d S-20
FORMAT KESISWAAN SD NEGERI 1 NAWIN HILIR
NP : ..
5 Agama : ....
6 Kewarganegaraan : WNI / WNA Keturunan
7 Anak ke : ( dari satu ibu )
8 Jumlah Saudara Kandung : Orang
9 Jumlah Saudara Tiri : Orang
10 Jumlah Saudara Angkat : Orang
11 Bahasa sehari-hari : Indonesia / Jawa / Madura
12 Berat Badan : Kg
13 Tinggi Badan : Cm
14 Golongan darah :
15 Penyakit berat yang pernah diderita : ....
16 Alamat tempat tinggal, Nomor telepon : ....
....
17 Bertempat tinggal pada : Orang Tua / Saudara / Menumpang
DITERIMA / DITOLAK
ALASAN
Kepala Sekolah Orang Tua / Wali
Halong, .
Kepala Sekolah
NOMOR KETERANGAN
TEMPAT DAN NAMA ORANG
NAMA SISWA L/P ALAMAT
TANGGAL LAHIR TUA
UR INDUK SB SU SP
SISWA MENGULANG
SISWA BARU (SB) SISWA PINDAHAN (SP) JUMLAH SISWA
(SU)
L P L+P L P L+P L P L+P L P L+P
Mengetahui Halong
Kepala Sekolah Guru Kelas
Mengetahui
Kepala Sekolah
(Lulus, Tamat,
Berijazah)
(Pindah)
(Droup Out,
Putus Sekolah)
Mengetahui
Kepala Sekolah
SISWA
SISWA BARU SISWA PINDAHAN JUMLAH SISWA
MENGULANG
KELAS
L P L+P L P L+P L P L+P L P L+P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
II
III
IV
VI
JML
Mengetahui
Kepala Sekolah
U S I A
JML
NO NO. TANGGAL
NAMA SISWA 5 TH 6 TH 7 TH 8 TH 9 TH 10 TH 11 TH
UR INDUK LAHIR
L P L P L P L P L P L P L P L P
Mengetahui
Kepala Sekolah
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
1 5 TAHUN
2 6 TAHUN
3 7 TAHUN
4 8 TAHUN
5 9 TAHUN
6 10 TAHUN
7 11 TAHUN
8 12 TAHUN
9 13 TAHUN
10 14 TAHUN
11 15 TAHUN
12 16 TAHUN
JUMLAH
0 0 0 0 0 0 0 0
Mengetahui
Kepala Sekolah
Jumlah
ABSEN TANGGAL
Siswa Hari
KLS ABSEN S I A Jml Prosen
Kerja
L P L+P 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
S
I
I 0
A
JML
S
I
II
A
JML
S
I
III
A
JML
S
I
IV
A
JML
S
I
V
A
JML
S
I
VI
A
JML
S
I
JUMLAH TOTAL
A
JML
Halong
Kepala Sekolah
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
II
III
IV
VI
(A)
Rata-rata % Absen bulan ini = x 100% = %
(S) x (H)
Halong
Kepala Sekolah
Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : .
Pekerjaan : .
Alamat : .
Mengajukan permohonan pindah belajar untuk siswa tersebut di atas ke sekolah Dasar
Negeri . di Desa/Kelurahan ..
Kecamatan .Kabupaten/Kota Dati II ... Propinsi
dengan alasan
Atas perhatian dan kerja sama Saudara, kami ucapkan terima kasih
Asemrudung, Tanggal 20
Hormat Kami
NOMOR STATISTIK SEKOLAH
FORMAT : S - 13
101030505034
Kepala Sekolah
NOMOR STATISTIK SEKOLAH
FORMAT : S - 14
101030505034
SELAMA SEMESTER
Keadaan
Keadaan Akhir
Kelas Awal Pindahan Meninggalkan Sekolah
Semester
Semester Masuk Pindah Putus Sekolah Meninggal
I L P L P L P L P L P L P
II
III
IV
V
VI
Jumlah
CATATAN :
NOMOR
NAMA SISWA L/P Tanggal Mutasi Keterangan Mutasi
Urut Induk
Kepala Sekolah
Mengetahui
Kepala Sekolah
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
JUMLAH
Kepala Sekolah
JUMLAH Orang = %
Orang = %
.
Kepala Sekolah
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
1 I 0 0 0 0
2 II
3 III
4 IV
5 V
6 VI
JUMLAH
Halong
Kepala Sekolah