IDENTITAS SEKOLAH DAN PENILAI

A IDENTITAS SEKOLAH
1 Nama Sekolah :
2 NPSN :
3 Alamat Sekolah :
Kecamatan :
Kabupaten :
:
Telpon / e-mail / website

4 Kepala Sekolah
a Nama :
b NIP :
c Tempat/ Tanggal Lahir :
d Pangkat / Golongan : Pembina Tk.I IV.b
e Jenis Kelamin
f Pendidikan Terakhir :
g TMT sebagai Kepala Sekolah :
h TMT Kepala Sekolah di Sekolah ini :

B TIM PENILAI
1 Nama :
NIP. :
Pangkat, Golongan :
Jabatan :

2 Nama :
NIP. :
Pangkat, Golongan :
Jabatan :

3 Nama :
NIP. :
Pangkat, Golongan :
Jabatan :

C PELAKSANAAN PENILAIAN
Periode Penilaian :
02 Januari 2023 s.d. 31 Desember 2023

Tanggal Penilaian : Nopember 2023

 BERITA ACARA PELAKSANAAN
PENILAIAN KINERJA KEPALA SEKOLAH (PKKS)
TAHUN 2023

Pada hari ini ……………. , tanggal …… bulan ………………….. tahun dua ribu dua puluh
tiga telah dilaksanakan Penilaian Kinerja Kepala Sekolah (PKKS) mulai pukul ……….. WIB
sampai dengan pukul ………….. WIB dengan identitas sebagai berikut:

Nama :
NIP :
Pangkat/Golongan : Pembina Tk.I IV.b
Unit Kerja :
Alamat Unit Kerja :

Pelaksanaan PKKS tersebut meliputi pelaksanaan tugas pokok kepala sekolah , Pengembangan
Keprofesian Berkelanjutan (PKB), Kegiatan Penunjang Kepala Sekolah melalui pemeriksaan
dokumen, observasi, kuesioner dan wawancara dengan warga sekolah dalam rangka verifikasi
dan validasi terhadap data dan informasi melalui instrumen PKKS.

PKKS dilaksanakan oleh Tim Penilai berdasarkan Surat Tugas yang dikeluarkan oleh Kepala
Dinas Pendidikan Kabupaten Lamongan Nomor: 800 / / 413.101/2023 tanggal
Nopember 2023 dengan Tim Penilai sebagai berikut:

1 Nama :
NIP. :
Pangkat, Gol. :
Jabatan :

2 Nama :
NIP. :
Pangkat , Gol :
Jabatan :

3 Nama :
NIP :
Pangkat, Gol. :
Jabatan :

Demikian berita acara ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Yang Membuat Berita Acara
Yang dinilai,

NIP.
 PENILAIAN KINERJA KEPALA SEKOLAH
MENGACU PADA PERMENDIKBUDRISTEK NO. 40 THN 2021

Nama Sekolah : 0
Alamat : 0

Nama Kepala Sekolah : 0

NIP. : 0
Periode Penilaian : 02 Januari 2023 s.d. 31 Desember 2023
Tanggal Penilaian : Nopember 2023

Berilah Tanda Cheklist (√) atau silang (x) sesuai dengan bukti fisik yang dimiliki Kepala Sekolah.
CHEK NILAI DAN
NO KOMPONEN BUKTI FISIK
LIST SKOR 100
1 PELAKSANAANTUGAS POKOK 0.00
1.1 MANAJERIAL 0.00
1.1.1 Perencanaan Program Sekolah 0.00
1.1.1.1 Kepala Sekolah menyusun Perencanaan Program Sekolah 0.00
1. Kepala sekolah menyusun RKJM 1) Dokumen RKJM (Rencana Kerja Jangka
memuat Visi, Misi, Tujuan Menengah), memiliki masa minimal 4 tahun. 0.00
Sekolah dan strategi pencapaian
tujuan 2) Dokumen RKJM memuat rumusan Visi Sekolah
###

Penskoran: 3) Dokumen RKJM memuat rumusan Misi Sekolah

N/n x 4,00 ###
N = Jumlahteridentifikasi
n = Jumlah Bukti Maksimal 4) Dokumen RKJM memuat rumusan Tujuan dan
strategi pencapaian ###

5) Berita Acara perumusan ###

6) Berita Acara Review ###
7) Berita Acara penetapan ###
8) Daftar hadir kegiatan perumusan ###
9) Daftar hadir kegiatan review ###
10) Daftar Hadir Penetapan ###
2. Menyusun RKT (RKS/RKAS) 1) Dokumen Rencana Kerja Tahunan (RKT) dan
atau RKS/RKAS 0.00

2) Dokumen Evaluasi Diri Sekolah yang

Penskoran: menggunakan instrumen/data Rapor
N/n x 4,00 Pendidikan, Akreditasi atau instrumen lainnya. ###
N = Jumlah
teridentifikasi
n = Jumlah Bukti 3) Berita Acara perumusan ###
Maksimal
4) Berita Acara Review ###
5) Berita Acara penetapan ###
6) Ditetapkan oleh Kepala Sekolah ###
7) Daftar hadir pihak yang terlibat (warga sekolah,
komite sekolah, dan pihakpihak pemangku ###
kepentingan lain)
1.1.2 Pengelolaan Standar Nasional Pendidikan 0.00
1.1.2.1 Kepala Sekolah melaksanakan dan mencapai Standar Kompetensi Lulusan 0.00
3. Kepala Sekolah memfasilitasi 1) Tata tertib dan penegakan kedisiplinan tentang
berbagai kegiatan untuk kehadiran siswa di sekolah, kelas dan kegiatan 0.00
menumbuhkan perilaku disiplin ekstrakurikuler
yang membudaya
2) Tata tertib dan penegakan kedisiplinan tentang
berdasarkan tata tertib
seragam sekolah, seragam olah raga dan ###
sekolah/madrasah dan mendapat
seragam sekolah lainnya
pengakuan atas prestasi
kedisiplinan 3) Tata tertib dan penegakan kedisiplinan tentang
ruang perpustakaan, ruang laboratorium, ###
mushola/masjid dan toilet

3
 4) Buku piket dan buku catatan wali kelas atau BK
yang mencakup penegakan tata tertib dan ###
catatan kepatuhan penegakan sanksi siswa
5) Penegakkan kedisiplinan melalui tata tertib
menggunakan sistem sistem poin. ###

6) Keterlibatan orang tua dalam penegakkan

disiplin siswa melalui tata tertib siswa ###

4. Kepala sekolah memfasilitasi 1) Dokumen program pembiasaan religius, salam

berbagai kegiatan untuk takjim, doa bersama, sholat berjamaah dll 0.00
menumbuhkan perilaku religius
yang membudaya sesuai ajaran
2) Kegiatan salam takjim ###
agama dan kepercayaan yang
dianutnya dalam kehidupan 3) Doa bersama sebelum pembelajaran
sehari-hari di sekolah ###
4) Kegiatan tahfid ###
5) Sholat dhuha ###
6) Jamaah sholat dluhur ###
7) Dana sosial siswa ###
8) Perayaan Hari Besar Agama Islam ###
9) Catatan guru tentang sikap toleran dan
kerukunan hidup antarpemeluk agama/ ###
kepercayaan
10) Sikap santun dalam berbicara dan berperilaku.
###

5. Kepala sekolah memiliki program 1) Dokumen Rencana Program Literasi yang

gerakan literasi dalam aktivitas tertuang dalam RKT/RKAS 0.00
pembelajaran baik di dalam kelas
maupun di luar kelas, melalui 2) Dokumen Penilaian Program Literasi. ###
pembiasaan program tersebut. 3) Dokumen Laporan pelaksanaan Kegiatan
literasi. ###

4) Disediakan waktu yang cukup untuk kegiatan

literasi. ###

5) Membaca/menulis buku dan bacaan lainnya di

ruang baca / pojok baca / tempat yang tersedia. ###

6) Laporan Penyelenggaraan lomba yang terkait

dengan literasi. ###

7) Pajangan/Display karya tulis siswa (berupa

puisi, artikel, biografi, sejarah, dan lain-lain) dan ###
merotasi secara berkala.
8) Penghargaan terhadap prestasi siswa secara
berkala. ###

9) Laporan Pelatihan tentang literasi. ###

10) Dokumentasi kegiatan (foto, daftar hadir, atau
dokumen pelaksanaan lain) ###

6. Kepala Sekolah memfasilitasi 1) Dokumen Program kegiatan kesiswaan 0.00

kegiatan intrakurikuler,
kokurikuler,dan ekstrakurikuler 2)
(olahraga, seni, kepramukaan,
3)
UKS, Keagamaan) dalam rangka
untuk kesehatan jasmani dan
rohani.
4)
Laporan Program kegiatan kesiswaan ###
Dokumentasi (daftar hadir siswa dalam
pembelajaran, ekstrakurikuler wajib maupun ###
pilihan
Kegiatan UKS yang meliputi kantin sehat, bina
mental untuk pencegahan NAPZA (Narkotika,
Alkohol, Psikotropika, dan Zat Adiktif). HIV / ###
AIDS, dan paham radikal

7. Kepala Sekolah memfasilitasi 1) Memiliki tata tertib yang mengatur pencegahan

kegiatan siswa untuk
membudayakan praktik bebas
dari tindak kekerasan dan 2)
berperan aktif dalam program
pencegahan kekerasan di 3)
sekolah
preventif tindak kekerasan 0.00
Memiliki Tim Pencegahsan dan Penanganan
kekerqasan (TPPK) ###
Sosialisasi dan kampanye pencegahan
tindakan tindakan kekerasan disekolah ###

4) Memiliki sarana ramah disabilitas dan media

afirmasi pencegahan kekerasan ###

4
 5) Memiliki fasilitas aduan atau angket tindak
kekerasan disekolah ###

8. Kepala Sekolah memfasilitasi 1) Dokumen ATP setiap mata pelajaran. 0.00

siswa memiliki keterampilan
berpikir dan bertindak kreatif, 2) Rencana Pelaksanaan Pembelajaran
produktif, kritis melalui (RPP)/MA dengan model Problem Base ###
pengalaman pembelajaran tatap Learning (PBL)
muka atau belajar dari rumah. 3) Laporan Praktik (yang telah dibuat siswa) ###
5) Produk yang dibuat siswa ###
6) Hasil Penilaian Portofolio siswa ###
7) Hasil Penilaian Praktik siswa ###
8) Hasil Penilaian Produk ###
9) Hasil Penilaian Proyek ###
9 Kepala Sekolah Meningkatkan A. Jumlah peserta didik yang berprestasi di tingkat
prestasi siswa dalam lomba Nasional, Provinsi, dan Kab/Kota meningkat 0.00
bidang akademik sangat baik dari tahun sebelumnya
B. Jumlah peserta didik yang berprestasi di tingkat
Nasional dan atau Provinsi, dan Kab/Kota ###
Pilih / Cheklist Salah meningkat dari tahun sebelumnya
Satu:
A. Nilai 4,00 ; B. Nilai C. Jumlah peserta didik yang berprestasi di tingkat
3,00 ; C. Nilai 2,00 ; D. Provinsi, dan Kab/Kota meningkat sangat baik ###
Nilai 1,00 ; E. Nilai 0,00 dari tahun sebelumnya
D. Jumlah peserta didik yang berprestasi di tingkat
Provinsi atau Kab/Kota meningkat dari tahun ###
sebelumnya
E. Tidak ada peningkatan prestasi peserta didik ###
Prestasi Akademik Th ini Th lalu Keterangan
Jml prestasi akademik tk. Nas.
Jml prestasi akademik tk. Prop.
Jml prestasi akademik tk.Kab.
10 Kepala Sekolah meningkatkan A. Jumlah prestasi lomba ketiga bidang meningkat
prestasi siswa pada bidang non sangat baik dari tahun sebelumnya 0.00
akademik dalam lomba bidang:
(1) seni; (2) sosial; (3) B. Jumlah prestasi lomba ketiga bidang meningkat
baik dari tahun sebelumnya ###
kemasyarakatan
C. Jumlah prestasi lomba kedua bidang
Pilih / Cheklist Salah Satu: meningkat baik dari tahun sebelumnya ###
A. Nilai 4,00 ; B. Nilai 3,00 ;
C. Nilai 2,00 ; D. Nilai 1,00 ; D. Salah satu jumlah prestasi lomba meningkat
E. Nilai 0,00 baik dari tahun sebelumnya ###

E. Tidak ada peningkatan prestasi peserta didik ###

Prestasi Non-Akademik Th ini Th lalu Keterangan

Jml prestasi non akademik tk. Nas.
Jml prestasi non akademik tk. Prop
Jml prestasi non akademiktk Kab.

