BAB I.

Kepemimpinan Manajemen Puskesmas (KMK)

Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :

Kriteria. 1.1.1 Elemen Penilaian REGULASI DOKUMEN OBSERVASI

EP 1. Ditetapkan visi, misi, tujuan, dan tata nilai Puskesmas SK Ka Puskesmas tentang Visi, Misi,
yang menjadi acuan dalam penyelenggaraan Puskesmas Tujuan dan Tatanilai Puskesmas
mulai dari perencanaan, pelaksanaan kegiatan hingga
evaluasi kinerja Puskesmas. (R)

EP 2 Ditetapkan jenis-jenis pelayanan yang disediakan SK Penetapan jenis-jenis pelayanan 1. Rapat penetapan jenis
berdasarkan hasil identifikasi dan analisis sesuai dengan layanan(GAUN) 2.
yang diminta dalam pokok pikiran pada paragraf analisa Kebutuhan dan Harapan
terakhir. (R,D,W) program / masyarakat sbg dasar
penetapan jenis layanan. 3.
Analisa kinerja,
4. analisa Resiko 5.
Peluang pengembangan

EP 3 Rencana Lima Tahunan disusun dengan melibatkan 1. Renstra Dinas. 2. 1. Dokumen Renstra.
lintas program dan lintas sektor serta berdasarkan Renstra Puskesmas / RSB, 3. SK 2. Pertemuan penyusunan Renstra
rencana strategis Dinas Kesehatan Daerah Kabupaten/ Pemberlakuan Renstra (jika ada) (GAUN)
Kota. ( R, D,W)

EP 4 Rencana Usulan Kegiatan (RUK) disusun dengan 1. Dokumen RUK lengkap ( Tahun N 1. Rapat Perencanaan /Penyusunan
melibatkan lintas program dan lintas sektor, dan N+1 ), RUK (GAUN),
berdasarkan rencana strategis Dinas Kesehatan Daerah 2. SK pemberlakuan RUK (jika ada), 2. Keterkaitan Renstra dan RUK
Kabupaten/ Kota, Rencana Lima Tahunan Puskesmas dengan Penilaian Kinerja
dan hasil penilaian kinerja. (R, D, W).

EP 5 Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) Puskesmas disusun 1. Dokumen RPK Tahunan 1. Daftar alokasi anggaran, 2. B
bersama lintas program sesuai dengan alokasi anggaran Rapat perencanaan RPK (GAUN), 3.
yang ditetapkan oleh Dinas Kesehatan Daerah Breakdown anggaran ke Pelayanan,
Kabupaten/ Kota. (R,D,W) 4. dokumen
Pendukung lain
EP 6 Rencana Pelaksanaan Kegiatan Bulanan disusun sesuai 1. Dokumen RPK Pelayanan , 2. 1. Pertemuan Pra Lokakarya Mini
dengan Rencana Pelaksanaan Kegiatan Tahunan serta POA bulanan masing masing Puskkesmas dan/ Lokakarya Mini
hasil pemantauan dan capaian kinerja bulanan. (R, D, W) pelayanan Puskesmas (GAUN), 2. Ada rekam
bukti penyusunan POA Bulanan

EP 7 Apabila ada perubahan kebijakan Pemerintah dan 1. Rapat lokakarya mini Puskesmas /
Pemerintah Daerah dilakukan revisi perencanaan sesuai rapat pembahasan perubahan
kebijakan yang ditetapkan. (D, W). perencanaan (GAUN), 2.
Dokumen usulan perubahan, 3.
Rekam bukti perubahan perencanaan

Jumlah

Kriteria 1.1.2.
EP 1 Ditetapkan kebijakan tentang hak dan kewajiban pasien, SK penetapan Hak dan Kewajiban
dan jenis-jenis pelayanan serta kegiatan yang disediakan
oleh Puskesmas. (R)

EP 2 Dilakukan sosialisasi tentang hak dan kewajiban pasien, Rekam bukti sosialisasi Hak dan
jenis-jenis pelayanan serta kegiatan yang disediakan Kewajiban, sosialisasi Jenis-jenis
oleh Puskesmas. (D,W) pelayanan dan ada bukti -bukti Media
sosialisasi nya.

