D.

ASLI

USULAN PENETAPAN ANGKA KREDIT JABATAN GURU

MASA PENILAIAN : 01 JANUARI s.d. 31 DESEMBER 2019

NAMA : SUSILO, S.Pd

NIP : 19780319 201001 1 011

TEMPAT, TGL. LAHIR : WONOGIRI, 19 MARET 1978

JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI

PANGKAT, GOL./RUANG : PENATA/III.C/01 OKTOBER 2017

JABATAN : GURU MUDA

JENIS GURU : GURU MAPEL

UNIT KERJA : SMK N 1 Kedungwuni Kabupaten Pekalongan

ALAMAT SEKOLAH : Jl Paesan Utara Kedungwuni

Kabupaten Pekalongan 51173

RUMAH : Gembong Barat, RT.02/13 Kedungwuni Barat, Kec.

Kedungwuni Pekalongan
 ANGKA KREDIT MENURUT
NO UNSUR, SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU

1 2 3 4 5 6 7

. Mengikuti Pengembangan Penyusunan Standar,

Pedoman, Soal dan sejenisnya

a. Mengikuti Kegiatan Penyusunan Standar/ Pedoman/

Soal dan sejenisnya pada tingkat nasional.

b. Mengikuti Kegiatan Penyusunan Standar/

Pedoman/Soal dan sejenisnya pada tingkat provinsi.

JUMLAH 3.000 0.000 3.000

JUMLAH UNSUR UTAMA 258.653 24.762 283.415

II UNSUR PENUNJANG

PENUNJANG TUGAS GURU 18.390

A. Memperoleh gelar/ijazah yang tidak sesuai dengan bidang
yang diampunya 0.0000 0.0000 0.0000

1 Memperoleh gelar/ijazah yang tidak sesuai dengan

bidang yang diampunya:
a Doktor (S-3) 0.000

b Pascasarjana (S-2) 0.000

c Sarjana (S-1) / Diploma IV 0.000

B. Melaksanakan kegiatan yang mendukung tugas guru 19.300 2.660 21.9600

1 Melaksanakan kegiatan yang mendukung tugas guru:

a Membimbing siswa dalam praktik kerja nyata /

praktik industri / ekstrakurikuler dan yang sejenisnya

b Sebagai pengawas ujian penilaian dan evaluasi

terhadap proses dan hasil belajar tingkat :
1) Sekolah 0.080 0.080

2) Nasional 0.080 0.080

c. Menjadi anggota organisasi profesi, sebagai:

1) Pengurus aktif 1.000 1.000

2) Anggota aktif 1.500 1.500

d. Menjadi anggota kegiatan kepramukaan, sebagai:

1) Pengurus aktif

2) Anggota aktif

e. Menjadi tim penilai angka kredit

f. Menjadi tutor/pelatih/instruktur 0.080 0.080

C. Perolehan penghargaan/tanda jasa 0.0000 0.0000 0.0000

. Memperoleh Penghargaan/tanda jasa Satya Lancana

Karya Satya
a. 30 (tiga puluh) tahun

b. 20 (dua puluh) tahun

c. 10 (sepuluh) tahun

. Memperoleh Penghargaan/tanda jasa/Guru Prestasi

JUMLAH UNSUR PENUNJANG 19.300 2.660 21.960

JUMLAH UNSUR UTAMA DAN UNSUR PENUNJANG 277.953 27.422 305.375

ANGKA KREDIT MENURUT
TIM PENILAI
JUMLAH

8
 Lampiran II : Peraturan Bersama Menteri Pendidika
dan Badan Kepegawaian Negara
Nomor : 03/V/PB/2010
Nomor : Tahun 2010
Tanggal : 6 Mei 2010

SURAT PERNYATAAN
MELAKSANAKAN TUGAS PEMBELAJARAN/BIMBINGAN DAN TUGAS TERTENTU

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : TUTI EVAWATI, S.Pd
NIP : 19770115 200312 2 004
NUPTK : 8447755656300000
Pangkat/Gol. Ruang /TMT : Pembina / IV-a /01 April 2019
Jabatan : Kepala Sekolah
Unit Kerja : SMK Negeri 1 Kedungwuni Kabupaten Pekalongan

Menyatakan Bahwa :

Nama : SUSILO, S.Pd

NIP : 19780319 201001 1 011
NUPTK : 6651756658200002
Pangkat/Gol. Ruang /TMT : PENATA/III.C/01 OKTOBER 2017
Jabatan : GURU MUDA
Jenis Guru : GURU MAPEL
Unit Kerja : SMK N 1 Kedungwuni Kabupaten Pekalongan