11 Kepala Sekolah mengupayakan A. Persentase kelulusan 100% dan yang

jumlah lulusan yang diterima melanjutkan pendidikan persentasenya naik 0.00
jenjang pendidikan lanjutan
B. Persentase kelulusan 100% dan yang
melanjutkan pendidikan persentasenya tetap ###

C. Persentase kelulusan 100% dan yang

Pilih / Cheklist Salah melanjutkan pendidikan persentasenya turun ###
Satu:
A. Nilai 4,00 ; B. Nilai D. Persentase kelulusan 100% dan tidak ada yang
3,00 ; C. Nilai 2,00 ; D. melanjutkan pendidikan ###
Nilai 1,00 ; E. Nilai 0,00
E. Persentase kelulusan kurang dari 100% ###
Uraian Th ini Th lalu Keterangan
Jumlah Peserta Ujian
Jumlah Peserta Ujian Lulus
Jumlah Peserta Ujian Melanjutkan
12 Kepala Sekolah memfasilitasi 1) Dokumen RPP/MA yang memuat pembelajaran
siswa untuk memiliki keterampilan kooperatif learning 0.00
menunjukkan budaya
berkolaborasi dan berkomunikasi
aktif secara lisan dan tulisan
dalam bentuk kegiatan
pembelajaran dan ekstrakurikuler
5
 12 Kepala Sekolah memfasilitasi
siswa untuk memiliki keterampilan
menunjukkan budaya
berkolaborasi dan berkomunikasi 2) Jurnal dan lembar observasi pembelajaran
kooperatif learning ###
aktif secara lisan dan tulisan
dalam bentuk kegiatan 3) Catatan penilaian sikap kolaborasi/kerja sama.
pembelajaran dan ekstrakurikuler ###
4) Laporan kegiatan yang berisi partisipasi
kolaborasi siswa dalam kegiatan ekstra ###
kurikuler dan OSIS.
5) Laporan kegiatan keterlibatan siswa dalam
kegiatan P5 ###

1.1.2.2 Kepala Sekolah melaksanakan dan mencapai Standar Isi 0.00

13 Kepala Sekolah memfasilitasi 1) ATP 0.00
guru dalam menumbuhkan
kompetensi sikap spiritual siswa 2) RPP/MA yang memuat rancangan penilaian
sikap spiritual ###
melalui pembelajaran langsung
dan tidak langsung (indirect 3) Instrumen observasi, penilaian diri, dan
teaching), penilaian antar teman. ###
keteladanan, pembiasaan, dan
budaya sekolah dengan 4) Buku Pedoman Guru ###
memperhatikan karakteristik mata
pelajaran serta kebutuhan dan 5) Buku yang digunakan guru dalam pembelajaran
###
kondisi siswa.
6) Buku yang digunakan siswa dalam
pembelajaran ###

7) Jurnal nilai (Sikap spiritual, siswa diamati dan

dicatat wali kelas / guru BK dan guru kelas / ###
mata pelajaran)
8) Program kegiatan ekstrakurikuler berupa
kegiatan Keagamaan, misalnya: pesantren
kilat, ceramah keagamaan, baca tulis Al-Quran, ###
Tahfidzul Qur'an. retreat atau kegiatan
keagamaan lainnya

14 Kepala Sekolah memfasiitasi guru 1) Program Tahunan 0.00

dalam penguatan profil pelajar
Pancasila 2) Program Semester ###
3) ATP ###
4) RPP/MA ###
5) Jurnal Penilaian sikap ###
6) Dokumen Observasi ###
7) Penilaian Diri ###
8) Penilaian Antar teman ###
9) Laporan Hasil kegiatan ekstrakurikuler ###
15 Kepala Sekolah memfasilitasi guru 1) Program Tahunan 0.00
dalam menumbuhkan kompetensi
pengetahuan siswa baik 2) Program Semester ###
pengetahuan fakta, konsep,
3) Silabus/ATP ###
prosedural, dan metakognitif.
4) RPP/MA ###
5) Buku Pegangan Guru ###
6) Buku yang digunakan guru dan siswa dalam
pembelajaran ###

7) Instrumen Penilaian Kompetensi pengetahuan

(Kisi-kisi dan Soal tes tulis dan/atau lisan, dan ###
pedoman penskoran)
8) Lembar Tugas Terstruktur ###
9) Lembar Kegiatan Mandiri siswa ###
10) Hand out ###
11) Program kegiatan ekstrakurikuler berupa
Kegiatan Ilmiah Remaja (KIR), teknologi ###
informasi dan komunikasi.
12) Laporan Kegiatan Ekstrakurikuler ###
16 Kepala Sekolah memfasiitasi guru 1) Program Tahunan 0.00
dalam menumbuhkan kompetensi
Ketrampilan Siswa. 2) Program Semester ###
3) ATP ###

6
16 Kepala Sekolah memfasiitasi guru
dalam menumbuhkan kompetensi
Ketrampilan Siswa.

4) RPP/MA ###
5) Buku Pegangan Guru ###
6) Buku yang digunakan siswa dalam
pembelajaran ###

7) LKPD kegiatan projek, portofolio, dan produk. ###

8) Instrumen Penilaian ###
9) Buku Nilai ###
10) Dokumen hasil penilaian keterampilan kinerja,
proyek , produk, dan portofolio. ###

17 Kepala Sekolah mengelola 1) Dokumen Silabus/ATP setiap mata pelajaran. 0.00

perangkat pembelajaran yang
dikembangkan untuk semua mata 2) Dokumen RPP/MA setiap mata pelajaran ###
pelajaran sesuai dengan tingkat
3) Buku yang digunakan guru dan siswa dalam
kompetensi dan ruang lingkup ###
pembelajaran (Bahan ajar/Lembar Kerja)
materi pembelajaran.
4) Program Tahunan ###
5) Program Semester ###
18 Kepala Sekolah membentuk Tim 1) SK penetapan tim pengembang kurikulum
Pengembang Kurikulum -TPK sekolah 0.00
(sekurang-kurangnya meliputi guru 2) Daftar Hadir Kegiatan Pengembangan
mata pelajaran, konselor/guru BK, Kurikulum (sekurang-kurangnya guru
Komite Sekolah atau matapelajaran/kelas, konselor/BK, komite ###
penyelenggara pendidikan) dalam sekolah, penyelenggara pendidikan)
mengembangkan kurikulum
sekolah. 3) Daftar Hadir Nara Sumber ###
4) Berita Acara Penetapan Kurikulum ###
5) Notulen rapat pengembangan kurikulum ###
6) Lembar Persetujuan Pengawas Sekolah. ###
19 Kepala Sekolah 1) Dokumen KTSP/KOSP yang disusun sesuai
mengorganisasikan penyusunan ketentuan dan memuat karakteristik sekolah 0.00
KTSP/KOSP mengacu pada
Kerangka Dasar pada Standar Isi 2) Dokumen KTSP/KOSP memuat rumusan visi,
misi, tujuan satuan pendidikan ###

3) Dokumen KTSP/KOSP memuat

pengorganisasian muatan intrakurikuler ###

4) Dokumen KTSP/KOSP memuat

pengorganisasian Projek Penguatan Profil ###
Pelajar Pancasila (P5)
5) Dokumen KTSP/KOSP memuat
pengorganisasian Kegiatan ekstrakurikuler ###

6) Dokumen KTSP/KOSP memuat Kalender

pendidikan satuan pendidikan; ###

7) Dokumen KTSP/KOSP Peraturan akademik ###

20 Kepala Sekolah/Tim 1) Laporan Analisis Konteks/ EDS 0.00
Pengembang Kurikulum Sekolah
mengembangkan kurikulum 2) Dokumen KTSP/KOSP sekolah yang telah
sesuai dengan Prosedur disyahkan oleh kepala sekolah, komite sekolah,
Operasional Standar pengawas sekolah dan Kepala Dinas ###
Pendidikan.

3) ATP setiap mata pelajaran (Dokumen II) ###

4) RPP/MA setiap matapelajaran (dokumen III) ###
5) Modul P5 (Dokumen III) ###
21 Kepala Sekolah melaksanakan 1) SK Pembagian tugas guru dalam pembelajaran
kurikulum sesuai pedoman, dan bimbingan 0.00

2) Jadwal pelajaran dengan alokasi waktu yang

telah ditetapkan dalam Struktur Kurikulum ###

3) Jadwal Projek Penguatan Profil Pelajar

Pancasila ###

4) Jadwal kegiatan ekstrakurikuler ###

5) Jadwal pelajaran yang memuat, hari, jam dan
mate pelajaran. ###

7
 6) Laporan pelaksanaan pembelajaran
persemester ###

7) Laporan pelaksanaan P5 pertema ###

8)
1.1.2.3 Kepala Sekolah melaksanakan dan mencapai Standar Proses
22 Kepala Sekolah memfasilitasi 1)
kegiatan perencanaan dan
pelaksanaan asesmen diagnostik
kognitif dan non kognitif untuk 2)
mengidentifikasi kompetensi, latar
belakang keluarga, kesiapan
belajar, motivasi belajar, minat 3)
belajar dan gaya belajar peserta
didik
Laporan pelaksanaan ekstrakurikuler ###
0.00
Menyusun pemetaan asesmen diagnostik
kognitif dan non kognitif 0.00
Menyusun Instrumen asesmen kognitif dan non
kognitif (tes tertulis/lesan, dokumentasi, ###
obsevasi)
Jadwal pelaksanaan asesmen diagnostik (awal
tahun pelajaran, awal lingkup materi, sebelum
menyusun modul ajar) dan laporan hasil /data ###
asesmen diagnostik

23 Kepala Sekolah memfasilitasi 1) Program Kegiatan Penyusunan RPP/MA yang

kegiatan penyusunan RPP/MA telah direncanakan dalam RKT/RKAS. 0.00
yang mengintegrasikan
penguatan Profil Pelajar 2) Laporan Kegiatan Penyusunan RPP/MA ###
pancasila 3) Setiap RPP/MA dibuat guru memuat identitas . ###
4) Tujuan pembelajaran ###
5) Media dan sumber belajar ###
6) Materi pembelajaran memuat fakta, konsep,
prinsip, dan prosedur yang relevan ###

7) Kegiatan pendahuluan pembelajaran ###

8) Kegiatan inti pembelajaran ###
9) Kegiatan penutup ###
10) Asesmen ###
11) Integrasi penguatan Profil Pelajar pancasila
dalam kegiatan pembelajaran ###

24 Kepala Sekolah menetapkan 1) Jadwal pembelajaran, yang menunjukkan

alokasi waktu dan beban belajar bahwa: Alokasi Waktu Jam Tatap Muka, 0.00
di sekolah sesuai ketentuan Pembelajaran 40 menit pada SMP
2) SK Pembagian tugas guru dan tugas tambahan
lainnya. ###

25 Kepala Sekolah memastikan 1) Buku Teks yang digunakan siswa tercantum

0.00
bahwa setiap siswa dalam setiap RPP/MA
menggunakan buku teks untuk 2) Daftar Inventaris Buku Teks. Pelajaran
semua mata pelajaran. ###
26 Kepala Sekolah menetapkan A. 100% memenuhi ketentuan 0.00
jumlah maksimal siswa setiap
rombongan belajar pada satuan B. 95% - 99% memenuhi ketentuan ###
pendidikan (minimal 20 siswa dan
C. 90% - 94% memenuhi ketentuan ###
maksimal 32 siswa).
D. 85% - 89% memenuhi ketentuan ###
E. kurang dari 85% memenuhi ketentuan ###
27 Kepala Sekolah memastikan 1) Program Supervisi Guru 0.00
sestiap guru melakukan
pembelajaran dan pengelolaan 2) Jadwal Pelaksanaan dan Hasil Supervisi Guru
###
kelas dengan baik melalui
supervisi guru 3) Instrumen supervisi yang mengukur kinerja
guru dalam melaksanakan, langkah langkah
pembelajaran, pengelolaan kelas,integrasi profil ###
pelajar Pancasila, gerakan literasi, dll.

