Dengan hormat,
Nama : ...........................................................................................
Tempat/tanggal lahir : ...........................................................................................
Agama : .......................................................Suku............................
Pendidikan : ...........................................................................................
Alamat/Kode Pos : ...........................................................................................
...........................................................................................
...........................................................................................
Pekerjaan : ...........................................................................................
mengajukan permohonan untuk menjadi anggota Polri melalui pendidikan pembentukan Bintara Polri
Gelombang II T.A 2023. Selanjutnya saya bersedia untuk mengikuti kegiatan dan memenuhi persyaratan
serta mentaati ketentuan yang berlaku, termasuk :
1. Ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia
2. Mentaati segala peraturan perundangan yang berlaku bagi Anggota Polri.
Hormat saya,
MATERAI
10.000,-
……………………………………
SURAT PERSETUJUAN ORANG TUA / WALI
Nama : ............................................................................................
Tempat/tgl lahir : ............................................................................................
Pekerjaan : ............................................................................................
Alamat : ............................................................................................
............................................................................................
............................................................................................
Dengan ini saya menyatakan, menyetujui calon peserta tersebut dibawah ini mengikuti seluruh
kegiatan untuk menjadi anggota Polri sesuai dengan persyaratan dan ketentuan yang berlaku.
Nama : ............................................................................................
Tempat/tgl lahir : ............................................................................................
Alamat : ............................................................................................
............................................................................................
............................................................................................
Apabila yang bersangkutan, atas kemauan sendiri menolak atau mengundurkan diri untuk
melakukan sebagian atau seluruh kegiatan yang harus dilaksanakan, saya sanggup mengembalikan
semua biaya yang telah dikeluarkan negara baginya, menurut ketentuan yang berlaku.
........................................... ...........................................
SURAT PERNYATAAN BELUM PERNAH MENIKAH
Nama : ............................................................................................
Tempat/tgl lahir : ............................................................................................
Suku : ............................................................................................
Agama : ............................................................................................
Alamat : ............................................................................................
............................................................................................
............................................................................................
Dengan ini menyatakan, bahwa saya belum pernah menikah dan tidak akan menikah selama dan
sesudah mengikuti pendidikan pembentukan Polri sampai dengan usia 19 tahun sesuai ketentuan Pasal 7
Ayat (1) Undang-Undang Nomor 16 Tahun 2019 tentang perubahan atas Undang-Undang Nomor 1 Tahun
1974 tentang perkawinan.
Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa paksaan dari siapapun dan dibuat
dengan penuh kesadaran, untuk memenuhi persyaratan menjadi Anggota Polri.
MATERAI
10.000,-
........................................... ...........................................
Mengetahui
Lurah/Kepala Desa
...........................................
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH JAWA BARAT
5. Saudara
No Nama Lengkap P/W Usia/Thn Kandung/Tiri/Angkat Pekerjaan Alamat
Pas foto
4x6
(warna)
........................................ ........................................
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH JAWA BARAT
Berdasarkan pasal 24 ayat (1) dan (2) Undang-Undang No. 2 Tahun 2002 tanggal 8 Januari 2002 tentang
Kepolisian Negara Republik Indonesia dan Keputusan Kepala Kepolisian Negara Republik Indonesia
Nomor: Kep/477/IV/2023 tanggal 4 April 2023 tentang Penerimaan Bintara Polri Gelombang II T.A. 2023.
Pasal 1
PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA bersepakat untuk mengadakan hubungan hukum dalam bentuk
Ikatan Dinas Keanggotaan POLRI yang akan dijalani secara sukarela oleh PIHAK PERTAMA.
Pasal 2
PIHAK PERTAMA secara sukarela mengikatkan diri dalam dinas keanggotaan POLRI sebagai Anggota
Polri selama 10 (sepuluh) tahun terhitung mulai tanggal pengangkatan menjadi Bintara Polri.
/ Pasal ........
