SURAT PERSETUJUAN ORANG TUA / WALI

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya selaku orang tua/wali

Nama : ............................................................................................
Tempat/tgl lahir : ............................................................................................
Pekerjaan : ............................................................................................
Alamat : ............................................................................................
............................................................................................
............................................................................................

Hubungan keluarga dengan calon peserta tes : .............................................................................

Dengan ini saya menyatakan, menyetujui calon peserta tersebut dibawah ini mengikuti seluruh
kegiatan untuk menjadi anggota Polri sesuai dengan persyaratan dan ketentuan yang berlaku.

Nama : ............................................................................................
Tempat/tgl lahir : ............................................................................................
Alamat : ............................................................................................
............................................................................................
............................................................................................

Apabila yang bersangkutan, atas kemauan sendiri menolak atau mengundurkan diri untuk
melakukan sebagian atau seluruh kegiatan yang harus dilaksanakan, saya sanggup mengembalikan
semua biaya yang telah dikeluarkan negara baginya, menurut ketentuan yang berlaku.

Mengetahui ........................., .................. 2020

Lurah / Kepala Desa saya yang bertanda tangan

........................................... NAMA ORANG TUA/WALI

 SURAT PERNYATAAN BELUM PERNAH MENIKAH

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ............................................................................................
Tempat/tgl lahir : ............................................................................................
Suku : ............................................................................................
Agama : ............................................................................................
Alamat : ............................................................................................
............................................................................................
............................................................................................

Dengan ini menyatakan, bahwa saya belum pernah menikah dan tidak akan menikah selama
dalam pendidikan pembentukan Polri sampai dengan waktu yang dipersyaratkan menurut ketentuan.
Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh kesadaran, untuk memenuhi
persyaratan menjadi Anggota Polri.

Mengetahui ........................., .................. 2020

Orang tua / wali yang menyatakan,

MATERAI
6.000,-

........................................... NAMA PESERTA

Mengetahui
Lurah/Kepala Desa

...........................................

KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

 DAERAH METRO JAYA

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

Nama Lengkap : ............................... Agama : ...............................

: ............................... Kawin/Belum kawin : ...............................
Jenis Kelamin Pria/Wanita *) Alamat : ...............................
Tempat Lahir : ............................... ........................................................................
Tanggal Lahir : ............................... ........................................................................
Suku : ............................... ........................................................................
Tinggi Badan : ..........................cm KECAKAPAN
Berat badan : ..........................kg Bahasa Menulis
Rambut : ............................... ............................... ...............................
Mata : ............................... ............................... ...............................
Ciri lain : ............................... ............................... ...............................
Golongan Darah : ............................... ............................... ...............................
Pendidikan Umum Kursus-kursus :
SD : ............................... ........................................................................
SMP : ............................... ........................................................................
SMA : ............................... ........................................................................
PT/Akd : ............................... Prestasi:
........................................................................ ........................................................................
........................................................................ ......... ........................................................................
............................................................... ........................................................................
Pengalaman kerja :
........................................................................ ........................................................................
........................................................................ ........................................................................

KELUARGA

1. Nama ayah kandung :

 Tempat/tanggal lahir :
Pekerjaan :
Alamat :

2. Nama ibu kandung

Tempat/tanggal lahir :
Pekerjaan :
Alamat :

3. Nama ayah wali

Tempat/tanggal lahir :
Pekerjaan :
Alamat :

4. Nama ibu wali

Tempat/tanggal lahir :
Pekerjaan :
Alamat :

5. Saudara
No Nama Lengkap P/W Usia/Thn Kandung/Tiri/Angkat Pekerjaan Alamat

6. Saudara dari bapak

No Nama Lengkap P/W Usia/Thn Kandung/Tiri/Angkat Pekerjaan Alamat

7. Saudara dari ibu

No Nama Lengkap P/W Usia/Thn Kandung/Tiri/Angkat Pekerjaan Alamat

Lain-lain :
1. Organisasi yang pernah diikuti (nama organisasi, jabatan, tahun) :
a.
 b.
c.
d.
2. Cabang olah raga yang aktif diikuti :
a.
b.
c.
d.

