LAMPIRAN II: PERATURAN BERSAMA

MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL

DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 03/V/PB/2010
NOMOR : 14 TAHUN 2010
TANGGAL : 6 MEI 2010

SURAT PERNYATAAN
MELAKSANAKAN TUGAS LAYANAN BIMBINGAN DAN KONSELING
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Drs. MASRUR HANAFI, M.M
NIP : 19671031 199703 1 002
NUPTK : 0363745648200013
Pangkat/golongan ruang : Pembina / IV a
Jabatan : Kepala Sekolah
Unit Kerja : SMKN 1 Pagerwojo Tulungagung
Menyatakan bahwa :
Nama : IMAWAN SETIADI, S.Pd
NIP : 19770113 200901 1 003
NUPTK : 8445755656201000
Pangkat/golongan ruang : Penata Muda Tk. I / III b
Jabatan : Guru
Unit Kerja : SMKN 1 Pagerwojo Tulungagung

Telah melakukan kegiatan pembelajaran/pembimbingan dan tugas tertentu, sebagai berikut :

HASIL PENILAIAN KINERJA
NO. URAIAN
NILAI KATEGORI
Pembelajaran/Bimbingan dan Tugas Tertentu
A Melaksanakan proses pembelajaran
Merencanakan dan melaksanakan pembelajaran, mengevaluasi dan menilai hasil
pembelajaran, menganalisis hasil pembelajaran, melaksanakan tindak lanjut hasil
penilaian :
1 Tahun 2014 81,17 BAIK
2 Tahun 2015 85,25 BAIK
3 Tahun 2016 85,25 BAIK
4 Tahun 2017 85,22 BAIK
B. Melaksanakan proses bimbingan
- Merencanakan dan melaksanakan pembimbingan, mengevaluasi dan
menilai hasil bimbingan, menganalisis hasil bimbingan, melaksanakan tindak
lanjut hasil pembimbingan
C. Melaksanakan tugas lain yang relevan dengan fungsi sekolah/madrasah *) pada
tahun:
Tahun 2018 Wali kelas

Demikian pernyataan ini dibuat dengan melampirkan hasil penilaian kinerja dan bukti fisik masing-masing,
untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tulungagung, 27 September 2018

Kepala SMKN 1 Pagerwojo

Drs. MASRUR HANAFI, M.M

NIP. 19671031 199703 1 002
*) dipilih dari kegiatan berikut:
1. menjadi kepala sekolah/madrasah
2. menjadi wakil kepala sekolah/madrasah
3. menjadi ketua program keahlian/program studi atau yang sejenisnya
4. menjadi kepala perpustakaan
5. menjadi kepala laboratorium, bengkel, unit produksi atau yang sejenisnya
6. menjadi pembimbing khusus pada satuan pendidikan yang menyelenggarakan pendidikan inklusi, pendidikan terpadu atau
yang sejenisnya
7. menjadi wali kelas
8. menyusun kurikulum pada satuan pendidikannya
9. menjadi pengawas penilaian dan evaluasi terhadap proses dan hasil belajar
10. membimbing guru pemula dalam program induksi
11. membimbing siswa dalam kegiatan ekstrakurikuler
12. menjadi pembimbing pada penyusunan publikasi ilmiah dan karya inovatif
13. melaksanakan pembimbingan pada kelas yang menjadi tanggungjawabnya (khusus Guru Kelas).
 LAMPIRAN III: PERATURAN BERSAMA
MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL
DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 03/V/PB/2010
NOMOR : 14 TAHUN 2010
TANGGAL : 6 MEI 2010

SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Drs. MASRUR HANAFI, M.M
NIP : 19671031 199703 1 002
NUPTK : 0363745648200013
Pangkat/golongan ruang : Pembina / IV a
Jabatan : Kepala Sekolah
Unit Kerja : SMKN 1 Pagerwojo Tulungagung
Menyatakan bahwa :
Nama : IMAWAN SETIADI, S.Pd
NIP : 19770113 200901 1 003
NUPTK : 8445755656201000
Pangkat/golongan ruang : Penata Muda Tk. I / III b
Jabatan : Guru
Unit Kerja : SMKN 1 Pagerwojo Tulungagung

Telah melakukan kegiatan pengembangan keprofesian berkelanjutan, sebagai berikut :

Jumlah
Satuan Angka Jumlah Keterangan/
No Uraian Kegiatan Tanggal Volume
Hasil Kredit Angka Kredit bukti fisik
Kegiatan
1 2 3 4 5 6 7 8
Diklat Persiapan Rencana Pembelajaran - Laporan hasil
a Sesuai Struktur Kurikulum K-13 Tahun 2017 30 Jam - Sertifikat
2017/2018 - Surat Tugas

1 Penilaian Hasil Belajar Dan Penyusunan - Laporan hasil

b Soal Hots Dalam Rangka Menyongsong 2018 30 Jam - Sertifikat
Abad-21 - Surat Tugas

JUMLAH 60 Jam
Melaksanakan Karya Ilmiah
Upaya Meningkatkan Keterampilan Passing
Bawah Bolla Volly Menggunakan Permainan
a 4 on 4 Untuk Siswa Kelas XI TKR SMK Negeri 2017 - Laporan hasil
1 Pagerwojo Tulungagung Tahun Pelajaran
2 2017/2018
Penggunaan Metode Pendekatan Teaching
Games For Understanding (TGFU) Untuk
Meningkatkan Proses Pembelajaran Passing
b 2016 - Laporan hasil
Bawah Bola Voli Kelas XI Akuntansi SMK
Negeri 1 Pagerwojo Tahun Pelajaran
2016/2017
JUMLAH
Demikian pernyataan ini dibuat dengan melampirkan bukti fisik, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tulungagung, 27 September 2018

Kepala SMKN 1 Pagerwojo

Drs. MASRUR HANAFI, M.M

NIP. 19671031 199703 1 002
 LAMPIRAN IV: PERATURAN BERSAMA
MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL
DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 03/V/PB/2010
NOMOR : 14 TAHUN 2010
TANGGAL : 6 MEI 2010

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENUNJANG TUGAS GURU
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Drs. MASRUR HANAFI, M.M
NIP : 19671031 199703 1 002
NUPTK : 0363745648200013
Pangkat/golongan ruang : Pembina / IV a
Jabatan : Kepala Sekolah
Unit Kerja : SMKN 1 Pagerwojo Tulungagung

Menyatakan bahwa :
Nama : IMAWAN SETIADI, S.Pd
NIP : 19770113 200901 1 003
NUPTK : 8445755656201000
Pangkat/golongan ruang : Penata Muda Tk. I / III b
Jabatan : Guru
Unit Kerja : SMKN 1 Pagerwojo Tulungagung

Telah melakukan kegiatan penunjang tugas guru, sebagai berikut :

Jumlah Jumlah Ket/
Satuan Angka
No Uraian Kegiatan Tanggal Volume Angka bukti
Hasil Kredit
Kegiatan Kredit fisik
1 2 3 4 5 6 7 8
1 Pengawas Ujian Nasional 2017/2018 2017 SK
2 Pengawas Ujian Sekolah 2017/2018 2017 SK
JUMLAH

Demikian pernyataan ini dibuat dengan melampirkan bukti fisik, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tulungagung, 27 September 2018

Kepala SMKN 1 Pagerwojo

Drs. MASRUR HANAFI, M.M

NIP. 19671031 199703 1 002