Pasal 3
PIHAK PERTAMA bersedia menjalani Pendidikan Pembentukan yang ditentukan dengan sungguh-
sungguh dan bersedia mengganti segala biaya yang telah dikeluarkan oleh Negara selama menjalani
pendidikan pembentukan, apabila dengan sengaja dan atau karena kesalahannya sendiri tidak
menyelesaikan pendidikan pembentukan tersebut.
Pasal 4
Pasal 5
PIHAK PERTAMA bersedia menerima segala akibat hukum yang timbul apabila PIHAK PERTAMA setelah
lulus pendidikan pembentukan tidak melaksanakan atau tidak menyelesaikan Ikatan Dinas Pertama.
Pasal 6
PIHAK KEDUA menjamin segala hak yang harus diterima oleh PIHAK PERTAMA selama menjalani dinas
keanggotaan POLRI sesuai ketentuan perundang-undangan yang berlaku.
Pasal 7
Surat Perjanjian Ikatan Dinas Pertama ini dibuat dan ditandatangani oleh kedua belah pihak di Bandung,
pada hari .............. tanggal ................ sebagai bukti terjadinya hubungan hukum dalam dinas keanggotaan
POLRI.
PIHAK KEDUA
a.n. KEPALA KEPOLISIAN DAERAH JAWA BARAT PIHAK PERTAMA
KARO SDM
MATERAI
10.000,-
a. Nama : ............................................................................................
b. Tempat/tgl lahir : ............................................................................................
c. Agama : ............................................................................................
d. Pendidikan : ............................................................................................
e. Alamat : ............................................................................................
............................................................................................
............................................................................................
MENYATAKAN
2. Bahwa saya sampai dengan saat ini tidak/belum terikat oleh suatu perjanjian ikatan dinas dengan
suatu instansi pemerintah maupun swasta.
3. Apabila dikemudian hari ternyata bahwa pernyataan saya tersebut tidak benar, saya bersedia
dikenakan sanksi/hukuman menurut ketentuan/peraturan yang berlaku dilingkungan Polri.
MATERAI
10.000,-
........................................... ...........................................
Camat ................................
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH JAWA BARAT
........................................... ...........................................
SURAT PERNYATAAN
Nama : ………………………………………………………..
Alamat: : ………………………………………………………..
………………………………………………………..
………………………………………………………..
Seleksi : Calon Bintara Polri Gelombang II T.A. 2023
Nomor Peserta : ………………………………………………………..
Sebagai peserta seleksi penerimaan anggota Polri, dengan penuh kesadaran dan kesungguhan
menyatakan :
1. Akan mengikuti proses seleksi penerimaan anggota Polri dengan mengutamakan kejujuran sesuai
dengan kemampuan yang saya miliki.
2. Tidak akan melakukan tindakan kolusi dan nepotisme maupun tindakan lain yang menyimpang
dari ketentuan, baik dengan panitia seleksi ataupun pihak lain (menyuap ataupun menjanjikan
sesuatu) yang dapat mempengaruhi obyektifitas penilaian karena dapat merugikan diri saya
sendiri, orang lain dan Kepolisian Negara Republik Indonesia.
Saya menyadari bahwa untuk menjadi anggota Polri harus diawali dengan mengutamakan kejujuran, maka
apabila saya tidak melaksanakan pernyataan ini maka saya bersedia untuk dikenakan sanksi administrasi
berupa pemberhentian dari proses seleksi dan dinyatakan gugur.
……………………………….. ……………………………….
SURAT PERNYATAAN
Nama lengkap :
Tempat/Tanggal lahir :
Agama :
Jenis kelamin :
Pendidikan terakhir :
Nomor telepon :
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya Tidak Melakukan Perbuatan Yang Melanggar Norma Agama,
Norma Kesusilaan, Norma Sosial Dan Norma Hukum .
Apabila pernyataan saya ini ternyata di kemudian hari terbukti tidak benar dan/atau ternyata saya
melanggar pernyataan tersebut, maka saya bersedia mendapatkan sanksi hukum sesuai ketentuan yang
berlaku.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti
pemenuhan syarat untuk menjadi anggota Polri.
