CONTOH : LAMPIRAN III : PERATURAN BERSAMA

SURAT PERNYATAAN MELAKUKAN MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL DAN

KEGIATAN PENGEMBANGAN KEPROFESIAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
BERKELANJUTAN NOMOR : 03/V/PB/2010
NOMOR : 14 Tahun 2010
TANGGAL : 06 Mei 2010

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENGEMBANGAN KEPROFESIAN BERKELANJUTAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Dra. NUR HASNI HANDAYANI
NIP : 19620306 198012 2 001
NUPTK : 1638 7406 4030 0002
Pangkat/golongan ruang/TMT : Pembina,IV / a
Jabatan : Kepala Sekolah
Unit Kerja : SD Muhammadiyah Ngabean II
Menyatakan bahwa :
Nama : SRI WIDAYATI,S.Pd.SD
NIP : 19660106 200701 2 007
NUPTK : 1438 7446 4430 0012
Pangkat/golongan ruang/TMT : Penata Muda Tk 1 / III b / 01-10-2018
Jabatan : Guru
Unit Kerja : SD Muhammadiyah Ngabean II

Telah melakukan kegiatan pengembangan keprofesian berkelanjutan tahun 2019, sebagai berikut :
Jumlah Jumlah
Angka Keterangan/
No Uraian Kegiatan Tanggal Satuan Hasil Volume Angka
Kredit bukti fisik
Kegiatan Kredit
1 2 3 4 5 6 7 8
Melaksanakan
Pengembangan Diri
a. PKB jenjang SD 21-29 Nov 1 bendel 1 kali 1 1 Surat Tugas
1 2019 Laporan
Sertifikat
b.
c.

Jumlah
Melaksanakan Publikasi
Ilmiah
2.
a.
b.
c.

Jumlah
Melaksanakan Karya
Inovatif

3. a.
b.
c.

Jumlah

Demikian pernyataan ini dibuat dengan melampirkan bukti fisik, untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Sleman, 10 September 2019
Kepala Sekolah

Dra.Nur Hasni Handayani

NIP.19620306 198012 2 001.