3. Cabang kesenian yang aktif diikuti :

a.
b.
c.
d.

4. Keterangan lain yang perlu dikemukakan :

a. Tidak pernah dipidana karena melakukan suatu kejahatan
b. Tidak terkait perjanjian ikatan dinas dengan instansi lain

Daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sebenar-

benarnya.
Dan apabila terdapat keterangan yang dipalsukan, saya
bersedia dituntut secara hukum

Mengetahui Tanda tangan

Lurah/Kepala Desa

Pas foto
4x6
........................................ (warna) NAMA PESERTA

KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

DAERAH METRO JAYA
 SURAT PERJANJIAN IKATAN DINAS PERTAMA ANGGOTA POLRI

Berdasarkan pasal 24 ayat (1) dan (2) Undang-Undang No. 2 Tahun 2002 tanggal 8 Januari 2002 tentang
Kepolisian Negara Republik Indonesia dan Keputusan Kepala Kepolisian Negara Republik Indonesia
Nomor: Kep/560/III/2020 tentang Penerimaan Bintara Polri T.A. 2020.

Yang bertanda-tangan dibawah ini:

I. Nama : .....................................................................................
Tempat/Tanggal Lahir : .....................................................................................
Pendidikan : .....................................................................................
Alamat : .....................................................................................

selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA; dan

II. KEPALA KEPOLISIAN DAERAH METRO JAYA

Bertindak atas nama KEPALA KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Pasal 1

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA bersepakat untuk mengadakan hubungan hukum dalam bentuk
Ikatan Dinas Keanggotaan POLRI yang akan dijalani secara sukarela oleh PIHAK PERTAMA.

Pasal 2

PIHAK PERTAMA secara sukarela mengikatkan diri dalam dinas keanggotaan POLRI sebagai Bintara Polri
selama 10 (sepuluh) tahun terhitung mulai tanggal pengangkatan menjadi Bintara Polri dengan golongan
2A.

/ Pasal ........

Pasal 3
PIHAK PERTAMA bersedia menjalani Pendidikan Pembentukan yang ditentukan dengan sungguh-
sungguh dan bersedia mengganti segala biaya yang telah dikeluarkan oleh Negara selama menjalani
pendidikan pembentukan, apabila dengan sengaja dan atau karena kesalahannya sendiri tidak
menyelesaikan pendidikan pembentukan tersebut.

Pasal 4

PIHAK PERTAMA bersedia tunduk kepada hukum dan disiplin POLRI

Pasal 5

PIHAK PERTAMA bersedia menerima segala akibat hukum yang timbul apabila PIHAK PERTAMA setelah
lulus pendidikan pembentukan tidak melaksanakan atau tidak menyelesaikan Ikatan Dinas Pertama.

Pasal 6

PIHAK KEDUA menjamin segala hak yang harus diterima oleh PIHAK PERTAMA selama menjalani dinas
keanggotaan POLRI sesuai ketentuan perundang-undangan yang berlaku.

Pasal 7

Surat Perjanjian Ikatan Dinas Pertama ini dibuat dan ditandatangani oleh kedua belah pihak di Jakarta
pada hari tanggal sebagai bukti terjadinya hubungan hukum dalam dinas keanggotaan
POLRI.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

a.n KEPALA KEPOLISIAN DAERAH METRO JAYA
KARO SDM
MATERAI
6.000,-

MARDIYONO, S.I.K, M.Si NAMA PESERTA

KOMISARIS BESAR POLISI NRP 69030315
 SURAT PERNYATAAN
TIDAK TERIKAT OLEH SUATU PERJANJIAN IKATAN DINAS

1. Yang bertanda tangan dibawah ini :

a. Nama : ............................................................................................
b. Tempat/tgl lahir : ............................................................................................
c. Agama : ............................................................................................
d. Pendidikan : ............................................................................................
e. Alamat : ............................................................................................
............................................................................................
............................................................................................

