LAMPIRAN II : PERATURAN BERSAMA

MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL DAN

KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 03/V/PB/2010
NOMOR : 14 TAHUN 2010
TANGGAL : 6 Mei 2010

SURAT PERNYATAAN
MELAKSANAKAN TUGAS PEMBELAJARAN/BIMBINGAN DAN TUGAS TERTENTU

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Sugiyono, S. Pd
NIP :19631012 198509 1 002
Pangkat/golongan ruang : Pembina / IV-a
Jabatan : Guru Madya
Unit Kerja : SLB Negeri Purworejo

Menyatakan bahwa :
Nama : Rr. Mayasari Nur Afifah, S.Pd
NIP : 19800517 200903 2 010
NUPTK : 2849758660210102
Pangkat/golongan ruang/TMT : Penata/ IIIc / 01 April 2014
Jabatan : Guru muda
Unit Kerja : SLB Negeri Purworejo
Telah melakukan kegiatan pembelajaran/pembimbingan dan tugas tertentu, sebagai
berikut :
HASIL PENILAIAN
KINERJA
NO. URAIAN
NILAI KATEGORI
Pembelajaran/Bimbingan dan Tugas Tertentu
A Melaksanakan proses pembelajaran
- Merencanakan dan melaksanakan pembelajaran, 20.25 Baik
mengevaluasi dan menilai hasil pembelajaran,
menganalisis hasil pembelajaran, melaksanakan tindak
lanjut hasil penilaian
B. Melaksanakan proses bimbingan
- Merencanakan dan melaksanakan pembimbingan, -
mengevaluasi dan menilai hasil bimbingan, menganalisis
hasil bimbingan, melaksanakan tindak lanjut hasil
pembimbingan
C. Melaksanakan tugas lain yang relevan dengan fungsi
sekolah/madrasah *)

Jumlah

Demikian pernyataan ini dibuat dengan melampirkan hasil penilaian kinerja dan
bukti fisik masing-masing, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Purworejo, 30 Juni 2016
Kepala Sekolah

Sugiyono S. Pd
NIP. 19631012 198509 1 002
 LAMPIRAN III : PERATURAN BERSAMA
MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL DAN
KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 03/V/PB/2010
NOMOR : 14 TAHUN 2010
TANGGAL : 6 Mei 2010

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENGEMBANGAN KEPROFESIAN BERKELANJUTAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Sugiyono, S. Pd
NIP : 19631012 198509 1 002
Pangkat/golongan ruang : Pembina I/ IV-a
Jabatan : Guru Madya
Unit Kerja : SLB Negeri Purworejo

Menyatakan bahwa :
Nama : Rr. Mayasari Nur Afifah, S.Pd.
NIP : 19800517 200903 2 010
NUPTK : 2849758660210102
Pangkat/golongan ruang/TMT : Penata (III/c) / 1 April 2014
Jabatan : Guru Muda
Unit Kerja : SLB Negeri Purworejo

Telah melakukan kegiatan pengembangan keprofesian berkelanjutan, sebagai berikut :

Jumlah Jumlah
Satuan Angka Keterangan/
No Uraian Kegiatan Tanggal Volume Angka
Hasil Kredit bukti fisik
Kegiatan Kredit
1 2 3 4 5 6 7 8
1. Melaksanakan
Pengembangan Diri
a. Work Shop Peningkatan 19 s.d 21 30 jam 1 1 ST, copy
guru-guru SLB Agusutus sertifikat,
Angkatan II Amantis laporan hasil
Hotel, Jl. kegiatan
Lingkar-
demak
Kudus Km
2.4

BP DIKSUS ST, copy

30 jam 1 1 sertifikat,
b. Pelatihan DINPENDIK
Prov. Jateng laporan hasil
Ketrampilan Teknis
kegiatan
Pengembangan
Media Pembelajaran

Jumlah 2
 Melaksanakan Publikasi 2 2 Diktat
2. ilmiah
a.Membuat Diktat
Disimpam dan digunakan
SLB pada tingkat
Kabupaten

Jumlah 2

3. Melaksanakan Karya
Inovatif
Jumlah - - - - - -

Demikian pernyataan ini dibuat dengan melampirkan bukti fisik, untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Purworejo, 30 Juni 2015
Kepala Sekolah

Sugiyono, S. Pd
NIP. 19631012 198509 1 002
 LAMPIRAN IV : PERATURAN BERSAMA
MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL DAN
KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 03/V/PB/2010
NOMOR : 14 TAHUN 2010
TANGGAL : 6 Mei 2010

