PEMERINTAH KABUPATEN KOTAWARINGIN TIMUR

RSUD Dr. MURJANI SAMPIT

Jl.HM.Arsyad No.065 Tlp.(0531) 21010, 25237, 21782

Sampit, 29 Oktober 2018

Kepada
Nomor : /TU-3/825/DM/2018 Yth. Kepala Dinas Penanaman Modal dan PTSP
Lampiran : 1 (satu) berkas Kabupaten Kotawaringin Timur
Perihal : Permohonan serta Pernyataan kebenaran di –
& Keabsahan Dokumen Izin Praktik SAMPIT
Perawat

Dengan Hormat,
Yang bertandatangan dibawah ini,
1. ( Untuk Perorangan)
Nama Pemohon : Tiorseng, A.Md.Kep
Alamat : Bumi Raya 3 Kencana Utama No.117
No.Telp/HP : 082159055500
Jenis Usaha : PNS

2. (Untuk Badan Usaha/Koperasi/Yayasan)

Nama Pemohon :
Nama Sarana :
Nama Pemilik :
Nama Penanggung Jawab :
Alamat Sarana :
No.IMB Sarana :
No.Telp/HP :
Kecamatan dan Kabupaten :
Provinsi :

3. Dengan Menggunakan Sarana : Milik Sendiri/ Milik Pihak Lain *

Nama Pemilik Sarana :
Alamat :
NPWP :

Denga ini bermaksud mengajukan permohonan Izin Praktik Perawat. Sehubungan

dengan hal tersebut diatas, kami lampirkan berkas-berkas sesuai dengan checklist
persyaratan yang sudah ditentukan.
Adapun data terdapat dalam lampiran dokumen permohonan Izin Praktik Perawat ini
adalah Benar dan Sah. Apabila dikemudian hari ditemukan bahwa dokumen yang telah
kami berikan tidak benar, maka kami bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan peraturan
dan ketentuan yang berlaku.

Demikian permohonan dan peernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya, tanpa ada
paksaan dari pihak manapun. Atas perkenan Bapak/Ibu, kami ucapkan terima kasih.

Pemohon,

Tiorseng, A.Md.Kep
 S U R A T REKOMENDASI P I M P I N A N
Nomor : / TU-3/ 880 / DM / 2018

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Nenny Triana Br Lumban Gaol, S.Kep.Ns
NIP : 19730301 199702 2 003
Jabatan : Kepala Bidang Keperawatan
Instansi : RSUD dr. Murjani Sampit
Alamat : Jl.HM.Arsyad No.65 Sampit, Kalimantan Tengah

Dengan ini memberikan Rekomendasi kepada :

Nama : Fenty Kartika Sari Dewi, SE
Alamat : Jl.S.Parman No.08 Rt.34 Sampit, Kalimantan Tengah
Untuk menjadi tenaga kontrak Administrasi di RSUD dr. Murjani Sampit.

Demikian surat Rekomendasi ini dibuat, untuk dapat dipergunakan sebagai salah satu
syarat perpanjangan kontrak yang bersangkutan.

Sampit, 22 Desember 2018

Kepala Bidang Keperawatan,

Nenny Triana Br Lumban gaol, S.Kep.Ns

NIP. 19730301 199702 2 003
 PEMERINTAH KABUPATEN KOTAWARINGIN TIMUR
RSUD Dr. MURJANI SAMPIT
Jl.HM.Arsyad No.065 Tlp.(0531) 21010, 25237, 21782

SURAT KETERANGAN PIMPINAN

Nomor : /PK.I/441.12/DM/2018

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Denny Muda Perdana, Sp.Rad
NIP : 19621121 199610 1 001
Jabatan : Direktur RSUD dr. Murjani Sampit
Instansi : RSUD dr. Murjani Sampit
Alamat : Jl.HM.Arsyad No.65 Sampit, Kalimantan Tengah

Dengan ini menerangkan bahwa nama tersebut dibawah ini adalah Perawat yang bekerja
di RSUD dr. Murjani Sampit (Ruang IRD), sebagai berikut : (nama-nama terlampir)

Demikian surat keterangan ini dibuat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sampit, Juli 2018

Direktur,

Dr. Denny Muda Perdana, Sp.Rad

Pembina Utama Muda
NIP. 19621121 199610 1 001
Lampiran :
Surat Keterangan Pimpinan nomor : /PK.I/441.12/DM/2018 nama-nama Perawat IRD
RSUD dr. Murjani Sampit

NO NAMA RUANG KET

1 H.Ahmad Husain, Amd.Kep IRD

2 Wagiyo, Amd.Kep IRD

3 Henny Wartini, Amd.kep IRD

4 Ahmad Yudhi Asyaidi,Amd.Kep IRD

5 Eka Ayu Afriyuni, Amd.Kep IRD

6 Rogate, Amd.Kep IRD

7 Astri Wulandari, Amd.Kep IRD

8 Akbar Wiguna, Amd.Kep IRD

9 Farida Ismayanti, Amd.Kep IRD

10 Vivin Kartikasari, Amd.Kep IRD

11 Sama Situmorang, Amd.Kep IRD

12 Lamsiah, Amd.Kep IRD

13 Taupikrahman, Amd.Kep IRD

14 Andy Putra Pradana, S.Kep.Ns IRD

15 Marliansyah, Amd.Kep IRD

16 M.Luthfi Biridho, Amd.Kep IRD

17 A.Taufikur Rahman, Amd.Kep IRD

18 Nurleyen, Amd.Kep IRD

19 Koko Setiawan, S.Kep.Ns IRD

20 Rizky Agustina, Amd.Kep IRD

Sampit, Juli 2018

Direktur,
 Dr. Denny Muda Perdana, Sp.Rad
Pembina Utama Muda
NIP. 19621121 199610 1 001
PEMERINTAH KABUPATEN KOTAWARINGIN TIMUR
RSUD Dr. MURJANI SAMPIT
Jl.HM.Arsyad No.065 Tlp.(0531) 21010, 25237, 21782

SURAT IZIN PIMPINAN

Nomor : /PK.I/441.12/DM/2018

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Denny Muda Perdana, Sp.Rad
NIP : 19621121 199610 1 001
Jabatan : Direktur RSUD dr. Murjani Sampit
Instansi : RSUD dr. Murjani Sampit
Alamat : Jl.HM.Arsyad No.65 Sampit, Kalimantan Tengah

Secara prinsip memberikan izin untuk praktek sebagai Perawat sesuai dengan
profesinya kepada :
NO NAMA TTL NO STR JENIS ALAMAT
KELAMIN PRAKTIK
1 Sri Handayani Sampit, 26 23 02 3 2 1 15- Perempuan RSUD dr.
Februari 1975 1055681 Murjani
Sampit
2 Rochmawati, A.Md.Kep Purworejo, 16 23 01 5 2 2 1 Perempuan RSUD dr.
Agustus 1989 18-2326577 Murjani
Sampit

Demikian surat izin ini dibuat, untuk dapat dipergunakan sebagai syarat pembuatan
Surat Izin Praktik Perawat (SIPP) yang bersangkutan.

Sampit, 05 Oktober 2018

Direktur,

dr. Denny Muda Perdana, Sp.Rad

Pembina Utama Muda
NIP. 19621121 199610 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN KOTAWARINGIN TIMUR
RSUD Dr. MURJANI SAMPIT
Jl.HM.Arsyad No.065 Tlp.(0531) 21010, 25237, 21782

SURAT IZIN PIMPINAN

Nomor : /PK.I/441.12/DM/2018

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Denny Muda Perdana, Sp.Rad
NIP : 19621121 199610 1 001
Jabatan : Direktur RSUD dr. Murjani Sampit
Instansi : RSUD dr. Murjani Sampit
Alamat : Jl.HM.Arsyad No.65 Sampit, Kalimantan Tengah

Secara prinsip memberikan izin untuk praktek sebagai Perawat sesuai dengan
Profesinya kepada
NO NAMA TTL NO STR JENIS ALAMAT
KELAMIN PRAKTIK
1 Ahmad Yudhi Bapinang 23 01 5 1 2 17- Laki-Laki RSUD dr.
Asyaidi,Amd.Kep Hulu, 30 1476578 Murjani Sampit
April 1983
2 Devy Istiqomah, Sampit, 29 15 01 7 2 1 15- Perempuan RSUD dr.
S.Kep.Ns Desember 1086125 Murjani Sampit
1990

3 Akhmad Faisal, Sampit, 20 15 01 7 1 1 17- Laki-Laki RSUD dr.

S.kep.Ns Juli 1993 2080176 Murjani Sampit

Demikian surat izin ini dibuat, untuk dapat dipergunakan sebagai syarat pembuatan
Surat Izin Perawat yang bersangkutan.

Sampit, 12 Juli 2018

Direktur,
 dr. Denny Muda Perdana, Sp.Rad
Pembina Utama Muda
NIP. 19621121 199610 1 001

PEMERINTAH KABUPATEN KOTAWARINGIN TIMUR

RSUD Dr. MURJANI SAMPIT
Jl.HM.Arsyad No.065 Tlp.(0531) 21010, 25237, 21782

SURAT IZIN PIMPINAN

Nomor : /PK.I/441.12/DM/2018

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Denny Muda Perdana, Sp.Rad
NIP : 19621121 199610 1 001
Jabatan : Direktur RSUD dr. Murjani Sampit
Instansi : RSUD dr. Murjani Sampit
Alamat : Jl.HM.Arsyad No.65 Sampit, Kalimantan Tengah

Secara prinsip memberikan izin untuk praktek sebagai Perawat sesuai dengan
Profesinya kepada
NO NAMA TTL NO STR JENIS ALAMAT
KELAMIN PRAKTIK
1 Denni Sbarata, Kuala 23 01 512 17 - Laki-Laki RSUD dr.
Amd.Kep Kapuas, 26 1476554 Murjani Sampit
Januari
1977

Demikian surat izin ini dibuat, untuk dapat dipergunakan sebagai syarat pembuatan
Surat Izin Perawat yang bersangkutan.

Sampit, 18 Januari 2018

Direktur,
 dr. Denny Muda Perdana, Sp.Rad
Pembina Utama Muda
NIP. 19621121 199610 1 001

PEMERINTAH KABUPATEN KOTAWARINGIN TIMUR

RSUD Dr. MURJANI SAMPIT
Jl.HM.Arsyad No.065 Tlp.(0531) 21010, 25237, 21782

SURAT IZIN PIMPINAN

Nomor : /PK.I/441.12/DM/2018

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Denny Muda Perdana, Sp.Rad
NIP : 19621121 199610 1 001
Jabatan : Direktur RSUD dr. Murjani Sampit
Instansi : RSUD dr. Murjani Sampit
Alamat : Jl.HM.Arsyad No.65 Sampit, Kalimantan Tengah

Secara prinsip memberikan izin kerja sebagai Bidan sesuai dengan Profesinya kepada :
( nama-nama terlampir)
Demikian surat izin ini dibuat, untuk dapat dipergunakan sebagai syarat pembuatan
Surat Izin Kerja Bidan yang bersangkutan.

