KOP SURAT BADAN/LEMBAGA PENERIMA HIBAH

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB ATAS PENGGUNAAN

HIBAH/BANTUAN SOSIAL

Sehubungan dengan Surat Keputusan Wali Kota Medan Nomor : 978/17.K/VI/2021

Tanggal 24 Juni 2021 Tentang Daftar Penerima Hibah Kota Medan Tahun Anggaran
2021 kepada........beralamat di ......... mendapatkan alokasi bantuan dana hibah yang
bersumber pada APBD Kota Medan Tahun Anggaran 2021 sebesar Rp50.000.000,00
(Lima Puluh Juta Rupiah), menyatakan dengan sebenarnya bahwa:
1. Kami bertanggung jawab sepenuhnya atas pemberian Hibah/ Bantuan Sosial yang
kami terima dari Pemerintah Kota Medan sebesar Rp50.000.000,00 (Lima Puluh
Juta Rupiah);
2. Uang/Barang/Jasa, yang kami terima tersebut akan kami pergunakan untuk
......................................dan tidak akan dipergunakan selain sebagaimana dimaksud
dalam proposal yang diajukan kepada Wali Kota Medan serta membuat dan
menyampaikan laporan penggunaan Hibah tersebut 10 hari setelah kegiatan
selesai dilaksanakan;
3. Kami bersedia mengembalikan sisa dana hibah yang tidak dipergunakan karena
kegiatan tidak terlaksana dan menyetorkannya ke kas Pemerintah Kota Medan
pada akhir Tahun Anggaran 2021.

Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk melengkapi persyaratan laporan realisasi
penggunaan bantuan kepada Badan Pengelola Keuangan Dan Aset Daerah Kota
Medan.

Medan,.......
Yang membuat pernyataan,

.......................................