INSTRUMEN

SUPERVISI EKSTRAKURIKULER
SMP NEGERI 1 LICIN

TAHUN PELAJARAN
2023 - 2024

BANYUWANGI
2023

SUPERVISI PELAKSANAAN EKSTRA KURIKULER

Nama Sekolah/Status Akreditasi : SMP Negeri 1 Licin
Alamat Sekolah : Jalan Banjar no 9 Licin
Kecamatan : Licin
Kabupaten : Banyuwangi
Hari/Tanggal : ...................................
Jenis Ekstrakurikuler : PRAMUKA

Jawaban
No. Kegiatan Nilai Keterangan
Ada/Ya Tidak
1. Program Kerja
- Tujuan
- Sasaran
- Waktu pelaksanaan
- Materi kegiatan
- anggaran
2. Jurnal Kegiatan
3. Daftar Hadir
4. Tata Tertib
5. Kesesuaian kegiatan dengan
program
6 Keterlaksanaan Program
7 Buku Prestasi

Jumlah
Rata-rata Nilai
Kesiimpulan/Saran :
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Kepala Sekolah, Pembina Eskul

Drs. Iwan Setiono _____________________

NIP. 196805311998021001 NIP.

SUPERVISI PELAKSANAAN EKSTRA KURIKULER

Nama Sekolah/Status Akreditasi : SMP Negeri 1 Licin
Alamat Sekolah : Jalan Banjar no 9 Licin
Kecamatan : Licin
Kabupaten : Banyuwangi
Hari/Tanggal : ...................................
Jenis Ekstrakurikuler : BOLA VOLLY

Jawaban
No. Kegiatan Nilai Keterangan
Ada/Ya Tidak
1. Program Kerja
- Tujuan
- Sasaran
- Waktu pelaksanaan
- Materi kegiatan
- anggaran
2. Jurnal Kegiatan
3. Daftar Hadir
4. Tata Tertib
5. Kesesuaian kegiatan dengan
program
6 Keterlaksanaan Program
7 Buku Prestasi

Jumlah
Rata-rata Nilai
Kesiimpulan/Saran :
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Kepala Sekolah, Pembina Eskul.

Drs. Iwan Setiono _____________________

NIP. 19680311998021001 NIP.

SUPERVISI PELAKSANAAN EKSTRA KURIKULER

Nama Sekolah/Status Akreditasi : SMP Negeri 1 Licin

Alamat Sekolah : Jalan Banjar no 9 Licin
Kecamatan : Licin
Kabupaten : Banyuwangi
Hari/Tanggal : ...................................
Jenis Ekstrakurikuler : SEPAK BOLA

Jawaban
No. Kegiatan Nilai Keterangan
Ada/Ya Tidak
1. Program Kerja
- Tujuan
- Sasaran
- Waktu pelaksanaan
- Materi kegiatan
- anggaran
2. Jurnal Kegiatan
3. Daftar Hadir
4. Tata Tertib
5. Kesesuaian kegiatan dengan
program
6 Keterlaksanaan Program
7 Buku Prestasi

Jumlah
Rata-rata Nilai
Kesiimpulan/Saran :
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Kepala Sekolah, Pembina Ekstra,

Drs. Iwan Setiono _____________________

NIP. 19680311998021001 NIP.

SUPERVISI PELAKSANAAN EKSTRA KURIKULER

Nama Sekolah/Status Akreditasi : SMP Negeri 1 Licin

Alamat Sekolah : Jalan Banjar no 9 Licin
Kecamatan : Licin
Kabupaten : Banyuwangi
Hari/Tanggal : ...................................
Jenis Ekstrakurikuler : PANAHAN

Jawaban
No. Kegiatan Nilai Keterangan
Ada/Ya Tidak
1. Program Kerja
- Tujuan
- Sasaran
- Waktu pelaksanaan
- Materi kegiatan
- anggaran
2. Jurnal Kegiatan
3. Daftar Hadir
4. Tata Tertib
5. Kesesuaian kegiatan dengan
program
6 Keterlaksanaan Program
7 Buku Prestasi

Jumlah
Rata-rata Nilai
Kesiimpulan/Saran :
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Kepala Sekolah, Pembina Ekstra,

Drs. Iwan Setiono _____________________

NIP. 196805311998021001 NIP.

SUPERVISI PELAKSANAAN EKSTRA KURIKULER

Nama Sekolah/Status Akreditasi : SMP Negeri 1 Licin

Alamat Sekolah : Jalan Banjar no 9 Licin
Kecamatan : Licin
Kabupaten : Banyuwangi
Hari/Tanggal : ...................................
Jenis Ekstrakurikuler : PMR/UKS

Jawaban
No. Kegiatan Nilai Keterangan
Ada/Ya Tidak
1. Program Kerja
- Tujuan
- Sasaran
- Waktu pelaksanaan
- Materi kegiatan
- anggaran
2. Jurnal Kegiatan
3. Daftar Hadir
4. Tata Tertib
5. Kesesuaian kegiatan dengan
program
6 Keterlaksanaan Program
7 Buku Prestasi

Jumlah
Rata-rata Nilai
Kesiimpulan/Saran :
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Kepala Sekolah, Pembina Eskul,

Drs. Iwan Setiono _____________________

NIP. 19680531199021001 NIP.