Sampit, 21 Mei 2018

Direktur,

dr. Denny Muda Perdana, Sp.Rad

Pembina Utama Muda
NIP. 19621121 199610 1 001
Lampiran :
Surat Izin Pimpinan nomor : /PK.I/441.12/DM/2018 nama-nama Bidan untuk
pembuatan Surat Ijin Kerja (SIK)

NO NAMA TTL NO STR JENIS ALAMAT

KELAMIN
1 Hayati, Amd.Keb Cempaka Mulia, 23 02 5 2 2 17- Perempuan RSUD dr.
05 Agustus 1977 1437960 Murjani Sampit
2 Annisa Nur’Aini R, Sampit, 07 23 02 5 2 1 17- Perempuan RSUD dr.
Amd.Keb September 1993 1299898 Murjani Sampit

3 Sirna, Amd.Keb Parenggean, 28 15 02 5 2 1 15- Perempuan RSUD dr.

April 1994 1012427 Murjani Sampit

Sampit, 21 Mei 2018

Direktur,

dr. Denny Muda Perdana, Sp.Rad

Pembina Utama Muda
NIP. 19621121 199610 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN KOTAWARINGIN TIMUR
RSUD Dr. MURJANI SAMPIT
Jl.HM.Arsyad No.065 Tlp.(0531) 21010, 25237, 21782

SURAT IZIN PIMPINAN

Nomor : /PK.I/441.12/DM/2018

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Denny Muda perdana, Sp.Rad
NIP : 19621121 199610 1 001
Jabatan : Direktur RSUD dr. Murjani Sampit
Instansi : RSUD dr. Murjani Sampit
Alamat : Jl.HM.Arsyad No.65 Sampit, Kalimantan Tengah

Secara prinsip memberikan izin kerja sebagai Bidan sesuai dengan Profesinya kepada :
NO NAMA TTL NO STR JENIS ALAMAT
KELAMIN PRAKTIK
1 Erbawati, Amd.Keb Barito 23 05 5 2 1 14- Perempuan RSUD dr.
Selatan, 07 0863496 Murjani Sampit
September
1964

Demikian surat izin ini dibuat, untuk dapat dipergunakan sebagai syarat pembuatan
Surat Izin Kerja Bidan yang bersangkutan.

Sampit, 10 Maret 2018

Direktur,

dr. Denny Muda Perdana, Sp.Rad

Pembina Utama Muda
NIP. 19621121 199610 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN KOTAWARINGIN TIMUR
RSUD Dr. MURJANI SAMPIT
Jl.HM.Arsyad No.065 Tlp.(0531) 21010, 25237, 21782

SURAT KETERANGAN PIMPINAN

Nomor : /PK.I/441.12/DM/2018

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Denny Muda Perdana, Sp.Rad
NIP : 19621121 199610 1 001
Jabatan : Direktur RSUD dr. Murjani Sampit
Instansi : RSUD dr. Murjani Sampit
Alamat : Jl.HM.Arsyad No.65 Sampit, Kalimantan Tengah

Dengan ini menerangkan bahwa nama tersebut dibawah ini adalah Bidan yang bekerja
di RSUD dr. Murjani Sampit, sebagai berikut : (nama-nama terlampir)

Demikian surat keterangan ini dibuat, untuk dapat dipergunakan sebagai syarat
pembuatan Surat Izin Kerja (SIK) yang bersangkutan.

Sampit, 21 Mei 2018

Direktur,

Dr. Denny Muda Perdana, Sp.Rad

Pembina Utama Muda
NIP. 19621121 199610 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN KOTAWARINGIN TIMUR
RSUD Dr. MURJANI SAMPIT
Jl.HM.Arsyad No.065 Tlp.(0531) 21010, 25237, 21782

SURAT IZIN PIMPINAN

Nomor : /PK.I/441.12/DM/2018

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Denny Muda Perdana, Sp.Rad
NIP : 19621121 199610 1 001
Jabatan : Direktur RSUD dr. Murjani Sampit
Instansi : RSUD dr. Murjani Sampit
Alamat : Jl.HM.Arsyad No.65 Sampit, Kalimantan Tengah

Secara prinsip memberikan izin kerja sebagai Bidan sesuai dengan Profesinya kepada :
( nama-nama terlampir)
Demikian surat izin ini dibuat, untuk dapat dipergunakan sebagai syarat pembuatan
Surat Izin Kerja Bidan yang bersangkutan.

Sampit, Mei 2018

Direktur,

dr. Denny Muda Perdana, Sp.Rad

Pembina Utama Muda
NIP. 19621121 199610 1 001
Lampiran :
Surat Izin Pimpinan nomor : /PK.I/441.12/DM/2018 nama-nama Bidan untuk
pembuatan Surat Ijin Kerja (SIK)

NO NAMA TTL NO STR JENIS ALAMAT

KELAMIN
1 Lis Ning Sie, Amd.Keb Sampit, 12 23 02 5 2 2 Perempuan RSUD dr.
Februari 1971 18-1526632 Murjani Sampit
2 Novita, Amd.Keb Sampit, 11 23 02 5 2 2 Perempuan RSUD dr.
November 1978 18-1526625 Murjani Sampit
3 Nur Aeni Amd.Keb Saragen, 31 Mei 23 02 5 2 2 Perempuan RSUD dr.
1979 18-1526627 Murjani Sampit
4 Dian Pengesti, Amd.Keb Sampit, 11 23 02 5 2 2 Perempuan RSUD dr.
September 1983 18-1052327 Murjani Sampit
5 Yulia Astuti, Amd.Keb Sampit, 17 Juli 23 02 5 2 2 Perempuan RSUD dr.
1987 17-1437822 Murjani Sampit
6 Nia Damayanti, Kawan Batu, 9 23 02 5 2 2 Perempuan RSUD dr.
Amd.Keb Maret 1988 17-1437978 Murjani Sampit
7 Hajratul Aswati, Sampit, 21 23 02 5 2 1 Perempuan RSUD dr.
Amd.keb November 1977 18-1536031 Murjani Sampit
8 Benget Silaban, Nagatimbul, 20 23 02 5 2 2 Perempuan RSUD dr.
Amd.Keb November 1987 18-1536028 Murjani Sampit
9 Ayu Puruhita, SST Sampit, 16 23 02 5 2 2 Perempuan RSUD dr.
September 1986 18-1536034 Murjani Sampit
10 Anita Nataliani, Sampit, 25 23 02 5 2 2 Perempuan RSUD dr.
Amd.Keb Desember 1973 18-1536029 Murjani Sampit

Sampit, Mei 2018

Direktur,

dr. Denny Muda Perdana, Sp.Rad

Pembina Utama Muda
NIP. 19621121 199610 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN KOTAWARINGIN TIMUR
RSUD Dr. MURJANI SAMPIT
Jl.HM.Arsyad No.065 Tlp.(0531) 21010, 25237, 21782

SURAT IZIN PIMPINAN

Nomor : /PK.I/441.12/DM/2018

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Denny Muda perdana, Sp.Rad
NIP : 19621121 199610 1 001
Jabatan : Direktur RSUD dr. Murjani Sampit
Instansi : RSUD dr. Murjani Sampit
Alamat : Jl.HM.Arsyad No.65 Sampit, Kalimantan Tengah

Secara prinsip memberikan izin kerja sebagai Bidan sesuai dengan Profesinya kepada :
NO NAMA TTL NO STR JENIS ALAMAT
KELAMIN PRAKTIK
1 Erbawati, Amd.Keb Barito 23 05 5 2 1 14- Perempuan RSUD dr.
Selatan, 07 0863496 Murjani Sampit
September
1964

Demikian surat izin ini dibuat, untuk dapat dipergunakan sebagai syarat pembuatan
Surat Izin Kerja Bidan yang bersangkutan.

Sampit, 10 Maret 2018

Direktur,

dr. Denny Muda Perdana, Sp.Rad

Pembina Utama Muda
NIP. 19621121 199610 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN KOTAWARINGIN TIMUR
RSUD Dr. MURJANI SAMPIT
Jl.HM.Arsyad No.065 Tlp.(0531) 21010, 25237, 21782

SURAT KETERANGAN PIMPINAN

Nomor : /PK.I/441.12/DM/2018

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Denny Muda Perdana, Sp.Rad
NIP : 19621121 199610 1 001
Jabatan : Direktur RSUD dr. Murjani Sampit
Instansi : RSUD dr. Murjani Sampit
Alamat : Jl.HM.Arsyad No.65 Sampit, Kalimantan Tengah

Dengan ini menerangkan bahwa nama tersebut dibawah ini adalah Bidan yang bekerja
di RSUD dr. Murjani Sampit, sebagai berikut : (nama-nama terlampir)

Demikian surat keterangan ini dibuat, untuk dapat dipergunakan sebagai syarat
pembuatan Surat Izin Kerja (SIK) yang bersangkutan.

Sampit, Mei 2018

Direktur,

Dr. Denny Muda Perdana, Sp.Rad

Pembina Utama Muda
NIP. 19621121 199610 1 001
Lampiran :
Surat Keterangan Pimpinan nomor : /PK.I/441.12/DM/2018 nama-nama Bidan untuk
pembuatan Surat Ijin Kerja (SIK)

NO NAMA TTL NO STR JENIS ALAMAT

KELAMIN
1 Lis Ning Sie, Amd.Keb Sampit, 12 23 02 5 2 2 Perempuan RSUD dr.
Februari 1971 18-1526632 Murjani Sampit
2 Novita, Amd.Keb Sampit, 11 23 02 5 2 2 Perempuan RSUD dr.
November 1978 18-1526625 Murjani Sampit
3 Nur Aeni Amd.Keb Saragen, 31 Mei 23 02 5 2 2 Perempuan RSUD dr.
1979 18-1526627 Murjani Sampit
4 Dian Pengesti, Amd.Keb Sampit, 11 23 02 5 2 2 Perempuan RSUD dr.
September 1983 18-1052327 Murjani Sampit
5 Yulia Astuti, Amd.Keb Sampit, 17 Juli 23 02 5 2 2 Perempuan RSUD dr.
1987 17-1437822 Murjani Sampit
6 Nia Damayanti, Kawan Batu, 9 23 02 5 2 2 Perempuan RSUD dr.
Amd.Keb Maret 1988 17-1437978 Murjani Sampit
7 Hajratul Aswati, Sampit, 21 23 02 5 2 1 Perempuan RSUD dr.
Amd.keb November 1977 18-1536031 Murjani Sampit
8 Benget Silaban, Nagatimbul, 20 23 02 5 2 2 Perempuan RSUD dr.
Amd.Keb November 1987 18-1536028 Murjani Sampit
9 Ayu Puruhita, SST Sampit, 16 23 02 5 2 2 Perempuan RSUD dr.
September 1986 18-1536034 Murjani Sampit
10 Anita Nataliani, Sampit, 25 23 02 5 2 2 Perempuan RSUD dr.
Amd.Keb Desember 1973 18-1536029 Murjani Sampit

Sampit, Mei 2018

Direktur,

dr. Denny Muda Perdana, Sp.Rad

Pembina Utama Muda
NIP. 19621121 199610 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN KOTAWARINGIN TIMUR
RSUD Dr. MURJANI SAMPIT
Jl.HM.Arsyad No.065 Tlp.(0531) 21010, 25237, 21782

SURAT IZIN PIMPINAN

Nomor : /PK.I/441.12/DM/2018

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Denny Muda perdana, Sp.Rad
NIP : 19621121 199610 1 001
Jabatan : Direktur RSUD dr. Murjani Sampit
Instansi : RSUD dr. Murjani Sampit
Alamat : Jl.HM.Arsyad No.65 Sampit, Kalimantan Tengah

Secara prinsip memberikan izin kerja sebagai Bidan sesuai dengan Profesinya kepada :
NO NAMA TTL NO STR JENIS ALAMAT
KELAMIN PRAKTIK
1 Erbawati, Amd.Keb Barito 23 05 5 2 1 14- Perempuan RSUD dr.
Selatan, 07 0863496 Murjani Sampit
September
1964

Demikian surat izin ini dibuat, untuk dapat dipergunakan sebagai syarat pembuatan
Surat Izin Kerja Bidan yang bersangkutan.