Telah melakukan kegiatan pembelajaran dan pembimbingan dan tugas tertentu, sebagai berikut :
HASIL PENILAI
NO URAIAN
NILAI
Pembelajaran/Bimbingan dan Tugas Tertentu
A Melaksanakan Proses Pembelajaran
- Merencanakan dan melaksanakan pembelajaran, mengevaluasi dan menilai hasil
pembelajaran, menganalisis hasil pembelajaran, melaksanakan tindak lanjut hasil penilaian 20.250

B Melaksanakan Proses Bimbingan

- Merencanakan dan melaksanakan pembimbingan, mengevaluasi dan menilai hasil
bimbingan, menganalisis hasil bimbingan, melaksanakan tindak lanjut hasil pembimbingan 0.000

C Melaksanakan Tugas Lain Yang Relevan Dengan dengan fungsi sekolah *)

1 Membimbing siswa dalam kegiatan ekstrakurikuler Bola Basket 1.012

Jumlah Pembelajaran/Bimbingan dan Tugas Tertentu 21.262

Demikian Pernyataan ini dibuat dengan melampirkan hasil penilaian kinerja dan bukti fisik masing-masing,
untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya
Kedungwuni, 31 Desem
Kepala Sekolah
 TUTI EVAWATI, S.Pd
NIP.19770115 200312

*) dipilih dari kegiatan berikut :

1. menjadi kepala sekolah/madrasah
2. menjadi wakil kepala sekolah/madrasah
3. menjadi ketua program keahlian/program studi atau sejenisnya
4. menjadi kepala perpustakaan
5. menjadi kepala laboratorium, bengkel, unit produksi atau yang sejenisnya
6. menjadi pembimbing khusus pada satuan pendidikan yang menyelenggarakan pendidikan inklusi,
pendidikan terpadu atau sejenisnya
7. menjadi wali kelas
8. menyusun kurikulum pada satuan pendidikan
9. menjadi pengawas penilaian dan evaluasi terhadap proses dan hasil belajar
10 . membimbing guru pemula dalam program inklusi
11 . membimbing siswa dalam kegiatan ekstrakurikuler
12 . menjadi pembimbing pada penyusunan publikasi ilmiah dan karya inovasi
13 . melaksanakan pembimbingan pada kelas yang menjadi tanggungjawabnya (khusus guru kelas)
 Peraturan Bersama Menteri Pendidikan Nasional
dan Badan Kepegawaian Negara

RAT PERNYATAAN
ELAJARAN/BIMBINGAN DAN TUGAS TERTENTU

HASIL PENILAIAN KINERJA

KATEGORI

BAIK

BAIK

BAIK

Kedungwuni, 31 Desember 2019

TUTI EVAWATI, S.Pd
NIP.19770115 200312 2 004
 Lampiran III :

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENGEMBANGAN KEPROFESIAN BERKELA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : TUTI EVAWATI, S.Pd
NIP : 19770115 200312 2 004
NUPTK : 8447755656300000
Pangkat/Gol. Ruang /TMT : Pembina / IV-a /01 April 2019
Jabatan : Kepala Sekolah
Unit Kerja : SMK 1 Kedungwuni Kabupaten

Menyatakan Bahwa :

Nama : SUSILO, S.Pd

NIP : 19780319 201001 1 011
NUPTK : 6651756658200002
Pangkat/Gol. Ruang /TMT : PENATA/III.C/01 OKTOBER 20
Jabatan : GURU MUDA
Jenis Guru : GURU MAPEL
Unit Kerja : SMK N 1 Kedungwuni Kabupate

Telah melakukan kegiatan pengembangan keprofesian berkelanjutan sebagai berikut :

NO URAIAN KEGIATAN TANGGAL SATUAN HASIL

1 2 3 4
3. PENGEMBANGAN KEPROFESIAN BERKELANJUTAN
A. Melaksanakan Pengembangan Diri
1. Melaksanakan pengembangan diri

a. Bintek/Workshop Sertifikat

2. Kegiatan kolektif guru yang meningkatkan kompetensi

dan atau keprofesian guru
Workshop Penulisan artikel Jurnal online di BAPEDA
a. 9/28/2019 Sertifikat
kab. Pekalongan
Menjadi peserta pada kegiatan ilmiah, Coacing Clinic
b. 10/27/2019 Sertifikat
Jr. NBA Asia Limited Jawa Tengah
Jumlah Pengembangan Diri
B. Melaksanakan Publikasi Ilmiah
1. Presentasi pada forum ilmiah
Menjadi pemrasarana/narasumber Workshop Surat Undangan dan
a. 08-10/07/2019
Pengembangan Kurikulum SMK 1 Kedungwuni Makalah
Menjadi pemrasarana/narasumber Workshop Surat Undangan dan
b. 24-26/09/2019
Penyusunan Perangkat Pembelajaran Berkarakter Makalah
 Menjadi pemrasarana/narasumber IHT Pembelajaran Surat Undangan dan
c. 8/31/2019
abad 21 di SMK Muhammadiyah Kajen Makalah