4) Hasil observasi kelas ###

5) Rekap hasil supervisi kelas oleh Kepala
###
Sekolah
28 Kepala Sekolah memastikan 1) Pemetaan asesmen 0.00
bahwa guru melakukan asesmen
otentik (menilai kesiapan siswa, 2) Instrumen Asesmen formatif dan asesmen
sumatif dengan berbagai teknik ###
proses dan hasil belajar)
3) Hasil asesmen formatif awal pembelajaran ###
4) Hasil asesmen formatif saat pembelajaran ###

8
 5) Hasil asesmen sumatif dengan berbagai teknik.
###

6) Daftar nilai ###

29 Kepala Sekolah memfasilitasi guru 1)
memanfaatkan hasil penilaian
otentik untukmerencanakan
program remedial, pengayaan atau 2)
pelayanankonseeling dan 3)
perbaikan proses pembelajaran
4)
30 Kepala Sekolah melakukan 1)
pengawasan dalam bentuk
supervisi proses pembelajaran
terhadap guru setiap tahun. 2)
Program perbaikan dan pengayaan hasil
asesmen 0.00
Hasil perbaikan siswa setiap mata pelajaran ###
Hasil pengayaan siswa setiap mata pelajaran
###
Tindak lanjut hasil perbaikan dan pengayaan ###
Dokumen Program Supervisi proses
pembelajaran 0.00
Dokmen Laporan Pelaksanaan dan Hasil
pelaksanaan supervisi proses pembelajaran
yang dilakukan oleh kepala sekolah atau guru ###
senior yang diberi wewenang oleh Kepala
Sekolah

31 Kepala Sekolah melaksanakan 1) Jadwal pelaksanaan supervisi 0.00

supervisi proses pembelajaran
pada tahap perencanaan, 2)
pelaksanaan, dan penilaian hasil 3)
pembelajaran yang ditindaklanjuti
dengan cara: pemberian contoh,
diskusi, konsultasi, atau 4)
pelatihan.
5)
Instrumen supervisi yang telah diisi ###
Instrumen supervisi memuat supervisi
perencanaan pembelajaran ###
Instrument supervisi memuat supervisi
pelaksanaan pembelajaran ###
Instrument supervisi memuat supervisi
penilaian hasil pembelajaran ###

6) Dokumentasi Kegiatan pemberian contoh,

diskusi, konsultasi, atau pelatihan sebagi
bentuk tindak lanjut supervisi proses ###
pembelajaran
32 Kepala Sekolah memiliki program 1) Program Tindak Lanjut Hasil supervisi Guru
tindak lanjut hasil supervisi oleh Kepala Sekolah 0.00
dilakukan.
2) Peningkatan kompetensi guru melalui
workshop tentang peningkatan mutu ###
pembelajaran
3) Penugasan guru dalam Keikutsertaan program
PKB. ###

1.1.2.4 Kepala Sekolah melaksanakan dan mencapai Standar Penilaian Pendidikan

0.00
33 Kepala Sekolah menetapkan 1) KTTP disusun untuk setiap tujuan
0.00
KKTP setiap tujuan pembelajaran di tiap mata pelajaran.
pembelajaran: karakteristik siswa, 2) KKTP diturunkan dari indikator asesmen suatu
karakteristik mata pelajaran, tujuan pembelajaran, yang mencerminkan
kondisi satuan pendidikan, dan ketercapaian kompetensi pada tujuan ###
analisis hasil asesmen pembelajaran
pembelajaran
3) KKTP digunakan untuk membandingkan
###
pencapaian hasil belajar Peserta
4) KKTP disusun dalam bentuk deskripsi, rubrik
###
atau interval nilai.
5) KKTP digunakan untuk acuan analisis
###
ketercapaian hasil penilaian.
34 Kepala Sekolah memastikan 1) RPP/MA yang memuat rancangan asesmen
bahwa guru melaksanakan formatif awal pembelajaran dan formatif saat 0.00
asesmen formatif kegiatan pembelajaran
pembelajaran
2) Asesmen formatif dilaksanakan dengan
berbagai teknik al; observasi, bertanya, diskusi,
exit/admit slips, self- dan peer-Assessment, ###
presentasi dan kinestetik
3) Intrumen asesmen formatif ###
4) Hasil asesmen formatif ###
5) Tindak lanjut hasil analisis asesmen formatif ###
35 Kepala Sekolah memastikan 1) RPP/MA yang memuat rancangan asesmen
bahwa guru melaksanakan sumatif 0.00
asesmen sumatif kegiatan
pembelajaran 2) Asesmen sumatif dilaksanakan dengan
berbagai teknik al; ter tulis, tes lisan,
penugasan, dan performa ( praktek, produk, ###
proyek dan portofolio)

9
 bahwa guru melaksanakan
asesmen sumatif kegiatan
pembelajaran

3) Pemetaan asesmen sumatif ###

4) Intrumen asesmen sumatif ###
5) Hasil asesmen sumatif ###
36 Kepala Sekolah memastikan 1) Dokumen Analisis hasil belajar siswa. 0.00
bahwa guru menggunakan hasil
asesmen sumatif kegiatan 2) Laporan hasil belajar siswa. ###
pembelajaran
3) Tindak lanjut hasil penilaian ###
37 Kepala Sekolah memastikan 1) Asesmen Diagnostik : Rubrik, observasi,
bahwa guru melaksanakan kuesioner, refleksi, esai 0.00
asesmen P5
2) Asesmen Formatif : Rubrik, umpan balik,
observasi, diskusi, presentasi, jurnal, refleksi, ###
esai
3) Asesmen Sumatif : Rubrik, presentasi, poster,
diorama, produk teknologi atau seni, esai, ###
kolase, drama
4) Nilai asesmen sumatif P5 ###
5) Rapor P5 ###
38 Kepala Sekolah 1) Kegiatan asesmen susmatif akhir semester
mengorganisasikan pelaksanaan direncanakan dan dianggarkan dalam RKAS 0.00
asesmen sumatif
2) Nilai hasil asesmen sumatif lingkup materi ###
3) Nilai hasil asesmen sumatif akhir semester ###
4) Rekap nilai akhir semester ###
5) Nilai Rapor ###
39 Kepala Sekolah 1) Kegiatan penyelenggaraan SAJ direncanakan
menyelenggarakan Sumatif Akhir dan dianggarkan dalam RKAS 0.00
Jenjang (SAJ)
2) SK Kepanitiaan Penyelenggaraan SAJ ###
3) SK Tim Pengembangan Kisi-kisi / Penulis
Naskah Soal / Analisis Kualitatif Soal SAJ ###

4) Kisi-kisi Soal SAJ untuk setiap mata pelajaran

yang diujikan ###

5) Naskah Soal SAJ dalam bentuk tes tulis, tes

lisan atau performa ###

6) Hasil asesmen SAJ ###

7) Dokumen Kumpulan Nilai Hasil asesmen SAJ ###
40 Kepala Sekolah menetapkan 1) Ketetapan Kriteria Kelulusan Siswa dari satuan
kenaikan/kelulusan siswa melalui pendidikan mengacu pada ketentuan peraturan 0.00
Rapat dengan dewan pendidik. perundang-undangan
2) Surat Undangan Rapat Kenaikan/Kelulusan
siswa ###

3) Daftar hadir Rapat ###

4) Notulen rapat penetapan kenaikan/kelulusan
siswa ###

5)
Berita Acara atau SK Penetapan Siswa yang
###
naik kelas/lulus
1.1.2.5 Kepala Sekolah melaksanakan dan mencapai Standar Pendidik dan Tenaga Kependidikan
0.00

41 Kepala Sekolah memfasilitasi guru A. ≥91% dan ≤100% berpendidikan S1/D4. 0.00
memiliki dan meningkatkan
kualifikasi Akademik minimum B. ≥81% dan <91% berpendidikan S1/D4 ###
sarjana (S1)/D-4
C. ≥71% dan <81% berpendidikan S1/D4. ###
Pilih / Cheklist Salah Satu:
A. Nilai 4,00 ; B. Nilai 3,00 ; C. Nilai D. ≥61% dan <71% berpendidikan S1/D4. ###
2,00 ; D. Nilai 1,00 ; E. Nilai 0,00
E. <61% berpendidikan S1/D4 ###
Jumlah Guru 0 Orang ###
Jumlah Guru Kualifikasi S-1/D4 0 Orang ###
Persentase Guru Kualifikasi S-1/D4 0 %
Jumlah Guru Kualifikasi SMA/D1-D3 0 Orang
Persentase Guru SMA/D1-D3 0 %

42 Kepala Sekolah memfasilitasi A. ≥ 86% dan ≤ 100% bersertifikat pendidik/GP 0.00

guru menjadi guru profesional
(memiliki sertifikat pendidik/GP)

10
42 Kepala Sekolah memfasilitasi
guru menjadi guru profesional
(memiliki sertifikat pendidik/GP) B. ≥ 71% dan < 86% bersertifikat pendidik/GP ###
Pilih / Cheklist Salah Satu: C. ≥ 56% dan < 71% bersertifikat pendidik/GP ###
A. Nilai 4,00 ; B. Nilai 3,00 ; C. Nilai
2,00 ; D. Nilai 1,00 ; E. Nilai 0,00 D. ≥ 41% dan < 56% bersertifikat pendidik/GP ###
E. < 41% bersertifikat pendidik/GP ###
Jumlah Guru 0 Orang
Jml guru bersertifikat pendidik 0 Orang
% guru bersertifikat pendidik %
43 Kepala Sekolah menugaskan A. ≥ 91% dan ≤ 100% sesuai latar belakang
0.00
guru untuk mengampu mata pendidikan
pelajaran sesuai dengan latar B. ≥ 81% dan ≤ 91% sesuai latar belakang
belakang pendidikannya dan/atau ###
pendidikan
uji kelayakan dan kesetaraan.
C. ≥ 71% dan ≤ 81% sesuai latar belakang
###
pendidikan
D. ≥ 61% dan ≤ 71% sesuai latar belakang
###
pendidikan
E. ≤ 61% sesuai latar belakang pendidikan ###
Jumlah Guru 0 Orang
Jumlah Guru Pengampu yang sesuai 0 Orang
% guru pengampu yang sesuai %
44 Kepala Sekolah memfasilitasi A. ≥ 91% dan ≤ 100% guru login PMM dan ≥ 40%
guru untuk memanfaatkan PMM guru lulus topik 0.00

