Perihal : Permohonan Rekomendasi Surat Izin Kepada Yth,

Praktik (SIP) Perawat Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten Manggarai Timur
Di
Tempat.
Dengan hormat,

Yang bertanda tangan dibawah ini,

Nama Lengkap : Yuliana Novitawati Mada, S. Kep. Ns
Tempat, tanggal lahir : Ruteng, 26 Juli 1987
Kompetensi : Ners
Nomor STR : 19 01 7 2 2 22-4210528
Berlaku STR : 26 Juli 2027
Tempat Praktek : UPTD Puskesmas Mano
Nomor rekomendasi OP :

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik

(SIP) untuk tempat praktik yang pertama dengan alamat UPTD Puskesmas Mano Kelurahan
Mandosawu, Kec. Lamba Leda Selatan Kab. Manggarai Timur

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini dilampirkan :

1) Surat Permohonan Rekomendasi Surat Ijin Praktek Perawat Kepada Kepala Dinas Kesehatan
Kab. Manggarai Timur satu lembar;
2) Fotokopi STRP yang diterbitkan dan dilegalisasi asli oleh MTKI Yang Masih Berlaku satu
Lembar;
3) Surat pernyataan mempunyai tempat praktik atau surat keterangan dari fasilitas pelayanan
kesehatan sebagai tempat praktiknya satu lembar
4) Surat rekomendasi dari organisasi profesi, sesuai tempat praktik satu lembar;
5) Pas foto berwarna ukuran 4x6 cm sebanyak 1 (satu) lembar;
6) Fotokopi Kartu Tanda Penduduk atau Surat Keterangan Domisili satu Lembar;
7) Surat Keterangan Sehat Fisik dari Dokter yang Memiliki Surat Izin Praktek;
8) Fotokopi Ijasah yang telah dilegalisasi asli satu lembar;
9) Membuat Pernyataan Mematuhi dan melaksanakan Ketentuan Etika Profesi
10) Surat persetujuan dari atasan langsung Perawat yang bekerja pada instansi/fasilitas pelayanan
kesehatan pemerintah atau pada instansi/fasilitas pelayanan kesehatan lain secara purna waktu
11) Fotokopi SK Penempatan/SPMT yang terbaru bagi Perawat yang bekerja pada instansi/fasilitas
pelayanan Kesehatan;
12) Khusus perpanjangan SIPP/, Menyertakan SIPP Lama (Asli);

Demikian atas perhatian Bapak/Ibu saya ucapkan terima kasih.

Pemohon

Yuliana Novitawati Mada, S. Kep. Ns

 Kepada
Lampiran :- Yth.Kepala Dinas Penanaman Modal
Perihal : Permohonan untuk mendapatkan dan Pelayanan terpadu Satu Pintu
Izin Praktik Perawat Kabupaten Manggarai Timur
di-
Borong
Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Yuliana Novitawati Mada, S. Kep. Ns
Tempat, tanggal Lahir : Ruteng, 26 Juli 1987
Pekerjaan : Perawat
Alamat : Mano Nancang, Kel. Mandosawu, Kec. Lamba Selatan, Kab.
Manggarai Timur
Telp/HP : 085238301959
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Izin Praktik Prawat:
Penanggung Jawab : Kepala Puskesmas
Tempat Praktik : UPTD Puskesmas Mano
Alamat : Mano, RT/RW 002/001, Kel. Mandosawu, Kec. Lamba Leda Selatan

Sebagai Kelengkapan persyaratan saya lampirkan :

1. Surat Permohonan Rekomendasi Surat Ijin Praktek Perawat Kepada Kepala Dinas Kesehatan
Kab. Manggarai Timur satu lembar;
2. Fotokopi STRP yang diterbitkan dan dilegalisasi asli oleh MTKI Yang Masih Berlaku satu
Lembar;
3. Surat pernyataan mempunyai tempat praktik atau surat keterangan dari fasilitas pelayanan
kesehatan sebagai tempat praktiknya satu lembar
4. Surat rekomendasi dari organisasi profesi, sesuai tempat praktik satu lembar;
5. Pas foto berwarna ukuran 4x6 cm sebanyak 1 (satu) lembar;
6. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk atau Surat Keterangan Domisili satu Lembar;
7. Surat Keterangan Sehat Fisik dari Dokter yang Memiliki Surat Izin Praktek;
8. Fotokopi Ijasah yang telah dilegalisasi asli satu lembar;
9. Membuat Pernyataan Mematuhi dan melaksanakan Ketentuan Etika Profesi
10. Surat persetujuan dari atasan langsung Perawat yang bekerja pada instansi/fasilitas pelayanan
kesehatan pemerintah atau pada instansi/fasilitas pelayanan kesehatan lain secara purna
waktu
11. Fotokopi SK Penempatan/SPMT yang terbaru bagi Perawat yang bekerja pada
instansi/fasilitas pelayanan Kesehatan;
12. Khusus perpanjangan SIPP/, Menyertakan SIPP Lama (Asli);

Demikian permohonan kami, atas perhatian dan izin yang diberikan kami sampaikan terimakasih.

