CONTOH : LAMPIRAN III : PERATURAN BERSAMA

SURAT PERNYATAAN MELAKUKAN MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL DAN

KEGIATAN PENGEMBANGAN KEPROFESIAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
BERKELANJUTAN NOMOR : 03/V/PB/2010
NOMOR : 14 TAHUN 2010
TANGGAL : 6 Mei 2010

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENGEMBANGAN KEPROFESIAN BERKELANJUTAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Basikun, S.Pd., M.M.
NIP : 19700201 199802 1 004
NUPTK : 9533748651200042
Pangkat/golongan ruang/TMT : Pembina Tk 1 /IV.b/01 Oktober 2014
Jabatan : Kepala Sekolah
Unit Kerja : SMK Negeri 1 Gombong
Menyatakan bahwa :
Nama : Khajar Wiryawan, S.Pd.
NIP : 19730403 200604 1 014
NUPTK : 1735751652200032
Pangkat/golongan ruang/TMT : Penata /III.c/01 April 2013
Jabatan : Guru Muda
Unit Kerja : SMK Negeri 1 Gombong

Telah melakukan kegiatan pengembangan keprofesian berkelanjutan, sebagai berikut :

Jumlah Jumlah
Satuan Angka Keterangan/
No Uraian Kegiatan Tanggal Volume Angka
Hasil Kredit bukti fisik
Kegiatan Kredit
1 2 3 4 5 6 7 8
1. Melaksanakan Pengembangan Diri:
Diklat Fungsional
09 s.d. Surat Tugas, Laporan
1. Diklat Implementasi
13 Juli 1 52 jam 1 1 dan Sertifikat Tahun
Kurikulum 2013
2013 2013

2.

Melaksanakan Pengembangan Diri:

Kegiatan kolektif guru yang meningkatkan kompetensi dan/atau keprofesian guru

Jumlah 1
Melaksanakan Publikasi
Ilmiah
2.

Jumlah
Melaksanakan Karya
Inovatif
3.

Jumlah

Demikian pernyataan ini dibuat dengan melampirkan bukti fisik, untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Kebumen, 6 Oktober 2014

Kepala SMK Negeri 1 Gombong

Basikun, S.Pd., M.M.

NIP 19730403 200604 1 014