LAMPIRAN II : PERATURAN BERSAMA

MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL DAN

KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 03/V/PB/2010
NOMOR : 14 Tahun 2010
TANGGAL : 6 Mei 2010

SURAT PERNYATAAN
MELAKSANAKAN TUGAS PEMBELAJARAN/BIMBINGAN DAN TUGAS TERTENTU

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Tatag Hadi Sunoto, S.Pd., M.M.
NIP : 196608281994121004
Pangkat/golongan ruang/TMT : Pembina Tk I / IV.b
Jabatan : Kepala Sekolah
Unit Kerja : SMP Negeri 19 Depok

Menyatakan bahwa :
Nama : Akbar Susilo, S.Pd.
NIP : 199009012019031004
NUPTK : 6233768669130193
Pangkat/golongan ruang/TMT : Penata Muda/III.a /1 Maret 2019
Jabatan : Guru Pertama
Unit Kerja : SMP Negeri 19 Depok Jawa Barat

Telah melakukan kegiatan pembelajaran/pembimbingan dan tugas tertentu, sebagai berikut :

HASIL PENILAIAN
KINERJA
NO. URAIAN
NILAI KATEGORI
Pembelajaran/Bimbingan dan Tugas Tertentu
A Melaksanakan proses pembelajaran
- Merencanakan dan melaksanakan pembelajaran, mengevaluasi dan
menilai hasil pembelajaran, menganalisis hasil pembelajaran,
melaksanakan tindak lanjut hasil penilaian :
1 Tahun 2019 10,50 Baik
2 Tahun 2020 10,50 Baik
3 Tahun 2021 10,50 Baik
4 Tahun 2022 10,50 Baik
B. Melaksanakan proses bimbingan
- Merencanakan dan melaksanakan pembimbingan, mengevaluasi dan
menilai hasil bimbingan, menganalisis hasil bimbingan, melaksanakan
tindak lanjut hasil pembimbingan
C. Melaksanakan tugas lain yang relevan dengan fungsi sekolah/madrasah
*)
1. menjadi wali kelas ( 3 tahun x 10,5 x 5%) 1,575 Baik

Demikian pernyataan ini dibuat dengan melampirkan hasil penilaian kinerja dan bukti fisik masing-masing,
untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Jakarta, 1 April 2023
Kepala SMP Negeri 19 Depok

TATAG HADI SUNOTO, S.Pd., M.M.

NIP. 196608281994121004

*) dipilih dari kegiatan berikut:

1. menjadi kepala sekolah/madrasah
2. menjadi wakil kepala sekolah/madrasah
3. menjadi ketua program keahlian/program studi atau yang sejenisnya
4. menjadi kepala perpustakaan
5. menjadi kepala laboratorium, bengkel, unit produksi atau yang
sejenisnya
6. menjadi pembimbing khusus pada satuan pendidikan yang menyelenggarakan pendidikan inklusi, pendidikan terpadu atau
yang sejenisnya
7. menjadi wali kelas
8. menyusun kurikulum pada satuan pendidikannya
9. menjadi pengawas penilaian dan evaluasi terhadap proses dan hasil belajar
10. membimbing guru pemula dalam program induksi
11. membimbing siswa dalam kegiatan ekstrakurikuler
12. menjadi pembimbing pada penyusunan publikasi ilmiah dan karya inovatif
13. melaksanakan pembimbingan pada kelas yang menjadi tanggungjawabnya (khusus Guru Kelas).
 LAMPIRAN III : PERATURAN BERSAMA
MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL DAN
KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 03/V/PB/2010
NOMOR : 14 Tahun 2010
TANGGAL : 6 Mei 2010

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENGEMBANGAN KEPROFESIAN BERKELANJUTAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Tatag Hadi Sunoto, S.Pd., M.M.
NIP : 196608281994121004
Pangkat/golongan ruang/TMT : Pembina Tk I / IV.b
Jabatan : Kepala Sekolah
Unit Kerja : SMP Negeri 19 Depok