MENYATAKAN

2. Bahwa saya sampai dengan saat ini tidak/belum terikat oleh suatu perjanjian ikatan dinas dengan
suatu instansi pemerintah maupun swasta.

3. Apabila dikemudian hari ternyata bahwa pernyataan saya tersebut tidak benar, saya bersedia
dikenakan sanksi/hukuman menurut ketentuan/peraturan yang berlaku dilingkungan Polri.

4. Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.

Mengetahui Jakarta, Maret 2020

Lurah / Kepala Desa calon

MATERAI
6.000,-

........................................... NAMA PESERTA

Camat

...............................
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH METRO JAYA

SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ............................................................................................
Tempat/tgl lahir : ............................................................................................
Pekerjaan : ............................................................................................
Alamat : ............................................................................................
............................................................................................
............................................................................................
selaku orang tua/wali dari :

Nama : ............................................................................................
No Ujian : ............................................................................................
Tempat/tgl lahir : ............................................................................................
Pendidikan : ............................................................................................
Alamat : ............................................................................................
............................................................................................
............................................................................................

Hubungan keluarga dengan calon peserta tes : .............................................................................

Dengan ini membuat pernyataan sebagai berikut :

1. Bahwa saya tidak akan meminta bantuan dan memberikan sesuatu kepada panitia atau pihak
lain yang berkaitan dengan penerimaan anggota Polri.
2. Akan memberikan keterangan yang sebenar-benarnya tentang riwayat kesehatan calon
sebelum mendaftar dan keterangan lain yang diperlukan.
3. Menghadirkan seluruh dokumen dan ijazah yang asli ke panitia penerimaan anggota Polri.
4. Apabila pernyataan saya tersebut tidak benar, maka saya bersedia untuk :
a. Diproses sesuai dengan ketentuan hukum yang berlaku.
b. Menerima segala akibat hukum dari peserta yang dikeluarkan dari anggota Polri

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dan tekanan dari
pihak manapun.

........................., .................. 2020

Calon siswa yang membuat pernyataan,
Orang tua wali
MATERAI
6.000,-
........................................... ...........................................
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini saya:

Nama : ………………………………………………………..
Alamat: : ………………………………………………………..
………………………………………………………..
………………………………………………………..
Seleksi : Calon Bintara Polri T.A. 2020
Nomor Peserta : ………………………………………………………..

Sebagai peserta seleksi penerimaan anggota Polri, dengan penuh kesadaran dan kesungguhan
menyatakan :
1. Akan mengikuti proses seleksi penerimaan anggota Polri dengan mengutamakan kejujuran sesuai
dengan kemampuan yang saya miliki.
2. Tidak akan melakukan tindakan kolusi dan nepotisme maupun tindakan lain yang menyimpang
dari ketentuan, baik dengan panitia seleksi ataupun pihak lain (menyuap ataupun menjanjikan
sesuatu) yang dapat mempengaruhi obyektifitas penilaian karena dapat merugikan diri saya
sendiri, orang lain dan Kepolisian Negara Republik Indonesia.
Saya menyadari bahwa untuk menjadi anggota Polri harus diawali dengan mengutamakan kejujuran, maka
apabila saya tidak melaksanakan pernyataan ini maka saya bersedia untuk dikenakan sanksi administrasi
berupa pemberhentian dari proses seleksi dan dinyatakan gugur.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.

mengetahui ………..., ………….. 2020

ORANG TUA / WALI Saya yang menyatakan

(Tanda Tangan) Materai (Tanda Tangan)

Rp 6.000,-
……………………………….. ……………………………….
 SURAT PERNYATAAN

TIDAK MELAKUKAN PERBUATAN YANG MELANGGAR NORMA AGAMA, NORMA KESUSILAAN,

NORMA SOSIAL DAN NORMA HUKUM

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama lengkap :
Tempat/Tanggal lahir :

Agama :

Jenis kelamin :

Pendidikan terakhir :

Alamat lengkap rumah :

Nomor telepon :

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya Tidak Melakukan Perbuatan Yang Melanggar Norma Agama,
Norma Kesusilaan, Norma Sosial Dan Norma Hukum .