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENUNJANG TUGAS GURU

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Sugiyono, S. Pd
NIP : 19631012 198509 1 002
NUPTK : 6443741643110083
Pangkat/golongan ruang : Pembina / IV-a
Jabatan : Guru Madya
Unit Kerja : SLB Negeri Purworejo
Menyatakan bahwa :
Nama : Rr. Mayasari Nur Afifah, S.Pd
NIP : 19800517 200903 2 010
NUPTK : 284975660210102
Pangkat/golongan ruang/TMT : Penata/ IIIc / 01 April 2014
Jabatan : Guru muda
Unit Kerja : SLB Negeri Purworejo

Telah melakukan kegiatan penunjang tugas guru, sebagai berikut :

Angk Jumla
Jumlah
Satuan a h Keterangan/
No Uraian Kegiatan Tanggal Volume
Hasil Kredi Angka bukti fisik
Kegiatan
t Kredit
1 2 3 4 5 6 7 8
Membimbing kegiatan Juli 2015
1. ektrakurikuler s/d Juni 1 1.01 1.01 1 SK
pramuka 2016
Menjadi pengawas
2. Ujian Sekolah jenjang 2 0.08 0.16 2 SK
SD dan SMA
Juli 2015
Tim Pengembang
3. s/d Juni 1 0.41 0.41 1 SK
kurikulum
2016

Jumlah 1.58

Demikian pernyataan ini dibuat dengan melampirkan bukti fisik, untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Purworejo, 30 Juni 2016

Kepala SLB Negeri Purworejo

Sugiyono, S. Pd
NIP.19631012 198509 1 002
 LAMPIRAN V : PERATURAN BERSAMA
MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL DAN
KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 03/V/PB/2010
NOMOR : 14 TAHUN 2010
TANGGAL : 6 Mei 2010

PENETAPAN ANGKA KREDIT

NOMOR : ..............................
Instansi : SLB Negeri Purworejo Masa penilaian tanggal : Juli 2015 s/d Juni 2016
KETERANGAN PERORANGAN
1 Nama Rr. Mayasari Nur Afifah, S.Pd.
2 NIP 19800517 200903 2 010
3 NUPTK 284975660210102
4 Nomor Seri KARPEG/KPE P. 436962
5 Pangkat / Golongan Ruang / TMT Penata (III/c) / 05 tahun 09 bulan

I 6 Tempat dan Tanggal Lahir Kulon Progo, 17 Mei 1980

7 Jenis Kelamin Perempuan
8 Pendidikan Tertinggi S1
9 Jabatan Fungsional / TMT Guru Muda
Lama 06 tahun 04 bulan
10 Masa kerja golongan
Baru 07 tahun 04 bulan
11 Mengajar Guru Kelas 1 SDLB-A
12 Unit Kerja SLB Negeri Purworejo
II PENETAPAN ANGKA KREDIT LAMA BARU JUMLAH
UNSUR UTAMA
A Pendidikan 100.000 100.000
Mengikuti pendidikan dan memperoleh
1)
gelar/ijazah/akta
2) Mengikuti pelatihan prajabatan
1 B Pembelajaran/bimbingan dan tugas tertentu 129.778 20.250 150.028
C Pengembangan keprofesian berkelanjutan
1) Melaksanakan pengembangan diri 12.000 2.000 14.000
2) Melaksanakan publikasi ilmiah 4.000 2.000 6.000
3) Melaksanakan karya inovatif
JUMLAH UNSUR UTAMA 245.778 24.250 270.028
2 UNSUR PENUNJANG
Penunjang tugas guru 12.860 2.180 15.040
JUMLAH UNSUR PENUNJANG

JUMLAH UNSUR UTAMA DAN UNSUR PENUNJANG 258.638 26.430 285.068

III TIDAK DAPAT DIPERTIMBANGKAN UNTUK DINAIKAN DALAM JABATAN Guru Pertama (III/d)
Ditetapkan di : Purworejo
Pada tanggal : 30 Juni 2016

Sugiyono, S. Pd
NIP.19631012 198509 1 002
Asli disampaikan dengan hormat kepada :
Kepala BKN dan Kanreg BKN dan
tembusan disampaikan kepada :
1. Guru yang bersangkutan;
2. Sekretaris Tim Penilai Guru yang bersangkutan;
3. Kepala Biro/Bagian Kepegawaian Daerah/Bagian Kepegawaian instansi yang bersangkutan;
4. Pejabat pengusul angka kredit;