KOPS SURAT

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
NIP :
Jabatan :
Pangkat/Gol :
Unit Kerja :
Alamat :
NUPTK/Peg Id/NPK :
SIAP ID : 20177960 (contoh)
Nomor HP :

Dengan ini menyatakan sesungguhnya bahwa saya bertanggung jawab penuh atas proses
verifikasi dan validasi pada SIMPATIKA untuk proses SKAKPT Bulan ........... Tahun ..... Guru
berjumlah ....... Orang dengan nama-nama terlampir.

Apabila dikemudian hari terdapat tidak keabsahan proses SKAKPT pada SIMPATIKA Guru di
lingkungan binaan saya, maka saya bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan perundang-
undangan yang berlaku dan pemblokiran Akun SIMPATIKA.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.

Jakarta,

Yang membuat pernyataan

Materai
Rp.6.000,-

............................
 KOPS SURAT

Lampiran Surat Pernyataan

Unit Kerja :

PNS/NON
NO NAMA NUPTK/PEG ID/NPK NO HP
PNS
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
dst.
Sampaikan Soft copy ini.
Jakarta,

Yang membuat pernyataan

............................
NIP.
 KOPS SURAT

Nomor : Bulan 2019

Sifat : Segera
Lampiran : 2 (dua)
Perihal : Permohonan Dispensasi SKAKPT SIMPATIKA

Yth. Kepala Kantor Wilayah Kementerian Agama Prov. DKI Jakarta

Cq. Kepala Bidang Pendidikan Madrasah
Kepala Seksi PTK Bidang Pendidikan Madrasah

Menindaklanjuti Surat Kepala Kantor Wilayah Kementerian Agama Prov. DKI Jakarta,
Nomor : B-15569 /Kw.09.2/2/Kp.01.1/10/2018, perihal Pemuktahiran SIMPATIKA, maka dengan ini
kami memohon untuk diberikan dispensasi perihal SKAKPT yang dikarenakan kelalaian kami dalam
proses Verval fitur SKAKPT SIMPATIKA untuk selanjutnya kami akan mengikuti ketentuan yang
berlaku. Sebagaimana bukti pendukung dengan ini kami menyampaikan surat pernyataan beserta
nama-nama terlampir.

Demikian atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Kepala Madrasah ......

..............

Tembusan.
1. Kepala Kantor Wilayah Kementerian Agama Prov. DKI Jakarta;
2. Kepala Kantor Kementerian Agama Kota/Kab. .....................