LAMPIRAN I : KEPUTUSAN BERSAMA

MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL DAN

KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 03/V/PB/2010
NOMOR : 14 Tahun 2010
Tanggal : 6 Mei 2010

DAFTAR USUL
PENETAPAN ANGKA KREDIT GURU
NOMOR : 800/ /01/SMPN 2 / XII-2019

Instansi : SMP NEGERI 2 SIJUNJUNG Masa penialain Bulan Januari s.d Desember 2019

NO KETERANGAN PERORANGAN
1 N a m a : DIAN FEBRINAL, S.Pd
2 N I P : 198550201 201001 1 019
3 NUPTK : 3434 7636 6420 0042
4 Nomor Seri Kartu Pegawai : Q 375013
5 Tempat dan Tanggal Lahir : PAYAKUMBUH / 01 FEBRUARI 1985
6 Jenis Kelamin : Laki - laki
7 Pendidikan yang diperhitungkan Angka Kreditnya : S - 1 / A. IV
8 Pangkat/Golongan Ruang/TMT : Penata Muda Tk.1 / III.b / 01 OKTOBER 2015
9 Jabatan : Guru Pertama
Lama : 05 Tahun 09 Bulan (masa kerja SK terakhir)
10 Masa Kerja Golongan
Baru : 10 Tahun 0 Bulan (sampai DUPAK dibuat)
11 Jenis Guru : Guru Mata Pelajaran
12 Unit Kerja : SMP Negeri 2 Sijunjung

UNSUR YANG DINILAI

ANGKA KREDIT MENURUT
NO. UNSUR, SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI

LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH

1 2 3 4 5 6 7 8
I UNSUR UTAMA
1 PENDIDIKAN
A Mengikuti pendidikan dan memperoleh gelar/ijazah/akta
1 Doktor (S-3
2 Magister (S-2)
3 Sarjana (S-1)/Diploma IV 100.000 100.000
B Mengikuti pelatihan prajabatan
-
Pelatihan prajabatan fungsional bagi guru calon pegawai
negeri sipil/program induksi
2 PEMBELAJARAN/BIMBINGAN DAN TUGAS TERTENTU
A Melaksanakan proses pembelajaran
- Merencanakan dan melaksanakan pembelajaran, 99.891 7.785 107.676
mengewaliasi dan menilai hasil pembelajaran
menganalisis hasil pembelajaran, melaksanakan tindak
lanjut hasil penilaian (Selama 2 Semester )
B Melaksanakan proses bimbingan
- Merencanakan dan melaksanakan pembimbingan,
mengewaluasi dan menilai hasil bimbingan, menganalisis

0070C0www.awanputih43.blogspot.com
 hasil bimbingan, melaksanakan tindak lanjut hasil
pembimbingan
2 3 4 5 6 7 8
C. Melaksanakan tugas lain yang relevan dengan fungsi
sekolah/madrasah
1 Menjadi Kepala Sekolah/Madrasah per tahun
2 Menjadi Wakil Kepala Sekolah/Madrasah per tahun 0.000
8 Menyusun kurikulum pada satuan pendidikan 0.000
9 Menjadi pengawas penilaian dan evaluasi terhadap
proses dan hasil belajar
JUMLAH 199.891 7.785 207.676
3 PENGEMBANGAN KEPROFESIAN BERKELANJUTAN
A. Melaksanakan pengembangan diri
1 Mengikuti diklat fungsional
a. Lamanya lebih dari 960 jam
f Lamanya antara 30 s.d 80 jam 19.167 19.167
1. Diklat Pembuatan Media Pmbelajaran
Menggunakan Macro media Flash tahun 2019 1.000 1.000
2. Diklat Program Peningkatan Kopetensi
Pembelajaran (PKP) Tahun 2019 1.000 1.000
3. MGMP Matematika Ffibonacci 2019 1.000 1.000
2 Kegiatan kolektif guru yang meningkatkan kompetensi
dan/atau keprofesian guru
JUMLAH 19.167 3.000 22.167
B. Melaksanakan publikasi ilmiah 10.500 10.500
1 Presentasi pada forum ilmiah
a. Menjadi pemrasaran/nara sumber pada seminar atau
lokakarya ilmiah
b. Menjadi pemrasaran/nara sumber pada koloqium atau
diskusi ilmiah
2 Melaksanakan publikasi ilmiah hasil penelitian atau
gagasan ilmu pada bidang pendidikan formal
a. Membuat karya tulis berupa laporan hasil penelitian
pada bidang pendidikan di sekolahnya,
diterbitkan/dipublikasikan dalam bentuk buku ber
ISBN dan diedarkan secara nasional atau telah lulus
0.000
dari penilaian BSNP
1. Pengembangan Lembaran Kerja Peserta Didik
(LKPD) Berbasis Pendekatan Saintifik Pada
Materi Bilangan Pecahan
g. Membuat tulisan ilmiah populer di bidang pendidikan
formal dan pembelajaran pada satuan pendidikannya.
1) Membuat artikel ilmiah populer di bidang
pendidikan formal dan pembelajaran pada satuan
pendidikannya dan dimuat di media masa tingkat
nasional
2) Membuat artikel ilmiah dalam bidang pendidikan
formal dan pembelajaran pada satuan
pendidikannya dan dimuat di jurnal tingkat
nasional yang tidak terakreditasi
JUMLAH 10.500 0.000 10.500
C Melaksanakan karya inovatif