Menyatakan bahwa :
Nama : Akbar Susilo, S.Pd.
NIP : 199009012019031004
NUPTK : 6233768669130193
Pangkat/golongan ruang/TMT : Penata Muda/III.a /1 Maret 2019
Jabatan : Guru Pertama
Unit Kerja : SMP Negeri 19 Depok Jawa Barat
Telah melakukan kegiatan pengembangan keprofesian berkelanjutan, sebagai berikut :
Jumlah Jumlah
N Satuan Jumlah Keterangan/
Tanggal Volume Angka
o Uraian Kegiatan Hasil Jam bukti fisik
Kegiatan Kredit
1 2 3 4 5 6 7 8
1. Melaksanakan Pengembangan ST, copy
Diri ST, copy
sertifikat,
a. Workshop pembekalan 2 – 8 April 2017 1 kali 60 JP 1 sertifikat,
laporan
Pelaksanaan Uji Coba Model deskripsi laporan
Sistem Kepengawasan hasil deskripsi hasil
sekolah di daerah Khusus pelatihan
pelatihan

5 - 10 Mei ST, copy

b. Peserta Diklat Calon Tim ST, copy
2017 sertifikat,
Penilai Jabatan Fungsional 1 kali 50 JP 1 sertifikat,
laporan
Guru laporan
deskripsi
deskripsi hasil
hasil
pelatihan
pelatihan
c. Peserta Peningkatan
ST, copy
Kompetensi dalam rangka ST, copy
5 – 11Agustus sertifikat,
Pengembangan Karier bagi 1 kali 52 JP 1 sertifikat,
2018 laporan
Kepala Sekolah melalui laporan
deskripsi
Pelatihan Kurikulum 2013 deskripsi hasil
hasil
pelatihan
pelatihan
d. Peserta Lokakarya Penulisan
31 Juli – 3 ST, copy
dan Penilaian Best Practice ST, copy
Agustus 2019 sertifikat,
dan Karya Inovatif bagi 1 kali 32 JP 1 sertifikat,
laporan
Kepala Sekolah laporan
deskripsi
deskripsi hasil
hasil
pelatihan
pelatihan
e. Pengembangan Kurikulum ST, copy
17 – 19 ST, copy
dan Modul Pembelajaran sertifikat, laporan
September sertifikat,
1 kali 32 JP 1 deskripsi hasil
2019 laporan
pelatihan
deskripsi
hasil
pelatihan
f. Diklat Pengembangan
5–8 ST, copy
Kompetensi TIK bagi ST, copy
November sertifikat,
Kepala Sekolah 1 kali 36 JP 1 sertifikat,
2019 laporan
laporan
deskripsi
deskripsi hasil
hasil
pelatihan
pelatihan
Jumlah AK Pengembangan 6
Diri
 2 Melaksanakan Publikasi
Ilmiah
Menjadi nara sumber pada Okt & Nov 2020 Laporan 3 kali 0,2 0,6 Makalah
kegiatan Pelatihan penulisan
artikel ilmiah Populer di Media
Massa
Membuat karya tulis berupa
laoran hasil penelitian
disekolahnya,
Maret 2021 Jurnal 1 Jurnal
diterbitkan/dipublikasikan dalam 3 3
majalah/jurnal ilmiah tingkat
nasional terakreditasi
Laporan PTS
Meningkatkan Kompetensi
TIK Guru dalam Pembuatan 1 PTS
Juli – Des 2020 Laporan 4 4
Video Pembelajaran melalui
In House Training (IHT) di
SMP Negeri 26 Depok
Tahun Pelajaran 2020/2021
Best Practice April 2019 Laporan 1 2 2 Best Practice
Menjual sekolah dengan You
Tube

Membuat Artikel populer di

bidang pendidikan dimuat
dimedia massa tingkat
propinsi/kota
(Radar Semarang dan Radar
Depok)
- Transformasi Pendidikan 19 September 2020 Artikel 3 1,5 4,5 Artikel
Saat Pandemi
- Pendidikan Karakter di saat 9 Oktober 2020
Pembelajaran Jarak Jauh
Meningkatkan TIK PTK dalam 26 Maret 2021
membuat video Pembelajaran
Jumlah AK Publikasi Ilmiah 14,1
Jumlah AK PKB 20,1
Demikian pernyataan ini dibuat dengan melampirkan bukti fisik, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Jakarta, 30 April 2022

Kepala SMP Negeri 13 Depok

Farida Nurbaiti, M. Pd.

