Contoh Format Surat Form I

....................,.......November 2019

Perihal : Permohonan menjadi PAI Non PNS Tahun 2019

Kepada Yth.

Kepala Kantor Kementerian Agama

Kabupaten/Kota.........................
Up. Kepala Seksi Bimas Islam
Di
...............................

Assalamu’alaikum wr. Wb.

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :.................................................................
Tempat/Tanggal Lahir :.................................................................
Pendidikan :................................................................
No Telp/HP :................................................................
Alamat :................................................................
Dengan ini mengajukan permohonan untuk diangkat menjadi Calon Penyuluh Agama Islam
Non PNS (PAI Non PNS) Tahun 2019 di lingkungan Kantor Kementerian Agama
Kabupaten/Kota..............dan bersedia mengikuti segala ketentuan sebagaimana yang
disyaratkan.

Sebagai bahan pertimbangan Bapak, bersama ini kami lampirkan :

1. curiculum vitae/biodata;
2. Fotocopi Ijazah terakhir & Transkrip Nilai yang dilegalisir ;
3. Fotocopi KTP &KK sesuai domisili;
4. Pas Photo Ukuran 3 x 4 = 4 Lembar
5. Surat Keputusan (SK) aktif dalam organisasi keagamaan/kemasyarakatan;
6. Surat Keterangan kesehatan/dokter;
7. Surat Pernyataan bukan anggota atau pengurus Organisasi terlarang
8. Surat Pernyataan Bukan Pengurus Partai Politik;
9. Surat Pernyataan Bukan sebagai Pegawai Honorer yang dibiayai oleh APBN / APBD;
10. Surat Pernyataan Bukan Pensiunan PNS/BUMN;
11. Surat Rekomendasi dari MUI Kecamatan;
12. Surat Rekomendasi dari Pokjaluh Kabupaten/Kota
13. Dan Persyaratan Lainnya.

Demikian permohonan ini saya sampaikan dan atas perkenan Bapak diucapkan terima kasih.

Wassalam,
Permohonan,

.............................................
 Form II
BIODATA
CALON PENYULUH AGAMA ISLAM NON PNS (PAI NON PNS)
KEMENTERIAN AGAMA KABUPATEN / KOTA.......... TAHUN 2019

1. NAMA LENGKAP : ...........................................................................

2. TEMPAT /TGL LAHIR : ...........................................................................
3. JENIS KELAMIN : ...........................................................................
4. PENDIDIKAN TERAKHIR : ...........................................................................
5. ALAMAT LENGKAP : Lingkungan/Dusun ............................................
RT ................RW ...............................................
Desa/Kelurahan ................................................
Kecamatan ........................................................
Kabupaten/Kota.............
6. NO HP : ...........................................
7. STATUS PERKAWINAN : KAWIN/BELUM KAWIN*)
8. PENGALAMAN ORGANISASI:
1. .............................................................................................................................
2. .............................................................................................................................
3. .............................................................................................................................
4. .............................................................................................................................
9. HONOR FORMAL LAIN YANG DITERIMA SEBAGAI GURU HONORER ATAU LAINNYA:
1. .......................................................................Rp.............................(APBN/APBD)
2. .......................................................................Rp.............................(APBN/APBD)
3. .......................................................................Rp.............................(APBN/APBD)

...............;.......November 2019

Yang bersangkutan

Pasphoto 3x4

.............................................

Catatan:

1. Nama dan identitas lainnya harus sesuai dengan Ijazah/KTP/KK/Rekening BAnk

2. Coret yang tidak perlu*)
 Form III

KOP SURAT MAJELIS TAKLIM/ MASJID / MUSHOLLA.........................

DESA/KEL. .........................KECAMATAN ..........................KABUPATEN/KOTA.............
Alamat : .......................................................No Telp. .............................

SURAT KETERANGAN BIMBINGAN DAN PENYULUHAN

Nomor : .....................................

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ...................................................................

Jabatan : Ketua MT/MASJID/MUSHOLLA..................

