CONTOH-CONTOH

FORMAT BERKAS
PPDB ONLINE JENJANG
SMP
TAHUN AJARAN
2022/2023
Format 1

SURAT PERNYATAAN ORANG TUA /WALI SISWA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini orang tua / wali siswa dari :
Nama Calon Peserta Didik : ………………………………………………
Tempat dan Tanggal Lahir : ………………………………………………
Alamat Lengkap : ………………………………………………
: ………………………………………………
Asal Sekolah : ………………………………………………
No. KK Orang Tua/Wali Siswa : ………………………………………………

Dengan ini saya menyatakan bahwa, semua data dan dokumen yang saya isikan/unggah ke
dalam sistem PPDB online jenjang SMP di Kab. Sumenep adalah benar dan sesuai dengan
aslinya.
Apabila di kemudian hari ditemukan data dan dokumen yang saya isikan/unggah tidak sesuai
dengan kenyataan yang sebenarnya, maka saya bersedia anak saya dinyatakan Gugur / tidak
diterima sebagai peserta didik baru dan saya bersedia diberi sanksi sesuai dengan peraturan
yang berlaku.

Sumenep, ....................... 2022

Mengetahui
Orang Tua/ Wali Orang Tua/ Wali,

Materai 10.000

............................................................... .................................................................
Format II

KOP SEKOLAH
------------------------------------------------------------------
SURAT PERNYATAAN KEPALA SEKOLAH

Berdasarkan Data Rapor Siswa tentang Rekapitulasi daftar nilai rata-rata rapor
semester 7 sampai dengan semester 11 aspek pengetahuan, maka dengan ini menyatakan
bahwa:

Nama Siswa : ……………………………………………………..

Tempat Tanggal Lahir : ……………………………………………………..
NISN : ……………………………………………………..
Nomor Induk : ……………………………………………………..

Adalah merupakan siswa

PERINGKAT KE ..............................
BERDASARKAN NILAI RATA-RATA RAPOR ASPEK
PENGETAHUAN SEMESTER 7 SAMPAI DENGAN SEMESTER 11
TAHUN PELAJARAN 2021/2022

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya yang dapat dipergunakan
untuk keperluan pendaftaran PPDB SMP di Kabupaten Sumenep.

Sumenep ......................... 2022

Kepala SD/MI ......................

Materai 10.000

-------------------------------------------
Format - III
KOP DESA / LURAH
------------------------------------------------------------------

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : ......................................

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ………………………………………………
Jabatan : ………………………………………………
Alamat : ………………………………………………

Menerangkan dengan sebenar – benarnya, bahwa calon Peserta Didik :

Nama : ………………………………………………
Tempat Tanggal Lahir : ………………………………………………
Nama Orang Tua/ Wali : ………………………………………………

Telah berdomisili pada alamat berikut sejak tanggal ......... Bulan ........... sampai dengan saat
pendaftaran periode seleksi PPDB SMP di kabupaten Sumenep, dengan alamat :

Alamat : Jl ................................................... No ..............

RT.................. RW ....................
Dusun ................................ Desa ..................................
Kecamatan ............................................

Alasan Surat Keterangan Domisili : (pilih dengan cara dilingkari salah satu)
1. Dokumen hilang/rusak karena dampak bencana alam atau bencana sosial;
2. Rumah tempat tinggal rusak/hilang karena dampak bencana alam atau bencana sosial;

Demikian Surat Keterangan saya buat dengan sebenarnya, jika dikemudian hari diketahui
terdapat ketidakbenaran katerangan tersebut, saya bersedia menerima sanksi hukum sesuai
peraturan yang berlaku.

Sumenep, ........................ 2022

Mengetahui
Kepala Desa/ Lurah ..................... Ketua RT ........./ RW ...........

Materai 10.000

................................................................... .....................................................................
Format - IV :

KOP LEMBAGA
------------------------------------------------
SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : .......................................................................................
NIP : .......................................................................................
Jabatan : .......................................................................................
Nama Lembaga : .......................................................................................
Menyatakan Bahwa : .......................................................................................
Nama : .......................................................................................
Tempat/ Tanggal Lahir : .......................................................................................
NISN/ NIS : .......................................................................................
Asal Sekolah : .......................................................................................

1. Adalah Calon Peserta Didik asal sekolah/lembaga kami yang hafiz Alqur’an sebanyak
….. ..juz dan akan melanjutkan ke jenjang pendidikan Sekolah Menengah Pertama
melalui jalur Prestasi Hafiz Al-Qur’an.
2. Data yang saya berikan adalah benar berdasarkan data pada saat Calon Peserta Didik
menjadi Peserta Didik di sekolah/lembaga kami dan dapat dipertanggung jawabkan.

Apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya tersebut tidak benar, maka saya bersedia
dikenakan sanksi sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dalam keadaan sadar dan tanpa
paksaan.

Sumenep, ……………. 2022

Yang Membuat Pernyataan,

Materai 10.000

(………………………………………)
NIP.