KOP SURAT BADAN/LEMBAGA PENERIMA HIBAH

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ................................
Jenis Kelamin : ................................
Jabatan Dalam
Organisasi/Kelompok Masyarakat : ...............................
Alamat Organisasi/
Kelompok Masyarakat : ................................

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa Rekening AC Nomor ................

pada Tabungan Bank ........................................ adalah benar Rekening
Pengurus ............................ Jl. ............................................................
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk melengkapi
administrasi penggunaan dana hibah.

Medan,...........
Yang Membuat Pernyataan,

...........................................