Alamat : ...................................................................

...................................................................

Menerangkan bahwa :

Nama : ...................................................................

Tempat/ Tgl Lahir : ...................................................................

Pendidikan Terakhir : ..................................................................

Alamat : ...................................................................

...................................................................

Secara nyata dan benar yang namanya tersebut di atas, melaksanakan kegiatan bimbingan,
penyuluhan agama dan pembangunan pada masyarakat , melalui :

1. Majelis taklim ..................................RT..............RW..............

2. Masjid/Mushalla ..............................RT..............RW..............

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

................., ................................2019

Mengetahui:

Ketua MT/MASJID/MUSHOLA..........

Cap/ttd

........................................................
 Form IV

KOP SURAT KELOMPOK KERJA PENYULUH (POKJALUH)

KABUPATEN / KOTA.................................
Alamat : .......................................................No Telp. .............................

SURAT REKOMENDASI

Nomor : .....................................

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ..................................................................
NIP. : ...................................................................
Jabatan : Ketua POKJALUH KAB/KOTA.....................
Alamat : ...................................................................
...................................................................
Merekomendasikan bahwa :

Nama : ...................................................................
Tempat/ Tgl Lahir : ...................................................................
Pendidikan Terakhir : ..................................................................
Alamat : ...................................................................
...................................................................

Adalah Penyuluh Agama Islam/tokoh/pemuka agama yang sudah dikenal dan diketahui
kiprah, pengalaman dan pengabdiannya dalam bidang dakwah dan pembangunan di tengah
masyarakat. Oleh karena itu, kami mendukung Penyuluh Agama Islam/tokoh/pemuka agama
tersebut untuk mengikuti Rekrutmen Penyuluh Agama Islam Non PNS Tahun 2019 sesuai
dengan peraturan dan perundangan yang berlaku.

Demikian surat rekomendasi ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

.....................,......November 2019

KETUA

Cap/ttd

...............................................................
 Form V

KOP SURAT MAJELIS ULAMA INDONESIA ( MUI )

KECAMATAN ...........................................KABUPATEN / KOTA..........................
Alamat : ........................No Telp. .............................

SURAT REKOMENDASI
Nomor : .....................................

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ...................................................................
Tempat/ Tgl Lahir : ...................................................................
Jabatan : Ketua MUI
Alamat : ...................................................................
...................................................................
Merekomendasikan bahwa :

Nama : ...................................................................
Tempat/ Tgl Lahir : ...................................................................
Pendidikan Terakhir : ..................................................................
Alamat : ...................................................................
...................................................................

Adalah tokoh/pemuka agama yang sudah dikenal dan diketahui kiprah, pengalaman dan
pengabdiannya dalam bidang dakwah dan pembangunan di tengah masyarakat. Oleh karena
itu, kami mendukung tokoh/pemuka agama tersebut untuk mengikuti Rekruitmen Penyuluh
Agama Islam Non PNS Tahun 2017 sesuai dengan peraturan dan perundangan yang berlaku.

Demikian surat rekomendasi ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

...................., ......November 2019

KETUA

Cap/ttd

...............................................................

*) catatan :
Form V ini hanya untuk tokoh / pemuka agama yang diusulkan sebagai calon PAI Non PNS
 Form VI

SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ...................................................................

Tempat / Tgl Lahir : ...................................................................

Alamat : ...................................................................

Adalah Calon Peserta Seleksi Penyuluh Agama Islam Non PNS Tahun 2019, dengan ini
menyatakan bahwa saya :

