Perihal : Permohonan Surat Izin Praktik Bidan (SIPB) Satu

Kepada Yth,
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Kediri
di
KEDIRI

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini,
Nama Lengkap : .......................................................................................................
Alamat : .......................................................................................................
Tempat, tanggal lahir : .......................................................................................................
Jenis kelamin : .......................................................................................................
Tahun Lulusan : .......................................................................................................
Nomor STR : .......................................................................................................
Nomor KTA : ................................................................................................
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik Bidan
(SIPB) satu ( Praktek Mandiri Bidan ) di....................................................................................
Sebagai bahan pertimbangan terlampir:
1. Fotocopy STR yang masih berlaku.
2. Surat keterangan sehat dari dokter yang memiliki Surat Izin Praktik.
3. Surat pernyataan memiliki tempat praktik.( bermaterai )
4. Mengisi formulir yang disediakan
5. Melampirkan
- Fotocopy sertifikat APN
- Fotocopy sertifikat CTU
- Fotocopy sertifikat Kegawat Daruratan
- Fotocopy sertifikat M.U
- Fotocopy Ijasah Terakhir
- Fotocopy KTA dan KTP
6. Pas foto berwarna terbaru ukuran 4x6 sebanyak 3 (tiga) lembar;
7. Bila SIPB baru melampirkan :
- Rekom Ketua Ranting
- Rekom BIkor
- Rekom Bidan desa
8. Melampirkan surat SIPB I ( Praktek Mandiri Bidan ) bagi yang memperpanjang
9. Rekomendasi dari Organisasi Profesi
10. Rekomendasi dari kepala dinas kesehatan kabupaten/kota atau pejabat yang
ditunjuk.
Demikian atas perhatian Ibu kami ucapkan terima kasih.

Kediri, ...........................................
Yang memohon,

(........................................ )
 SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap : ………………………………………………………………………

Tempat, Tanggal Lahir : ………………………………………………………………………

Alamat Rumah : ………………………………………………………………………

No. Telp/Hp : ………………………………………………………………………

Alamat tempat praktik : ………………………………………………………………………

Tahun Lulusan : ………………………………………………………………………

Nomor STR : ………………………………………………………………………

Nomor KTA : ..........................................................................................

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

a. Memiliki tempat praktik, ruangan praktik dan peralatan untuk tindakan asuhan
kebidanan, serta peralatan untuk menunjang pelayanan kesehatan bayi, anak balita
dan prasekolah yang memenuhi persyaratan lingkungan tersebut.
b. Menyediakan maksimal 2 ( dua ) tempat tidur untuk persalinan, dan
c. Memiliki sarana, peralatan dan obat sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat sebagai kelengkapan permohonan Surat Ijin
Praktik Bidan ( SIPB ).

Kediri,
…………………………
Yang Menyatakan

Matreai 10000