EP 3 Dilakukan evaluasi dan tindaklanjut hasil sosialisasi 1.Rekam bukti evaluasi sosialisasi HK,
tentang hak dan kewajiban pasien, jenis-jenis pelayanan 2.
dan kegiatan yang disedikan oleh Puskesmas kepada Rekam bukti TL dari hasil sosialisasi,
pengguna layanan. (D, W). 3.
Bukti evaluasi pemanfaatan dan
kesesuaian pelaksanaan kegiatan
dengan jadwal

EP 4 Dilakukan upaya untuk memperoleh umpan balik dan Ada Tim Pengelola umpan balik dan 1. Register umpan balik/ keluhan, 2. 1. Penataan dan kelengkapan
pengukuran kepuasan pengguna layanan serta keluhan masyarakat, (Jangan Sarana dan Media untuk Media untuk menjaring umpan
penanganan aduan/keluhan dari pengguna layanan mengharuskan ada Tim pengelola memperoleh umpan balik, balik, 2.
maupun tindak lanjutnya yang didokumentasikan sesuai umpan balik, karena memang tdk 3. Analisa dari umpan balik, Penyampaian feed back dari
dengan aturan yang telah ditetapkan dan dapat akses diminta ada R, selain itu Tim ini 4. Rekam bukti TL dari hasil hasil evaluasi UB
oleh publik (D, O, W). mestinya sdh menjadi satu dg Tim evaluasi umpan balik,
Mutu ) 5 Hasil Survei
Kepuasan

Jumlah
Kriteria 1.2.1
EP 1 Ada struktur organisasi Puskesmas yang ditetapkan oleh
Dinas Kesehatan Daerah Kabupaten/ Kota dengan
kejelasan uraian jabatan yang ada dalam struktur
organisasi yang memuat uraian tugas, tanggung jawab,
wewenang, dan persyaratan jabatan. (R)
1. SK SO dari Kadinkes (lengkap
dengan uraian tugas, wewenang dan
tanggungjawab, dan kompetensi /
persyaratan jabatan serta tahubja ),

EP 2 Kepala Puskesmas menetapkan Penanggung jawab dan SK Kepala Puskesmas ttg penetapan
Koordinator pelayanan Puskesmas. (R) personil yg menduduki jabatan

EP 3 Ditetapkan kode perilaku pimpinan dan pegawai yang

ada di Puskesmas (R,D,W)
EP 4 Terdapat kebijakan dan prosedur yang jelas dalam SK Ka Puskesmas dan SOP tentang Form Pendelegasian wewenang
pendelegasian wewenang dari Kepala Puskesmas pengaturan pendelegasian
kepada Penanggung jawab upaya, dari Penanggung wewenang
jawab upaya kepada koordinator pelayanan, dan dari
koordinator pelayanan kepada pelaksana pelayanan
kegiatan apabila meninggalkan tugas atau terdapat
kekosongan pengisian jabatan. (R)

Jumlah

Kriteria 1.2.2
EP 1 Ditetapkan pedoman tata naskah Puskesmas 1. Pedoman Tata Naskah Dinas
sebagaimana diminta dalam pokok pikiran mulai dari Kesehatan,
huruf a sampai huruf g. (R) 2. Pedoman tata naskah Puskesmas,
3. Pedoman
Pengendalian Dokumen

EP 2 Ditetapkan kebijakan, pedoman/panduan, prosedur dan 1. Ada SK / Peraturan yang disusun, Ada Daftar Pengendalian dokumen /
kerangka acuan untuk KMP, penyelenggaraan UKM 2. Ada Regester Pencatatan Dokumen
serta penyelenggaraan UKP, Kefarmasian dan Pedoman / Panduan baik eksternal Regulasi
Laboratorium didasarkan pada ketentuan peraturan maupun Internal, 3. Ada
perundang-undangan dan berbasis bukti ilmiah terkini. SOP Masing2 pelayanan, Ada
(R) Kerangka Acuan

Jumlah
Kriteria 1.2.3
EP1 Disusun indikator kinerja keberhasilan pembinaan (R, D)

EP2 Dilakukan identifikasi jaringan pelayanan Puskesmas dan Ada daftar nama Jaringan dan
jejaring Puskesmas di wilayah kerja Puskesmas untuk jejaring lengkap dg alamat dan data
optimalisasi koordinasi dan atau rujukan di bidang upaya lainnya
kesehatan. (D)

EP3 Disusun dan dilaksanakan program pembinaan terhadap Ada Program kerja Pembinaan 1. Jadwal pembinaan, 2.
jaringan pelayanan dan jejaring Puskesmas dengan Jaringan dan jejaring, lengkap dengan Form / ceklist pembinaan,
jadwal dan penanggung jawab yang jelas serta terdapat schedule yang jelas 3. Rekam bukti pembinaan,
bukti dilakukan pembinaan sebagaimana diminta dalam 4. Hasil pembinaan,
pokok pikiran. (R, D, W) 5. Analisa hasil pembinaan,
6. bukti Pertemuan / rapat
( GAUN) pembinaan