Pemohon

Yuliana Novitawati Mada, S. Kep. Ns

 PEMERINTAH KABUPATEN MANGGARAI TIMUR
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS MANO

SURAT PERSETUJUAN ATASAN LANGSUNG

Nomor : 001.1/UPTD PKMM/ /III/2022

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Paskalis S. Jangkar, Amd. Kep
NIP : 19790412 199903 1 003
Pangkat/ Gol. : Penata Tikt. I, IIId
Jabatan : Kepala UPTD
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Mano

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Yuliana Novitawati Mada, S. Kep. Ns

NIP : 19870726 201212 2 002

Pangkat/ Gol. : Penata Tikt. I, IIId
Jabatan : Perawat Ahli Muda
Alamat : Mano Nancang, Kel. Mandosawu, Kec. Lamba Selatan, Kab.
Manggarai Timur

Adalah benar Pegawai kami yang bekerja sebagai Perawat di UPTD Puskesmas Mano dan kami
setujui untuk mengajukan Izin Praktik Perawat di UPTD Puskesmas Mano.

Demikian surat persetujuan ini kami berikan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mano,
Kepala UPTD Puskesmas Mano

Paskalis S. Jangkar, Amd. Kep

NIP. 19740809 199703 1 006
 PEMERINTAH KABUPATEN MANGGARAI TIMUR
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS MANO

SURAT KETERANGAN PIMPINAN FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN

Nomor : 001.1/UPTD PKMM/ /III/2022

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap : Paskalis S. Jangkar, Amd. Kep
Jabatan : Kepala UPTD
Nama Fasilitas Kesehatan : UPTD Puskesmas Mano
Alamat Fasilitas Kesehatan : Jalan Ruteng-Borong Kel. Mandosawu Kec. Lamba Leda Selatan
Telepon :-
Nomor Handphone :
E-mail :

Dengan ini menerangkan bahwa saya besedia menerima :

Nama Lengkap : Yuliana Novitawati Mada, S. Kep. Ns

Tempat, tanggal lahir : Ruteng, 26 Juli 1987

Alamat Rumah : Mano Nancang, Kel. Mandosawu, Kec. Lamba Selatan, Kab.
Manggarai Timur Telepon :-
Nomor Handphone : 085238301959
E-mail : novitawatimada@gmail.com
Nomor STR : 19 01 7 2 2 22-4210528
Masa Berlaku STR : 26 Juli 2027

Untuk bekerja sebagai Perawat di Fasilitas yang saya pimpin.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya sebagai kelengkapan persyaratan
permohonan Surat Izin Praktik Perawat (SIPP).

Mano,
Kepala UPTD Puskesmas Mano

Paskalis S. Jangkar, Amd. Kep

NIP. 19740809 199703 1 006
 DEWAN PENGURUS DAERAH
PERSATUAN PERAWAT NASIONAL INDONESIA
KABUPATEN MANGGARAI TIMUR
Alamat: Lehong-Borong-86571
Telepon/Fax: 081353753611 E-mail:dpdppnimatim@gmail.com

SURAT REKOMENDASI
Nomor : /DPDMATIM.PPNI/R/K.S/ /2022

Dewan Pengurus Daerah Kabupaten Manggrai Timur atas nama Dewan Pengurus Pusat
Persatuan Perawat Nasional Indonesia menerangkan bahwa:
Nama : Yuliana Novitawati Mada, S. Kep. Ns
Tempat/tanggal lahir : Ruteng, 26 Juli 1987
NIRA :
Alamat : Mano Nancang, Kel. Mandosawu, Kec. Lamba Selatan, Kab.
Manggarai Timur Telepon
Rumah :
Telp/Hp : 085238301959
Email : novitawatimada@gmail.com

Oleh karena yang bersangkutan telah memenuhi kelayakan melakukan praktik keperawatan
di Indonesia dan ketentuan lain yang dipersyaratkan dalam rangka penerbitan dokumen
berupa:

SURAT IJIN PRAKTIK PERAWAT DI UPTD PUSKESMAS MANO

dengan ini kepadanya direkomendasikan untuk mendapatkan SIPP seperti dimaksud di atas
kepada Pemerintah Daerah Kabupaten Manggarai Timur.

Demikian rekomendasi ini diberikan untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Borong,

Ketua, Sekretaris,

Titus Dornus,Amd.Kep Ns. Estavianus B Galur,S.Kep

NIRA: 53190213965 NIRA: 53190213964

Tembusan :
1. DPP PPNI
2. DPD PPNIKab Manggarai Timur
3. Pertinggal