Sampit, 10 Maret 2018

Direktur,

dr. Denny Muda Perdana, Sp.Rad

Pembina Utama Muda
NIP. 19621121 199610 1 001
Lampiran :
Surat Izin Pimpinan nomor : /PK.I/441.12/DM/2018 nama-nama Bidan untuk
pembuatan Surat Ijin Kerja (SIK)

NO NAMA TTL NO STR JENIS ALAMAT

KELAMIN
1 Suryani, Amd.Keb Sampit, 17 23 02 5 2 Perempuan RSUD dr. Murjani
November 2 17- Sampit
1964 1473170
2 Dewi Purwanti, Palangka 23 02 5 2 Perempuan RSUD dr. Murjani
Amd.Keb Raya, 28 2 17- Sampit
November 1437775
1973
3 Elita Susanti Amd.Keb Sampit, 18 Juli 23 02 5 2 Perempuan RSUD dr. Murjani
1974 2 17- Sampit
1438871

4 Maryetri, Amd.Keb Palangka 23 02 5 2 Perempuan RSUD dr. Murjani

Raya, 14 2 17- Sampit
Maret 1981 1437973
5 Sumarsih, Amd.Keb Sampit, 14 23 02 5 2 Perempuan RSUD dr. Murjani
Mei 1979 2 17- Sampit
1437664
6 Dina Oktavianty, Sampit,27 23 02 5 2 Perempuan RSUD dr. Murjani
Amd.Keb Oktober 1985 2 17- Sampit
1437953
7 Ica Nor Azizah, Sampit, 08 23 02 5 2 Perempuan RSUD dr. Murjani
Amd.keb September 1 15- Sampit
1987 1052328

Sampit, 07 Februari 2018

Direktur,

dr. Denny Muda Perdana, Sp.Rad

 Pembina Utama Muda
NIP. 19621121 199610 1 001

PEMERINTAH KABUPATEN KOTAWARINGIN TIMUR

RSUD Dr. MURJANI SAMPIT
Jl.HM.Arsyad No.065 Tlp.(0531) 21010, 25237, 21782

SURAT IZIN PIMPINAN

Nomor : /PK.I/441.12/DM/2018

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Denny Muda Perdana, Sp.Rad
NIP : 19621121 199610 1 001
Jabatan : Direktur RSUD dr. Murjani Sampit
Instansi : RSUD dr. Murjani Sampit
Alamat : Jl.HM.Arsyad No.65 Sampit, Kalimantan Tengah

Secara prinsip memberikan izin untuk praktek sebagai Perawat sesuai dengan
Profesinya kepada
NO NAMA TTL NO STR JENIS ALAMAT
KELAMIN PRAKTIK
1 Denni Sbarata, Kuala 23 01 512 17 - Laki-Laki RSUD dr.
Amd.Kep Kapuas, 26 1476554 Murjani Sampit
Januari
1977

Demikian surat izin ini dibuat, untuk dapat dipergunakan sebagai syarat pembuatan
Surat Izin Perawat yang bersangkutan.

Sampit, 18 Januari 2018

Direktur,

dr. Denny Muda Perdana, Sp.Rad

Pembina Utama Muda
NIP. 19621121 199610 1 001
 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Dina Oktavianty, Amd.Keb

NIP :-
NO STR : 23 02 5 2 2 17-1437953
Jabatan : Bidan RSUD dr. Murjani Sampit
Instansi : RSUD dr. Murjani Sampit

Dengan ini menyatakan dengan sungguh-sungguh bahwa saya tidak akan melayani
pasien di tempat praktik pada saat jam kerja saya di RSUD dr. Murjani Sampit .

Demikian pernyataan ini dibuat, untuk dapat dipergunakan sebagai syarat pembuatan
Surat Izin Bidan yang bersangkutan.

Mengetahui Sampit, Februari 2018

Direktur,

materai 6000

dr. Denny Muda Perdana, Sp.Rad Dina Oktavianty, Amd.Keb

NIP. 19621121 199610 1 001 NIP. -
 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Sumarsih, Amd.Keb

NIP : 19790514 200604 2 024
NO STR : 23 02 5 2 2 17-1437664
Jabatan : Bidan RSUD dr. Murjani Sampit
Instansi : RSUD dr. Murjani Sampit

Dengan ini menyatakan dengan sungguh-sungguh bahwa saya tidak akan melayani
pasien di tempat praktik pada saat jam kerja saya di RSUD dr. Murjani Sampit .

Demikian pernyataan ini dibuat, untuk dapat dipergunakan sebagai syarat pembuatan
Surat Izin Bidan yang bersangkutan.

Mengetahui Sampit, Februari 2018

Direktur,

Materai 6000

dr. Denny Muda Perdana, Sp.Rad Sumarsih, Amd.Keb

NIP. 19621121 199610 1 001 NIP. 19790514 200604 2 024
 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Elita Susanti, Amd.Keb

NIP : 19740718 200404 2 003
NO STR : 23 02 5 2 2 17-1438871
Jabatan : Bidan RSUD dr. Murjani Sampit
Instansi : RSUD dr. Murjani Sampit

Dengan ini menyatakan dengan sungguh-sungguh bahwa saya tidak akan melayani
pasien di tempat praktik pada saat jam kerja saya di RSUD dr. Murjani Sampit .

Demikian pernyataan ini dibuat, untuk dapat dipergunakan sebagai syarat pembuatan
Surat Izin Bidan yang bersangkutan.

Mengetahui Sampit, Februari 2018

Direktur,

Materai 6000

dr. Denny Muda Perdana, Sp.Rad Elita Susanti, Amd.Keb

NIP. 19621121 199610 1 001 NIP. 19740718 200404 2 003
 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Suryani, Amd.Keb

NIP : 19641117 198302 2 003
NO STR : 23 02 5 2 2 17-1473170
Jabatan : Bidan RSUD dr. Murjani Sampit
Instansi : RSUD dr. Murjani Sampit

Dengan ini menyatakan dengan sungguh-sungguh bahwa saya tidak akan melayani
pasien di tempat praktik pada saat jam kerja saya di RSUD dr. Murjani Sampit .

Demikian pernyataan ini dibuat, untuk dapat dipergunakan sebagai syarat pembuatan
Surat Izin Bidan yang bersangkutan.

Mengetahui Sampit, Februari 2018

Direktur,

Materai 6000

dr. Denny Muda Perdana, Sp.Rad Suryani, Amd.Keb

NIP. 19621121 199610 1 001 NIP. 19641117 198302 2 003
Nomor : Lepas

Lampiran : 1 (satu) berkas

Perihal : Permohonan Penerbitan Surat Tanda Registrasi

Kepada Yth.

Ketua Majelis Tenaga Kesehatan Indonesia

Gedung Badan PPSDM Kesehatan

Jl.Hang Jebat III / Blok F3 Lantai 8

Kebayoran Baru – Jakarta Selatan

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :

Jenis Kelamin

Nomor Ijazah :

Institusi Pendidikan :

Tahun lulus :

Kompetensi :

Dengan ini bermohon untuk mendapatkan Surat Tanda Registrasi (STR)

Sebagai bahan pertimbangan, turut saya lampirkan :

- Permohonan sebanyak 1 (satu) lembar

- Foto copy Ijazah, sebanyak 2 (dua) Lembar
- Pas Foto 4 x 6, sebanyak 2 (dua) Lembar.
- Surat Tugas, sebanyak 1 (satu) lembar

Sampit, .......................
Pemohon,
 ...................................
................................

Nomor : Lepas

Lampiran : 1 (satu) berkas

Perihal : Permohonan Penerbitan Surat Tanda Registrasi

Kepada Yth.

Ketua Majelis Tenaga Kesehatan Indonesia

Gedung Badan PPSDM Kesehatan

Jl.Hang Jebat III / Blok F3 Lantai 8

Kebayoran Baru – Jakarta Selatan

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :

Jenis Kelamin

Nomor Ijazah :

Institusi Pendidikan :

Tahun lulus :

Kompetensi :

Dengan ini bermohon untuk mendapatkan Surat Tanda Registrasi (STR)

Sebagai bahan pertimbangan, turut saya lampirkan :

- Permohonan sebanyak 1 (satu) lembar

- Foto copy Ijazah, sebanyak 2 (dua) Lembar
- Pas Foto 4 x 6, sebanyak 2 (dua) Lembar.
- Surat Tugas, sebanyak 1 (satu) lembar

Sampit, November 2011

Pemohon,
Nomor : Lepas

Lampiran : 1 (satu) berkas

Perihal : Permohonan Penerbitan Surat Tanda Registrasi

Kepada Yth.

Ketua Majelis Tenaga Kesehatan Indonesia

Gedung Badan PPSDM Kesehatan

Jl.Hang Jebat III / Blok F3 Lantai 8

Kebayoran Baru – Jakarta Selatan

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Nenny Triana Br. L. Gaol, S. Kep., Ns

Jenis Kelamin : Perempuan

Nomor Ijazah : 363 / 0113 / C1 / S. Kep / 2004

Institusi Pendidikan : Universitas Airlangga

Tahun lulus : 2004

Kompetensi : S1 KEPERAWATAN + Ners

Dengan ini bermohon untuk mendapatkan Surat Tanda Registrasi (STR)

Sebagai bahan pertimbangan, turut saya lampirkan :

- Permohonan sebanyak 1 (satu) lembar

- Foto copy Ijazah, sebanyak 1 (satu) Lembar
- Pas Foto 4 x 6, sebanyak 2 (dua) Lembar.
- Surat Tugas, sebanyak 1 (satu) lembar

Sampit, 24 November 2011

Pemohon,

Nenny Triana Br. L. Gaol, S. Kep., Ns

Nomor : Lepas

Lampiran : 1 (satu) berkas

Perihal : Permohonan Penerbitan Surat Tanda Registrasi

Kepada Yth.

Ketua Majelis Tenaga Kesehatan Indonesia

Gedung Badan PPSDM Kesehatan

Jl.Hang Jebat III / Blok F3 Lantai 8

Kebayoran Baru – Jakarta Selatan

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Listari, S.Kep

Jenis Kelamin : Perempuan

Nomor Ijazah : 0439/STIKES-CB/KEP/X/2009

Institusi Pendidikan : Stikes Cahaya Bangsa Banjarmasin

Tahun lulus : 2009

Kompetensi : S1 KEPERAWATAN

Dengan ini bermohon untuk mendapatkan Surat Tanda Registrasi (STR)

Sebagai bahan pertimbangan, turut saya lampirkan :

- Permohonan sebanyak 1 (satu) lembar

- Foto copy Ijazah, sebanyak 1 (satu) Lembar
- Pas Foto 4 x 6, sebanyak 2 (dua) Lembar
- Surat Tugas, sebanyak 1 (satu) lembar

Sampit, 19 Januari 2012

Pemohon,

Listari, S.Kep
Nomor : Lepas
Lampiran : 1 (satu) berkas
Perihal : Permohonan Penerbitan Surat Tanda Registrasi

Kepada Yth.
Ketua Majelis Tenaga Kesehatan Indonesia
Gedung MTKI eks SKKI
Jl.Hang Jebat III / Blok F3
Kebayoran Baru- Jakarta Selatan

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Jenis Kelamin :
Nomor Ijazah :
Institusi Pendidikan :
Tahun lulus :
Kompetensi :
Alamat :

(Jelas dan lengkap : Nama jln, No.RT/RW, Desa/Kelurahan, Kecamatan,

Kabupaten/Kota, Provinsi)
No. Telepon/HP :
Dengan ini bermohon untuk mendapatkan Surat Tanda Registrasi
(STR)Sebagai bahan pertimbangan, turut saya lampirkan :
Fotocopy Ijazah Asli yang telah dilegalisir sebanyak 2 (dua) lembar
- Pas foto berwarna (latar belakang foto warna merah) ukuran 4 x 6 sebanyak 4
(empat) lembar
- Resi penyetoran dana pengurusan STR sesui PP 21 tahun 2013 ( bank BRI
cabang Kebayoran Baru An. PUSTANSERDIK (PENERIMA) No. Rek.
0193.01.001868.30.7 sejumlah,- (seratus Ribu Rupiah)
- Surat Keterangan Berbadan Sehat dari dokter yang memiliki SIP yang masih
berlaku

Sampit, .........................................

