KOP SURAT BADAN/LEMBAGA PENERIMA HIBAH

SURAT PERNYATAAN TIDAK TERJADI KONFLIK

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ................................
Jenis Kelamin : ................................
Jabatan Dalam
Organisasi/Kelompok Masyarakat : ...............................
Alamat Organisasi/
Kelompok Masyarakat : ................................

Dengan ini menyatakan:

1. Senantiasa menjaga tidak akan terjadi konflik dalam kepengurusan/kepanitiaan
yang Saya pimpin;
2. Pengurus/panitia senantiasa menjaga keharmonisan sesama anggota;
3. Senantiasa menjaga nama baik Organisasi/Kelompok Masyarakat, dan nama baik
Pemerintah Kota Medan;
4. Apabila terjadi konflik, kami tidak menaruh keberatan kepada Pemerintah Kota
Medan untuk menunda pemberian hibah/bantuan sosial sampai dengan konflik
selesai; dan
5. Apabila pemberian hibah/bantuan sosial telah diserahkan dan terjadi konflik serta
kegiatan tidak terlaksana, kami bersedia dituntut sesuai dengan peraturan dan
hukum yang berlaku dan mengembalikan dana bantuan ke kas Daerah Pemerintah
Kota Medan.

Medan,...........
Yang Membuat Pernyataan,

...........................................