B. ≥81% dan <91% guru login PMM dan ≥ 30%

###
Pilih / Cheklist Salah Satu: guru lulus topik
A. Nilai 4,00 ; B. Nilai 3,00 ; C. Nilai C. ≥71% dan <81% guru login PMM dan ≥ 20%
2,00 ; D. Nilai 1,00 ; E. Nilai 0,00 ###
guru lulus topik
D. ≥61% dan <71% guru login PMM dan ≥ 10%
###
guru lulus topik
E. Tidak ada guru yang memanfaatkan PMM ###
Jumlah Guru 0 Orang
Jumlah Guru login PMM 0 Orang
Guru lulus topik %
45 Kepala Sekolah memenuhi A. Rasio 1 : (1-150) siswa 0.00
kebutuhan guru BK sesuai
dengan ketentuan B. Rasio 1 : (151-200) ###
Pilih / Cheklist Salah Satu: C. Rasio 1 : (201-250)) ###
A. Nilai 4,00 ; B. Nilai 3,00 ; C. Nilai
2,00 ; D. Nilai 1,00 ; E. Nilai 0,00 D. Rasio 1 : (251-300) siswa ###
E. Rasio 1 : (lebih dari 300) siswa ###
46 Kepala Sekolah memenuhi 1) Ijazah S2 kependidikan atau non-kependidikan
persyaratan untuk menduduki perguruan tinggi yang terakreditasi. 0.00
jabatan sebagai Kepala Sekolah
2) Memiliki sertifikat calon kepala sekolah/ GP/
###
sertifikat penguatan kepala sekolah
3) Memiliki sertifikat pendidik ###
4) Memiliki sertifikat kepala sekolah penggerak ###
47 Kepala Sekolah menugaskan 1) SK penugasan sebagai kepala tenaga
0.00
kepala tenaga administrasi sesuai adminitrasi sekolah
ketentuan 2) Sertifikat Kepala Tata Administrasi Sekolah ###
3) Ijazah S1 ###
4) Surat Keterangan Pengalaman Kerja sebagai
tenaga administrasi sekolah minimal 5 (lima) ###
tahun
48 Kepala Sekolah menugaskan 1) SK penugasan sebagai kepala perpustakaan
0.00
Kepala Perpustakaan sesuai sekolah
ketentuan 2) Sertifikat Kepala Perpustakaan Sekolah ###
3) Ijazah S-1/D4 ###
4) Surat Keterangan Masa Kerja (minimal tiga
###
tahun)
49 Kepala Sekolah menugaskan 1) SK Penugasan sebagai tenaga perpustakaan
0.00
tenaga perpustakaan sesuai sekolah
ketentuan 2) Sertifikat pelaksana Perpustakaan Sekolah
###
/Pustakawan
3) Ijazah D-1 perpustakaan ###
4) Surat Keterangan Masa Kerja (minimal tiga
###
tahun)

11
 50 Kepala Sekolah menugaskan 1) SK Penugasan sebagai Kepala Laboratorium
kepala Laboratorium sesuai 0.00
sekolah
ketentuan 2) Sertifikat pelaksana pengelolaan laboratorium
###
sekolah/ Laboran
3) Ijazah D-1 Laboran ###
4) Surat Keterangan Masa Kerja (minimal tiga
###
tahun)
51 Kepala Sekolah meningkatkan 1) Sertifikat juara non akademis tingkat provinsi
prestasi Guru di bidang 0.00
atau nasional
Pendidikan dan Inovasi 2) Sertifikat juara inovasi pembelajaran tingkat
Pembelajaran provinsi atau nasional
###
3) Memiliki guru Pengajar Praktek ###
4) Memiliki guru penggerak ###
52 Kepala Sekolah melaksanakan 1) SK penetapan tim penilaian kinerja guru dan
0.00
penilaian kinerja guru dan tenaga tenaga kependidikan
kependidikan 2) Jadwal pelaksanaan penilaian kinerja guru dan
tenaga kependidikan ###

3) Berita acara pelaksanaan penilaian kinerja guru

###
dan tenaga kependidikan
4) Laporan hasil penilaian kinerja ###
5) Rencana tindak lanjut hasil penilaian kinerja
###
guru dan tenaga kependidikan
53 Kepala Sekolah meningkatkan A. Persentase guru yang membuat karya tulis
kesempatan guru dalam atau karya inovatif, melaksanakan diklat
mengembangkan profesi fungsional, dan kegiatan kolektif guru sangat 0.00
meningkat dari tahun sebelumnya
B. Persentase guru yang membuat karya tulis
Pilih / Cheklist Salah Satu: atau karya inovatif, melaksanakan diklat
A. Nilai 4,00 ; B. Nilai 3,00 ; ###
C. Nilai 2,00 ; D. Nilai 1,00 ;
fungsional, dan kegiatan kolektif guru
E. Nilai 0,00 meningkat dari tahun sebelumnya
C. Persentase guru yang membuat karya tulis
atau karya inovatif sangat meningkat dari tahun ###
sebelumnya
D. Persentase guru yang melaksanakan diklat
fungsional dan kegiatan kolektif guru meningkat ###
dari tahun sebelumnya
E. Tidak ada peningkatan guru yang
###
melaksanakan Pengembangan Profesi
Uraian Pengembangan Profesi Th ini Th lalu Keterangan Naik / Turun

Jumlah Guru
Guru melaksanakan Diklat Fungsional
Guru melakukan Keg. Kolektif Guru
Guru Presentasi pada Forum Ilmiah
Guru Menyusun Karya Tulis Ilmiah
Guru membuat Karya Inovatif
1.1.2.6 Kepala Sekolah melaksanakan dan mencapai Standar Sarana Prasarana 0.00
54 Kepala sekolah melengkapi 1) Ruang Kelas 0.00
prasarana yang lengkap sesuai 2) Ruang Guru ###
ketentuan dengan kondisi baik.
3) Ruang Pimpinan ###
4) Ruang Laboratorium IPA ###
5) Ruang Perpustakaan ###
6) Ruang UKS ###
7) Ruang Sirkulasi ###
8) Tempat Ibadah ###
9) Toilet ###
10) Tempat bermain / olahraga ###
11) Kantin ###
12) Tempat Parkir ###
13) Listrik PLN minimal 3300 watt ###
55 Kepala sekolah melengkapi ruang 1) Luas ruangan minimal 12 m2 0.00
kepala sekolah dengan luas 2) Lebar ruangan minimum 3 m ###
minimum 12 m2 dengan sarana
sesuai ketentuan. 3) Meja dan kursi pimpinan 1 set ###
4) Meja dan kursi tamu 1 set ###
5) Lemari ###
6) Papan statistik ###

12
 7) Simbol kenegaraan ###
8) Tempat sampah ###
9) Jam Dinding ###
56 Kepala Sekolah melengkapi ruang 1) Luas Ruangan minimal 5 m2 0.00
guru dengan luas minimum 56 m2 2) Rasio luas ruangan 4 m2/guru ###
dan rasio 4m2/guru dengan sarana
sesuai ketentuan. 3) Meja dan kursi 1 set / guru ###
4) Meja dan kursi tamu 1 set ###
5) Lemari ###
6) Papan statistik ###
7) Papan Pengumuman ###
8) Tempat cuci tangan ###
9) Tempat sampah ###
10) Jam Dinding ###
57 Kepala Sekolah mengupayakan 1) Luas minimum 63 m 0.00
ketersediaan ruang perpustakaan
dengan luas dan sarana sesuai 2) Memiliki rak buku yang rapi dan kondusif ###
ketentuan dan pendayagunaannya
3) Kelengkapan Koleksi Buku teks pelajaran,
secara maksimal, kondisinya
referansi, kamus, ensiklopedi, fiksi, non fiksi ###
terawat dengan baik, bersih serta
dan majalah.
nyaman.
4) Memiliki Prosedur dan Mekanisme Kerja Baik
###
5) Persediaan dan Penerapan Teknologi yang
###
Memadai
58 Kepala Sekolah mengupayakan 1) Luas minimum 63 m 0.00
ketersediaan ruang perpustakaan
dengan luas dan sarana sesuai 2) Memiliki meja pesertaa didik, meja
demonstrasi, meja persiapan dan kursi siswa ###
ketentuan dan pendayagunaannya
secara maksimal, kondisinya 3) Memiliki gudang dengan dilengkapi almari alat
terawat dengan baik, bersih serta dan almari bahan ###
nyaman.
4) Memiliki media pendidikan ###
5) Memiliki alat dn bahan pendidikan ###
59 Kepala sekolah mengadakan / 1) Luas ruangan minimum 2 m2 setiap unit 0.00
melengkapi jamban (WC/Toilet)
dengan luas dan sarana sesuai 2) Memenuhi rasio: 1 unit/ 40 peserta didik laki-
ketentuan. laki dan 1 unit / 30 peserta didik perempuan ###
dan 1 jamban untuk guru dan karyawan
3) Tersedia air yang cukup ###
4) Kondisi jamban selalu bersih ###
5) Setiap unit memenuhi sarana: 1 kloset, 1
tempat air, 1 gayung, 1 gantungan pakaian, 1 ###
tempat sampah
1.1.2.7 Kepala Sekolah melaksanakan dan mencapai Standar Pembiayaan 0.00
60 Kepala Sekolah mengalokasikan 1) Alokasi dana pengembangan saspras 0.00
anggaran pada Rencana Kerja
dan Anggaran Sekolah (RKAS) 2) Alokasi dana pengembangan pendidik ###
3) Alokasi dana pengembangan tenaga
kependidikan ###

4) Alokasi dana modal kerja ###

61 Kepala sekolah mengalokasikan 1) Alokasi pembelian alat tulis sekolah (ATS) 0.00
anggaran untuk biaya operasi
non personalia yang mencakup 9 2) Alokasi pembelian bahan dan alat habis pakai
(BAHP) ###
komponen utama
3) Alokasi pemeliharaan dan perbaikan ringan ###
4) Alokasi daya dan jasa ###
5) Transportasi/perjalanan dinas ###
6) Alokasi konsumsi ###
7) Alokasi biaya asuransi ###
8) Biaya Alokasi pembinaan peserta
didik/ekstrakurikuler ###

9) Alokasi biaya pelaporan ###

62 Kepala Sekolah memiliki 1) Dokumen investasi sarana dan prasarana
dokumen investasi sarana dan tahun berjalan 0.00
prasarana secara lengkap.

13
62 Kepala Sekolah memiliki
dokumen investasi sarana dan
prasarana secara lengkap.
2) Dokumen investasi sarana dan prasarana satu
tahun yang lalu ###

3) Dokumen investasi sarana dan prasarana dua

###
tahun yang lalu
63 Kepala Sekolah membelanjakan A. ≥ 91% dan ≤ 100% sesuai rencana 0.00
biaya untuk pengembangan
pendidik dan tenaga B. ≥ 81% dan < 91% sesuai rencana ###
kependidikan berdasarkan RKA C. ≥ 71% dan < 81% sesuai rencana ###
D. ≥ 61% dan < 71% sesuai rencana ###
E. < 61% sesuai rencana ###
Alokasi biaya rencana sesuai RKA ###
Pembelanjaan sesuai RKA
Persentase (%) realisasi

64 Kepala Sekolah merealisasikan A. ≥ 91% dan ≤ 100% sesuai rencana 0.00

modal kerja sebesar yang B. ≥ 81% dan < 91% sesuai rencana ###
tertuang dalam RKA selama 1
tahun terakhir. C. ≥ 71% dan < 81% sesuai rencana ###
D. ≥ 61% dan < 71% sesuai rencana ###
E. < 61% sesuai rencana ###
Alokasi biaya rencana sesuai RKA
Pembelanjaan sesuai RKA

Persentase (%) realisasi

65 Kepala Sekolah menyampaikan 1) Gaji 0.00
biaya operasional untuk guru dan 2) Honor kegiatan ###
tenaga kependidikan 3) Insentif ###
4) Tunjangan lain ###
66 Kepala Sekolah merealisasikan A. ≥ 91% dan ≤ 100% sesuai rencana 0.00
rencana belanja anggaran B. ≥ 81% dan < 91% sesuai rencana ###
pengadaan alat tulis sesuai RKA
dalam 1 tahun terakhir. C. ≥ 71% dan < 81% sesuai rencana ###
D. ≥ 61% dan < 71% sesuai rencana ###
E. < 61% sesuai rencana ###
Alokasi biaya rencana sesuai RKA
Pembelanjaan sesuai RKA
Persentase (%) realisasi