Pemohon,

.....................................................
 PEMERINTAH KABUPATEN KOTAWARINGIN TIMUR
RSUD Dr. MURJANI SAMPIT
Jl.HM.Arsyad No.065 Tlp.(0531) 21010, 25237, 21782

SURAT IZIN PIMPINAN

Nomor : /PK.I/441.12/DM/2015

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Denny Muda Perdana, Sp.Rad
NIP : 19621121 199610 1 001
Jabatan : Plt. Direktur RSUD dr. Murjani Sampit
Instansi : RSUD dr. Murjani Sampit
Alamat : Jl.HM.Arsyad No.65 Sampit, Kalimantan Tengah

Secara prinsip memberikan izin untuk praktek sebagai Bidan sesuai dengan Profesinya
kepada :

NO NAMA TTL NO STR JENIS ALAMAT

KELAMIN PRAKTIK
1 Sulastri Sampit, 10 23 02 3 2 1 Perempuan Jl.Melon No.06
Desember 12-0369615 Rt/Rw 04/10
1976 Sampit
2 Helvyn Sampit, 24 23 02 5 0 1 Perempuan Jl.Gatot
Ramahdawati, Maret 1989 12-0651216 SubrotoNo.24
Amd.Keb Rt/Rw 019/006
Sampit
3 Paini Amd.Keb Nganjuk, 28 23 02 5 2 1 Perempuan Jl.Cilik Riwut
Juli 1977 12-0651240 Km.4.5 Perum
Bukit Permai No.44
4 Hayati, Amd.Keb Cempaka 23 02 3 2 11 2 Perempuan Jalan Gunung
Mulia, 08 - 0369584 Arjuno 5 No.162
Mei 1977 Rt.56 Rw.8
5 Yanti Meirani, Sampit, 16 23 02 3 2 1 Perempuan Jalan Suli Komplek
Amd.Keb Mei 1977 12- 0369587 Pepabri No.232
Sampit
6 Eva Thiorida Kapuas, 28 23 02 5 2 1 Perempuan Jl.Gunung Arjuno
Tobing, Amd.Keb Maret 1985 12-0651207 II No.51 Rt/Rw
044/005

Selama tidak mengganggu tugas dan pekerjaannya sebagai Bidan di Rumah Sakit
Umum dr. Murjani Sampit.

Demikian surat izin ini dibuat, untuk dapat dipergunakan sebagai syarat pembuatan
Surat Izin Praktek Bidan yang bersangkutan.

Sampit, 26 Januari 2015

Plt. Direktur,

Dr. Denny Muda Perdana, Sp.Rad

Pembina Tk.I
NIP. 19621121 199610 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN KOTAWARINGIN TIMUR
RSUD Dr. MURJANI SAMPIT
Jl.HM.Arsyad No.065 Tlp.(0531) 21010, 25237, 21782

SURAT IZIN PIMPINAN

Nomor : /PK.I/441.12/DM/2014

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Denny Muda Perdana, Sp.Rad
NIP : 19621121 199610 1 001
Jabatan : Plt. Direktur RSUD dr. Murjani Sampit
Instansi : RSUD dr. Murjani Sampit
Alamat : Jl.HM.Arsyad No.65 Sampit, Kalimantan Tengah
Secara prinsip memberikan izin untuk praktek sebagai Bidan sesuai dengan Profesinya
kepada :
Nama : Lis Ning Sie, Amd.Keb
Tempat, tanggal Lahir : Sampit, 02 Desember 1971
Jenis Kelamin : Perempuan
No.STR : 23 02 5 0 1 12-0651198
Alamat Praktek : Jl.Minun Dehen No.151 Sampit

Selama tidak mengganggu tugas dan pekerjaannya sebagai Bidan di Rumah Sakit
Umum dr. Murjani Sampit

Demikian surat izin ini dibuat, untuk dapat dipergunakan sebagai syarat pembuatan
Surat Izin Praktek Bidan yang bersangkutan.

Sampit, 01 Nopember 2014

Plt. Direktur,

Dr. Denny Muda Perdana, Sp.Rad

Pembina Tk.I
 NIP. 19621121 199610 1 001

PEMERINTAH KABUPATEN KOTAWARINGIN TIMUR

RSUD Dr. MURJANI SAMPIT
Jl.HM.Arsyad No.065 Tlp.(0531) 21010, 25237, 21782

SURAT IZIN PIMPINAN

Nomor : /PK.I/441.12/DM/2014

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Denny Muda Perdana, Sp.Rad
NIP : 19621121 199610 1 001
Jabatan : Plt. Direktur RSUD dr. Murjani Sampit
Instansi : RSUD dr. Murjani Sampit
Alamat : Jl.HM.Arsyad No.65 Sampit, Kalimantan Tengah
Secara prinsip memberikan izin untuk praktek sebagai Bidan sesuai dengan Profesinya
kepada :
Nama : Sulastri
Tempat, tanggal Lahir : Sampit, 10 Desember 1976
Jenis Kelamin : Perempuan
No.STR : 23 02 3 2 1 12-0369615
Alamat Praktek : Jl.Melon No.06 Rt/Rw 04/10 Sampit

Selama tidak mengganggu tugas dan pekerjaannya sebagai Bidan di Rumah Sakit
Umum dr. Murjani Sampit

Demikian surat izin ini dibuat, untuk dapat dipergunakan sebagai syarat pembuatan
Surat Izin Praktek Bidan yang bersangkutan.

Sampit,01 Nopember 2014

Plt. Direktur,

Dr. Denny Muda Perdana, Sp.Rad

Pembina Tk.I
 NIP. 19621121 199610 1 001

PEMERINTAH KABUPATEN KOTAWARINGIN TIMUR

RSUD Dr. MURJANI SAMPIT
Jl.HM.Arsyad No.065 Tlp.(0531) 21010, 25237, 21782

SURAT IZIN PIMPINAN

Nomor : /PK.I/441.12/DM/2014

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Denny Muda Perdana, Sp.Rad
NIP : 19621121 199610 1 001
Jabatan : Plt. Direktur RSUD dr. Murjani Sampit
Instansi : RSUD dr. Murjani Sampit
Alamat : Jl.HM.Arsyad No.65 Sampit, Kalimantan Tengah
Secara prinsip memberikan izin untuk praktek sebagai Bidan sesuai dengan Profesinya
kepada :
Nama : Helvyn Ramahdawati
Tempat, tanggal Lahir : Sampit, 24 Maret 1989
Jenis Kelamin : Perempuan
No.STR : 23 02 5 0 1 12-0651216
Alamat Praktek : Jl.Gatot SubrotoNo.24 Rt/Rw 019/006 Sampit

Selama tidak mengganggu tugas dan pekerjaannya sebagai Bidan di Rumah Sakit
Umum dr. Murjani Sampit

Demikian surat izin ini dibuat, untuk dapat dipergunakan sebagai syarat pembuatan
Surat Izin Praktek Bidan yang bersangkutan.

Sampit, 01 Nopember 2014

Plt. Direktur,

Dr. Denny Muda Perdana, Sp.Rad

Pembina Tk.I
 NIP. 19621121 199610 1 001

PEMERINTAH KABUPATEN KOTAWARINGIN TIMUR

RSUD Dr. MURJANI SAMPIT
Jl.HM.Arsyad No.065 Tlp.(0531) 21010, 25237, 21782

SURAT IZIN PIMPINAN

Nomor : /PK.I/441.12/DM/2014

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Denny Muda Perdana, Sp.Rad
NIP : 19621121 199610 1 001
Jabatan : Plt. Direktur RSUD dr. Murjani Sampit
Instansi : RSUD dr. Murjani Sampit
Alamat : Jl.HM.Arsyad No.65 Sampit, Kalimantan Tengah
Secara prinsip memberikan izin untuk praktek sebagai Bidan sesuai dengan Profesinya
kepada :
Nama : Paini Amd.Keb
Tempat, tanggal Lahir : Nganjuk, 28 Juli 1977
Jenis Kelamin : Perempuan
No.STR : 23 02 5 2 1 12-0651240
Alamat Praktek : Jl.Cilik Riwut Km.4.5 Perum Bukit Permai No.44
Sampit

Selama tidak mengganggu tugas dan pekerjaannya sebagai Bidan di Rumah Sakit
Umum dr. Murjani Sampit

Demikian surat izin ini dibuat, untuk dapat dipergunakan sebagai syarat pembuatan
Surat Izin Praktek Bidan yang bersangkutan.

Sampit, 18 Desember 2014

Plt. Direktur,

Dr. Denny Muda Perdana, Sp.Rad

Pembina Tk.I
NIP. 19621121 199610 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN KOTAWARINGIN TIMUR
RSUD Dr. MURJANI SAMPIT
Jl.HM.Arsyad No.065 Tlp.(0531) 21010, 25237, 21782

SURAT IZIN PIMPINAN

Nomor : /PK.I/441.12/DM/2014

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Denny Muda Perdana, Sp.Rad
NIP : 19621121 199610 1 001
Jabatan : Plt. Direktur RSUD dr. Murjani Sampit
Instansi : RSUD dr. Murjani Sampit
Alamat : Jl.HM.Arsyad No.65 Sampit, Kalimantan Tengah
Secara prinsip memberikan izin untuk praktek sebagai Bidan sesuai dengan Profesinya
kepada :
Nama : Hayati, Amd.Keb
Tempat, tanggal Lahir : Cempaka Mulia, 08 Mei 1977
Jenis Kelamin : Perempuan
No.STR : 23 02 3 2 11 2 - 0369584
Alamat Praktek : Jalan Gunung Arjuno 5 No.162 Rt.56 Rw.8 Baamang
Tengah

Selama tidak mengganggu tugas dan pekerjaannya sebagai Bidan di Rumah Sakit
Umum dr. Murjani Sampit

Demikian surat izin ini dibuat, untuk dapat dipergunakan sebagai syarat pembuatan
Surat Izin Praktek Bidan yang bersangkutan.

Sampit, 18 Nopember 2014

Plt. Direktur,

Dr. Denny Muda Perdana, Sp.Rad

Pembina Tk.I
NIP. 19621121 199610 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN KOTAWARINGIN TIMUR
RSUD Dr. MURJANI SAMPIT
Jl.HM.Arsyad No.065 Tlp.(0531) 21010, 25237, 21782

SURAT IZIN PIMPINAN

Nomor : /PK.I/441.12/DM/2015

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Denny Muda Perdana, Sp.Rad
NIP : 19621121 199610 1 001
Jabatan : Plt. Direktur RSUD dr. Murjani Sampit
Instansi : RSUD dr. Murjani Sampit
Alamat : Jl.HM.Arsyad No.65 Sampit, Kalimantan Tengah
Secara prinsip memberikan izin untuk praktek sebagai Bidan sesuai dengan Profesinya
kepada :
Nama : Dina Oktavianty, Amd.Keb
Tempat, tanggal Lahir : Sampit, 27 oktober 1985
Jenis Kelamin : Perempuan
No.STR :
Alamat Praktek : Jalan Suka Bumi Gg. Fitrah Sampit

Selama tidak mengganggu tugas dan pekerjaannya sebagai Bidan di Rumah Sakit
Umum dr. Murjani Sampit.

Demikian surat izin ini dibuat, untuk dapat dipergunakan sebagai syarat pembuatan
Surat Izin Praktek Bidan yang bersangkutan.

