PEMERINTAH DAERAH DAERAH ISTIMEWA YOGYAKARTA

DINAS KESEHATAN
Jalan Gondosuli No. 6 Yogyakarta Telp 563153, 580987 Fax 512368
Website : http://dinkes.jogjaprov.go.id email : dinkes@jogjaprov.go.id

Hal : Permohonan Surat Tanda Registrasi Tenaga Teknis Kefarmasian (STRTTK)

Yang terhormat,
Kepala Dinas Kesehatan Daerah Istimewa Yogyakarta
di
Yogyakarta

Bersama ini kami mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Tanda Registrasi Tenaga
Teknis Kefarmasian (STRTTK) sesuai Peraturan Menteri Kesehatan Nomor
889/Menkes/Per/V/2011, dengan data-data sebagai berikut:

Nama Lengkap : ........................................................................................................

Tempat, tanggal lahir : ........................................................................................................
Jenis Kelamin : ........................................................................................................
Lulusan : SMF/D3 Farmasi/Sarjana Farmasi ................................................
Tahun lulusan : ........................................................................................................
Alamat rumah : ........................................................................................................
Telp. ..................................................................................
Nama sarana : ........................................................................................................
Alamat sarana : ........................................................................................................
telp/fax .......................................................................
Nomor Hp : ....................................................................................
E-mail : ....................................................................................
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :
a. Fotokopi ijazah Sarjana Farmasi / Ahli Madya Farmasi / Analis Farmasi / Tenaga
Menengah Farmasi / Asisten Apoteker yang dilegalisir;
b. Surat keterangan sehat fisik dan mental dari dokter yang memiliki surat izin
praktik;
c. Surat pernyataan akan mematuhi peraturan perundang-undangan dan
melaksanakan ketentuan etika kefarmasian;
d. Surat rekomendasi kemampuan dari organisasi yang menghimpun Tenaga Teknis
Kefarmasian (PAFI);
e. Pas foto terbaru berwarna ukuran 4 x 6 cm sebanyak 3 (tiga) lembar dan 2 x 3 cm
sebanyak 1 (satu) lembar.

Demikian, atas perhatian dan perkenannya kami ucapkan terima kasih.

Yogyakarta, .............................
Pemohon,
Tanda Tangan

(…..............................……………………..........)
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap : .......................................................................................

Tempat, tanggal lahir : .......................................................................................
Jenis Kelamin : .......................................................................................
Lulusan : SMF/D3 Farmasi/Sarjana Farmasi .............................
Tahun lulusan : .......................................................................................
Alamat rumah : .......................................................................................
Telp / HP ......................................................................

Dengan ini menyatakan bahwa selama menjalankan praktik/pekerjaan kefarmasian akan

mematuhi peraturan perundang-undangan yang berlaku dan melaksanakan etika profesi
kefarmasian.

Demikian surat pernyataan ini dibuat, dalam keadaan sadar tanpa paksanaan dari siapapun
dan Saya bersedia menerima sanksi / denda sesuai peraturan yang berlaku bilamana saya
melangar pernyataan saya ini.

Yogyakarta, ..........................................
Yang membuat pernyataan,

Materai Rp 6.000

..................................................