KOP SURAT OPD

Surat Pernyataan Kesediaan Diangkat Dalam Jabatan

Fungsional ................................................ *)

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : ………………………………………………………

NIP : ...........................................................

Pangkat/Gol. Ruang : ...........................................................

Jabatan : ………………………………………………………

Instansi : ………………………………………………………

Dengan ini menyatakan sesungguhnya, bahwa saya :

1. Bersedia diangkat dalam Jabatan Fungsional ........................... *).

2. Tidak merangkap jabatan dalam Jabatan Fungsional lainnya.
3. Bersedia mengikuti pendidikan dan pelatihan dalam kegiatan Jabatan
Fungsional ..........................*).
4. Bersedia melaksanakan kegiatan Jabatan
Fungsional ....................................... *).

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk

dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

…………, ………………….......2018

Yang Membuat Pernyataan,

NAMA LENGKAP DAN GELAR

PANGKAT/GOL.RUANG
NIP......................................

Mengetahui,

KEPALA ORGANISASI PERANGKAT DAERAH,

NAMA LENGKAP DAN GELAR

PANGKAT/GOL.RUANG
NIP......................................

*) DIISI SESUAI DENGAN JABATAN YANG DIDAFTAR

 KOP SURAT

Surat Rekomendasi Persetujuan Pengangkatan Jabatan Fungsional

.............................................. *)

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : ………………………………………………………

NIP : ...........................................................

Pangkat/Gol. Ruang : ...........................................................

Jabatan : ………………………………………………………

Instansi : ………………………………………………………

Dengan ini memberikan rekomendasi persetujuan kepada :

Nama : ………………………………………………………

NIP : ...........................................................

Pangkat/Gol. Ruang : ...........................................................

Jabatan : ………………………………………………………

Instansi : ………………………………………………………

Bahwa berdasarkan penetapan kebutuhan jabatan

fungsional ........................... *) pada Organisasi Perangkat
Daerah ...................................... *) Kabupaten Kendal yang bersangkutan
direkomendasikan untuk dilakukan pengangkatan dalam jabatan
fungsional ...................................... *).

Demikian surat rekomendasi ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

…………, ………………….......2018

Yang Membuat Pernyataan,

KEPALA ORGANISASI PERANGKAT DAERAH

NAMA LENGKAP DAN GELAR

PANGKAT/GOL.RUANG
NIP.......................................
*) DIISI SESUAI DENGAN JABATAN YANG DIDAFTAR
 SURAT PERNYATAAN HUKUMAN DISIPLIN

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : ………………………………………………………

NIP : ………………………………………………………

Pangkat/Gol. Ruang : ………………………………………………………

Jabatan : ………………………………………………………

Instansi : ………………………………………………………

Selaku Kepala Perangkat Daerah dari :

Nama : ………………………………………………………

NIP : ………………………………………………………

Pangkat/Gol. Ruang : ………………………………………………………

Jabatan : ………………………………………………………

Instansi : ………………………………………………………

menyatakan dengan sebenarnya bahwa yang bersangkutan tidak sedang

menjalani hukuman disiplin/tidak dalam proses pemeriksaan pelanggaran
disiplin berdasarkan Peraturan Pemerintah Peraturan Pemerintah Nomor 53
Tahun 2010.

Surat pernyataan ini dibuat untuk memenuhi persyaratan pengusulan

pengangkatan dalam jabatan fungsional ................................. *) di lingkungan
Pemerintah Kabupaten Kendal.

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan

sebagaimana mestinya.

…………, ………………….......2018
Yang Membuat Pernyataan,
KEPALA ORGANISASI PERANGKAT DAERAH

NAMA LENGKAP DAN GELAR

PANGKAT/GOL.RUANG
NIP......................................

*) DIISI SESUAI DENGAN JABATAN YANG DIDAFTAR

 KOP SURAT

Nomor : 120.3 / Kendal, ...........................................

/TP
Lampiran : 1 (satu) Kepada Yth :
lembar
Sifat : Segera BUPATI KENDAL
Up. Kepala Badan Kepegawaian,
Pendidikan dan Pelatihan

di_
KENDAL

SURAT PENGANTAR
Nomor : ...................................................

No. Uraian Banyaknya Keterangan

1. Disampaikan dengan hormat, kami .............. Demikian untuk

kirimkan usulan pengangkatan Jabatan Bendel menjadikan periksa
Fungsional ............... *) PNS atas nama : dan terima kasih.
 ...........................................................
.

KEPALA ORGANISASI
PERANGKAT DAERAH

NAMA LENGKAP DAN GELAR

PANGKAT/GOL.RUANG
NIP......................................

*) DIISI SESUAI DENGAN JABATAN YANG DIDAFTAR

 KOP SURAT
Surat Keterangan Masih Dan Telah Melaksanakan Tugas

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : ………………………………………………………

NIP : ………………………………………………………

Pangkat/Gol. Ruang : ………………………………………………………

Jabatan : ………………………………………………………

Instansi : ………………………………………………………

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : ………………………………………………………

NIP : ………………………………………………………

Pangkat/Gol. Ruang : ………………………………………………………

Jabatan : ………………………………………………………

Instansi : ………………………………………………………

bahwa yang bersangkutan masih dan telah melaksanakan tugas paling sedikit
2 (dua) tahun dalam tugas jabatan pelaksana jabatan
fungsional ....................................... *) pada Organisasi Perangkat
Daerah ............................ *) Kabupaten Kendal.

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan

sebagaimana mestinya.

…………, ………………….......2018
Yang Membuat Pernyataan,
KEPALA ORGANISASI PERANGKAT DAERAH

NAMA LENGKAP DAN GELAR

PANGKAT/GOL.RUANG
NIP......................................

*) DIISI SESUAI DENGAN JABATAN YANG DIDAFTAR;

*) PERSYARATA INI KHUSUS DIGUNAKAN UNTUK PENGUSULAN PENGANGKATAN

PENYESUAIAN/INPASSING DAN PERPINDAHAN DARI JABATAN LAIN KE DALAM JABATAN FUNGSIONAL.