Sampit, 12 Februari 2015

Plt. Direktur,

Dr. Denny Muda Perdana, Sp.Rad

Pembina Tk.I
NIP. 19621121 199610 1 001
Nomor : Lepas
Lampiran : 1 (satu) berkas
Perihal : Permohonan Penerbitan Surat Tanda Registrasi

Kepada Yth.
Ketua Majelis Tenaga Kesehatan Indonesia
Gedung Badan PPSDM Kesehatan
Jl.Hang Jebat III / Blok F3 Lantai 8
Kebayoran Baru – Jakarta Selatan

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Jenis Kelamin :
Nomor Ijazah :
Institusi Pendidikan :
Tahun lulus :
Kompetensi :
Alamat : Jalan ........................................................................................
RT/RW :
Kelurahan :
Kecamatan :
Kabupaten/kota :
Provinsi : Kalimantan Tengah
No. Telepon/HP :
Dengan ini bermohon untuk mendapatkan Surat Tanda Registrasi (STR)
Sebagai bahan pertimbangan, turut saya lampirkan :
- Foto copy Ijazah yang telah dilegalisir sebanyak 2 (dua) Lembar
- Pas Foto berwarna (latar belakang foto warna merah) ukuran 4 x 6, sebanyak 4
(empat) Lembar.
- Asli Resi penyetoran dana pengurusan STR ( tidak transfer ATM) sesuai PP 21
Tahun 2013 ( Bank BRI Cabang Kebayoran Baru An. PUSTANSERDIK
(PENERIMA) No.Rek. 0193.01.001868.30.7 sejumlah Rp. 100.000,- (seratus Ribu
Rupiah)
- Surat Keterangan Berbadan Sehat dari dokter yang memiliki SIP yang masih berlaku
- Fotocopy SK Yudisium (bagi lulusan tahun 2013 yang Yudisium sebelum tanggal 1
Agustus 2013)
- Fotocopy Sertifikat Lulus Uji Kompetensi dari Institusi Pendidikan yang telah
dilegalisir ( bagi lulusan tahun 2013 dan seterusnya yang Yudisium diatas tanggal 1
Agustus 2013)

Sampit, .......................
Pemohon,

(.................................................)
Perihal : Permohonan Surat Izin
Praktik Perawat (SIPP)

Kepada Yth ,
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten .........................................
Di
.................................................

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini ,
Nama Lengkap :
Alamat :
Tempat, tanggal lahir :
Jenis Kelamin :
Tahun Lulusan :
Nomor STR :
Nomor Rekomendasi OP :
No Telepon/HP :

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik Perawat (SIPP) :
1. Praktik Keperawatan Mandiri
2. Praktik Keperawatan di Fasilitan Pelayanan Kesehatan
Dengan alamat ......................................................................................................
................................................................................................................................

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini dilampirkan :

a. Fotocopy STR yang masih berlaku
b. Surat Pernyataan memiliki tempat praktik atau surat keterangan dari sarana
pelayanan kesehatan sebagai tempat praktiknya
c. Surat rekomendasi dari Organisasi Profesi diwilayah tempat praktik
d. Pas foto berwarna terbaru ukuran 4 x 6 sebanyak 2 (dua) lembar
e. Surat izin pimpinan instansi/sarana pelayanan kesehatan
f. Fotocopy KTP Kabupaten Kotawaringin Timurt yang masih berlaku
g. Denah lokasi dan bangunan tempat praktik
h. Fotocopy Ijazah
i. Fotocopy SK Penempatan dari Bupati Kotim/Depkes

Demikian atas perhatian Bapak/Ibu kami ucapkan terima kasih

Sampit, .......................................
Pemohon,

(..........................................)
*) coret yang tidak perlu

PEMERINTAH KABUPATEN KOTAWARINGIN TIMUR

RSUD Dr. MURJANI SAMPIT
Jl.HM.Arsyad No.065 Tlp.(0531) 21010, 25237, 21782

Sampit, 21 Nopember 2015

Nomor : / TU-3/825/DM/2015 Kepada :

Lampiran : 1 ( satu) berkas Yth .Kepala Dinas Kesehatan
Perihal : Mohon diterbitkan SIK Kabupaten Kotawaringin Timur
Pasyankes (RSUD dr.Murjani Di –
Sampit) Sampit

Dengan hormat,

Bersama ini disampaikan berkas usulan permohonan untuk diterbitkan SIK Pasyankes
(nama-nama terlampir). Sebagai bahan pertimbangan kami lampirkan persyaratan
sebagaimana terlampir.

Demikian permohonan ini kami sampaikan, atas bantuan dan kerjasamanya diucapkan
terima kasih.

Direktur,

Dr. Denny Muda Perdana, Sp.Rad

Pembina Tk.I
NIP. 19621121 199610 1 001
Lampiran nama-nama pemohon diterbitkan SIK Pasyankes :

NO NAMA TTL NO STR KELA ALAMAT

MIN PRAKTIK
1 Sri Uniharyati, Sampit, 01 Juni 23 02 5 2 1 12- Peremp Jl.Kapten
Amd.Keb 1969 0651199 uan Mulyono Gg.
Mawar No.65
2 Dian Pangesti, Sampit, 11 23 02 5 2 1 15- Peremp Jl.Ir H.Juanda
Amd.Keb September 1983 1052327 uan No.85

3 Upi Ismawati, Sampit, 4 Nop 23 02 3 2 1 12- Peremp Jl.Jeruk I No.135

Amd.Keb 1978 0075626 uan

4 Heriana, Dorong, 25 Feb 23 02 2 2 1 Peremp Jl.sawit Raya 5

Amd.Keb 1971 12 - 0651197 uan No.24

5 Endang P.Raya, 18 Mei 23 02 5 2 1 12- Peremp Jl.G. Arjuno 12 C

Setyawati, 1973 0651192 uan No.237
Amd.Keb

6 Yulia Astuti, Sampit, 17 Juli 23 02 5 2 1 12- Peremp Jl.Kembali No.35

Amd.Keb 1987 0430083 uan
7 Chaidirina, Sampit, 7 Januari 23 02 5 2 1 15 Peremp Jl.Pinang 4 No.80
Amd.Keb 1986 - 1052333 uan
8 Fatimah, Sampit, 15 Mei 23 02 5 2 1 12- Peremp Jl.DI Panjaitan
Amd.Keb 1973 0651194 uan Gg.Tunas Baru
No.33
9 Helvyn Sampit, 24 April 23 02 5 2 1 12- Peremp Jl.G.Subroto
Ramahdawati,Am 1989 0651216 uan Balai Desa
d.Keb Sawahan No.23
10 Hikmah, Brebes, 22 Agst 23 02 5 2 1 15- Peremp Jl.Kuningan Gg.
Amd.Keb 1989 1052334 uan Sarasehan
11 Mariana Sibala, Tondon, 13 Maret 23 02 5 2 1 15- Peremp Jl. Menteng 2
Amd.Keb 1986 1052332 uan
12 Dewi Purwanti, P.Raya, 28 Nop 23 02 5 2 1 12- Peremp Jl.G.Arjuno 8
Amd.Keb 1973 0651196 uan No.96
13 Hayati, Amd.Keb C. Mulia, 8 Mei 23 02 3 2 1 12- Peremp Jl.G.Arjuno 5
1977 0369584 uan No.162
14 Nillyanur, Sampit, 3 Feb 23 02 5 2 1 12- Peremp Jl.Bukit Raya 3
Amd.Keb 1987 0651218 uan No.52
15 Hajratul Aswati, Sampit, 21 Nop 23 02 3 2 1 12- Peremp Jl. G.Arjuno 12 c
Amd.Keb 1977 0369585 uan No.360
16 Nia Damayanti, Kawan Batu, 3 23 02 5 2 1 12- Peremp Jl.Wengga Agung
Amd.Keb September 1988 0651226 uan Jalur 6 No.449
17 Maryetri, P.Raya, 14 Maret 23 02 5 2 1 12 Peremp Jl.Wengga Jaya
Amd.Keb 1981 - 0651191 uan Agung IV No.396
18 Ica Noor Azizah, Sampit, 8 Sep 23 02 5 2 1 15- Peremp Jl.Delima I No.48
Amd.Keb 1987 1052328 uan
19 Siti Ramadaniah, Bagendang Hilir, 23 02 5 2 1 12- Peremp Jl.Padat Karya
Amd.Keb 19 Mei 1990 0650798 uan No.12
20 Restu Astriana, Sampit, 23 Juli 23 02 5 2 1 15- Peremp Jl.B.Hulu I No.52
Amd.Keb 1990 1052329 uan
21 Noorhayati, SST Pagatan, 5 Agst 23 02 5 2 1 15- Peremp Jl.Tidar No.13
1977 1052331 uan
22 Anita Sampit, 25 Des 23 02 3 2 1 12- Peremp Jl.Pipit No.66
Natalianai,Amd.K 1973 0369588 uan
eb
23 Sri Narwati, Semarang, 10 Apr 16 02 7 2 1 12- Peremp Perum Bukit
S.Keb. Bd 1980 0655952 uan Permai No. 160
24 Clementina Sampit, 27 Apr 23 02 5 2 1 12- Peremp Perum Wengga
Wijiastuti, 1971 0651215 uan Jaya Agung
Amd.Keb No.54
25 Nurullita, Sampit, 1 Juni 23 02 5 2 1 12- Peremp Jl.Tidar Raya 3
Amd.Keb 1971 0651217 uan 66 Jukun 3
No.422
26 Faulinah, Sampit, 12 Apr 23 02 5 2 1 12- Peremp Jl.Iskandar XXI
Amd.Keb 1982 0651221 uan no.39
27 Christine Sampit, 15 Des 23 02 5 2 1 15- Peremp Jl.Pembina
Mustika, 1989 1052330 uan No.130
Amd.Keb
28 Dina Oktavianty, Sampit, 27 Okt 23 02 5 2 1 -12 Peremp Jl.Suka Bumi
Amd.Keb 1985 0651211 uan Gg.Fitrah
29 Novita, Amd.Keb Sampit, 11 Nop 23 02 3 2 1 12- Peremp Jl.Ir H Juanda 31
1978 0075495 uan No.58

30 Dewi Ekawati, Tanjung Barulak, 23 02 5 2 1 12- Peremp Jl.Perumnas No.1

 Amd.Keb 10 Juni 1980 0651212 uan
31 Eva Thiorida Kapuas, 23 Maret 23 02 5 2 1 12- Peremp Jl.G.Arjuno
Tobing, Amd.Keb 1985 0651207 uan No.51
32 Nur Aeni, Sragen, 31 mei 23 02 5 2 1 12- Peremp Jl.Jaya Wijaya A
Amd.Keb 1979 0651195 uan No.51
33 Lis Ning Sie, Sampit, 12 Feb 23 02 5 2 1 12- Peremp Jl.Minun Dehen
Amd.Keb 1971 0651198 uan No.151
Elita Susanti, Sampit, 18 Juli 23 02 3 2 1 12- Jl.Kopi Selatan
Amd.Keb 1974 0369590 Gg. Salak No.5

Direktur,

Dr. Denny Muda Perdana, Sp.Rad

Pembina Tk.I
NIP. 19621121 199610 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN KOTAWARINGIN TIMUR
RSUD Dr. MURJANI SAMPIT
Jl.HM.Arsyad No.065 Tlp.(0531) 21010, 25237, 21782

SURAT KETERANGAN PIMPINAN

Nomor : /PK.I/441.12/DM/2016

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Denny Muda Perdana, Sp.Rad
NIP : 19621121 199610 1 001
Jabatan : Direktur RSUD dr. Murjani Sampit
Instansi : RSUD dr. Murjani Sampit
Alamat : Jl.HM.Arsyad No.65 Sampit, Kalimantan Tengah

Dengan ini menerangkan bahwa nama tersebut dibawah ini adalah perawat gigi yang
bekerja di RSUD dr. Murjani Sampit, sebagai berikut :

Nama : Erna Dewi Astuti, AmTg

Tempat, tanggal Lahir : Sampit, 22 Desember 1975
Jenis Kelamin : Perempuan
No.SIP : 1988/PSDMK-3/VIII/2011

Demikian surat keterangan ini dibuat, untuk dapat dipergunakan sebagai syarat
pembuatan Surat Izin Kerja (SIK) yang bersangkutan.