0070C0www.awanputih43.blogspot.com
 1 Menemukan teknologi tepatguna
2 Menemukan/menciptakan karya seni
3 Membuat/memodifiksi alat pelajaran/peraga/praktikum
4 Mengikuti Pengembangan Penyusunan standar,
Pedoman, Soal dan sejenisnya
JUMLAH 10.500 0.00 10.50
JUMLAH UNSUR UTAMA 229.558 10.785 240.343

1 2 3 4 5 6 7 8
II UNSUR PENUNJANG
PENUNJANG TUGAS GURU 9.300 9.300
A Memperoleh gelar/ijazah yang tidak sesuai dengan bidang
yang diampunya.
1 a Doktor (S-3)
b Pascasarjana (S-2)
c Sarjana (S-1)/Diploma IV
B Melaksanakan kegiatan yang mendukung tugas guru
1 Melaksanakan kegiatan yang mendukung tugas guru
a Membimbing siswa dalam praktik kerja nyata/praktik
industri/ekstrakurikuler dan yang sejenisnya
b Sebagai pengawas ujian penilaian dan evaluasi
terhadap proses dan hasil belajar tingkat:
1) sekolah
2) nasional

c Menjadi anggota organisasi profesi, sebagai:

1) Pengurus aktif
2) Anggota aktif
d. Menjadi anggota kegiatan kepramukaan sebagai:
1) Pengurus aktif
2) Anggota aktif
e. Menjadi tim penilai angka kredit
f. Menjadi tutor/pelatih/instruktur
C Perolehan penghargaan/tanda jasa
1 Memperoleh penghargaan/tanda jasa Satya Lencana Karya
Satya
a 30 (tiga puluh tahun)
b 20 (dua puluh tahun)
c 10 (sepuluh tahun)
2 Memperoleh penghargaan/tanda jasa
JUMLAH UNSUR PENUNJANG 9.300 0.000 9.300
JUMLAH UNSUR UTAMA DAN UNSUR PENUNJANG 238.858 10.785 249.64

0070C0www.awanputih43.blogspot.com
III LAMPIRAN PENDUKUNG DUPAK
1. Surat pernyataan melakukan kegiatan pembelajaran/pembimbingan dan tugas
tambahan dan/atau tugas lain yang relevan dengan fungsi sekolah/madrasah
2. Surat pernyataan melakukan kegiatan pengembangan keprofesian
berkelanjutan
3. Surat pernyataan melakukan kegiatan penunjang tugas guru

IV CATATAN PEJABAT PENGUSUL

1. ……………………………………….
2. ……………………………………….
3. ……………………………………….
4. dan seterusnya Tanjuang Ampalu, 31 Desember 2019
Kepala Sekolah

Dra. NURHASNIARTI
NIP. 19671126 199903 2 002

V CATATAN ANGGOTA TIM PENILAI

1. ……………………………………….
2. ……………………………………….
3. ……………………………………….
4. dan seterusnya ………………………………….
(jabatan)

(nama pejabat pengusul

NIP. ……………………………….

………………………………….
(jabatan)

(nama pejabat pengusul

NIP. ……………………………….