67 Kepala Sekolah merealisasikan A. ≥ 91% dan ≤ 100% sesuai rencana 0.00

rencana belanja anggaran B. ≥ 81% dan < 91% sesuai rencana ###
pengadaan bahan dan alat habis
pakai untuk kegiatan C. ≥ 71% dan < 81% sesuai rencana ###
pembelajaran sesuai RKA pada D. ≥ 61% dan < 71% sesuai rencana ###
tahun berjalan E. < 61% sesuai rencana ###
Alokasi biaya rencana sesuai RKA
Pembelanjaan sesuai RKA
Persentase (%) realisasi

68 Kepala Sekolah merealisasikan A. ≥ 91% dan ≤ 100% sesuai rencana 0.00

rencana biaya pemeliharaan dan B. ≥ 81% dan < 91% sesuai rencana ###
perbaikan berkala sarana dan
prasarana sesuai RKA. C. ≥ 71% dan < 81% sesuai rencana ###
D. ≥ 61% dan < 71% sesuai rencana ###
E. < 61% sesuai rencana ###
Alokasi biaya rencana sesuai RKA
Pembelanjaan sesuai RKA
Persentase (%) realisasi

69 Kepala Sekolah merealisasikan A. ≥ 91% dan ≤ 100% sesuai rencana 0.00

biaya pengadaan daya dan jasa B. ≥ 81% dan < 91% sesuai rencana ###
sesuai RKA pada tahun berjalan.
C. ≥ 71% dan < 81% sesuai rencana ###
D. ≥ 61% dan < 71% sesuai rencana ###
E. < 61% sesuai rencana ###
Alokasi biaya rencana sesuai RKA
Pembelanjaan sesuai RKA
Persentase (%) realisasi

70 Kepala Sekolah merealisasikan A. ≥ 91% dan ≤ 100% sesuai rencana 0.00

biaya transportasi dan perjalanan B. ≥ 81% dan < 91% sesuai rencana ###
dinas serta konsumsi selama 1
tahun berjalan. C. ≥ 71% dan < 81% sesuai rencana ###
D. ≥ 61% dan < 71% sesuai rencana ###
E. < 61% sesuai rencana ###

14
 70

Alokasi biaya rencana sesuai RKA

Pembelanjaan sesuai RKA
Persentase (%) realisasi

71 Kepala Sekolah merealisasikan A. ≥ 91% dan ≤ 100% sesuai rencana 0.00

biaya pembinaan peserta didik B. ≥ 81% dan < 91% sesuai rencana ###
dan kegiatan ekstrakurikuler
sebesar yang tertuang dalam C. ≥ 71% dan < 81% sesuai rencana ###
RKA selama 1 tahun terakhir. D. ≥ 61% dan < 71% sesuai rencana ###
E. < 61% sesuai rencana ###
Alokasi biaya rencana sesuai RKA
Pembelanjaan sesuai RKA
Persentase (%) realisasi

72 Kepala Sekolah merealisasikan A. ≥ 91% dan ≤ 100% sesuai rencana 0.00

anggaran untuk pelaporan dalam B. ≥ 81% dan < 91% sesuai rencana ###
1 tahun terakhir.
C. ≥ 71% dan < 81% sesuai rencana ###
D. ≥ 61% dan < 71% sesuai rencana ###
E. < 61% sesuai rencana ###
Alokasi biaya rencana sesuai RKA
Pembelanjaan sesuai RKA
Persentase (%) realisasi

73 Sumbangan pendidikan dari 1) Sistematis 0.00

masyarakat selama 1 tahun
terakhir, dikelola secara 2) Transparan ###
sistematis, transparan, efisien,
3) Efisien ###
akuntabel
4) Akuntabel ###
74 Kepala Sekolah memiliki 1) Buku Kas Umum 0.00
dokumen pembukuan keuangan
1 tahun terakhir 2) Buku Pembantu ###
3) Buku Kas Pembantu Bank ###
4) Buku pembantu pajak tahun berjalan ###
75 Kepala Sekolah memiliki laporan 1) Laporan pertanggungjawaban keuangan tahun
pertanggung jawaban keuangan berjalan
selama 1 tahun terakhir. 0.00

1.1.2.8 Kepala Sekolah melaksanakan dan mencapai Standar Pengelolaan 0.00

76 Kepala Sekolah melaksanakan 1)
pengelolaan kesiswaan yang
meliputi: (1) Penerimaan Peserta 2)
Didik Baru (PPDB), (2) layanan
3)
konseling, (3) ekstrakurikuler, (4)
pembinaan prestasi, (5)
penelusuran alumni 4)
5)
77 Kepala Sekolah menyusun 1)
pedoman pengelolaan
pembiayaan investasi dan
operasional sesuai ketentuan: (1) 2)
disusun mengacu pada standar
pembiayaan, (2) mengatur
tentang sumber pemasukan, 3)
pengeluaran, dan jumlah dana,
(3) mengatur tentang penyusunan
dan pencairan anggaran, (4)
mengatur tentang kewenangan
dan tanggung jawab kepala 4)
sekolah dalam membelanjakan
anggaran, (5) mengatur tentang
pembukuan.
5)
Penerimaan Peserta Didik Baru (PPDB). 0.00
Layanan konseling. ###
Kegiatan ekstrakurikuler pramuka dan
###
ekstrakurikuler lainnya.
Pembinaan prestasi. ###
Penelusuran alumni ###
Dokumen peraturan tentang standar
pembiayaan yang berlaku 0.00
Isi dokumen pengelolaan pembiayaan
mengatur tentang sumber pemasukan, ###
pengeluaran dan jumlah dana yang dikelola
Isi dokumen pengelolaan pembiayaan
mengatur tentang penyusunan dan pencairan
anggaran, serta penggalangan dana di luar ###
dana investasi dan operasional
Isi dokumen pengelolaan pembiayaan
Mengatur tentang kewenangan dan tanggung
jawab kepala sekolah dalam membelanjakan ###
anggaran pendidikan sesuai dengan
peruntukannya
Isi dokumen pengelolaan pembiayaan.
Mengatur tentang pembukuan semua
penerimaan dan pengeluaran serta
penggunaan anggaran, untuk dilaporkan ###
kepada komite sekolah, serta institusi di
atasnya

92 Kepala Sekolah meningkatkan A. Penerbitan tingkat Nasional, Provinsi, dan

0.00
promosi sekolah melalui media Kab/Kota meningkat.
cetak/elektronik

15
 Kepala Sekolah meningkatkan
promosi sekolah melalui media
cetak/elektronik B. Penerbitan tingkat Nasional, dan/atau Provinsi
###
atau Kab/Kota meningkat
C. Penerbitan tingkat Provinsi dan Kab/Kota
###
Pilih / Cheklist Salah Satu: meningkat.
A. Nilai 4,00 ; B. Nilai 3,00 D. Penerbitan tingkat Provinsi atau Kab/Kota
; C. Nilai 2,00 ; D. Nilai meningkat
###
1,00 ; E. Nilai 0,00
E. Tidak ada peningkatan Penerbitan ###
Uraian Promosi Sekolah Th lalu Keterangan Naik / Turun

Melalui Penerbitan Nasional

Melalui Penerbitan Provinsi
Melalui Penerbitan Kab/Kota

78 Kepala Sekolah meningkatkan A. Prestasi tingkat Nasional, Provinsi, dan

prestasi sekolah dalam Bidang Kab/Kota meningkat. 0.00
Sosial, Keindahan, Kebersihan
Sekolah, dan Kewirausahaan B. Prestasi tingkat Nasional dan atau Provinsi
atau Kab/Kota meningkat. ###

C. Prestasi tingkat Provinsi dan Kab/Kota

meningkat. ###
Pilih / Cheklist Salah Satu:
A. Nilai 4,00 ; B. Nilai 3,00 ;
D. Prestasi tingkat Provinsi atau Kab/Kota
C. Nilai 2,00 ; D. Nilai 1,00 ; ###
E. Nilai 0,00 meningkat
E. Tidak ada peningkatan prestasi ###
Uraian Prestasi Sekolah Th lalu Keterangan Naik / Turun

Jumlah Prestasi Tingkat Nasional

Jumlah Prestasi Tingkat Provinsi
Jumlah Prestasi Tingkat Kab/Kota

79 Kepala Sekolah meningkatkan A. 3 (Tiga) jenis bantuan meningkat dari tahun

pembiayaan dan sarana sebelumnya. 0.00
prasarana melaui bantuan
pemerintah dan atau masyarakat. B. 2 (dua) jenis bantuan meningkat dari tahun
sebelumnya. ###

C. 1 (satu) jenis bantuan meningkat dari tahun

sebelumnya. ###
Pilih / Cheklist Salah Satu:
A. Nilai 4,00 ; B. Nilai 3,00 ; C. D. Ada bantuan untuk sekolah
Nilai 2,00 ; D. Nilai 1,00 ; E. ###
Nilai 0,00 E. Tidak ada bantuan untuk sekolah ###

Jenis Bantuan Th lalu Keterangan Naik / Turun

Bantuan Operasional Sekolah

Bantuan Peserta didik
Bantuan Sarana dan Prasarana

1.1.3 Pengawasan dan Evaluasi 0.00

1.1.3.1 Kepala Sekolah melaksanakan Pengawasan 0.00
80 Kepala Sekolah merencanakan 1) Dokumen Program Pengawasan dan Evaluasi
Program Pengawasan dan Guru dan Tenaga Kependidikan
Evaluasi Guru dan Tenaga 0.00
Kependidikan
81 Kepala Sekolah melaksanakan 1) Instrumen pemantauan proses pembelajaran 0.00
Program Pengawasan Guru
melalui kegiatan pemantauan 2) Data hasil pemantauan ###
proses pembelajaran
3) Laporan hasil pemantauan ###
4) Program tindak lanjut hasil pemantauan ###
82 Kepala Sekolah melaksanakan 1) Instrumen pemantauan pelaksanaan tugas
Program Pengawasan Tenaga tenaga kependidikan (wakil kepala sekolah,
Kependidikan tenaga laboratorium, tenaga perpustakaan, dan 0.00
tenaga administrasi sekolah)
2) Data hasil pemantauan ###
3) Laporan hasil pemantauan ###
4) Program tindak lanjut hasil pemantauan ###
1.1.3.2 Kepala Sekolah melaksanakan Evaluasi 0.00
83 Kepala Sekolah melaksanakan 1) Sekolah membaca dokumen Rapor Pendidikan untuk
evaluasi dalam perencanaan mengidentifikasi kondisi dan tantangan yang 0.00
berbasis data untuk melakukan dihadapi
perubahan bermakna dalam
2) melakukan refleksi diri untuk menemukan akar
perumusan kegiatan dan permasalahan dari tantangan yang dihadapi ###
anggaran bagi peningkatan mutu
pendidikan

16
 83 Kepala Sekolah melaksanakan
evaluasi dalam perencanaan
berbasis data untuk melakukan
perubahan bermakna dalam
perumusan kegiatan dan
anggaran bagi peningkatan mutu
pendidikan 3) menentukan program dan kegiatan untuk
menyelesaikan akar masalah, dan ###
memasukkannya di dalam RKAS .
4) melaksanakan program dan kegiatan yang sudah
direncanakan ###

5) melakukan monitoring dan evaluasi untuk

melihat keterlaksanaan kegiatan ###

6) Program Tindak Lanjut Berupa strategi

pemenuhan mutu tahun beriktnya berdasarkan ###
monitoring dan evaluasi
84 Kepala Sekolah melaksanakan 1) Format instrumen evaluasi kurikulum dan
evaluasi kurikulum dan evaluasi pembelajaran 0.00
pembelajaran
2) Data hasil evaluasi kurikulum ###
3) Data Hasil Evaluasi Pembelajaran ###
4) Laporan Hasil Evalusai Kurikulum dan
Pembelajaran ###

