Hal : Permohonan Surat Izin Praktik Bidan (SIPB) yang berpraktik di Fasyankes Swasta

Kepada Yth.
Kepala Dinas Penanaman Modal dan
Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kabupaten Nunukan
di-
Nunukan

Dengan hormat, Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama Lengkap : ......................................................

Alamat : ......................................................
Tempat/Tanggal Lahir : ......................................................
Jenis Kelamin : ......................................................
Tahun Lulusan : ......................................................
Nomor STRP : ......................................................

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik Bidan
pada ................................................... (sebut nama Fasilitas Pelayanan Kesehatan atau tempat praktik
dan alamat) sesuai dengan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 28 Tahun 2017 tentang Izin dan
Penyelenggaraan Praktik Bidan

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini dilampirkan :

a. Fotocopy ijazah yang disahkan oleh pimpinan penyelenggara pendidikan;
b. Fotocopy STR yang masih berlaku dan dilegalisasi asli;
c. Surat keterangan sehat dari dokter yang memiliki surat izin praktik;
d. Surat pernyataan memiliki tempat praktik atau surat keterangan dari pimpinan Fasilitas Pelayanan
Kesehatan tempat Bidan berpraktik;
e. Pas foto terbaru dan berwarna dengan ukuran 4x6 (empat kali enam) cm sebanyak 3 (tiga) lembar;
f. Rekomendasi dari kepala dinas kesehatan daerah kabupaten/kota setempat; dan
g. Rekomendasi dari Organisasi Profesi;

Demikian atas perhatian Bapak/Ibu kami ucapkan terima kasih.

........................................20.....
Yang memohon,

( ................................................)
Hal : Permohonan Surat Izin Praktik Bidan (SIPB)yang berpraktik di Fasyankes Pemerintah

Kepada Yth.
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Nunukan
di-
Nunukan

Dengan hormat, Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama Lengkap : ......................................................

Alamat : ......................................................
Tempat/Tanggal Lahir : ......................................................
Jenis Kelamin : ......................................................
Tahun Lulusan : ......................................................
Nomor STRP : ......................................................

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik Bidan
pada ................................................... (sebut nama Fasilitas Pelayanan Kesehatan atau tempat praktik
dan alamat) sesuai dengan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 28 Tahun 2017 tentang Izin dan
Penyelenggaraan Praktik Bidan

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini dilampirkan :

a. Fotocopy ijazah yang disahkan oleh pimpinan penyelenggara pendidikan;
b. Fotocopy STR yang masih berlaku dan dilegalisasi asli;
c. Surat keterangan sehat dari dokter yang memiliki surat izin praktik;
d. Surat pernyataan memiliki tempat praktik atau surat keterangan dari pimpinan Fasilitas Pelayanan
Kesehatan tempat Bidan berpraktik;
e. Pas foto terbaru dan berwarna dengan ukuran 4x6 (empat kali enam) cm sebanyak 3 (tiga) lembar;
f. Rekomendasi dari kepala dinas kesehatan daerah kabupaten/kota setempat; dan
g. Rekomendasi dari Organisasi Profesi;

Demikian atas perhatian Bapak/Ibu kami ucapkan terima kasih.

........................................20.....
Yang memohon,

( ................................................)
 SURAT PERNYATAAN MEMPUNYAI TEMPAT PRAKTIK
(khusus PMB)

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama Lengkap : ………………………………………………………………
Tempat, Tanggal Lahir : ………………………………………………………………
Alamat Rumah : ………………………………………………………………
………………………………………………………………
Telepon : ………………………………………………………………
Nomor Handphone : ………………………………………………………………
E-mail : ………………………………………………………………
No. STR : ………………………………………………………………
Masa berlaku STR sampai : …………………………………….. (tanggal/bulan/tahun)

Dengan ini menyatakan bahwa saya memiliki tempat praktik pada :

Nama Fasilitas Pelayanan Kesehatan : ………………………………………………………
Alamat : ………………………………………………………
………………………………………………………

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya sebagai kelengkapan persyaratan
permohonan SIP Bidan.

Nunukan, …………………
Yang membuat pernyataan,

Materai

__________________
Nama Jelas

SURAT KETERANGAN PIMPINAN FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN

Yang bertanda tangan di bawah ini,
Nama Lengkap : ………………………………………………………………
Jabatan : ………………………………………………………………
Nama Fasilitas : ......................................................................................
No izin Fasilitas/No SIPB : ………………………………………………………………
Alamat Fasilitas : ………………………………………………………………
Telepon : ………………………………………………………………
Nomor Handphone : ………………………………………………………………
E-mail : ………………………………………………………………

Dengan ini menerangkan bahwa saya bersedia menerima :

Nama Lengkap : ………………………………………………………………
Tempat. Tanggal Lahir : ………………………………………………………………
Alamat Rumah : ………………………………………………………………
………………………………………………………………
Telepon : ………………………………………………………………
Nomor Handpone : ………………………………………………………………
E-mail : ………………………………………………………………
No. STR : ………………………………………………………………
Masa berlaku STR sampai : ………………………………………(tanggal/bulan/tahun)

Untuk bekerja sebagai Bidan di Fasilitas yang saya pimpin.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya sebagai kelengkapan persyaratan
permohonan SIP Bidan.

Nunukan, ………………….
Yang membuat keterangan,

Materai

___________________
Nama Jelas