NIP. 197003101995122004
 LAMPIRAN IV : PERATURAN BERSAMA
MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL DAN
KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 03/V/PB/2010
NOMOR : 14 Tahun 2010
TANGGAL : 6 Mei 2010

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENUNJANG TUGAS GURU

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Drs. H. Mohammad Thamrin S.Sos, MM
NIP 196812311989111020
Pangkat/golongan ruang/TMT : Pembina Utama Muda / IV.c
Jabatan : Kepala Dinas
Unit Kerja : Dinas Pendidikan Kota Depok

Menyatakan bahwa :
Nama : Farida Nurbaiti, S.Pd. M. Pd.
NIP 197003101995122004
NUPTK 2642748649300032
Pangkat/golongan ruang/TMT : Pembina Tk.I / Guru Madya / IVb / 1 Okt 2013
Jabatan : Guru Madya
Unit Kerja : SMP Negeri 26 Depok Jawa barat

Telah melakukan kegiatan penunjang tugas guru, sebagai berikut :

Jumlah Jumlah
Satuan Angka Keterangan/
No Uraian Kegiatan Tanggal Volume Angka bukti fisik
Hasil Kredit
Kegiatan Kredit
1 2 3 4 5 6 7 8
1. Menjadi Anggota Aktif Kartu 8 0,75 6 Kartu
Organisasi Profesi anggota anggota
2 Memperoleh Satya Lancana Piagam 1 2 2 Piagam
Karya Satya 20 tahun
3 Memperoleh Penghargaan Juara Piagam 1 1 1 Piagam
II Guru berprestasi Tk Kota
Tahun 2013
9
Jumlah

Demikian pernyataan ini dibuat dengan melampirkan bukti fisik, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Jakarta, 30 April 2021

Kepala Dinas Pendidikan

Drs. H. Mohammad Thamrin, S. Sos, MM

NIP. 196812311989111020
 LAMPIRAN V : PERATURAN BERSAMA MENDIKNAS DAN
KEPALA BKN
NOMOR : 03/V/PB/2010
NOMOR : 14 Tahun 2010
TANGGAL : 6 Mei 2010

PENETAPAN ANGKA KREDIT JABATAN FUNGSIONAL GURU

Menteri Pendidikan dan Kebudayaan Republik Indonesia

NOMOR : ..............................

Masa penilaian bulan : Juli 2010 s.d. Desember 2013

I KETERANGAN PERORANGAN
1 Nama Horale Tua Simanullang, S.Pd
2 NIP 196905151993011002
3 NUPTK 9847747649200032
4 Nomor Seri KARPEG F. 397912
5 Pangkat / Golongan Ruang / TMT Pembina Tk.I / IVb / 1 April 2011
6 Tempat dan Tanggal Lahir Polling, 15 Mei 1969
7 Jenis Kelamin Laki-laki
8 Pendidikan Tertinggi S2
9 Jabatan Fungsional / TMT Guru Madya
Lama 16 Tahun 03 Bulan
10 Masa kerja golongan
Baru 19 Tahun 02 Bulan
11 Unit kerja SMA Negeri 89 Jakarta

II PENETAPAN ANGKA KREDIT LAMA BARU JUMLAH

1 UNSUR UTAMA

A Pendidikan 100,000 50,000 150,000

Mengikuti pendidikan dan memperoleh
1) gelar/ijazah/akta
2) Mengikuti pelatihan prajabatan

B Pembelajaran/bimbingan dan tugas tertentu 427,058 106,100 533,158

C Pengembangan keprofesian berkelanjutan
1) Melaksanakan pengembangan diri 13,700 2,000 15,700
2) Melaksanakan publikasi ilmiah 12,000 4,000 16,000
3) Melaksanakan karya inovatif 7,000 7,000
JUMLAH UNSUR UTAMA

2 UNSUR PENUNJANG
Penunjang tugas guru 47,567 5,080 52,647
JUMLAH UNSUR PENUNJANG

JUMLAH UNSUR UTAMA DAN UNSUR PENUNJANG 600,325 174,100 774,505

III DAPAT/BELUM DIPERTIMBANGKAN UNTUK DINAIKAN DALAM JABATAN Guru Madya PANGKAT
Pembina Utama Muda ; Golongan IV-c

Ditetapkan di Jakarta
Pada tanggal : 30 Desember 2013
a.n. Menteri Pendidikan & Kebudayaan
Sekretaris Jendral

Ainun Na’im
NIP. 196012041986011001

Asli disampaikan dengan hormat kepada :

Kepala BKN dan Kanreg BKN dan tembusan disampaikan kepada
:
1. Guru yang bersangkutan;
2. Sekretaris Tim Penilai Guru yang bersangkutan;
3. Kepala Biro/Bagian Kepegawaian Daerah/Bagian Kepegawaian instansi yang bersangkutan;
4. Pejabat pengusul angka kredit.