PESANTREN TAHFIDZ DAARUL HUFFADZ INDONESIA

Jl. Angsana Blok D No 3, RT 04 RW 05, Sukadamai, Tanah Sareal, Kota Bogor 16165
Telp/HP: 082133558441/082111151189
Email:daarulhuffadz0@gmail.com, Website: www.daarulhuffadz.com
FORMULIR PENDAFTARAN SANTRI BEASISWA
TAHUN AJARAN 2021-2022

Nama Lengkap : .............................................................................................

Nama Panggilan : ............................................................................................. Foto

3x4
Tempat, Tanggal Lahir : .............................................................................................

Umur : .............................................................................................

Jenis Kelamin : .............................................................................................

Alamat Lengkap : .........................................................................................................................

Pendidikan Terakhir : ........................................................................................................................

Anak Ke- : ................................ dari ................................................................................

Riwayat Penyakit : ........................................................................................................................

Nama Ayah : ........................................................................................................................

Nama Ibu : ........................................................................................................................

No HP/WA : ........................................................................................................................

No HP/WA Orangtua : ........................................................................................................................

Penghasilan Orangtua : ........................................................................................................................

Jika saya diterima program beasiswa full, maka

saya...................................................................................... .....................................................................................
.....................................................................................

..........................................................................................................................................................................

Jika saya tidak diterima di program beasiswa full, maka saya.........................................................................

..........................................................................................................................................................................

..........................................................................................................................................................................
 PESANTREN TAHFIDZ DAARUL HUFFADZ INDONESIA
Jl. Angsana Blok D No 3, RT 04 RW 05, Sukadamai, Tanah Sareal, Kota Bogor 16165
Telp/HP: 082133558441/082111151189
Email:daarulhuffadz0@gmail.com, Website: www.daarulhuffadz.com

SURAT PERJANJIAN SANTRI BEASISWA TAHUN AJARAN 2021-2022

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap : ..................................................................................................
Pas Foto
NIK : ..................................................................................................
3x4
Tempat, Tanggal Lahir: .................................................................................................
Alamat (sesuai KTP) : ...................................................................................................
No HP : Santri :................................. Orangtua:.....................................

Bahwa saya adalah Santri Daarul Huffadz Indonesia penerima beasiswa program Karantina 2 Tahun (1 Tahun Karantina,
1 Tahun Mengajar) menyatakan :
1. Akan sungguh-sungguh menjalani program di Daarul Huffadz Indonesia dan mentaati semua ketentuan berikut :
a. Menyerahkan ijazah asli pendidikan terakhir sebagai jaminan selama masa program.
b. Tidak menikah selama masa program.
c. Tidak terikat kontrak dengan lembaga lain selama menjalankan program.
d. Sanggup melaksanakan program karantina selama 2 tahun, dengan masa 1 tahun karantina menghafal dan 1
tahun mengajar di Daarul Huffadz Indonesia.
e. Komitmen melaksanakan Munaqosyah Kubro pada masa program 2 tahun.
f. Siap tidak pulang saat lebaran, dan hanya akan pulang di libur akhir tahun ajaran (akhir Juni)
g. Sanggup melakukan ujian Munaqosyah Kubro 30 juz dalam 1 atau 2 hari. Jika belum sanggup Munaqosyah
30 juz, maka selama itu tetap berada di Daarul Huffadz Indonesia sampai lulus ujian Munaqosyah 30 juz, dan
ijazah pendidikan terakhir belum bisa dikembalikan.
2. Bahwa semua persyaratan yang saya buat untuk mendapatkan beasiswa program karantina 2 tahun adalah benar.
3. Saya siap membayar/mengganti biaya karantina seperti program reguler (uang masuk Rp 7 juta, dan spp per
bulan Rp 1.5 juta), jika:
a. Melakukan pelanggaran hingga dikeluarkan
b. Keluar dari Daarul Huffadz Indonesia sebelum program beasiswa karantina 2 tahun selesai
c. Keluar dari Daarul Huffadz Indonesia sebelum melakukan Munaqosyah Kubro 30 juz
Demikian surat perjanjian beasiswa ini saya buat secara sadar tanpa ada paksaan dari pihak manapun.

..........,......................................

Orang Tua/Wali Yang Membuat Pernyataan

Materai 6000

(........................................) (........................................)