KOP SURAT DINAS ATAU INSTANSI

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : .................................................................................
NIP : .................................................................................
Jabatan : .................................................................................
Unit Kerja : .................................................................................
Gaji Yang Diterima : Rp............................................................................
.
Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya merasa berkeberatan
untuk dipotong gaji atas potongan langsung pengeluaran zakat dari
penghasilan kotor sebesar 2,5 persen melalui BAZNAS (Badan Amil Zakat
Nasional) Kabupaten Banyuasin dengan alasan:

1. ..................................................................................
2. ..................................................................................
3. ..................................................................................
4. ..................................................................................

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan penuh rasa tanggung jawab.

Mengetahui : Pangkalan Balai, Januari 2018

Kepala Dinas ..........................
Kabupaten Banyuasin Yang membuat pernyataan,

CAP STEMPEL

Nama Kepala Dinas Nama

Pembina Tk.I Nip
NIP..............................