VI CATATAN KETUA TIM PENILAI

1. ……………………………………….
2. ……………………………………….
3. ……………………………………….
4. dan seterusnya ………………………………….
(jabatan)

(nama pejabat pengusul

NIP. ……………………………….

www.awanputih43.blogspot.com
 LAMPIRAN II : PERATURAN BERSAMA
MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL DAN
KEPELA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 03/V/PB/2010
NOMOR : 14 tahun 2010
TANGGAL : 6 mei 2010
SURAT PERNYATAAN
MELAKSANAKAN TUGAS PEMBELAJARAN/BIMBINGAN DAN TUGAS TERTENTU

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Dra. NURHASNIARTI
NIP : 19671126 199903 2 002
NUPTK :
Pangkat/golongan ruang/TMT :
Jabatan : Kepala Sekolah
Unit Kerja : SMPN 2 SIJUNJUNG

Menyatakan bahwa :
Nama : DIAN FEBRINAL, S.Pd
NIP : 198550201 201001 1 019
NUPTK : 3434 7636 6420 0042
Pangkat/golongan ruang/TMT : Penata Muda Tk.1 / III.b / 01 Oktober 2015
Jabatan : Guru Mata Pelajaran
Unit Kerja : SMPN 2 SIJUNJUNG

Telah melakukan kegiatan pembelajaran/pembimbingan dan tugas tertentu, sebagai berikut:

HSIL PENILAIAN
NO. URAIAN KINERJA
NILAI KATEGORI
Pembelajaran/Bimbingan dan Tugas Tertentu
A. Melaksanakan proses pembelajaran
Merencanakan dan melaksanakan pembelajaran, mengevaluasi dan menilai hasil
pembelajaran, menganalisis hasil pembelajaran, melaksanakan tindak lanjut hasil 9.500 Baik
penilaian
B. Melaksanakan proses bimbingan
Merencanakan dan melaksanakan pembimbingan, mengevaluasi dan menilai hasil
bimbingan, menganalisis hasil bimbingan, melaksanakan tindak lanjut hasil
pembimbingan
C. 1. Melaksanakan tugas lain yang relevan dengan fungsi sekolah/madrasah*)

Demikian pernyataan inidibuat dengan melampirkan hasil penilaian kinerja dan bukti fisik masing-masing,
untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tanjuang Ampalu, 31 Desember 2019

Kepala SMPN 2 SIJUNJUNG

*) dipilih dari kegiatan berikut: Dra. NURHASNIARTI

1. menjadi kepala sekolah/madrasah NIP. 19671126 199903 2 002
2. menjadi wakil kepala sekolah/madrasah
3. menjadi ketua program keahlian/program studi atau yang sejenisnya
4. menjadi kepala perpustakaan
5. menjadi kepala laboratorium, bengkel, unit produksi atau yang sejenisnya
6. menjadi pembimbing khusus pada satuan pendidikan yang menyelenggarakan pendidikan inklusi,
pendidikan terpadu atau yang sejenisnya
7. menjadi wali kelas
8. menyusun kurikulum pada satuan pendidikan
9. menjadi pengawas penilaian dan evaluasi terhadap proses dan hasil belajar
10. membimbing guru pemuladalam program induksi
11. membimbing siswa dalam kegiatan ekstrakurikuler
12. menjadi pembimbing pada penyusunan publikasi ilmiah dan karya inovasi
13. melaksanakan pembimbingan pada kelas yang menjadi tanggungjawabnya (khusus guru kelas).
 LAMPIRAN III : PERATURAN BERSAMA
MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL DAN
KEPELA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 03/V/PB/2010
NOMOR : 14 tahun 2010
TANGGAL : 6 mei 2010
SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENGEMBANGAN KEPROFESIAN BERKELANJUTAN
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : Dra. NURHASNIARTI
NIP : 19671126 199903 2 002
NUPTK :
Pangkat/golongan ruang/TMT :
Jabatan : Kepala Sekolah
Unit Kerja : SMPN 2 SIJUNJUNG
Menyatakan bahwa :
Nama : DIAN FEBRINAL, S.Pd
NIP : 198550201 201001 1 019
NUPTK : 3434 7636 6420 0042
Pangkat/golongan ruang/TMT : Penata Muda Tk.1 / III.b / 01 Oktober 2015
Jabatan : Guru Mata Pelajaran
Unit Kerja : SMPN 2 SIJUNJUNG
Telah melakukan kegiatan pengembangan keprofesian berkelanjutan, sebagai berikut:

Satuan Jumlah Angka Jumlah Keterangan/

No. Uraian Kegiatan Tanggal Hasil Volume Kredit Angka bukti fisik
Kegiatan Kredit
1 2 3 4 5 6 7 8
1. Melaksanakan Pengembangan Diri
a. Diklat Pembuatan Media Pembelajaran 20 Juli s/d 31
Surat tugas,
sertivikat, dan
Menggunakan Aplikasi Macromedia Flash (34 Sertifikat 1 x Kegiatan 1 1 laporan
pengembangan diri
Jp) Agustus 2019
b. Diklat Program Peningkatan Kopetensi 03 Maret s/d 12 Surat tugas,
sertivikat, dan
Sertifikat 1 x Kegiatan 2 3 laporan
Pembelajaran (PKP) 84 jp mai 2018 pengembangan diri

