SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
NIP :
Jabatan :
Pangkat/Gol :
Unit Kerja : Madrasah ........
Alamat :
NUPTK/Peg Id/NPK :
SIAP ID : 20177XXX (contoh)

Dengan ini menyatakan sesungguhnya bahwa saya bertanggung jawab penuh atas
proses verifikasi dan validasi pada SIMPATIKA untuk proses Absensi Bulan ........... Guru
berjumlah ....... Orang dengan nama-nama terlampir.

Apabila dikemudian hari terdapat tidak keabsahan proses Absensi pada SIMPATIKA
Guru di lingkungan binaan saya, maka saya bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan
perundang-undangan yang berlaku dan pemblokiran Akun SIMPATIKA.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.

Malang,

Yang membuat pernyataan

Materai
Rp.6.000,-

............................
 Lampiran Surat Pernyataan
Unit Kerja :

NO NAMA NUPTK/PEG ID/NPK PNS/NON PNS KETERANGAN

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
dst.

Malang,

Yang membuat pernyataan

............................
NIP.
Nomor : November
2018
Sifat : Segera
Lampiran : 1 (satu)
Perihal : Permohonan Dispensasi Absensi SIMPATIKA

Yth. Kepala Kantor Wilayah Kementerian Agama Prov. ..............................

Cq. Kepala Bidang Pendidikan Madrasah
Kepala Seksi PTK Bidang Pendidikan Madrasah

Menindaklanjuti Surat Kepala Kantor Wilayah Kementerian Agama Prov.

,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, Nomor : ..........................................., perihal Pemuktahiran SIMPATIKA,
maka dengan ini kami memohon untuk diberikan dispensasi perihal Absensi yang dikarenakan
kelalaian kami dalam proses Verval fitur Absensi SIMPATIKA untuk selanjutnya kami akan
mengikuti ketentuan yang berlaku. Sebagaimana bukti pendukung dengan ini kami
menyampaikan surat pernyataan beserta nama-nama terlampir.

Demikian atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Kepala Madrasah ......

..............

Tembusan.
1. Kepala Kantor Wilayah Kementerian Agama Prov. .............................;
2. Kepala Kantor Kementerian Agama Kota/Kab. .....................