SURAT PERNYATAAN MELAKUKAN KEGIATAN

PROSES BELAJAR MENGAJAR ATAU PRAKTEK *)

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
NIP :
Pangkat/ Golongan Ruang :
Jabatan : Kepala Sekolah
Nama dan Alamat Sekolah : UPTD SMKN 1 Pagerwojo
Jln. Raya Pagerwojo Ds. Mulyosari Pagerwojo Tulungagung

Menyatakan bahwa :
Nama :
NIP. :
Pangkat/ Golongan Ruang :
Jabatan Guru :
Jenis Guru :
Tugas :

Telah melakukan kegiatan proses belajar mengajar atau praktek *)

Mulai tahun ajaran 2013 – 2014 s/d 2016 - 2017.

2013-2014 2014-2015 2015-2016 2016-2017

No KEGIATAN Smt Smt Smt Smt Smt Smt Smt Smt KET.
I II I II I II I II
1 Melaksanakan dengan bimbingan/
melakukan *) Penyusunan program
pengajaran atau praktek *)
2 Melakukan dengan bimbingan/
melaksanakan *) penyajian program
pengajaran atau Praktek *)
3 Melaksanakan dengan bimbingan/
melaksanakan *) evaluasi belajar
atau praktek *)
4 Melaksanakan dengan bimbingan/
melaksanakan *) analisis hasil
evaluasi belajar atau praktek *)
5 Melaksanakan dengan bimbingan/
melaksanakan *) penyusunan dan
pelaksanaan program perbaikan dan
pengayaan
6 Melaksanakan dengan bimbingan
kelas, melaksanakan *) penyusunan
dan pelaksanaan program bimbingan
dan konseling dikelas yang menjadi
tanggung jawabnya (khusus guru
klas)

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tulungagung,
Kepala SMKN 1 Pagerwojo

NAMA
NIP.
 SURAT PERNYATAAN MELAKUKAN KEGIATAN
ANALISIS, PERBAIKAN DAN PENGAYAAN

Nama dan alamat sekolah, SMKN 1 Pagerwojo, Jln Raya Mulyosari Ds.Mulyosari Pagerwojo Tulungagung
betul – betul telah melaksanakan analisis hasil evaluasi belajar atau praktek, penyusunan dan pelaksanaan
program perbaikan dan pengayaan dan kegiatan proses belajar mengajar, mulai Semester I tahun 2013-
2014 s/d semester I tahun 2016-2017 dengan secara penuh.

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
NIP :
Pangkat/ Golongan Ruang :
Jabatan : Kepala Sekolah
Nama dan Alamat Sekolah : UPTD SMKN 1 Pagerwojo
Jln. Raya Pagerwojo Ds. Mulyosari Pagerwojo Tulungagung

Menyatakan bahwa :

Nama :
NIP. :
Pangkat/ Golongan Ruang :
Jabatan Guru :
Jenis Guru :
Tugas :

Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tulungagung,
Kepala SMKN 1 Pagerwojo

NAMA
NIP.
 SURAT PERNYATAAN
Nomor: 800/ /104.110/2014

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
NIP :
Pangkat/ Golongan Ruang :
Jabatan : Kepala Sekolah
Nama dan Alamat Sekolah : UPTD SMKN 1 Pagerwojo
Jln. Raya Pagerwojo Ds. Mulyosari Pagerwojo Tulungagung

Menyatakan bahwa :

Nama :
NIP. :
Pangkat/ Golongan Ruang :
Jabatan Guru :
Jenis Guru :
Tugas :

Benar-benar telah melaksanakan kegiatan proses belajar mengajar sebagai guru mata pelajaran Produktif
Gambar Bangunan dan KKPI dengan jumlah jam mengajar 28 Jam.

Pengembangan profesi menggunakan alat berupa :

1. LCD
2. Laptop dan Software Presentasi

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan penuh rasa tanggung jawab.

Tulungagung,
Kepala SMKN 1 Pagerwojo

NAMA
NIP.