Surat tugas,
sertivikat, dan
e. MGMP Matematika ( 60 Jam ) Sertifikat 1 Tahun 1.500 4.500 laporan
21 Februari s/d
24 Oktober 2018 pengembangan diri

Jumlah 4.500 4.500

2. Melaksanakan Publikasi Ilmia
a.
b.
Jumlah
3. Melaksanakan Karya Inovatif
a.
b.
c. dst.
Jumlah
Demikian pernyataan ini dibuat dengan melampirkan bukti fisik, untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Tanjuang Ampalu, 31 Desember 2019
Kepala SMPN 2 SIJUNJUNG

Dra. NURHASNIARTI
NIP. 19671126 199903 2 002
 LAMPIRAN IV : PERATURAN BERSAMA
MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL DAN
KEPELA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 03/V/PB/2010
NOMOR : 14 tahun 2010
TANGGAL : 6 mei 2010

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENUNJANG TUGAS GURU

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Dra. NURHASNIARTI
NIP : 19671126 199903 2 002
NUPTK :
Pangkat/golongan ruang/TMT :
Jabatan : Kepala Sekolah
Unit Kerja : SMPN 2 SIJUNJUNG

Menyatakan bahwa :
Nama : DIAN FEBRINAL, S.Pd
NIP : 198550201 201001 1 019
NUPTK : 3434 7636 6420 0042
Pangkat/golongan ruang/TMT : Penata Muda Tk.1 / III.b / 01 Oktober 2015
Jabatan : Guru Mata Pelajaran
Unit Kerja : SMPN 2 SIJUNJUNG

Telah melakukan kegiatan pengembangan keprofesian berkelanjutan, sebagai berikut:

Satuan Jumlah Angka Jumlah

No. Uraian Kegiatan Tanggal Hasil Volume Kredit Angka
Kegiatan Kredit
1 2 3 4 5 6 7

Jumlah 0.000 0.000

Demikian pernyataan ini dibuat dengan melampirkan bukti fisik, untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Tanjuang Ampalu, 31 Desember 2019

Kepala SMPN 2 SIJUNJUNG

Dra. NURHASNIARTI
NIP. 19671126 199903 2 002
N NASIONAL DAN
GAWAIAN NEGARA

Keterangan/
bukti fisik

8
 LAMPIRAN V : PERATURAN BERSAMA
MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL DAN
KEPELA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 03/V/PB/2010
NOMOR : 14 tahun 2010
TANGGAL : 6 mei 2010
PENETAPAN ANGKA KREDIT
NOMOR : ………………………………………..

Instansi : …………………………………………….. Masa penilaian tanggal : …………………….s.d …………………………

I KETERANGAN PERORANGAN
1 N a m a
2 N I P
3 NUPTK
4 Nomor Seri Kartu Pegawai
5 Tempat dan Tanggal Lahir
6 Jenis Kelamin
7 Pendidikan yang diperhitungkan Angka Kreditnya
8 Pangkat/Golongan Ruang/TMT
9 Jabatan
Lama
10 Masa kerja golongan
Baru
11 Unit kerja
II PENETAPAN ANGKA KREDIT LAMA BARU JUMLAH
1 UNSUR UTAMA
A Pendidikan
1) Mengikuti pendidikan dan memperoleh gelar/ijazah/akta
2) Mengikuti pelatihan prajabatan
B Pembelajaran/bimbingan dan tugas tertentu
C Pengembangan keprofesian berkelanjutan
1) Melaksanakan pengembangan diri
2) Melaksanakan publikasi ilmiah
3) melaksanakan karya inovatif
JUMLAH UNSUR UTAMA
2 UNSUR PENUNJANG
Penunjang tugas guru
JUMLAH UNSUR PENUNJANG
JUMLAH UNSUR UTAMA DAN UNSUR PENUNJANG
III DAPAT DIPERTIMBANGKAN UNTUK DINAIKKAN DALAM JABATAN………………………./PANGKAT ………………../tmt …………

Ditetapkan di : ………………………….
Pada tanggal : …………………………..

…………………………………………….
Nama jelas
NIP.
Asli disampaikan dengan hormat kepada:
Kepala BKN dan Kanreg BKN dan
tembusan disampaikan kepada:
1. Guru yang bersangkutan;
2. Sekretaris Tim Penilai Guru yang bersangkutan;
3. Kepala Biro/ Bagian Kepegawaian Daerah/Bagian Kepegawaian instansi yang bersangkutan;
4.Pejabat pengusul angka kredit; dan
5. Pejabat lain yang dipandang perlu.
………….
…………..

…………….