Sampit, 04 April 2016

Direktur,

Dr. Denny Muda Perdana, Sp.Rad

Pembina Utama Muda
NIP. 19621121 199610 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN KOTAWARINGIN TIMUR
RSUD Dr. MURJANI SAMPIT
Jl.HM.Arsyad No.065 Tlp.(0531) 21010, 25237, 21782

SURAT KETERANGAN PIMPINAN

Nomor : /PK.I/441.12/DM/2016

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Denny Muda Perdana, Sp.Rad
NIP : 19621121 199610 1 001
Jabatan : Direktur RSUD dr. Murjani Sampit
Instansi : RSUD dr. Murjani Sampit
Alamat : Jl.HM.Arsyad No.65 Sampit, Kalimantan Tengah

Dengan ini menerangkan bahwa nama tersebut dibawah ini adalah perawat gigi yang
bekerja di RSUD dr. Murjani Sampit, sebagai berikut :

Nama : Diana Lestary, A.md.Kg

Tempat, tanggal Lahir : Manduing Lama, 11 Nopember 1979
Jenis Kelamin : Perempuan
No.SIP : 841PSDMK-3/VI/2011

Demikian surat keterangan ini dibuat, untuk dapat dipergunakan sebagai syarat
pembuatan Surat Izin Kerja (SIK) yang bersangkutan.

Sampit, April 2016

Direktur,

Dr. Denny Muda Perdana, Sp.Rad

Pembina Utama Muda
NIP. 19621121 199610 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN KOTAWARINGIN TIMUR
RSUD Dr. MURJANI SAMPIT
Jl.HM.Arsyad No.065 Tlp.(0531) 21010, 25237, 21782

SURAT KETERANGAN PIMPINAN

Nomor : /PK.I/441.12/DM/2016

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Denny Muda Perdana, Sp.Rad
NIP : 19621121 199610 1 001
Jabatan : Direktur RSUD dr. Murjani Sampit
Instansi : RSUD dr. Murjani Sampit
Alamat : Jl.HM.Arsyad No.65 Sampit, Kalimantan Tengah

Dengan ini menerangkan bahwa nama tersebut dibawah ini adalah perawat gigi yang
bekerja di RSUD dr. Murjani Sampit, sebagai berikut :

Nama : Evi Purwanti, AMKg

Tempat, tanggal Lahir : Sampit, 28 Mei 1979
Jenis Kelamin : Perempuan
No.SIP : 1912/PSDMK-3/VII/2011

Demikian surat keterangan ini dibuat, untuk dapat dipergunakan sebagai syarat
pembuatan Surat Izin Kerja (SIK) yang bersangkutan.

Sampit, April 2016

Direktur,

Dr. Denny Muda Perdana, Sp.Rad

Pembina Utama Muda
NIP. 19621121 199610 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN KOTAWARINGIN TIMUR
RSUD Dr. MURJANI SAMPIT
Jl.HM.Arsyad No.065 Tlp.(0531) 21010, 25237, 21782

SURAT KETERANGAN PIMPINAN

Nomor : /PK.I/441.12/DM/2016

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Denny Muda Perdana, Sp.Rad
NIP : 19621121 199610 1 001
Jabatan : Direktur RSUD dr. Murjani Sampit
Instansi : RSUD dr. Murjani Sampit
Alamat : Jl.HM.Arsyad No.65 Sampit, Kalimantan Tengah

Dengan ini menerangkan bahwa nama tersebut dibawah ini adalah perawat mata yang
bekerja di RSUD dr. Murjani Sampit, sebagai berikut :

Nama : Hernawati, Amd.RO

Tempat, tanggal Lahir : Bapinang Hulu, 13 Mei 1972
Jenis Kelamin : Perempuan
No.SIR : 23 05 5 2 1 14-0858194

Demikian surat keterangan ini dibuat, untuk dapat dipergunakan sebagai syarat
pembuatan Surat Izin Kerja (SIK) Refraksionis Optisien yang bersangkutan.

Sampit, April 2016

Direktur,

Dr. Denny Muda Perdana, Sp.Rad

Pembina Utama Muda
NIP. 19621121 199610 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN KOTAWARINGIN TIMUR
RSUD Dr. MURJANI SAMPIT
Jl.HM.Arsyad No.065 Tlp.(0531) 21010, 25237, 21782

SURAT KETERANGAN PIMPINAN

Nomor : /PK.I/441.12/DM/2016

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Denny Muda Perdana, Sp.Rad
NIP : 19621121 199610 1 001
Jabatan : Direktur RSUD dr. Murjani Sampit
Instansi : RSUD dr. Murjani Sampit
Alamat : Jl.HM.Arsyad No.65 Sampit, Kalimantan Tengah

Dengan ini menerangkan bahwa nama tersebut dibawah ini adalah perawat gigi yang
bekerja di RSUD dr. Murjani Sampit, sebagai berikut :

Nama : Mariyani, AMTg

Tempat, tanggal Lahir : Bapinang, 24 Juli 1984
Jenis Kelamin : Perempuan
No.SIP : SIPG/0028-PSDK/XII/DINKES

Demikian surat keterangan ini dibuat, untuk dapat dipergunakan sebagai syarat
pembuatan Surat Izin Kerja (SIK) yang bersangkutan.

Sampit, April 2016

Direktur,

Dr. Denny Muda Perdana, Sp.Rad

Pembina Utama Muda
NIP. 19621121 199610 1 001
Nomor : Lepas
Lampiran : 1 (satu) berkas
Perihal : Permohonan Penerbitan Surat Tanda Registrasi (STR) Perawat

Kepada Yth.
Ketua Majelis Tenaga Kesehatan Indonesia
Gedung MTKI Eks SKK I
Jl.Hang Jebat III / Blok F3
Kebayoran Baru – Jakarta Selatan

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Nenny Triana, Br Lumban Gaol, S.Kep.Ns
Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan
Nomor Ijazah : 363/0113/01/S.Kep/2004
355/0113/01/Ns/2005
Institusi Pendidikan : Universitas Airlangga
Tahun lulus : 2004/2005
Kompetensi : (Perawat Ahli Madya/ Ners/ Spesialis )
Alamat : Jalan M.T. Haryono No.23 Sampit
RT/RW : 014/ 005
Kelurahan : Mentawa Baru Hulu
Kecamatan : Mentawa Baru Ketapang
Kabupaten/kota : Kotawaringin Timur
Provinsi : Kalimantan Tengah
No. Telepon/HP : (0531) 22059 / 081349281088
Dengan ini bermohon untuk mendapatkan Surat Tanda Registrasi (STR)
Sebagai bahan pertimbangan, turut saya lampirkan :
- STR Asli
- Fotocopy ijasah asli yang telah dilegalisir sebanyak 2 lembar
- Pas Foto berwarna (latar belakang foto warna merah) ukuran 4 x 6, sebanyak 3
(empat) Lembar dan 2 x 3 sebanyak 2 lembar
- Asli Resi penyetoran dana pengurusan STR ( tidak transfer ATM) sesuai PP 21
Tahun 2013 ( Bank BRI Cabang Kebayoran Baru An. PUSTANSERDIK
(PENERIMA) No.Rek. 0193.01.001868.30.7 sejumlah Rp. 100.000,- (seratus Ribu
Rupiah)
- Surat Keterangan Berbadan Sehat dari dokter yang memiliki SIP yang masih berlaku
- Surat rekomendasi dari organisasi profesi telah memenuhi kecukupan SKP, tidak
melanggar etik dan hukum.

Sampit, Agustus 2016

Pemohon,

(.Nenny Triana, S.Kep.Ns)

Nomor : Lepas
Lampiran : 1 (satu) berkas
Perihal : Permohonan Penerbitan Surat Tanda Registrasi (STR) Perawat

Kepada Yth.
Ketua Majelis Tenaga Kesehatan Indonesia
Gedung MTKI Eks SKK I
Jl.Hang Jebat III / Blok F3
Kebayoran Baru – Jakarta Selatan

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Fery Erawaty Burnama, Amd.Kep
Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan
Nomor Ijazah : 012/2002
Institusi Pendidikan : Politeknik Kesehatan Palangka Raya
Tahun lulus : 2002
Kompetensi : (Perawat Ahli Madya/ Ners/ Spesialis )
Alamat : Jalan Nanas 4 No.52 Sampit
RT/RW :
Kelurahan : Mentawa Baru Hulu
Kecamatan : Mentawa Baru Ketapang
Kabupaten/kota : Kotawaringin Timur
Provinsi : Kalimantan Tengah
No. Telepon/HP : 081256809499
Dengan ini bermohon untuk memperpanjang Surat Tanda Registrasi (STR)
Sebagai bahan pertimbangan, turut saya lampirkan :
- STR Asli
- Fotocopy ijasah asli yang telah dilegalisir sebanyak 2 lembar
- Pas Foto berwarna (latar belakang foto warna merah) ukuran 4 x 6, sebanyak 3
(empat) Lembar dan 2 x 3 sebanyak 2 lembar
- Asli Resi penyetoran dana pengurusan STR ( tidak transfer ATM) sesuai PP 21
Tahun 2013 ( Bank BRI Cabang Kebayoran Baru An. PUSTANSERDIK
(PENERIMA) No.Rek. 0193.01.001868.30.7 sejumlah Rp. 100.000,- (seratus Ribu
Rupiah)
- Surat Keterangan Berbadan Sehat dari dokter yang memiliki SIP yang masih berlaku
- Surat rekomendasi dari organisasi profesi telah memenuhi kecukupan SKP, tidak
melanggar etik dan hukum.

Sampit, 27 Februari 2017

Pemohon,

(Fery Erawaty Burnama, Amd.Kep)

 PEMERINTAH KABUPATEN KOTAWARINGIN TIMUR
RSUD Dr. MURJANI SAMPIT
Jl.HM.Arsyad No.065 Tlp.(0531) 21010, 25237, 21782

Sampit, 27 Februari 2017

Nomor : / TU-3/825/DM/2017 Kepada :

Lampiran : 1 ( satu) berkas Yth .Kepala Dinas Kesehatan
Perihal : Mohon diterbitkan SIK Kabupaten Kotawaringin Timur
Pasyankes (RSUD dr.Murjani Di –
Sampit) Sampit

Dengan hormat,

Bersama ini disampaikan berkas usulan permohonan untuk diterbitkan SIK Pasyankes
(nama-nama terlampir). Sebagai bahan pertimbangan kami lampirkan persyaratan
sebagaimana terlampir.

Demikian permohonan ini kami sampaikan, atas bantuan dan kerjasamanya diucapkan
terima kasih.

