LAMPIRAN II : PERATURAN BERSAMA

MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL DAN KEPALA BADAN

KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 03/V/PB/2010
NOMOR : 14 TAHUN 2010
TANGGAL : 06 MEI 2010

SURAT PERNYATAAN
MELAKSANAKAN TUGAS PEMBELAJARAN/ BIMBINGAN DAN TUGAS TERTENTU

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : EKA SUGIHARTI, S.Pd.

NIP : 1962 1125 198305 2 004
NUPTK : 7457 7406 4030 0003
Pangkat/Golongan/TMT : Pembina /IVa
Jabatan : Guru Madya
Unit Kerja : SDN 3 Kertayasa
Menerangkan bahwa

Nama : Mohamad Toha, S.Pd.

NIP :19680905 200801 1 003
NUPTK : 1237 7466 4920 0063/ N 0500374
Pangkat/Golongan/TMT : Penata / III/c
Jabatan : Guru Muda
Unit Kerja : SDN 3 Kertayasa

Telah melakukan kegiatan pembelajaran/ pembimbingan dan tugas tertentu sebagai berikut :

NO
HASIL PELAKSANAAN KINERJA
URAIAN
NILAI KATEGORI
A. Pembelajaran dan tugas tertentu
Melaksanakan proses pembelajaran
Merencanakan dan melaksanakan pembelajaran,
mengevaluasi dan menilai hasil pembelajaran,
menganalisis hasil pembelajaran,
melaksanakan tindak lanjut hasil penilaian
1 Tahun 2020/ 2021 20.250 BAIK
2
B. Melaksanakan proses bimbingan
Merencanakan dan melaksanakan pembimbingan,
mengevaluasi dan menilai hasil bimbingan,
menganalisis hasil bimbingan,
melaksanakan tindak lanjut hasil bimbingan
C. Melaksanakan tugas lain yang relevan dengan fungsi sekolah *)
1. Guru Kelas Tahun Pelajaran 2020/2021 1.013
2. Menjadi pengawas, penilai dan evaluasi terhadap proses dan hasil belajar 0.190
3.Membimbing siswa dalam kegiatan ekstra kurikuler 1.013
4.Melaksanakan pembimbingan pada kelas yang menjadi tanggungjawabnya 1.013
(khusus guru kelas )

Jumlah 23.478

Demikian pernyataan ini dibuat dengan melampirkan hasil penilaian kinerja dan bukti fisik
masing-masing, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Cijulang, 31 Desember 2020
Kepala SD N 3 Kertayasa

EKA SUGIHARTI, S.Pd.

Pangkat : Pembina ,IV/a
NIP. 19621125 198305 2 004
TENTU
 LAMPIRAN III : PERATURAN BERSAMA
MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL DAN BADAN
KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 03/V/PB/2010
NOMOR : 14 TAHUN 2010
TANGGAL : 06 MEI 2010
SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENGEMBANGAN KEPROFESIAN BERKELANJUTAN
Yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama : EKA SUGIHARTI, S.Pd
NIP : 19621125 198305 2 004
NUPTK : 7457 7406 4030 0003
Pangkat/Golongan/TMT : Pembina T / IV a
Jabatan : Guru Madya
Unit Kerja : SDN 3 Kertayasa

Menyatakan bahwa:
Nama : Mohamad Toha, S.Pd.
NIP :19680905 200801 1 003
NUPTK : 1237 7466 4920 0063/ N 0500374
Pangkat/Golongan/TMT : Penata / III/c
Jabatan : Guru Muda
Unit Kerja : SDN 3 Kertayasa
Telah melakuakan kegiatan pengembangan keprofesian berkelanjutan sebagai berikut:
Jumlah Jumlah
Satuan Angka Keterangan/bukti
No Uraian Kegiatan Tanggal Volume Angka
Hasil Kredit fisik
Kegiatan Kredit
1 2 3 4 5 6 7 8
1. Pengembangan Profesionalisme Guru Surat izin Surat izin,
06 -07 Maret
dalam Implementasi Kebijakan Merdeka 2010
dan 1 1.000 1.000 Sertifikat dan
belajar. Sertifikat Laporan

Jumlah 1 1.000 1.000

2. Melaksanakan Karya Inopatif
1.
2.
3.
Jumlah 0 0
3. Melaksanakan Publikasi Ilmiah

Jumlah 0 0.000 0.000

Demikian pernyataan ini dibuat dengan melampirkan hasil penilaian kinerja dan bukti fisik
masing-masing, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Cijulang, 31 Desember 2020

Kepala SD N 3 Kertayasa
 EKA SUGIHARTI, S.Pd
Pangkat : Pembina IV/a
NIP. 196211251983052004
N
 LAMPIRAN IV : PERATURAN
BERSAMA
MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL DAN
BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 03/V/PB/2010
NOMOR : 14 TAHUN 2010
TANGGAL : 06 MEI 2010

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENUNJANG TUGAS GURU

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : EKA SUGIHARTI, S.Pd.

NIP : 19621125 198305 2 004
NUPTK : 7457 7406 4030 003
Pangkat/Golongan/TMT : Pembina /IV /a
Jabatan : Guru Madya
Unit Kerja : SDN 3 Kertayasa

Menyatakan bahwa:

Nama : Mohamad Toha, S.Pd.

NIP :19680905 200801 1 003
NUPTK : 1237 7466 4920 0063/ N 0500374
Pangkat/Golongan/TMT : Penata Muda Tk I / III/b
Jabatan : Guru Pertama
Unit Kerja : SDN 3 Kertayasa

Telah melakuakan kegiatan penunjang tugas guru sebagai berikut:

Jumlah Jumlah
Satuan Angka Keterangan/
No Uraian Kegiatan Tanggal Volume Angka
Hasil Kredit bukti fisik
Kegiatan Kredit
1 2 3 4 5 6 7 8
1. Surat Keterangan Anggota PGRI 01 Juli
Kartu
2008 s/d 1 0.750 0.750 Kartu PGRI
Anggota
sekarang
01 Juli
Surat Pernyataan Ketua Kewaran Kartu
2. 2008 s/d 1 0.750 0.750 KTA
Sebagai Pembina Pramuka Anggota
sekarang
3.

Jumlah 2 1.500 1.500

Demikian pernyataan ini dibuat dengan melampirkan hasil penilaian kinerja dan bukti fisik
masing-masing, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Cijulang, 31 Desember 2020

Kepala SD N 3 Kertayasa

EKA SUGIHARTI , S.Pd.

Pangkat : Pembina ,IV/a
NIP. 19621125 198305 2 004