersangkutan;
4. Pejabat pengusul angka kredit.