5) Program Tindak Lanjut Hasil Evaluasi

###
Pembelajaran
85 Kepala Sekolah melaksanakan 1) Instrumen Evaluasi Pendayagunaan Guru dan
evaluasi pendayagunaan guru Tenaga Kependidikan 0.00
dan tenaga kependidikan
2) Data Hasil Evaluasi Pendayagunaan Guru ###
3) Data Hasil Evaluasi Pendayagunaan Tenaga
Kependidikan ###

86 Kepala Sekolah mempersiapkan 1) SK dan Job Diskripsi Tim Akreditasi sekolah

diri untuk Akreditasi Sekolah 0.00

87 Kepala Sekolah menyusun 1) Laporan Pengawasan dan Evaluasi

0.00
laporan program pengawasan
dan evaluasi 2) Program Tindak lanjut Hasil Pengawasan dan
Evaluasi ###

1.1.4 Kepemimpinan Sekolah 0.00

1.1.4.1 Kepala Sekolah melaksanakan Pengawasan 0.00
88 Kepala Sekolah menyusun dan 1) Struktur Organisasi Sekolah 0.00
menetapkan struktur organisasi
sekolah 2) Uraian Tugas / Job Deskripsi ###
89 Kepala Sekolah mendelegasikan 1) SK Pembagian Tugas GTK dan tugas
0.00
sebagian tugas kepada wakil tambahan sesuai dengan tupoksinya
kepala sekolah yang relevan 2) Uraian Tugas personal sekolah / Job Deskripsi
dengan bidang tugas. ###
90 Kepala Sekolah membuat 1) RKJM 0.00
rencana kerja strategis dan
rencana kerja tahunan untuk 2) Rencana Kerja Tahunan (RKT - RKS dan
pelaksanaan peningkatan mutu RKAS) ###

91 Kepala Sekolah membuat 1) RKAS yang telah disahkan 0.00

keputusan anggaran sekolah
dengan mempertimbangkan 2) Daftar Hadir Rapat: guru, komite sekolah, dan
masukan guru, komite sekolah, penyelenggara sekolah ###
dan penyelenggara sekolah
(khusus bagi swasta) 3) Notulen / Berita Acara ###
92 Kepala Sekolah berkomunikasi 1) Surat Undangan Rapat 0.00
untuk menciptakan dukungan
intensif dari orang tua siswa dan 2) Jurnal Sekolah ###
masyarakat.
3) Notulen / Berita Acara Rapat ###
93 Kepala Sekolah memprogramkan 1) Data guru berprestasi yang diberi penghargaan
peningkatan motivasi kerja oleh sekolah 0.00
pendidik dan tendik dengan
menggunakan sistem pemberian 2) Data tenaga kependidikan berprestasi yang
diberi penghargaan oleh sekolah ###
penghargaan dan sangsi atas
pelanggaran peraturan dan kode 3) Data guru yang diberi sanksi atas pelanggaran
etik peraturan dan kode etik ###

4) Data tenaga kependidikan yang diberi sanksi

atas pelanggaran peraturan dan kode etik ###

94 Kepala Sekolah menciptakan 1) Lingkungan pembelajaran yang Aman 0.00

lingkungan pembelajaran yang
efektif bagi siswa 2) Lingkungan pembelajaran yang Bersih ###
3) Lingkungan pembelajaran yang Nyaman ###

17
 94

4) Kelengkapan sarana pembelajaran ###

95 Kepala Sekolah Mengembangkan 1) Upacara hari besar nasional 0.00
Program Keteladanan Sikap dan
Perilaku yang menjaga nama baik 2) Peringatan hari besar keagamaan ###
lembaga, profesi, dan
3) Bakti Sosial ###
kedudukan /jabatan
4) Keikutsertaan lomba prestasi siswa, pendidik,
dan tenaga kependidikan ###

96 Kepala Sekolah Memfasilitasi 1) Laporan kegiatan sosialisasi visi, misi 0.00

sosialisasi visi, misi sekolah
2) Dokumentasi kegiatan sosialisasi visi misi ###
97 Kepala Sekolah menjalin kerja 1) Dokumen MoU dengan orang tua siswa 0.00
sama dengan orang tua siswa,
masyarakat, dan komite sekolah 2) Dokumen MoU dengan masyarakat ###
3) Dokumen MoU dengan Komite Sekolah ###
1.1.5 Sistim Informasi Manajemen (SIM) Sekolah 0.00
1.1.5.1 Kepala Sekolah melaksanakan Pengawasan 0.00
98 Kepala Sekolah mengelola sistem 1) Fasilitas Informasi 0.00
informasi manajemen.
2) Sumber Daya Informasi ###
99 Kepala Sekolah meningkatkan A. Peningkatan ≥ 40% dari tahun sebelumnya,
Pengembangan Teknologi jumlah komputer ≥25% jumlah siswa, dan 0.00
Informasi dan Komunikasi pengembangan IT ≥75%.
Sekolah
B. Peningkatan ≥ 20% dari tahun sebelumnya,
jumlah komputer ≥25% jumlah siswa, dan ###
pengembangan IT ≥75%.
Pilih / Cheklist Salah Satu: C. Peningkatan ≤ 20% dari tahun sebelumnya,
A. Nilai 4,00 ; B. Nilai 3,00 ; jumlah komputer ≥25% jumlah siswa, dan ###
C. Nilai 2,00 ; D. Nilai 1,00 ; pengembangan IT ≥ 50%.
E. Nilai 0,00
D. Sekolah memiliki komputer dan ada
pengembangan IT di sekolah. ###

E. Tidak ada pengembangan IT di sekolah ###

Pengembangan TI Th lalu Keterangan Naik / Turun

Jumlah Komputer Sekolah Orang

Memiliki Jaringan Internet %
Memiliki Website Sekolah Orang
Memiliki email Sekolah %
Memanfaatkan TIK untuk Pembelajaran
%
Memanfaatkan TIK untuk Penilaia Hasil
Pembelajaran Orang

Memanfaatkan TIK untuk Pengembangan

Sekolah %

100 Kepala Sekolah menyediakan 1) Web/email sekolah/sms/WA 0.00

fasilitas informasi yang efisien,
efektif dan mudah diakses; 2) Brosur ###
3) Papan pengumuman ###
4) Kotak saran ###
5) Buku Penghubung siswa dengan orang tua
siswa ###

101 Kepala Sekolah menugaskan 1) SK Pengelola data pokok pendidikan 0.00

seorang guru atau tenaga
kependidikan untuk mengelola 2) Rincian Tugas pengelola Dapodik ###
data pokok pendidikan
102 Kepala Sekolah melaporkan data 1) Data dapodik sekolah yang telah disinkronisasi
informasi sekolah yang telah dalam kurun 2 semester.
terdokumentasikan kepada
Kementerian Pendidikan dan 0.00
Kebudayaan, dan kepada Kepala
Dinas Pendidikan

1.2 PENGEMBANGAN KEWIRAUSAHAAN 0.00

1.2.1 Perencanaan Pengembangan Kewirausahaan 0.00
1.2.1.1 Kepala Sekolah merencanakan Pengembangan Kewirausahaan 0.00
103 Kepala Sekolah merencanakan 1) Dokumen Program Pengembangan Jiwa
pengembangan Kewirausahaan Kewirausahaan (inovasi, kerja keras, pantang 0.00
menyerah dan motivasi untuk sukses)

18
 103

2) Dokumen Program Pengembangan Income

Generating Project/ Unit Produksi ###

1.2.2 Pelaksanaan Pengembangan Kewirausahaan 0.00

1.2.2.1 Melaksanakan program pengembangan jiwa kewirausahaan dan pengembangan UP 0.00
104 Kepala Sekolah menciptakan 1) Mengidentifikasi dan menyusun profil sekolah 0.00
inovasi yang berguna bagi
pengembangan sekolah 2) Mengembangkan visi, misi, tujuan dan sasaran
sekolah ###

3) Mengidentifikasi fungsi-fungsi (komponen-

komponen ) sekolah yang diperlukan untuk ###
mencapai sasaran
4) Mengidentifikasi dan memilih alternatif
pemecahan setiap masalah ###

5) Melakukan analisis konteks ###

105 Kepala sekolah bekerja keras 1) Melakukan studi banding dengan satuan
untuk mencapai keberhasilan pendidikan yang sama dan mempunyai nilai 0.00
sekolah sebagai organisasi akreditasi dan standar di atasnya
pembelajaran yang efektif
2) Melakukan kerja sama dengan instansi lain
dalam mendukung program sekolah dalam ###
pengembangan kewirausahaan.
106 Kepala sekolah memiliki motivasi 1) Mampu melaksanakan inovasi dibidang
yang kuat untuk sukses dalam PBM/BK 0.00
melaksanakan tugas pokok dan
fungsinya sebagai pemimpin 2) Mampu melaksanakan pembaharuan bidang
pengadaan dan pembinaan tenaga pendidik ###
sekolah
3) Mampu melaksanakan pembaharuan di bidang
ekstrkurikuler ###

4) Mampu melaksanakan pembaruan dalam

menggali sumber daya dari komite sekolah dan ###
masyarakat
5) Mampu berprestasi di sekolah melalui kegiatan
ekskul ###

107 Pantang menyerah dan selalu
mencari solusi terbaik dalam
menghadapi kendala yang
dihadapi sekolah
1) Melibatkan tenaga pendidik, kependidikan dan
komite sekolah yang tepat dan relevan dalam 0.00
mengatasi kendala yang dihadapi
2) Menganalisa, menentukan dan mencarikan
solusi dalam memecahkan kendala yang ###
dihadapi oleh sekolah
3) Melakukan langkah-langkah dalam mengatasi
kendala yang dihadapi sekolah ###

108 Kepala Sekolah melakukan 1) Dokumen Laporan memuat pelaksanaan dan

Pengembangan Unit Produksi hasil Program Pengembangan Unit Produksi 0.00
Kewirausahaan Kewirausahaan
1.2.3 Evaluasi Pengembangan Kewirausahaan 0.00
1.2.3.1 Melaksanakan Evaluasi program pengembangan kewirausahaan 0.00
109 Kepala Sekolah menyusun laporan 1) Laporan Hasil Evaluasi Program
Evaluasi Program Pengembangan Pengembangan Jiwa Kewirausahaan 0.00
Kewirausahaan
2) Laporan evaluasi Program Pengembangan Unit
Produksi Kewirausahaan ###

1.3 SUPERVISI GURU DAN TENDIK 0.00

1.3.1 Perencanaan Supervisi Guru dan Tenaga Kependidikan 0.00
1.3.1.1 Kepala Sekolah merencanakan Program Supervisi Guru dan Tenaga Kependidikan 0.00
110 Kepala Sekolah merencanakan 1) Dokumen Program Supervisi guru dan Tenaga
Program Supervisi Guru dan Kependidikan 0.00
Tenaga Kependidikan
2) Instrumen Supervisi Guru ###
3) Instrumen Supervisi Tenaga Kependidikan ###
1.3.2 Pelaksanaan Supervisi Guru dan Tenaga Kependidikan 0.00
1.3.2.1 Kepala Sekolah melaksanakan Program Supervisi Guru dan Tenaga Kependidikan 0.00
111 Kepala Sekolah melaksanakan 1) Dokumen Laporan Pelaksanaan Program
Supervisi Guru Supervisi Guru 0.00

112 Kepala Sekolah melaksanakan 1) Dokumen Laporan Pelaksanaan Program

Supervisi Tenaga Kependidikan Supervisi Tenaga Kependidikan 0.00

19
1.3.3 Evaluasi Pelaksanaan Supervisi Guru dan Tenaga Kependidikan 0.00
1.3.3.1 Kepala Sekolah melaksanakan Evaluasi Program Supervisi Guru dan Tenaga Kependidikan
0.00

