Perihal : Permohonan Surat Izin Praktik Kepada Yth,

Apoteker (SIPA) Kesatu/ Kedua/ Kepala Dinas Penanaman Modal

Ketiga*) di Fasilitas Pelayanan dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu
Kefarmasian Tenaga Kerja dan Transmigrasi
Kabupaten Pidie Jaya
di
Meureudu

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan dibawah ini,

Nama Lengkap : ................................................................................................................
Tempat, Tanggal lahir : ................................................................................................................
Alamat Rumah : ................................................................................................................
Nomor Telp./ HP. : ................................................................................................................
Email : ................................................................................................................
Nomor STRA : ................................................................................................................
Masa Berlaku STRA : ................................................................................................................
Pendidikan Terakhir : ................................................................................................................

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik Apoteker (SIPA)
Kesatu/ Kedua/ Ketiga*) sesuai Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 889/Menkes/Per/V/2011
tentang Registrasi, Izin Praktik dan Izin Kerja Tenaga Kefarmasian sebagaimana telah diubah
dengan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 31 Tahun 2016 tentang Perubahan atas Peraturan
Menteri Kesehatan Nomor 889/Menkes/Per/V/2011 tentang Registrasi, Izin Praktik, dan Izin Kerja
Tenaga Kefarmasian, pada :

Nama Fasilitas Kefarmasian :.......................................................................................................

Alamat : .....................................................................................................
Waktu Praktik**) : Hari : ...............
Jam : ............... s/d …………...

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini lampirkan :

a. Fotokopi ijazah yang dilegalisasi;
b. Fotokopi STRA yang masih berlaku dan dilegalisasi asli (apabila STR sudah ditandatangani
secara elektronik maka tidak perlu dilegalisasi);
c. Surat pernyataan mempunyai tempat praktik profesi atau surat keterangan dari pimpinan
fasilitas pelayanan kefarmasian;
d. Surat persetujuan dari atasan langsung;
e. Rekomendasi dari Organisasi Profesi;
f. Surat keterangan sehat dari dokter yang memiliki surat izin praktik;
g. Pas foto berwarna terbaru ukuran 3 x 4 cm berlatar merah sebanyak 2 (dua) lembar;
h. Rekomendasi dari Kepala Dinas Kesehatan dan Keluarga Berencana Kab. Pidie Jaya;
i. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP);
j. Fotokopi SIPA Kesatu (untuk pengajuan SIPA Kedua dan Ketiga);
k. Fotokopi SIPA Kedua (untuk pengajuan SIPA Ketiga);
l. Bukti lunas PBB tahun berjalan;
m. Sertifikst Izin Lama (untuk perpanjangan);

Demikian atas perhatian Bapak/ Ibu kami ucapkan terima kasih.

.................................. 20….

Yang memohon,

Meterai 10.000

(.........................................)
 SURAT KETERANGAN PIMPINAN
FASILITAS PELAYANAN KEFARMASIAN

Yang bertandatangan di bawah ini,

Nama Lengkap : ...................................................................................................
Jabatan : ..................................................................................................
Nama Fasilitas Kefarmasian : ...................................................................................................
Alamat Fasilitas Kefarmasian : ..................................................................................................
Telepon : ...................................................................................................
Nomor Handphone : ...................................................................................................
E-mail : ...................................................................................................

Dengan ini menerangkan bahwa saya bersedia menerima :

Nama Lengkap : ...................................................................................................
Tempat, tanggal lahir : ...................................................................................................
Alamat Rumah : ...................................................................................................
Telepon : ...................................................................................................
Nomor Handphone : ...................................................................................................
E-mail : ...................................................................................................
No. STRA : ...................................................................................................
Masa berlaku STRA sampai : ...................................................................................................

untuk bekerja sebagai Apoteker di Fasilitas yang saya pimpin.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya sebagai kelengkapan persyaratan
permohonan SIPA.

………………, ………………………20….
Yang membuat keterangan,

Stempel

(………………………….…..)
Nama Lengkap
 SURAT PERSETUJUAN PIMPINAN

Yang bertandatangan di bawah ini,

Nama Lengkap : .................................................................................................
Jabatan : ................................................................................................
Nama Instansi/Fasilitas : ................................................................................................
Alamat Instansi/Fasilitas : ................................................................................................
Telepon : .................................................................................................

Dengan ini memberikan persetujuan kepada :

Nama Lengkap : .................................................................................................
Tempat, tanggal lahir : ................................................................................................
Telepon : ................................................................................................
Nomor Handphone : ................................................................................................
E-mail : ................................................................................................
No. STRA : ................................................................................................
Masa berlaku STRA sampai : ................................................................................................

untuk bekerja sebagai Apoteker pada :

Nama Fasilitas Kefarmasian : ................................................................................................
Alamat : ................................................................................................

Demikian Surat Persetujuan ini dibuat dengan sebenarnya sebagai kelengkapan persyaratan
permohonan SIPA.

………………, ………………………20….
Yang membuat keterangan,

Stempel

(………………………….…..)
Nama Lengkap
 SURAT PERNYATAAN MEMPUNYAI TEMPAT PRAKTIK PROFESI

Yang bertandatangan dibawah ini,

Nama Lengkap : ...................................................................................................
Tempat, tanggal lahir : ...................................................................................................
Alamat Rumah : ...................................................................................................
Telepon : ...................................................................................................
Nomor Handphone : ...................................................................................................
E-mail : ...................................................................................................
No. STRA : ...................................................................................................
Masa berlaku STRA sampai : ...................................................................................................

Dengan ini menyatakan bahwa saya memiliki tempat praktik profesi Apoteker pada :
Nama Fasilitas Kefarmasian : ................................................................................................
Alamat : ................................................................................................

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya sebagai kelengkapan persyaratan
permohonan SIPA.

………………, ………………………20….
Yang membuat keterangan,

Meterai Rp. 10.000

(………………………….…..)
Nama Lengkap