Delitua, 19 Desember 2016

Nomor : Kpd Yth :

Sifat : Permohonan Kepala Badan Pelayanan
Lampiran : 9 (Sembilan) berkas Perijinan Terpadu
Perihal : Permohonan ijin pengambilan Provinsi Sumatera Utara
dan pemakaian air bawah
tanah (ABT)

Dengan Hormat,
Yang Bertanda Tangan dibawah ini :
Nama Direktur RSUS : dr. Alprindo Sembiring, M.Kes
Penanggung Jawab
Alamat Pemilik : Jl. Besar Delitua No. 77 Kompleks RSU Sembiring
Penanggung Jawab Delitua.
Nama Perusahaan : RSU Sembiring Delitua
Bidang/Jenis Kegiatan Usaha : Rumah Sakit
Alamat persuhaan
Jalan : Jl. Besar Delitua No. 77
RT/RW : -/-
Desa/Kel : Delitua Barat
Kecamatan : Delitua
Kab/Kota : Del Serdang
Provinsi : Sumatera Utara
Telepon/fax : (061) 7030802

Dengan ini kami mengajukan permohonan kepada Bapak, kiranya dapat memberikan
Ijin/Perpanjangan Pengambilan dan pemanfaatan Air Permukaan Kepada Kami, sebagai
bahan pertimbangan Bapak, terlampir disampaikan :
1. Surat Permohonan Kepada Kepala BPPT Provinsi Sumatera Utara bermaterai Rp. 6000,-
2. Profil Badan Usaha
3. Susunan Direksi dan daftar pemegang saham
4. Surat Keterangan domisili
5. Akte Pendirian Badan Usaha
6. KTP Penanggung Jawab
7. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP)
8. Surat Ijin Usaha (TDP dan Ho)
9. Fotocopy Rekomendasi/pengesahan Dokumen UKL dan UPL untuk pemakaian air
permukaan dan pengusahaan air permukaan , 50 liter/detik, untuk 50 Liter/detik
wajib AMDAL.
10. Surat Pernyataan sanggup memasang water meter dan sanggup untuk membayra pajak
air tanah

Delitua, 19 Desember 2016

Diketahui Oleh,
Direktur Utama RSU Sembiring
Delitua

dr. Alprindo Sembiring,M.Kes.

Direktur Utama
 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini selaku direktur Rumah sakit umum sembiring

dengan ;

Nama : dr. Alprindo Sembiring, M.Kes

Tempat/ Tgl Lahir : Tangerang, 23 April 1984

Menyatakan dengan sebenarnya sanggup Memasang Water meter dan sanggup untuk

membayar pajak air tanah di Rumah Sakit Umum Sembiring Delitua.

Demikianlah Surat Pernyataan ini kami perbuat dengan sebenarnya tanpa ada paksaaan dari

pihak manapun.

Delitua, 19 Desember 2016

Diketahui Oleh,
Direktur Utama RSU Sembiring
Delitua

dr. Alprindo Sembiring,M.Kes.

Direktur Utama