113 Kepala Sekolah melaksanakan - Dokumen Laporan Evaluasi dan Analisis

Evaluasi Pelaksanaan dan Hasil
Program Supervisi Guru
114 Kepala Sekolah melaksanakan
Evaluasi Pelaksanaan dan Hasil
Program Supervisi Tenaga
Kependidikan
115 Kepala Sekolah menyusun
Laporan Hasil Evaluasi Program
Supervisi Guru dan Tenaga
Kependidikan
kesenjangan target Pelaksanaan Program 0.00
Supervisi Guru
- Dokumen Laporan Evaluasi dan Analisis
kesenjangan target Pelaksanaan Program
Supervisi Tenaga Kependidikan 0.00
- Dokumen Laporan Hasil Evaluasi Program
Supervisi Guru dan Tenaga Kependidikan
0.00

2 PENGEMBANGAN KEPROFESIAN BERKELANJUTAN 0.00

2.1 Pengembangan Diri 0.00
2.1.1. Pendidikan dan Pelatihan Fungsional/Teknis 0.00
2.1.1.1 Kepala Sekolah melaksanakan pendidikan dan pelatihan fungssional / teknis 0.00
116 Kepala sekolah mengikuti A. 3 bukti terpenuhi (surat tugas, laporan deskripsi
pendidikan dan pelatihan hasil, sertifikat ) dan melaksnakan 4 kegiatan 0.00
fungsional/teknis atau lebih
B. 3 bukti terpenuhi (surat tugas, laporan deskripsi
Pilih / cheklist Salah Satu:
A. Nilai 4,00 ; hasil, sertifikat ) dan melaksnakan 3 kegiatan ###
B. Nilai 3,00 ; atau lebih
C. Nilai 2,00 ;
D. Nilai 1,00 ; C. 3 bukti terpenuhi (surat tugas, laporan deskripsi
E. Nilai 0,00 hasil, sertifikat ) dan melaksnakan 2 kegiatan ###
atau lebih
D. 3 bukti terpenuhi (surat tugas, laporan deskripsi
hasil, sertifikat ) dan melaksnakan 1 kegiatan ###
atau lebih
E. tidak pernah melakukan pengembangan diri ###
2.1.2 Pelaksanaan Kegiatan Kolektif Kepala Sekolah 0.00
2.1.2.1 Kepala Sekolah melaksanakan kegiatan kolektif kepala sekolah 0.00
117 Kepala sekolah melaksanakan A. 3 bukti terpenuhi (surat tugas, laporan deskripsi
kegiatan kolektif kepala sekolah hasil, sertifikat ) dan melaksnakan 4 kegiatan 0.00
yang meningkatkan keprofesian atau lebih
kepala sekolah B. 3 bukti terpenuhi (surat tugas, laporan deskripsi
hasil, sertifikat ) dan melaksnakan 3 kegiatan ###
Pilih / cheklist Salah Satu: atau lebih
A. Nilai 4,00 ;
B. Nilai 3,00 ; C. 3 bukti terpenuhi (surat tugas, laporan deskripsi
C. Nilai 2,00 ; hasil, sertifikat ) dan melaksnakan 2 kegiatan ###
D. Nilai 1,00 ; atau lebih
E. Nilai 0,00
D. 3 bukti terpenuhi (surat tugas, laporan deskripsi
hasil, sertifikat ) dan melaksnakan 1 kegiatan ###
atau lebih

E. tidak pernah melakukan pengembangan diri ###

2.2 Publikasi Ilmiah 0.00
2.2.1 Pelaksanaan Publikasi Ilmiah 0.00
2.2.1.1 Kepala Sekolah melaksanakan publikasi ilmiah 0.00
118 Melaksanakan kegiatan publikasi A. 3 bukti terpenuhi (hasil karya tulis/buku/artikel,
ilmiah hasil penelitian atau pernyataan keaslian, pengesahan oleh
gagasan ilmu pada bidang pejabat) dan melaksnakan 4 kegiatan atau 0.00
pendidikan formal lebih
Pilih / cheklist Salah Satu: B. 3 bukti terpenuhi (hasil karya tulis/buku/artikel,
A. Nilai 4,00 ; pernyataan keaslian, pengesahan oleh
B. Nilai 3,00 ; ###
C. Nilai 2,00 ; pejabat) dan melaksnakan 3 kegiatan atau
D. Nilai 1,00 ; lebih
E. Nilai 0,00
C. 3 bukti terpenuhi (hasil karya tulis/buku/artikel,
pernyataan keaslian, pengesahan oleh
pejabat) dan melaksnakan 2 kegiatan atau ###
lebih
D. 3 bukti terpenuhi (hasil karya tulis/buku/artikel,
pernyataan keaslian, pengesahan oleh
pejabat) dan melaksnakan 1 kegiatan atau ###
lebih

20
 E. tidak pernah melakukan publikasi ilmiah ###
2.2.1.2 Kepala Sekolah melaksanakan publikasi buku teks pelajaran, buku pengayaan dan buku
pedoman kepala sekolah 0.00

119 Melaksanakan publikasi buku teks A. 3 bukti terpenuhi (hasil karya tulis/buku/artikel,
pelajaran, buku pengayaan dan pernyataan keaslian, pengesahan oleh
buku pedoman kepala sekolah pejabat) dan melaksnakan 4 kegiatan atau 0.00
lebih
B. 3 bukti terpenuhi (hasil karya tulis/buku/artikel,
Pilih / cheklist Salah Satu:
A. Nilai 4,00 ; pernyataan keaslian, pengesahan oleh
###
B. Nilai 3,00 ; pejabat) dan melaksnakan 3 kegiatan atau
C. Nilai 2,00 ; lebih
D. Nilai 1,00 ;
E. Nilai 0,00 C. 3 bukti terpenuhi (hasil karya tulis/buku/artikel,
pernyataan keaslian, pengesahan oleh
pejabat) dan melaksnakan 2 kegiatan atau ###
lebih
D. 3 bukti terpenuhi (hasil karya tulis/buku/artikel,
pernyataan keaslian, pengesahan oleh
pejabat) dan melaksnakan 1 kegiatan atau ###
lebih
E. tidak pernah melakukan publikasi ilmiah ###
2.3 Karya Inovatif 0.00
2.3.1 Pelaksanaan Karya Inovatif 0.00
2.3.1.1 Kepala Sekolah membuat karya inovatif 0.00
120 Membuat karya inovatif A. 3 bukti terpenuhi (hasil karya TTG/seni,alat
peraga, dll.) , pernyataan keaslian,
pengesahan oleh pejabat) dan melaksanakan 0.00
4 kegiatan atau lebih
Pilih / cheklist Salah Satu:
A. Nilai 4,00 ; B. 3 bukti terpenuhi (hasil karya TTG, sen, lat
B. Nilai 3,00 ; peraga dll.), pernyataan keaslian, pengesahan
C. Nilai 2,00 ; ###
D. Nilai 1,00 ; oleh pejabat) dan melaksanakan 3 kegiatan
E. Nilai 0,00 atau lebih
C. 3 bukti terpenuhi (hasil karya TTG, seni, alat
peraga dll.) , pernyataan keaslian, pengesahan
oleh pejabat) dan melaksanakan 2 kegiatan ###
atau lebih
D. 3 bukti terpenuhi (hasil karya TTG, seni, alat
peraga dll.) , pernyataan keaslian, pengesahan
oleh pejabat) dan melaksanakan 1 kegiatan ###
atau lebih
E. tidak pernah membuat karya inovatif ###
3 KEGIATAN PENUNJANG 0.00
3.1. Kegiatan Penunjang 0.00
3.1.1. Pelaksanaan Kegiatan Penunjangg 0.00
3.1.1.1 Kepala Sekolah melaksanakan kegiatan penunjang tugas kepala sekolah 0.00
121 Memperoleh gelar/ijazah yang tidak A. 2 bukti terpenuhi (Ijazah , surat ijin/surat tugas
0.00
sesuai dengan bidang yang diampu belajar ) dan memperoleh ijazah S.3
B. 2 bukti terpenuhi (Ijazah , surat ijin/surat tugas
###
Pilih / cheklist Salah Satu: belajar ) dan memperoleh ijazah S.2
A. Nilai 4,00 ; C. 2 bukti terpenuhi (Ijazah , surat ijin/surat tugas
B. Nilai 3,00 ; ###
C. Nilai 2,00 ; belajar ) dan memperoleh ijazah S.1
D. Nilai 0,00 ;
D. tidak memperoleh gelar/ijazah ###
122 Melakukan tugas lain yang relevan A. melakukan 4 tugas lain atau lebih (sebagai
dengan fungsi sekolah anggota organisasi profesi, tim penilai AK, 0.00
tutor/pelatih/ instruktur)
Pilih / cheklist Salah Satu:
A. Nilai 4,00 ; B. melakukan 3 tugas lain atau lebih (sebagai
B. Nilai 3,00 ; anggota organisasi profesi, tim penilai AK, ###
C. Nilai 2,00 ; tutor/pelatih/ instruktur)
D. Nilai 1,00 ;
C. melakukan 2 tugas lain atau lebih (sebagai
anggota organisasi profesi, tim penilai AK, ###
tutor/pelatih/ instruktur)
D. melakukan 1 tugas lain atau lebih (sebagai
anggota organisasi profesi, tim penilai AK, ###
tutor/pelatih/ instruktur)
123 Memperoleh penghargaan/tanda A. Memperoleh Penghargaan Satya Lancana
jasa Satya Lancana Karya Satya Karya Satya (piagam penghargaan 30 tahun) 0.00

B. Memperoleh Penghargaan Satya Lancana

Karya Satya (piagam penghargaan 20 tahun) ###
Pilih / cheklist Salah Satu:
A. Nilai 4,00 ;
B. Nilai 3,00 ;
C. Nilai 2,00 ;
D. Nilai 0,00 ; 21
 123 Memperoleh penghargaan/tanda
jasa Satya Lancana Karya Satya

Pilih / cheklist Salah Satu:

A. Nilai 4,00 ; C. Memperoleh Penghargaan Satya Lancana
B. Nilai 3,00 ; ###
C. Nilai 2,00 ; Karya Satya (piagam penghargaan 10 tahun)
D. Nilai 0,00 ;
D. tidak memperoleh penghargaan ###
124 Melakukan pembimbingan A. membimbing 4 - 5 sekolah lain /sekolah
terhadap sekolah lain imbas(ada laporan pembimbingan, daftar 0.00
hadir, foto kegiatan))
B. membimbing 3 sekolah lain /sekolah imbas(ada
Pilih / cheklist Salah Satu:
A. Nilai 4,00 ; laporan pembimbingan, daftar hadir, foto ###
B. Nilai 3,00 ; kegiatan))
C. Nilai 2,00 ;
D. Nilai 1,00 ; C. membimbing 2 sekolah lain /sekolah imbas(ada
E. Nilai 0,00 laporan pembimbingan, daftar hadir, foto ###
kegiatan))
D. membimbing 1 sekolah lain /sekolah imbas(ada
laporan pembimbingan, daftar hadir, foto ###
kegiatan))
E. Tidak melakukan pembimbingan terhadap
sekolah lain ###

JUMLAH SKOR SKALA 4,00 KOMPETENSI KS (1. Tugas Pokok, 2. PKB, 3. Kegiatan Penunjang) 0.00

NILAI HASIL KERJA KEPALA SEKOLAH (NHKKS) 0.00

NILAI HASIL KERJA KEPALA SEKOLAH (NHKKS) = 0,65(NTP)+0,25(NPKB)+0,10(NP)

22
 PENILAIAN PERILAKU KERJA KEPALA SEKOLAH OLEH GURU
Nama : 0
NIP : 0 Hasil Nilai : 4.76
Tugas Pokok : Kepala Sekolah
Penilai 1 Penilai 2 Penilai 3
No ASPEK INDIKATOR Hasil Akhir
0 1 2 0 1 2 0 1 2
BERORIENTASI

1 Kepala Sekolah memahami dan atau memenuhi kebutuhan masyarakat v v v

PELAYANAN

1 2 Kepala Sekolah ramah, cekatan, solutif dan diandalkan.