Apabila pernyataan saya ini ternyata di kemudian hari terbukti tidak benar dan/atau ternyata saya
melanggar pernyataan tersebut, maka saya bersedia mendapatkan sanksi hukum sesuai ketentuan yang
berlaku.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti
pemenuhan syarat untuk menjadi anggota Polri.

Jakarta, Maret 2020

Yang menyatakan,

Materai Rp. 6.000

NAMA PESERTA
 SURAT PERNYATAAN
TIDAK MENDUKUNG ATAU IKUT SERTA DALAM ORGANISASI ATAU PAHAM YANG BERTENTANGAN
DENGAN PANCASILA, UNDANG-UNDANG DASAR 1945, NKRI DAN BHINNEKA TUNGGAL IKA

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama lengkap :
Tempat/Tanggal lahir :

Agama :

Jenis kelamin :

Pendidikan terakhir :

Alamat lengkap rumah :

Nomor telepon :

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya Tidak Mendukung Atau Ikut Serta Dalam Organisasi Atau
Paham Yang Bertentangan Dengan Pancasila, Undang-Undang Dasar 1945, Nkri Dan Bhinneka Tunggal
Ika .

Apabila pernyataan saya ini ternyata di kemudian hari terbukti tidak benar dan/atau ternyata saya
melanggar pernyataan tersebut, maka saya bersedia mendapatkan sanksi hukum sesuai ketentuan yang
berlaku.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti
pemenuhan syarat untuk menjadi anggota Polri.

Jakarta, Maret 2020

Yang menyatakan,

Materai Rp. 6.000

NAMA PESERTA
 PEMERIKSAAN BERKAS ASLI
NO BERKAS ADM YG DIPERIKSA KETENTUAN KET
ADA TIDAK
1. Ijazah Sd Asli
2. Ijazah Smp Asli
3. Ijazah Sma/Sederajat Asli
4. Akte Kelahiran Lahir Asli
5. Kartu Tanda Penduduk Asli
6. Kartu Keluarga Asli
7. Surat Permohonan Menjadi Anggota Polri - Asli, bermaterai
- Tulisan tangan dg huruf balok, tanpa
coretan/dihapus
- Ditulis dg tinta warna hitam di atas kertas folio
bergaris
8. Surat Keterangan Berbadan Sehat - Asli
- Dari institusi kesehatan
9. Surat Keterangan Catatan Kepolisian (Skck) - Asli
- Dari Polres setempat (sesuai KTP/KK)
10. Surat Persetujuan Orang Tua/Wali - Asli
- Sesuai format yang telah ditetapkan
- Diketahui oleh Lurah/Kades setempat (sesuai
domisili orang tua/wali)
11. Surat Pernyataan Belum Pernah Menikah - Asli, bermaterai
- Sesuai format yang telah ditetapkan
- Diketahui oleh Lurah/Kades setempat (sesuai
KTP/KK)
12. Daftar Riwayat Hidup - Asli
- Sesuai format yang telah ditetapkan
- Diketahui oleh Lurah/Kades setempat (sesuai
KTP/KK)
13. Surat Perjanjian Ikatan Dinas Pertama - Asli, bermaterai
- Sesuai format yang telah ditetapkan
- Di ttd oleh pihak ke-1 & pihak ke-2
14. Surat Pernyataan Tidak Terikat Oleh Suatu - Asli, bermaterai
Perjanjian Ikatan Dinas - Sesuai format yang telah ditetapkan
- Diketahui oleh Lurah/Kades setempat (sesuai
KTP/KK)
15. Surat Pernyataan Orang Tua/Wali - Asli, bermaterai
- Sesuai format yang telah ditetapkan
16. Surat Penyataan Tidak Melakukan Kkn - Asli, bermaterai
- Sesuai format yang telah ditetapkan
17. Surat Pernyataan Tdk Mendukung / Ikut Serta - Asli, bermaterai
Dlm Organisasi / Paham yg Bertentangan - Sesuai format yang telah ditetapkan
Dengan Pancasila, UUD 1945, NKRI &
Bhinneka Tunggal Ika
18. Tidak Melakukan Perbuatan Yang Melanggar - Asli, bermaterai
Norma Agama, Norma Kesusilaan, Norma - Sesuai format yang telah ditetapkan
Sosial Dan Norma Hukum;
 PEMERIKSAAN BERKAS FOTOCOPY/LIGALISIR
NO BERKAS ADM YG DIPERIKSA KETENTUAN KET
ADA TIDAK