Menjadi pemrasarana/narasumber Workshop Penilaian Surat Undangan dan

d. 9/4/2019
HOTS di SMK Muhammadiyah Kajen Makalah
2. Melaksanakan publikasi ilmiah
Melaksanakan publikasi ilmiah hasil penelitian atau
3.
gagasan ilmu pada bidang pendidikan formal
Membuat Artikel Ilmiah dalam bidang pendidikan
formal dan pembelajaran pada satuan pendidikannya
a. Vol .03 No.01 April 2019 Buku Jurnal Ilmiah
dan dimuat di jurnal tingkat nasional yang tidak
terakreditasi/ tingkat provinsi.

Melaksanakan publikasi buku teks pelajaran, buku

4.
pengayaan, dan pedoman guru
Membuat Diktat Pembelajar per semester digunakan 1. 25/01/2019 2.
a. Buku Diktat
ditingkat sekolah/madrasah setempat 05/06/2019
Jumlah Publikasi Ilmiah
C. Melaksanakan Karya Inovatif
1. Menemukan teknologi tepat guna
2. Menemukan/menciptakan karya seni

3. Membuat alat praktikum kategori sederhana

Jumlah Karya Inovasi

Jumlah Pengembangan Keprofesian Berkelanjutan
Demikian pernyataan ini dibuat dengan melampirkan bukti fisik, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya
 Peraturan Bersama Menteri Pendidikan Nasional
dan Badan Kepegawaian Negara
Nomor : 03/V/PB/2010
Nomor : Tahun 2010
Tanggal : 6 Mei 2010

T PERNYATAAN
MBANGAN KEPROFESIAN BERKELANJUTAN

19770115 200312 2 004

Pembina / IV-a /01 April 2019

SMK 1 Kedungwuni Kabupaten Pekalongan

19780319 201001 1 011

PENATA/III.C/01 OKTOBER 2017

SMK N 1 Kedungwuni Kabupaten Pekalongan

JUMLAH JUMLAH
ANGKA KETERANGAN
VOLUME ANGKA
KREDIT / BUKTI FISIK
KEGIATAN KREDIT

5 6 7 8

32 jam 0.000 0.000 Laporan

1 hari 0.100 0.100 Laporan

1 hari 0.100 0.100 Laporan

0.200 0.200

3 hari 0.200 0.200 Laporan

3 hari 0.200 0.200 Laporan

 1 hari 0.200 0.200 Laporan

1 hari 0.200 0.200 Laporan

1 buah buku 1.500 1.500 Laporan

2 buah buku 1.000 1.000 Buku Diktat

3.300

0.000
3.500

Kedungwuni, 31 Desember 2019

Kepala Sekolah

TUTI EVAWATI, S.Pd

NIP.19770115 200312 2 004
 Lampiran IV : Peraturan Bersam
dan Badan Kepeg
Nomor
Nomor
Tanggal

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENUNJANG TUGAS GURU

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : TUTI EVAWATI, S.Pd
NIP : 19770115 200312 2 004
NUPTK : 8447755656300000
Pangkat/Gol. Ruang /TMT : Pembina / IV-a /01 April 20
Jabatan : Kepala Sekolah
Unit Kerja : SMK 1 Kedungwuni Kabup

Menyatakan Bahwa :

Nama : SUSILO, S.Pd

NIP : 19780319 201001 1 011
NUPTK : 6651756658200002
Pangkat/Gol. Ruang : PENATA/III.C/01 OKTOBER
Jabatan Guru : GURU MUDA
Jenis Guru : GURU MAPEL
Unit Kerja : SMK N 1 Kedungwuni Kabu

Telah melakukan kegiatan penunjang tugas guru sebagai berikut :

JUMLAH
SATUAN
NO URAIAN KEGIATAN TANGGAL VOLUME
HASIL
KEGIATAN
1 2 3 4 5
Kegiatan yang mendukung tugas guru
Sebagai pengawas ujian penilaian dan evaluasi terhadap proses
A dan hasil belajar tingkat :

1 Sekolah 08-09/04/2019 2 HARI

2 Nasional 27-28/03/2019 2 HARI
B Menjadi anggota organisasi profesi, sebagai:
1 Ketua MGMP PJOK SMK kab. Pekalongan
2 Anggota PGRI
2 Anggota KORPRI
C Menjadi tutor/pelatih/instruktur
1 Pelatih Bola Basket
Jumlah Kegiatan Yang Mendukung Tugas Guru

Demikian pernyataan ini dibuat dengan melampirkan bukti fisik, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mest
 Peraturan Bersama Menteri Pendidikan Nasional
dan Badan Kepegawaian Negara
: 03/V/PB/2010
: Tahun 2010
: 6 Mei 2010