SUPERVISI PELAKSANAAN EKSTRA KURIKULER

Nama Sekolah/Status Akreditasi : SMP Negeri 1 Licin

Alamat Sekolah : Jalan Banjar no 9 Licin
Kecamatan : Licin
Kabupaten : Banyuwangi
Hari/Tanggal : ...................................
Jenis Ekstrakurikuler : HADRAH

Jawaban
No. Kegiatan Nilai Keterangan
Ada/Ya Tidak
1. Program Kerja
- Tujuan
- Sasaran
- Waktu pelaksanaan
- Materi kegiatan
- anggaran
2. Jurnal Kegiatan
3. Daftar Hadir
4. Tata Tertib
5. Kesesuaian kegiatan dengan
program
6 Keterlaksanaan Program
7 Buku Prestasi

Jumlah
Rata-rata Nilai
Kesiimpulan/Saran :
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Kepala Sekolah, Pembina Ekstra,

Drs. Iwan Setiono _____________________

NIP. 196805311998021001 NIP.

SUPERVISI PELAKSANAAN EKSTRA KURIKULER

Nama Sekolah/Status Akreditasi : SMP Negeri 1 Licin

Alamat Sekolah : Jalan Banjar no 9 Licin
Kecamatan : Licin
Kabupaten : Banyuwangi
Hari/Tanggal : ...................................
Jenis Ekstrakurikuler : BTQ

Jawaban
No. Kegiatan Nilai Keterangan
Ada/Ya Tidak
1. Program Kerja
- Tujuan
- Sasaran
- Waktu pelaksanaan
- Materi kegiatan
- anggaran
2. Jurnal Kegiatan
3. Daftar Hadir
4. Tata Tertib
5. Kesesuaian kegiatan dengan
program
6 Keterlaksanaan Program
7 Buku Prestasi

Jumlah
Rata-rata Nilai
Kesiimpulan/Saran :
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Kepala Sekolah, Pembina Ekstra,

Drs. Iwan Setiono _____________________

NIP. 196805311998021001 NIP.

SUPERVISI PELAKSANAAN EKSTRA KURIKULER

Nama Sekolah/Status Akreditasi : SMP Negeri 1 Licin

Alamat Sekolah : Jalan Banjar no 9 Licin
Kecamatan : Licin
Kabupaten : Banyuwangi
Hari/Tanggal : ...................................
Jenis Ekstrakurikuler : TARI TRADISIONAL
 Jawaban
No. Kegiatan Nilai Keterangan
Ada/Ya Tidak
1. Program Kerja
- Tujuan
- Sasaran
- Waktu pelaksanaan
- Materi kegiatan
- anggaran
2. Jurnal Kegiatan
3. Daftar Hadir
4. Tata Tertib
5. Kesesuaian kegiatan dengan
program
6 Keterlaksanaan Program
7 Buku Prestasi

Jumlah
Rata-rata Nilai
Kesiimpulan/Saran :
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Kepala Sekolah, Pembina Ekstra,

Drs. Iwan Setiono _____________________

NIP. 196805311998021001 NIP.

SUPERVISI PELAKSANAAN EKSTRA KURIKULER

Nama Sekolah/Status Akreditasi : SMP Negeri 1 Licin

Alamat Sekolah : Jalan Banjar no 9 Licin
Kecamatan : Licin
Kabupaten : Banyuwangi
Hari/Tanggal : ...................................
Jenis Ekstrakurikuler : ENGLISH CLUB
 Jawaban
No. Kegiatan Nilai Keterangan
Ada/Ya Tidak
1. Program Kerja
- Tujuan
- Sasaran
- Waktu pelaksanaan
- Materi kegiatan
- anggaran
2. Jurnal Kegiatan
3. Daftar Hadir
4. Tata Tertib
5. Kesesuaian kegiatan dengan
program
6 Keterlaksanaan Program
7 Buku Prestasi

Jumlah
Rata-rata Nilai
Kesiimpulan/Saran :
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Kepala Sekolah, Pembina Ekstra,

Drs. Iwan Setiono _____________________

NIP. 196805311998021001 NIP.

SUPERVISI PELAKSANAAN EKSTRA KURIKULER

Nama Sekolah/Status Akreditasi : SMP Negeri 1 Licin

Alamat Sekolah : Jalan Banjar no 9 Licin
Kecamatan : Licin
Kabupaten : Banyuwangi
Hari/Tanggal : ...................................
Jenis Ekstrakurikuler : FUTSAL

No. Kegiatan Jawaban Nilai Keterangan

 Ada/Ya Tidak
1. Program Kerja
- Tujuan
- Sasaran
- Waktu pelaksanaan
- Materi kegiatan
- anggaran
2. Jurnal Kegiatan
3. Daftar Hadir
4. Tata Tertib
5. Kesesuaian kegiatan dengan
program
6 Keterlaksanaan Program
7 Buku Prestasi

Jumlah
Rata-rata Nilai
Kesiimpulan/Saran :
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Kepala Sekolah, Pembina Ekstra,

Drs. Iwan Setiono _____________________

NIP. 196805311998021001 NIP.

SUPERVISI PELAKSANAAN EKSTRA KURIKULER

Nama Sekolah/Status Akreditasi : SMP Negeri 1 Licin

Alamat Sekolah : Jalan Banjar no 9 Licin
Kecamatan : Licin
Kabupaten : Banyuwangi
Hari/Tanggal : ...................................
Jenis Ekstrakurikuler : ENGLISH CLUB

Jawaban
No. Kegiatan Nilai Keterangan
Ada/Ya Tidak
 1. Program Kerja
- Tujuan
- Sasaran
- Waktu pelaksanaan
- Materi kegiatan
- anggaran
2. Jurnal Kegiatan
3. Daftar Hadir
4. Tata Tertib
5. Kesesuaian kegiatan dengan
program
6 Keterlaksanaan Program
7 Buku Prestasi

Jumlah
Rata-rata Nilai
Kesiimpulan/Saran :
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Kepala Sekolah, Pembina Ekstra,

Drs. Iwan Setiono _____________________

NIP. 196805311998021001 NIP.