FORMULIR PEMAKAIAN DAN PELAPORAN PSIKOTROPIKA

Bulan : November Tahun : 2022

Saldo Penggunaan Jumlah

No Nama Psikotropika Satuan Penerimaan Persediaan
awal Untuk Penggunaan
1 Fenobarbital tab 30 mg Tab 0 0 0
2 Diazepam tab 5 mg Tab 100 0 100
3 Diazepam inj Ampul 21 0 21
4 Fenobarbital inj Ampul 30 0 30
5 Stesolid supp suppo 38 0 38 pasien 3

Yang Melaporkan Mengetahui

Kepala Puskesms Borong

……………………….. Yosefina Nirma, S.ST

NIP. 198105082006042027

FORMULIR PEMAKAIAN DAN PELAPORAN NARKOTIKA

Bulan : November Tahun : 2022

No Nama Narkotika Satuan Saldo awal Penerimaan Persediaan Penggunaan Untuk Jumlah Penggunaan

1 Nihil Tab NIHIL Nihil Nihil NIHIL NIHIL

2 Nihil Tab NIHIL Nihil Nihil NIHIL NIHIL

Yang Melaporkan Mengetahui

Kepala Puskesms Borong

……………………….. Yosefina Nirma, S.ST

NIP. 198105082006042027
Sisa Stok

0
100
21
30
35
Sisa Stok

Nihil
Nihil