Sampit, 27 Februari 2017

Mewakili Direktur
Wadir Perencanaan Umum
Dan Keuangan,

Drg. Benyamin Kumila, MPH

NIP. 19650606 199803 1 011
 Daftar lampiran nama-nama pemohon diterbitkan SIK Pasyankes :

NO NAMA TTL NO STR JENIS ALAMAT

KELAMIN PRAKTIK
1 Annisa Nur’Aini, Sampit, 07 230252116- Perempuan Jl.Kembali 4
Amd keb September 2020832 No.116
1993
2 Sirna, Amd.Keb Parenggean, 15 02 5 2 1 15 Perempuan Jl.Cristopel Mihing
28 April 1012427 Gg. Merica No.50
1994
3 Benget Silaban, Nagatimbul, 230252112- Perempuan Jl.Tidar Raya Gg.
Amd.Keb 20 Nopember 0650936 Bukit Sentuai No.4
1987

Sampit, 27 Februari 2017

Mewakili Direktur
Wadir Perencanaan Umum
Dan Keuangan,

Drg. Benyamin Kumila, MPH

NIP. 19650606 199803 1 011
 PEMERINTAH KABUPATEN KOTAWARINGIN TIMUR
RSUD Dr. MURJANI SAMPIT
Jl.HM.Arsyad No.065 Tlp.(0531) 21010, 25237, 21782

SURAT IZIN PIMPINAN

Nomor : /PK.I/441.12/DM/2015

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Denny Muda Perdana, Sp.Rad
NIP : 19621121 199610 1 001
Jabatan : Plt. Direktur RSUD dr. Murjani Sampit
Instansi : RSUD dr. Murjani Sampit
Alamat : Jl.HM.Arsyad No.65 Sampit, Kalimantan Tengah

Secara prinsip memberikan izin untuk praktek sebagai Bidan sesuai dengan Profesinya
kepada :

NO NAMA TTL NO STR JENIS ALAMAT

KELAMIN PRAKTIK
1 Sulastri Sampit, 10 23 02 3 2 1 Perempuan Jl.Melon No.06
Desember 12-0369615 Rt/Rw 04/10
1976 Sampit
2 Helvyn Sampit, 24 23 02 5 0 1 Perempuan Jl.Gatot
Ramahdawati, Maret 1989 12-0651216 SubrotoNo.24
Amd.Keb Rt/Rw 019/006
Sampit
3 Paini Amd.Keb Nganjuk, 28 23 02 5 2 1 Perempuan Jl.Cilik Riwut
Juli 1977 12-0651240 Km.4.5 Perum
Bukit Permai No.44
4 Hayati, Amd.Keb Cempaka 23 02 3 2 11 2 Perempuan Jalan Gunung
Mulia, 08 - 0369584 Arjuno 5 No.162
Mei 1977 Rt.56 Rw.8

5 Yanti Meirani, Sampit, 16 23 02 3 2 1 Perempuan Jalan Suli Komplek

Amd.Keb Mei 1977 12- 0369587 Pepabri No.232
Sampit
6 Eva Thiorida Kapuas, 28 23 02 5 2 1 Perempuan Jl.Gunung Arjuno
Tobing, Amd.Keb Maret 1985 12-0651207 II No.51 Rt/Rw
044/005

Selama tidak mengganggu tugas dan pekerjaannya sebagai Bidan di Rumah Sakit
Umum dr. Murjani Sampit.

Demikian surat izin ini dibuat, untuk dapat dipergunakan sebagai syarat pembuatan
Surat Izin Praktek Bidan yang bersangkutan.

Sampit, 26 Januari 2015

Plt. Direktur,

Dr. Denny Muda Perdana, Sp.Rad

Pembina Tk.I
NIP. 19621121 199610 1 001
Nomor : Lepas

Lampiran : 1 (satu) berkas

Perihal : Permohonan Penerbitan Surat Tanda Registrasi

Kepada Yth.

Ketua Majelis Tenaga Kesehatan Indonesia

Gedung Badan PPSDM Kesehatan

Jl.Hang Jebat III / Blok F3 Lantai 8

Kebayoran Baru – Jakarta Selatan

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Nenny Triana Br. L. Gaol, S. Kep., Ns

Jenis Kelamin : Perempuan

Nomor Ijazah : 363 / 0113 / C1 / S. Kep / 2004

Institusi Pendidikan : Universitas Airlangga

Tahun lulus : 2004

Kompetensi : S1 KEPERAWATAN + Ners

Dengan ini bermohon untuk mendapatkan Surat Tanda Registrasi (STR)

Sebagai bahan pertimbangan, turut saya lampirkan :

- Permohonan sebanyak 1 (satu) lembar

- Foto copy Ijazah, sebanyak 1 (satu) Lembar
- Pas Foto 4 x 6, sebanyak 2 (dua) Lembar.
- Surat Tugas, sebanyak 1 (satu) lembar

Sampit, 24 November 2011

Pemohon,

Nenny Triana Br. L. Gaol, S. Kep., Ns

 PEMERINTAH KABUPATEN KOTAWARINGIN TIMUR
RSUD Dr. MURJANI SAMPIT
Jl.HM.Arsyad No.065 Tlp.(0531) 21010, 25237, 21782

SURAT IZIN PIMPINAN

Nomor : /PK.I/441.12/DM/2017

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : drg. Benyamin Kumila
NIP : 19650606 199803 1 011
Jabatan : Wadir PUK RSUD dr. Murjani Sampit
Instansi : RSUD dr. Murjani Sampit
Alamat : Jl.HM.Arsyad No.65 Sampit, Kalimantan Tengah

Secara prinsip memberikan izin untuk praktek sebagai Bidan sesuai dengan Profesinya
kepada :

NO NAMA TTL NO STR JENIS ALAMAT

KELAMIN PRAKTIK
1 Sulastri Sampit, 10 23 02 3 2 1 Perempuan Jl.Melon No.06
Desember 12-0369615 Rt/Rw 04/10
1976 Sampit
2 Helvyn Sampit, 24 23 02 5 0 1 Perempuan Jl.Gatot
Ramahdawati, Maret 1989 12-0651216 SubrotoNo.24
Amd.Keb Rt/Rw 019/006
Sampit
3 Paini Amd.Keb Nganjuk, 28 23 02 5 2 1 Perempuan Jl.Cilik Riwut
Juli 1977 12-0651240 Km.4.5 Perum
Bukit Permai No.44
4 Hayati, Amd.Keb Cempaka 23 02 3 2 11 2 Perempuan Jalan Gunung
Mulia, 08 - 0369584 Arjuno 5 No.162
Mei 1977 Rt.56 Rw.8

5 Yanti Meirani, Sampit, 16 23 02 3 2 1 Perempuan Jalan Suli Komplek

Amd.Keb Mei 1977 12- 0369587 Pepabri No.232
Sampit
6 Eva Thiorida Kapuas, 28 23 02 5 2 1 Perempuan Jl.Gunung Arjuno
Tobing, Amd.Keb Maret 1985 12-0651207 II No.51 Rt/Rw
044/005

Selama tidak mengganggu tugas dan pekerjaannya sebagai Bidan di Rumah Sakit
Umum dr. Murjani Sampit.

Demikian surat izin ini dibuat, untuk dapat dipergunakan sebagai syarat pembuatan
Surat Izin Praktek Bidan yang bersangkutan.

Sampit,02 Maret 2017

Direktur,

dr. Denny Muda Perdana, Sp.Rad

Pembina Utama Muda
NIP. 19621121 199610 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN KOTAWARINGIN TIMUR
RSUD Dr. MURJANI SAMPIT
Jl.HM.Arsyad No.065 Tlp.(0531) 21010, 25237, 21782

Sampit, 02 Maret 2017

Nomor : / TU-3/825/DM/2017 Kepada :

Lampiran : 1 ( satu) berkas Yth .Kepala Dinas Kesehatan
Perihal : Mohon diterbitkan SIPP (Surat Kabupaten Kotawaringin Timur
Ijin Praktik Perawat) Di –
(RSUD dr.Murjani Sampit) Sampit

Dengan hormat,

Bersama ini disampaikan berkas usulan permohonan untuk diterbitkan SIPP (Surat Ijin
Praktik Perawat). Sebagai bahan pertimbangan kami lampirkan persyaratan sebagai
berikut:
NO NAMA TTL NO STR JENIS ALAMAT
KELAMIN PRAKTIK
1 Fitriyati Ulfah, Amd. Sampit, 17 23 01 5 2 1 Perempuan Jl Gatot Subroto
Kep Juni 1986 12-0484795

Demikian permohonan ini kami sampaikan, atas bantuan dan kerjasamanya diucapkan
terima kasih.

Sampit,02 Maret 2017

Direktur,

dr. Denny Muda Perdana, Sp.Rad

Pembina Utama Muda
NIP. 19621121 199610 1 001
 Daftar lampiran nama-nama pemohon diterbitkan SIPP :

NO NAMA TTL NO STR JENIS ALAMAT

KELAMIN PRAKTIK
1 Fitriyati Ulfah, Amd. Sampit, 17 23 01 5 2 1 Perempuan Jl Gatot Subroto
Kep Juni 1986 12-0484795

Sampit,02 Maret 2017

Direktur,

dr. Denny Muda Perdana, Sp.Rad

Pembina Utama Muda
NIP. 19621121 199610 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN KOTAWARINGIN TIMUR
RSUD Dr. MURJANI SAMPIT
Jl.HM.Arsyad No.065 Tlp.(0531) 21010, 25237, 21782

Sampit, 02 Maret 2017

Nomor : / TU-3/825/DM/2017 Kepada :

Lampiran : 1 ( satu) berkas Yth .Kepala Dinas Kesehatan
Perihal : Mohon diterbitkan SIPP (Surat Kabupaten Kotawaringin Timur
Ijin Praktik Perawat) Di –
(RSUD dr.Murjani Sampit) Sampit

Dengan hormat,

Bersama ini disampaikan berkas usulan permohonan untuk diterbitkan SIPP (Surat Ijin
Praktik Perawat). Sebagai bahan pertimbangan kami lampirkan persyaratan sebagai
berikut:
NO NAMA TTL NO STR JENIS ALAMAT
KELAMIN PRAKTIK
1 Lina Sampit, 31 23 01 5 2 1 Perempuan Jl.Suka bumi
Wahyuna,Amd.Kep Januari 1985 12-0484736 no.2 Sampit

Demikian permohonan ini kami sampaikan, atas bantuan dan kerjasamanya diucapkan
terima kasih.

Sampit,02 Maret 2017

Direktur,

dr. Denny Muda Perdana, Sp.Rad

Pembina Utama Muda
NIP. 19621121 199610 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN KOTAWARINGIN TIMUR
RSUD Dr. MURJANI SAMPIT
Jl.HM.Arsyad No.065 Tlp.(0531) 21010, 25237, 21782

SURAT KETERANGAN IZIN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :

NIP :

Jabatan :

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama :

NIP :

Jabatan :

Tanggal ................... pegawai tersebut diatas tidak ikut apel pagi/sore/tidak masuk kerja
karena izin ....................

Mengetahui Sampit,...........2017
Kasie Pengembangan Keperawatan Kepala Ruangan.............

Sumiyati Maysa, SST (.........................................)

NIP. 19610809 198303 2 013 NIP
 PEMERINTAH KABUPATEN KOTAWARINGIN TIMUR
RSUD Dr. MURJANI SAMPIT
Jl.HM.Arsyad No.065 Tlp.(0531) 21010, 25237, 21782

Sampit, 02 Maret 2017

Nomor : / TU-3/825/DM/2017 Kepada :

Lampiran : 1 ( satu) berkas Yth .Kepala Dinas Kesehatan
Perihal : Mohon diterbitkan SIPP (Surat Kabupaten Kotawaringin Timur
Ijin Praktik Perawat) Di –
(RSUD dr.Murjani Sampit) Sampit

Dengan hormat,

Bersama ini disampaikan berkas usulan permohonan untuk diterbitkan SIPP (Surat Ijin
Praktik Perawat). Sebagai bahan pertimbangan kami lampirkan persyaratan sebagai
berikut:
NO NAMA TTL NO STR JENIS ALAMAT
KELAMIN PRAKTIK
1 Harjohansyah, Sembuluh, 14 23 01 5 1 1 Laki-laki Jl. Antang Barat
Amd.Kep Agustus 1982 12-0484874 no.04

Demikian permohonan ini kami sampaikan, atas bantuan dan kerjasamanya diucapkan
terima kasih.

Sampit,02 Maret 2017

Direktur,

dr. Denny Muda Perdana, Sp.Rad

Pembina Utama Muda
NIP. 19621121 199610 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN KOTAWARINGIN TIMUR
RSUD Dr. MURJANI SAMPIT
Jl.HM.Arsyad No.065 Tlp.(0531) 21010, 25237, 21782

Sampit, 06 Maret 2017

Nomor : / TU-3/825/DM/2017 Kepada :

Lampiran : 1 ( satu) berkas Yth .Kepala Dinas Kesehatan
Perihal : Mohon diterbitkan SIPP Kabupaten Kotawaringin Timur
Pasyankes (RSUD dr.Murjani Di –
Sampit) Sampit

Dengan hormat,

Bersama ini disampaikan berkas usulan permohonan untuk diterbitkan SIK Pasyankes
(nama-nama terlampir). Sebagai bahan pertimbangan kami lampirkan persyaratan
sebagaimana terlampir.