RAT PERNYATAAN
ATAN PENUNJANG TUGAS GURU

Pembina / IV-a /01 April 2019

SMK 1 Kedungwuni Kabupaten Pekalongan

PENATA/III.C/01 OKTOBER 2017

SMK N 1 Kedungwuni Kabupaten Pekalongan

JUMLAH
ANGKA KETERANGAN /
ANGKA
KREDIT BUKTI FISIK
KREDIT
6 7 8

0.08 0.08 SURAT TUGAS

0.08 0.08 SURAT TUGAS

1.000 1.000 SURAT TUGAS

0.750 0.750 KARTU ANGGOTA
0.750 0.750 KARTU ANGGOTA

0.080 0.080 LESENSI

2.660

, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Kedungwuni, 31 Desember 2019
Kepala Sekolah

TUTI EVAWATI, S.Pd

 Lampiran V : Peraturan Bersama Menteri Pendidikan Nasio
dan Badan Kepegawaian Negara
Nomor : 03/V/PB/2010
Nomor : Tahun 2010
Tanggal : 6 Mei 2010

PENETAPAN ANGKA KREDIT

NOMOR : ......................................

Instansi : Masa Penilaian : 1 Januari s.d 31 Desember 2019

I KETERANGAN PERORANGAN
1. NAMA : SUSILO, S.Pd
2. NIP : 19780319 201001 1 011
3. NUPTK : 6651756658200002
4. NOMOR SERI KARPEG : P 680238
5. PANGKAT / GOL. / TMT : PENATA/III.C/01 OKTOBER 2017
6. TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR : WONOGIRI, 19 MARET 1978
7. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI
8. PENDIDIKAN TERTINGGI : S1
9. JABATAN FUNGSIONAL/TMT : GURU MUDA
MASA KERJA LAMA : 09 tahun
10.
GOLONGAN BARU : 10 tahun
11. UNIT KERJA : SMK N 1 Kedungwuni Kabupaten Pekalo
II PENETAPAN ANGKA KREDIT LAMA BARU
1 UNSUR UTAMA
A. PENDIDIKAN
1). Mengikuti pendidikan dan memperoleh gelar/ijazah/akta 100.000 0.000
2). Mengikuti pelatihan Prajabatan 0.000 0.000
B. PEMBELAJARAN/BIMBINGAN DAN TUGAS TERTENTU
1). Proses Pembelajaran 121.728 20.250
2). Proses Bimbingan 0.000 0.000
3). Tugas lain yang relevan dengan fungsi sekolah 2.025 1.012
C. PENGEMBANGAN KEPROFESIAN BERKELANJUTAN
1) Melaksanakan Pengembangan Diri 14.200 0.200
2) Melaksanakan Publikasi Ilmiah 17.700 3.300
3) Melaksanakan Karya Inovatif 3.000 0.000
JUMLAH UNSUR UTAMA 258.653 24.762
2 UNSUR PENUNJANG
A. Ijazah Yang Tidak Sesuai 0.000 0.000
B. Pendukung Tugas Guru 19.300 2.660
C. Memperoleh Penghargaan 0.000 0.000
JUMLAH UNSUR PENUNJANG 19.300 2.660

JUMLAH UNSUR UTAMA DAN UNSUR PENUNJANG 277.953 27.422

III TIDAK / DAPAT DIPERTIMBANGKAN UNTUK DINAIKKAN DALAM JABATAN

.............................................................................................................
Ditetapkan di :...........................
Pada tanggal :...........................

...............................................
 NIP. ........................................
Asli disampaikan dengan hormat kepada :
Kepala BKN dan Kanreg BKN dan tembusan disampaikan kepada :
1. Guru yang berangkutan;
2. Sekretaris Tim Penilai Guru yang bersangkutan;
3. Kepala Biro/Bagian Kepegawaian Daerah/Bagian Kepegawaian Instansi yang bersangkutan;
4. Pejabat pengusul angka kredit
5. Pejabat lain yang dipandang perlu
 Peraturan Bersama Menteri Pendidikan Nasional
dan Badan Kepegawaian Negara
: 03/V/PB/2010
: Tahun 2010

PENETAPAN ANGKA KREDIT

MOR : ......................................

Masa Penilaian : 1 Januari s.d 31 Desember 2019

PENATA/III.C/01 OKTOBER 2017

WONOGIRI, 19 MARET 1978

00 bulan
00 bulan
SMK N 1 Kedungwuni Kabupaten Pekalongan
JUMLAH

100.000
0.000

141.978
0.000
3.037

14.400
21.000
3.000
283.415

0.0000
21.9600
0.000
21.960

305.375

...........................
...........................

...............................................
NIP. ........................................