3 Kepala Sekolah melaksanakan perbaikan tiada henti

Kepala Sekolah melaksanakan tugas dengan jujur, bertanggungjawab, cermat,
1 disiplin dan berintegritas tinggi
AKUNTABEL

Kepala Sekolah menggunakan kekayaan dan barang milik negara secara

2 2 bertanggungjawab, efektif, dan efisien

3 Tidak menyalahgunakan kewenangan jabatan

Kepala Sekolah meningkatkan kompetensi diri untuk menjawab tantangan yang

1 selalu berubah
KOMPETEN

3 2 Kepala Sekolah membantu orang lain belajar

3 Kepala Sekolah melaksanakan tugas dengan kualitas terbaik

1
Kepala Sekolah menghargai setiap orang apapun latar belakangnya
HARMONIS

2
Kepala Sekolah suka menolong orang lain
4
Kepala Sekolah membangun lingkungan kerja yang kondusif
3

Kepala Sekolah memegang teguh ideologi Pancasila, UUD Negara Republik

1 Indonesia Tahun 1945, setia kepada NKRI serta pemerintahan yang sah.
LOYAL

5
 LOYAL
5
Kepala Sekolah menjaga nama baik sesama ASN, Pimpinan, Instansi, dan Negara
2

Kepala Sekolah menjaga rahasia jabatan dan negara

3

Kepala cepat menyesuaikan diri menghadapi perubahan

1
ADAPTIF

Kepala Sekolah terus berinovasi dan mengembangkan kreativitas

6 2

Kepala bertindak proaktif

3

Kepala Sekolah memberi kesempatan kepada berbagai pihak untuk berkontribusi

KOLABORATIF

7 2 Kepala Sekolah terbuka dalam bekerja sama untuk menghasilkan nilai tambah

Kepala Sekolah menggerakkan pemanfaatan berbagai sumberdaya untuk tujuan

3 bersama
Jumlah Per Skor 0 0 1 0 0 1 0 0 1
Jumlah Skor 2 2 2 Hasil
Skor Maksimum = Jumlah indikator x 2 42 42 42 Akhir
Nilai Kinerja= (Jumlah skor/skor maksimum) x 100 4.76 4.76 4.76 4.76
Sebutan Kurang Kurang Kurang Kurang
 PENILAIAN PERILAKU KERJA KEPALA SEKOLAH OLEH PESERTA DIDIK
Nama : 0
NIP : 0 Hasil Nilai : 4.76
Tugas Pokok : Kepala Sekolah
Penilai 1 Penilai 2 Penilai 3 Penilai 4 Penilai 5 Penilai 6 Penilai 7 Penilai 8 Penilai 9 Penilai 10
No ASPEK INDIKATOR Hasil Akhir
0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2
1
Kepala Sekolah memahami dan atau memenuhi kebutuhan
BERORIENTASI

v v v v v v v v v v
PELAYANAN

masyarakat

1 2
Kepala Sekolah ramah, cekatan, solutif dan diandalkan.

3
Kepala Sekolah melaksanakan perbaikan tiada henti
1 Kepala Sekolah melaksanakan tugas dengan jujur,
bertanggungjawab, cermat, disiplin dan berintegritas tinggi
AKUNTABEL

2 Kepala Sekolah menggunakan kekayaan dan barang milik

2
negara secara bertanggungjawab, efektif, dan efisien
3
Tidak menyalahgunakan kewenangan jabatan

1 Kepala Sekolah meningkatkan kompetensi diri untuk

KOMPETEN

menjawab tantangan yang selalu berubah

3 2
Kepala Sekolah membantu orang lain belajar
3 Kepala Sekolah melaksanakan tugas dengan kualitas terbaik
1 Kepala Sekolah menghargai setiap orang apapun latar
belakangnya
HARMONIS

4 2 Kepala Sekolah suka menolong orang lain

3 Kepala Sekolah membangun lingkungan kerja yang kondusif

1 Kepala Sekolah memegang teguh ideologi Pancasila, UUD

Negara Republik Indonesia Tahun 1945, setia kepada NKRI
serta pemerintahan yang sah.
LOYAL

5 2 Kepala Sekolah menjaga nama baik sesama ASN, Pimpinan,

Instansi, dan Negara

3 Kepala Sekolah menjaga rahasia jabatan dan negara

1
Kepala cepat menyesuaikan diri menghadapi perubahan
ADAPTIF

2
Kepala Sekolah terus berinovasi dan mengembangkan
6 kreativitas
3
Kepala bertindak proaktif
1 Kepala Sekolah memberi kesempatan kepada berbagai pihak
untuk berkontribusi
KOLABORATIF

2 Kepala Sekolah terbuka dalam bekerja sama untuk

7 menghasilkan nilai tambah
3 Kepala Sekolah menggerakkan pemanfaatan berbagai
sumberdaya untuk tujuan bersama

Jumlah Per Skor 0 0 1 0 0 1 0 0 1 0 0 1 0 0 1 0 0 1 0 0 1 0 0 1 0 0 1 0 0 1

Jumlah Skor 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 Hasil
Skor Maksimum = Jumlah indikator x 2 42 42 42 42 42 42 42 42 42 42 Akhir
Nilai Kinerja= (Jumlah skor/skor maksimum) x 100 4.76 4.76 4.76 4.76 4.76 4.76 4.76 4.76 4.76 4.76 4.76
Sebutan Kurang Kurang Kurang Kurang Kurang Kurang Kurang Kurang Kurang Kurang Kurang
 PENILAIAN PERILAKU KERJA KEPALA SEKOLAH OLEH ORANG TUA PESERTA DIDIK
Nama : 0
NIP : 0 Hasil Nilai : 4.76
Tugas Pokok : Kepala Sekolah
PENILAI 1 PENILAI 2 PENILAI 3
No ASPEK INDIKATOR Hasil Akhir
0 1 2 0 1 2 0 1 2
1
BERORIENTASI

Kepala Sekolah memahami dan atau memenuhi kebutuhan masyarakat v v v

PELAYANAN

2
1 Kepala Sekolah ramah, cekatan, solutif dan diandalkan.

3
Kepala Sekolah melaksanakan perbaikan tiada henti
1 Kepala Sekolah melaksanakan tugas dengan jujur, bertanggungjawab,
AKUNTABEL

cermat, disiplin dan berintegritas tinggi

2 2 Kepala Sekolah menggunakan kekayaan dan barang milik negara secara

bertanggungjawab, efektif, dan efisien
3 Tidak menyalahgunakan kewenangan jabatan

1 Kepala Sekolah meningkatkan kompetensi diri untuk menjawab

tantangan yang selalu berubah
KOMPETEN

2
3 Kepala Sekolah membantu orang lain belajar
3
Kepala Sekolah melaksanakan tugas dengan kualitas terbaik

1 Kepala Sekolah menghargai setiap orang apapun latar belakangnya

HARMONIS

4 2 Kepala Sekolah suka menolong orang lain

3 Kepala Sekolah membangun lingkungan kerja yang kondusif

1 Kepala Sekolah memegang teguh ideologi Pancasila, UUD Negara

Republik Indonesia Tahun 1945, setia kepada NKRI serta pemerintahan
yang sah.
LOYAL

5 2 Kepala Sekolah menjaga nama baik sesama ASN, Pimpinan, Instansi,

dan Negara

3 Kepala Sekolah menjaga rahasia jabatan dan negara

1 Kepala cepat menyesuaikan diri menghadapi perubahan

ADAPTIF

2 Kepala Sekolah terus berinovasi dan mengembangkan kreativitas

6
3 Kepala bertindak proaktif
 1 Kepala Sekolah memberi kesempatan kepada berbagai pihak untuk
berkontribusi

KOLABORATIF
2 Kepala Sekolah terbuka dalam bekerja sama untuk menghasilkan nilai
7 tambah

3 Kepala Sekolah menggerakkan pemanfaatan berbagai sumberdaya untuk

tujuan bersama

Jumlah Per Skor 0 0 1 0 0 1 0 0 1

Jumlah Skor 2 2 2 Hasil
Skor Maksimum = Jumlah indikator x 2 42 42 42 Akhir
Nilai Kinerja= (Jumlah skor/skor maksimum) x 100 4.76 4.76 4.76 4.76
Sebutan Kurang Kurang Kurang Kurang
 NILAI PERILAKU KERJA KEPALA SEKOLAH
OLEH WARGA SEKOLAH

1 DATA KEPALA SEKOLAH

Nama : 0
NIP : 0
Pangkat, Golongan : Pembina Tk.I IV.b
TMT sebagai Kepala Sekolah : 30-Dec-99
TMT Kepala Sekolah di sekolah ini :
30-Dec-99

2 DATA SEKOLAH

Nama Sekolah : 0
NPSN : 0
Alamat Sekolah : 0
Kabupaten : 0

NO RESPONDEN NILAI
1 Guru 4.76
2 Siswa 4.76
3 Orang Tua 4.76
Jumlah 14.29
Nilai Perilaku Kerja Kepala Sekolah 4.76
Predikat Perilaku Kerja Kepala Sekolah Sangat Kurang

KRITERIA PREDIKAT PENILAIAN PERILAKU KERJA

No Interval Predikat
1 91 - 100 Sangat Baik
2 76 - 90 Baik
3 61 - 75 Cukup/Butuh Perbaikan
4 51 - 60 Kurang /Misconduct
5 ≤ 50 Sangat Kurang
 NILAI HASIL KERJA KEPALA SEKOLAH

1. DATA KEPALA SEKOLAH

Nama : 0
NIP : 0
Pangkat, Golongan : Pembina Tk.I
TMT sebagai Kepala Sekolah : 0
TMT Kepala Sekolah di sekolah ini : 0

2. DATA SEKOLAH

Nama Sekolah : 0
NPSN : 0
Alamat Sekolah : 0
Kabupaten : 0

NO INDIKATOR KINERJA NILAI

1 Pelaksanaan Tugas Pokok 0.00
1.1. Majanerial 0.00
1.2. Pengembangan Kewirausahaan 0.00
1.3. Supervisi Guru dan Tendik 0.00
2 Pengembangan Keprofesian Berkelanjutan 0.00
3 Kegiatan Penunjang 0.00
NILAI HASIL KERJA KEPALA SEKOLAH 0.00

Lamongan, Nopember 2023

Penilai 2, Penilai 1,

0 0
0 0

Kepala Sekolah, Penilai 3,

0 0
0 0
EKOLAH

IV.b

PREDIKAT

Sangat Kurang

Nopember 2023
 NILAI KINERJA KEPALA SEKOLAH

Tim Penilai Penilaian Kinerja Kepala Sekolah (PKKS) Dinas Pendidikan Kabupaten Lamongan ,
menerangkan bahwa:

Nama : 0
NIP : 0
Pangkat, Golongan : Pembina Tk.I IV.b
Jabatan : Kepala Sekolah
Unit Kerja : 0
telah mengikuti Penilaian Kinerja Kepala Sekolah Tahun 2023 dengan hasil sebagai berikut:

No. Jenis Penilaian Nilai Predikat

1 Nilai Hasil Kerja Kepala Sekolah 0.00 Sangat Kurang

2 Nilai Perilaku Kerja Kepala Sekolah 4.76 Sangat Kurang

Nilai Akhir Kinerja Kepala Sekolah (NAKKS) 2.38 Sangat Kurang

NAKKS = 0.50(NHKKS)+0,50(NPKKS)
Lamongan , Nopember 2023
### Penilai 2, Penilai 1,
###
###
###
### 0 0
### NIP. 0 NIP. 0

Mengetahui: Penilai 3
Kepala Dinas Pendidikan
Kabupaten Lamongan

0
NIP. 0

Ir. MUNIF SYARIF, M.M.

Pembina Utama Muda
NIP. 19650630 199202 1 002
LAMPIRAN FOTO