SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALI PESERTA SELEKSI PENERIMAAN

PRAJURIT TNI AU TERKAIT PANDEMI COVID-19

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ………………………………….………………………………….
Tempat/tgl lahir : ………………………………….………………………………….
Pekerjaan : ………………………………….………………………………….
Alamat : ………………………………….………………………………….
………………………………….………………………………….

selaku orang tua/wali dari* :

Nama : ………………………………….………………………………….
No Pendaftaran : ………………………………….………………………………….
Tempat/tgl lahir : ………………………………….………………………………….
Pendidikan : ………………………………….………………………………….
Alamat : ………………………………….………………………………….
………………………………….………………………………….

Dengan ini menyatakan sebagai berikut :

1. Bahwa saya menyadari dengan sepenuhnya segala resiko yang mungkin terjadi selama
proses seleksi penerimaan prajurit TNI AU dimasa Pandemi Covid-19.

2. Bahwa saya menanggung segala resiko yang terjadi dan membebaskan Panitia
Penerimaan/TNI AU dari segala tuntutan/gugatan baik perdata dan/atau pidana dari saya ataupun
pihak manapun, apabila ………..……………………………….……..(nama peserta seleksi)
diberhentikan dari proses seleksi dan dinyatakan gugur atau tidak lulus akibat terpapar Covid-19
dan/atau meninggal dunia akibat terpapapar Covid-19.

3. Apabila pernyataan saya (nomor 1 dan 2) tersebut tidak benar dan/atau ternyata saya
melanggar pernyataan tersebut, maka saya bersedia untuk :
a. Diproses sesuai dengan ketentuan hukum yang berlaku.
b. Mengembalikan segala biaya yang telah dikeluarkan oleh TNI AU selama proses seleksi.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dan tekanan dari
pihak manapun.

.........................., ....................... 2022

Yang Membuat Pernyataan

Calon Tamtama, Orang Tua/Wali,
MATERAI
10.000
,-

………………………… …………………………

Mengetahui
Camat, Lurah/Kepada Desa,

………………………… …………………………