1. Bersedia melaksanakan tugas dengan sungguh-sungguh sebagai Penyuluh Agama

Islam Non PNS di wilayah kerja Kabupaten / Kota ......... dengan sasaran bimingan dan
Penyuluhan atau wilayah kerja sesuai dengan yang ditetapkan serta mengacu pada
pedoman kerja Penyuluh Agama Islam Non PNS, apabila lulus Seleksi PAI Non PNS;
2. Bersedia mengabdikan keahlian dan keteramplan yang dimiliki di wilayah
kerja/sasaran binaan penyuluhan;
3. Bersedia diberhentikan sebagai Penyuluh Agama Islam Non PNS di lingkungan Kantor
Kementerian Agama Kabupaten/Kota.................., apabila terbukti :
a) Melakukan tindakan tercela;
b) Sebagai anggota atau pengurus organisasi terlarang;
c) Sebagai pengurus partai politik;
d) Duplikasi sebagai pegawai honorer lainnya yang dibiayai dari APBN/APBD;
e) Sebagai pensiunan PNS/BUMN.
4. Tidak menuntut diangkat sebagai Pegawai Negeri Sipil (PNS).

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dalam keadaan sadar
untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dibuat di : ........................................
Pada Tanggal : .................................2019

Yang membuat pernyataan

Materai Rp. 6.000,-

.........................................................................
 Form VII
KOP SURAT PEMERINTAH KABUPATEN / KOTA
KECAMATAN ...........................................
DESA/KELURAHAN ......................
Alamat : .......................................................No Telp. .............................

SURAT KETERANGAN
Nomor : .....................................

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ...................................................................

Jabatan : Kepala Desa / Lurah

Alamat : ...................................................................

...................................................................

Menerangkan bahwa:

1. Berdasarkan pengamatan, di wilayah Desa/Kel........................... Kecamatan

..............................Kabupaten/Kota................... tidak terdapat Sumber Daya Manusia
yang berpendidikan Strata Satu ( S1) Keagamaan Non Pendidikan, tetapi sebagian
besar anggota masyarakat berpendidikan Strata Satu (S1) Pendidikan Non
Keagamaan atau disiplin ilmu lainnya.
2. Sdr. .............................., Tempat/Tgl Lahir ............................................ Salah seorang
yang berpendidikan Strata satu (SI) Pendidikan adalah sebagai Penyuluh Agama Islam
tokoh/pemuka agama yang dikenal dan diketahui kiprah, pengalaman dan
pengabdiannya dalam bidang dakwah dan pembangunan di tengah masyarakat Desa
.............................. Kecamatan ........................... Kabupaten/Kota.

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

.................., .........November 2019

Kepala Desa/ Lurah................................

Cap/ttd

...............................................................

*) catatan :
Form VII ini hanya untuk SI Non Keagamaan/SI Pendidikan yang diusulkan sebagai calon PAI Non
PNS.
 Form VIII
KOP SURAT KEMENTERIAN AGAMA KABUPATEN / KOTA
Alamat : .......................................................No Telp. .............................

SURAT KETERANGAN
Nomor : .....................................

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ...................................................................

Jabatan : Ka. Kemanag/Kasi Bimas..................

Alamat : ...................................................................

...................................................................

Menerangkan bahwa:

1. Berdasarkan pemeriksaan berkas Penyuluh Agama Islam yang mendaftar, di wilayah

Kabupaten/Kota................... tidak terpenuhi Sumber Daya Manusia yang
berpendidikan Strata Satu ( S1) Keagamaan Non Pendidikan, tetapi sebagian besar
anggota masyarakat berpendidikan Strata Satu (S1) Pendidikan Non Keagamaan atau
disiplin ilmu lainnya.
2. Sdr. .............................., Tempat/Tgl Lahir ............................................ Salah seorang
yang berpendidikan Strata I Pendidikan Non Keagamaan adalah sebagai
Penyuluh/tokoh/pemuka agama yang dikenal dan diketahui kiprah, pengalaman dan
pengabdiannya dalam bidang dakwah dan pembangunan di tengah masyarakat Desa
.............................. Kecamatan ........................... Kabupaten/Kota.

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

.................., .........November 2019

Kepala Desa/ Lurah................................

Cap/ttd

...............................................................

*) catatan :
Form VII ini hanya untuk /SI Non Keagamaan/SI Pendidikan yang diusulkan sebagai calon PAI Non
PNS Karena Quota Strata I Keagamaan tidak Terpenuhi.