Demikian permohonan ini kami sampaikan, atas bantuan dan kerjasamanya diucapkan
terima kasih.

Direktur,

dr. Denny Muda Perdana, Sp.Rad

NIP. 19621121 199610 1 001
 Daftar lampiran nama-nama pemohon diterbitkan SIK Pasyankes :

NO NAMA TTL NO STR JENIS ALAMAT

KELAMIN PRAKTIK
1 Anita lestari, Mekar Tani, 23 02 5 2 1 14-0814985 Perempuan Jl.Tatar No.24
Amd keb 16 Sampit
Desember
1992
2 Dwi Novita Sampit, 12 23 02 5 2 1 16-1106882 Perempuan Jl.Batu Pirus
Sari, Amd.Keb Nopember No.70 Sampit
1992
3 Weny Devika Sampit, 26 P2T/24 Perempuan Jl.S.Parman
Sari, Amd.Keb Juli 1992 29/03.01/01/01/III/2015 No.39 Rt/Rw
37/16

Sampit, 06 Maret 2017

Direktur,

dr. Denny Muda Perdana, Sp.Rad

NIP. 19621121 199610 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN KOTAWARINGIN TIMUR
RSUD Dr. MURJANI SAMPIT
Jl.HM.Arsyad No.065 Tlp.(0531) 21010, 25237, 21782

Sampit, 13 Maret 2017

Nomor : / TU-3/825/DM/2017 Kepada :

Lampiran : 1 ( satu) berkas Yth .Kepala Dinas Kesehatan
Perihal : Mohon diterbitkan SIPP Kabupaten Kotawaringin Timur
Pasyankes (RSUD dr.Murjani Di –
Sampit) Sampit

Dengan hormat,

Bersama ini disampaikan berkas usulan permohonan untuk diterbitkan SIPP (Surat Ijin
Praktik Perawat). Sebagai bahan pertimbangan kami lampirkan persyaratan
sebagaimana terlampir.

Demikian permohonan ini kami sampaikan, atas bantuan dan kerjasamanya diucapkan
terima kasih.

Mewakili Direktur
Wadir Perencanaan Umum
Dan Keuangan,

Drg. Benyamin Kumila, MPH

NIP. 19650606 199803 1 011
 Daftar lampiran nama-nama pemohon diterbitkan SIPP (Surat Ijin Praktek Perawat) :

NO NAMA TTL NO STR JENIS ALAMAT

KELAMIN PRAKTIK
1 Tommy Milianto, Sampit, 24 23 01 711 17 - Laki - Laki Jl.Jaya Wijaya
S.Kep.Ns September 2034855 1B No. 58
1991
2 Ferdio Ridha, Sampit, 02 23 01 711 17 - Laki - Laki Jl. Muchran Ali
S.Kep.Ns Agustus 2034854
1992
3 Abdul yajid Sungai 23 01 511 16 - Laki - Laki Jl.Cilik Riwut
Bustami,Amd.Kep Paring, 04 1151323 KM 28
April 1992
4 Kristian De Sampit, 05 23 01 511 15 - Laki - Laki Jl.Gunung
Venci,Amd.Kep Desember 1052364 Arjuno VI No.
1988 440
5 Dewi Kuala 23 02 52 1 12 - Perempuan Jl. Batu Berlian
Purwati,Amd.Kep Pembuang 0484849 No. 190
25 Juli 1987
6 Happy Talingke 10 23 01 52 1 12 - Perempuan Jl.Bukit Raya II
Desiarni,Amd.Kep Desember 0484891 No.74
1982
7 Tauhid Hendra Sampit 21 12 01 51 1 15 - Laki - Laki Jl.Anggur No. 9
Pratama,Amd.Kep Agustus 1026764
1992
8 Suratina,Amd.Kep Tabak 23 01` 52 1 15 - Perempuan Jl.Delima 5 No.
Kanilan 30 1052351 23
Oktober
1990
9 Ahmad Sampit 5 23 01 511 15 - Laki - Laki Jl.Baamang
Radianur,Amd.Kep November 1062373 Hulu Gg Jambu
1992 Emas No. 27
10 Srie Sampit 29 23 01 72 1 16 - Perempuan Jl.M.Ilmi No.
Haryati,S.kep.Ns April 1991 1092730 36

Sampit, 13 Maret 2017

Mewakili Direktur
Wadir Perencanaan Umum
Dan Keuangan,

Drg. Benyamin Kumila, MPH

NIP. 19650606 199803 1 011
 PEMERINTAH KABUPATEN KOTAWARINGIN TIMUR
RSUD Dr. MURJANI SAMPIT
Jl.HM.Arsyad No.065 Tlp.(0531) 21010, 25237, 21782

Sampit, 13 Maret 2017

Nomor : / TU-3/825/DM/2017 Kepada :

Lampiran : 1 ( satu) berkas Yth .Kepala Dinas Kesehatan
Perihal : Mohon untuk perpanjangan SIPP Kabupaten Kotawaringin Timur
Pasyankes (RSUD dr.Murjani Di –
Sampit) Sampit

Dengan hormat,

Bersama ini disampaikan berkas usulan permohonan untuk perpanjangan SIPP (Surat
Ijin Praktik Perawat). Sebagai bahan pertimbangan kami lampirkan persyaratan
sebagaimana terlampir.

Demikian permohonan ini kami sampaikan, atas bantuan dan kerjasamanya diucapkan
terima kasih.

Mewakili Direktur
Wadir Perencanaan Umum
Dan Keuangan,

Drg. Benyamin Kumila, MPH

Perihal : Permohonan Surat Izin
Praktik Perawat (SIPP)
Pasyankes
Kepada Yth ,
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Kotawaringin Timur
Di
Sampit

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini ,
Nama Lengkap : Berthy Limbong Allo
Alamat : Jl.Pembina No.130 Sampit
Tempat, tanggal lahir : Banjarmasin, 07 September 1964
Jenis Kelamin : Perempuan
Tahun Lulusan : 1987
Nomor STR : 23 01 5 2 2 17-1476701
Nomor Rekomendasi OP : 001/DPD-PPNI/KOTIM/R/K/XI/2017
No Telepon/HP : 081349003143

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik Perawat (SIPP) :
Praktik Keperawatan di Fasilitan Pelayanan Kesehatan
Dengan alamat Jl.HM.Arsyad No.65 Sampit

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini dilampirkan :

a. Fotocopy STR yang masih berlaku
b. Suat Keterangan Berbadan Sehat dari dokter yang memiliki Surat Ijin Praktik
c. Pas foto berwarna terbaru ukuran 4 x 6 sebanyak 2 (dua) lembar
d. Rekomendasi dari organisasi profesi
e. Surat izin pimpinan instansi/sarana pelayanan kesehatan
f. Fotocopy KTP Kabupaten Kotawaringin Timurt yang masih berlaku
g. Fotocopy Ijazah

Demikian atas perhatian Bapak/Ibu kami ucapkan terima kasih

Sampit, 28 Nopember 2017

Pemohon,

(Berthy Limbong Allo)

Perihal : Permohonan Surat Izin
Perawat (SIP)

Kepada Yth ,
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten .........................................
Di
.................................................

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini ,
Nama Lengkap :
Alamat :
Tempat, tanggal lahir :
Jenis Kelamin :
Tahun Lulusan :
Nomor STR :
Nomor Rekomendasi OP :
No Telepon/HP :

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik Perawat (SIPP) :
3. Praktik Keperawatan Mandiri
4. Praktik Keperawatan di Fasilitan Pelayanan Kesehatan
Dengan alamat ......................................................................................................
................................................................................................................................

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini dilampirkan :

h. Fotocopy STR yang masih berlaku
i. Surat Pernyataan memiliki tempat praktik atau surat keterangan dari sarana
pelayanan kesehatan sebagai tempat praktiknya
j. Surat rekomendasi dari Organisasi Profesi diwilayah tempat praktik
k. Pas foto berwarna terbaru ukuran 4 x 6 sebanyak 2 (dua) lembar
l. Surat izin pimpinan instansi/sarana pelayanan kesehatan
m. Fotocopy KTP Kabupaten Kotawaringin Timurt yang masih berlaku
n. Denah lokasi dan bangunan tempat praktik
o. Fotocopy Ijazah
p. Fotocopy SK Penempatan dari Bupati Kotim/Depkes

Demikian atas perhatian Bapak/Ibu kami ucapkan terima kasih

Sampit, .......................................
Pemohon,

(..........................................)
 PEMERINTAH KABUPATEN KOTAWARINGIN TIMUR
RSUD Dr. MURJANI SAMPIT
Jl.HM.Arsyad No.065 Tlp.(0531) 21010, 25237, 21782

SURAT IZIN PIMPINAN

Nomor : /PK.I/441.12/DM/2018

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Denny Muda Perdana, Sp.Rad
NIP : 19621121 199610 1 001
Jabatan : Direktur RSUD dr. Murjani Sampit
Instansi : RSUD dr. Murjani Sampit
Alamat : Jl.HM.Arsyad No.65 Sampit, Kalimantan Tengah

Secara prinsip memberikan izin untuk praktek sebagai Perawat sesuai dengan
Profesinya kepadanya.
Daftar lampiran nama-nama pemohon diterbitkan SIPP (Surat Ijin Praktek Perawat) :

NO NAMA TTL NO STR JENIS ALAMAT

KELAMIN PRAKTIK
1 Fery Erawaty Sampit, 08 23 01 522 17 - Perempuan RSUD dr.
Burnama Februari 1476700 Murjani Sampit
1979
2 Trijudin Indrawan Samuda, 28 23 01 512 17 - Laki - Laki RSUD dr.
Juli 1986 1476501 Murjani Sampit

3 Ferry Gandra Samuda, 30 23 01 512 17 - Laki - Laki RSUD dr.

September 1476579 Murjani Sampit
1983
4 Jenhard P.L Tobing Kuala 23 01 512 17 - Laki - Laki RSUD dr.
Kapuas, 09 1476461 Murjani Sampit
Maret 1984

Demikian surat izin ini dibuat, untuk dapat dipergunakan sebagai syarat pembuatan
Surat Izin Praktek Perawat yang bersangkutan.

Sampit, 16 Januari 2018

Direktur,

dr. Denny Muda Perdana, Sp.Rad

Pembina Utama Muda
NIP. 19621121 199610 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN KOTAWARINGIN TIMUR
RSUD Dr. MURJANI SAMPIT
Jl.HM.Arsyad No.065 Tlp.(0531) 21010, 25237, 21782

SURAT IZIN PIMPINAN

Nomor : /PK.I/441.12/DM/2018

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Denny Muda Perdana, Sp.Rad
NIP : 19621121 199610 1 001
Jabatan : Direktur RSUD dr. Murjani Sampit
Instansi : RSUD dr. Murjani Sampit
Alamat : Jl.HM.Arsyad No.65 Sampit, Kalimantan Tengah

Secara prinsip memberikan izin untuk praktek sebagai Perawat sesuai dengan
Profesinya kepada :
Nama : Joniur, Amd.Kep
TTL : Kasongan, 03 Juni 1988
No STR : 23 01 5 1 2 17-1492673
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat Praktik : RSUD dr. Murjani Sampit

Demikian surat izin ini dibuat, untuk dapat dipergunakan sebagai syarat pembuatan
Surat Izin Praktek Perawat yang bersangkutan.

Sampit, 21 Mei 2018

Direktur,

dr. Denny Muda Perdana, Sp.Rad

Pembina Utama Muda
NIP. 19621121 199610 1 001