……………,….………………. 2023
Yang menyatakan,
MATERAI
10.000,-
SURAT PERNYATAAN
TIDAK MENDUKUNG ATAU IKUT SERTA DALAM ORGANISASI ATAU PAHAM YANG BERTENTANGAN
DENGAN PANCASILA, UNDANG-UNDANG DASAR 1945, NKRI DAN BHINNEKA TUNGGAL IKA
Nama lengkap :
Tempat/Tanggal lahir :
Agama :
Jenis kelamin :
Pendidikan terakhir :
Nomor telepon :
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya Tidak Mendukung Atau Ikut Serta Dalam Organisasi Atau
Paham Yang Bertentangan Dengan Pancasila, Undang-Undang Dasar 1945, NKRI Dan Bhinneka Tunggal
Ika .
Apabila pernyataan saya ini ternyata di kemudian hari terbukti tidak benar dan/atau ternyata saya
melanggar pernyataan tersebut, maka saya bersedia mendapatkan sanksi hukum sesuai ketentuan yang
berlaku.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti
pemenuhan syarat untuk menjadi anggota Polri.
………….,………………….. 2023
Yang menyatakan,
MATERAI
10.000,-
SURAT PERNYATAAN
1. Nama : ...................................................................................
2. Tempat tanggal lahir : ……………………………………………………………
3. Nomor ujian : ……………………………………………………………
4. Alamat : ……………………………………………………………
5. NIK KTP : ……………………………………………………………
6. Peserta seleksi : Calon Bintara Polri Gelombang II T.A. 2023
Dengan penuh kesadaran menyatakan bahwa saya sanggup tidak akan mengundurkan diri pada saat
dinyatakan lulus terpilih atau mengikuti Pendidikan Pembentukan.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sungguh-sungguh dan penuh kesadaran tanpa tekanan
dari pihak manapun serta apabila melanggar surat pernyataan ini maka saya bersedia untuk mendapatkan
sanksi hukum sesuai ketentuan yang berlaku.
MATERAI
10.000,-
........................................... ...........................................
Model : PP.A – 07 B
SURAT PERNYATAAN
BERSEDIA DITEMPATKAN DI MANA SAJA
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama :…………………………………………(PRIA / WANITA)*
Nomor Ujian :……………………………………………………………….
Tempat / Tanggal Lahir :……………………………………………………………….
Suku :……………………………………………………………….
Agama :……………………………………………………………….
Pendidikan Umum Tertinggi :
a. Univ/SMA/MA Sederajat :……………………………………………………………….
b. Jurusan / Program Studi :……………………………………………………………….
c. Tahun Kelulusan :……………………………………………………………….
d. IPK/NEM/HUAN/UAN/STK/
STL/TRANSKRIP :……………………………………………………………….
Alamat / Kode Pos :……………………………………………………………….
.……………………Telp./HP……………………………….
Nama Orang Tua / Wali :……………………………………………………………….
Pekerjaan Orang Tua / Wali :……………………………………………………………….
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, penuh kesadaran serta tanggung jawab
untuk memenuhi persyaratan menjadi Anggota Polri.
mengetahui ……………,…………..……2023
ORANG TUA / WALI Saya yang menyatakan
Materai
10.000,-
…………………………………………. …………………………………………
Model : PP.A – 07 B
SURAT PERNYATAAN TIDAK MELAKUKAN SUAP / SOGOK
DALAM MENGIKUTI KEGIATAN SELEKSI PENERIMAAN
BINTARA POLRI GELOMBANG II T.A. 2023
PANDA POLDA JABAR
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama :……………………………………..……(PRIA / WANITA)*
Nomor Ujian :……………………………………………………………….
Tempat / Tanggal Lahir :……………………………………………………………….
Suku :……………………………………………………………….
Agama :……………………………………………………………….