1. Ijazah Sd Dilegalisir
2. Ijazah Smp Dilegalisir
3. Ijazah Sma/Sederajat Dilegalisir
4. Akte Kelahiran Lahir Dilegalisir/Kecuali yang sudah ada barcode
tidak perlu di legalisir
5. Kartu Tanda Penduduk Dilegalisir
6. Kartu Keluarga Dilegalisir /Kecuali yang sudah ada barcode
tidak perlu di legalisir
7. Surat Permohonan Menjadi Anggota Polri - Bermaterai
- Tulisan tangan dg huruf balok, tanpa
coretan/dihapus
- Ditulis dg tinta warna hitam di atas kertas
folio bergaris
8. Surat Keterangan Berbadan Sehat - Dilegalisir
- Dari institusi kesehatan
9. Surat Keterangan Catatan Kepolisian (Skck) - Dilegalisir
- Dari Polres setempat (sesuai KTP/KK)
10. Surat Persetujuan Orang Tua/Wali - Sesuai format yang telah ditetapkan
- Diketahui oleh Lurah/Kades setempat (sesuai
domisili orang tua/wali)
11. Surat Pernyataan Belum Pernah Menikah - Bermaterai
- Sesuai format yang telah ditetapkan
- Diketahui oleh Lurah/Kades setempat (sesuai
KTP/KK)
12. Daftar Riwayat Hidup - Sesuai format yang telah ditetapkan
- Diketahui oleh Lurah/Kades setempat (sesuai
KTP/KK)
13. Surat Perjanjian Ikatan Dinas Pertama - Bermaterai
- Sesuai format yang telah ditetapkan
- Di ttd oleh pihak ke-1 & pihak ke-2
14. Surat Pernyataan Tidak Terikat Oleh Suatu - Bermaterai
Perjanjian Ikatan Dinas - Sesuai format yang telah ditetapkan
- Diketahui oleh Lurah/Kades setempat (sesuai
KTP/KK)
15. Surat Pernyataan Orang Tua/Wali - Bermaterai
- Sesuai format yang telah ditetapkan
16. Surat Penyataan Tidak Melakukan Kkn - Asli, bermaterai
- Sesuai format yang telah ditetapkan
17. Surat Pernyataan Tidak Mendukung Atau Ikut - Asli, bermaterai
Serta Dalam Organisasi Atau Paham Yang - Sesuai format yang telah ditetapkan
Bertentangan Dengan Pancasila, Undang-
Undang Dasar 1945, Nkri Dan Bhinneka
Tunggal Ika
18.
Tidak Melakukan Perbuatan Yang Melanggar - Asli, bermaterai
Norma Agama, Norma Kesusilaan, Norma - Sesuai format yang telah ditetapkan
Sosial Dan Norma Hukum;