Pendidikan Umum Tertinggi :
a. Univ/SMA/MA Sederajat :……………………………………………………………….
b. Jurusan / Program Studi :……………………………………………………………….
c. Tahun Kelulusan :……………………………………………………………….
d. IPK/NEM/HUAN//STK/RAPOR :……………………………………………………………….
Alamat / Kode Pos :……………………………………………………………….
.……………………No. Telp / HP………………………….
Nama Orang Tua / Wali :……………………………………………………………….
Pekerjaan Orang Tua / Wali :………………………………………………………………
Dengan ini saya menyatakan bahwa:
1) Benar telah mendaftarkan diri untuk mengikuti kegiatan dalam rangka Seleksi Penerimaan Bintara
Polri Gelombang II T.A. 2023 di Panda Polda Jabar.
2) Dalam mengikuti kegiatan Seleksi Penerimaan Bintara Polri Gelombang II T.A. 2023 di Panda Polda
Jabar, saya tidak akan melakukan upaya-upaya yang bertentangan dengan peraturan seleksi, baik
dengan memberikan suap / sogok dalam bentuk apapun, berupa uang maupun barang kepada
siapapun juga yang ada kaitannya dengan kegiatan Seleksi Penerimaan Bintara Polri Gelombang II
T.A. 2023.
3) Apabila diketahui dikemudian hari, bahwa saya telah melakukan tindakan suap / sogok terhadap
siapapun juga, baik pada saat Pendaftaran, Pelaksanaan Tes / Uji, Pendidikan Pembentukan
Bintara Polri maupun setelah saya dilantik menjadi anggota Polri, maka saya siap mengundurkan diri
ataupun diberhentikan tidak dengan hormat sesuai dengan hukum yang berlaku kepada saya.
4) Apabila terdapat indikasi bahwa saya tidak mentaati sebagaimana tersebut dalam butir 1), 2) dan 3)
di atas, maka Surat Pernyataan ini berlaku sebagai Surat Pengunduran Diri dari Dinas Kepolisian
dan bersedia untuk menerima segala resiko sesuai ketentuan dan hukum yang berlaku.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh kesadaran serta tanggung
jawab untuk memenuhi persyaratan menjadi Anggota Polri.
Mengetahui, ………………..,……………2023
Yang menyatakan,
1. ORANG TUA / WALI : __________________ Materai
10.000,-
2. KETUA RT : __________________
…………………………………
SURAT PERNYATAAN PESERTA
YANG BERTANDA TANGAN DI BAWAH INI, SAYA PESERTA SELEKSI ANGGOTA
POLRI TAHUN ANGGARAN 2023:
NAMA : ………………………….………….….….….
UMUR : ………………………….…….……….….….
ALAMAT : ………………………….………….….….….
Materai
10.000,-
…………………………. …………………………..
SURAT PERNYATAAN BELUM PERNAH MELAHIRKAN *)
Nama : ..........................................................................................
Suku : ..........................................................................................
Agama : ..........................................................................................
Alamat : ..........................................................................................
..........................................................................................
..........................................................................................
Dengan ini menyatakan, bahwa saya belum pernah melahirkan atau mempunyai anak
sampai dengan saat ini / waktu yang dipersyaratkan menurut ketentuan.
Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh kesadaran, untuk memenuhi
persyaratan menjadi Anggota Polri.
....................................... .......................................
Mengetahui:
Ketua RT Ketua RW Lurah / Kepala Desa
Nama :............................................................................................
Suku :............................................................................................
Agama :............................................................................................
Alamat :............................................................................................
............................................................................................
............................................................................................
Dengan ini menyatakan, bahwa saya belum pernah mempunyai anak kandung / biologis
sampai dengan saat ini / waktu yang dipersyaratkan menurut ketentuan.
Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh kesadaran, untuk memenuhi
persyaratan menjadi Anggota Polri.
....................................... .......................................
Mengetahui:
Ketua RT Ketua RW Lurah / Kepala Desa