EP4 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap indikator 1. Rekam bukti evaluasi hasil
keberhasilan pembinaan. (D) pembinaan dan RTL nya ,
2. Rekam bukti pelaksanaan
Tindak Lanjut dari hasil evaluasi
pembinaan

Jumlah

Kriteria 1.2.4
EP 1 Dilaksanakan pengumpulan, penyimpanan, analisis data 1. SK Penetapan pengelola
dan pelaporan serta distribusi informasi sesuai dengan Manajemen Data dan Informasi
ketentuan perundang-undangan terkait Sistem (MDI) ,
Informasi Puskesmas (R, D, W). 2. Pedoman/ Panduan MDI,
3. SOP terkait MDI 9 (SOP
Pencatatan, SOP Pengumpulan, SOP
Pemyimpanan Data, SOP Analisis
Data, SOP Pelaporan , dan SOP
Distribusi Informasi)
1. Ada program kerja,
2. Ada kegiatan pengumpulan,
pengolahan, analisa data,
penyimpanan dan pelaporan data,
3, Rekam Bukti kegiatan MDI (absensi
laporan, bukti laporan, rekap laporan
dsb), 4.
Notulen pertemuan MDI

EP 2 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap 1. Ada Rekam bukti kegiatan evaluasi
penyelenggaraan Sistem informasi Puskesmas secara Datin dan RTL nya , 2. Ada
periodik. (D, W) intervensi TL hasil evaluasi Datin
EP 3 Terdapat perbaikan kinerja dan peningkatan mutu
pelayanan kesehatan berbasis data dan informasi secara
periodik

Jumlah

Kriteria 1.2.5
EP 1 Puskesmas mempunyai prosedur pelaporan dan solusi
bila terjadi dilema etik dalam asuhan pasien dan dalam
pelayanan UKM. (R,D,W)

EP 2 Dilaksanakan pelaporan apabila terjadi dilema etik

dalam pelayanan UKP dan dalam pelayanan UKM. (D, W)

EP 3 Terdapat bukti pimpinan Puskesmas mendukung

penyelesaian dilema etik dalam pelayanan UKP dan
pelayanan UKM telah dilaksanakan sesuai regulasi (D,W)

Jumlah

Kriteria 1.3.1
EP 1 Dilakukan analisis jabatan dan analisis beban kerja SK Kompetensi jabatan, Pedoman Dokumen analisis jabatan dan analisis
sesuai kebutuhan pelayanan dan ketentuan peraturan analisa jabatan beban kerja sesuai kebutuhan
perundang-undangan. (R) pelayanan

EP 2 Disusun peta jabatan, uraian jabatan dan kebutuhan 1. Pedoman penyusunan peta Ada peta jabatan, uraian jabatan dan
tenaga berdasar analisis jabatan dan analisis beban jabatan, kebutuhan tenaga berdasarkan
kerja. (R, D, W) 2. ,uraian jabatan dan kebutuhan analisis jabatan dan analisis beban
tenaga kerja

EP 3 Dilakukan upaya untuk pemenuhan kebutuhan tenaga Surat usulan penambahan tenaga
baik dari jenis, jumlah dan kompetensi sesuai dengan maupun peningkatan kompetensi
peta jabatan dan hasil analisis beban kerja, (D, W)

EP 4 Tersedia mekanisme yang menjamin pegawai memiliki

pendidikan, keterampilan dan kompetensi, pengalaman,
orientasi dan pelatihan yang relevan dan terkini (D,W)
EP 5 Tersedia hasil kredensialing yang mencakup sertifikasi
dan lisensi (D,W)
Jumlah

Kriteria 1.3.2
EP 1 Ada penetapan uraian tugas yang berisi tugas pokok dan Ada SK penetapan uraian tugas 1. Penyusunan uraian tugas pegawai
tugas tambahan untuk setiap pegawai. (R) (pokok dan tambahan ) masing 2,
masing pegawai sosialisasi uraian tugas, dan
pemahaman uraian tugas

EP 2 Ditetapkan indikator penilaian kinerja pegawai Ada SK tentang Indikator penilaian

sebagaimana diminta dalam pokok pikiran. (R)
kinerja pegawai ( sebaiknya berupa
SK Payung untuk penilaian kinerja
pegawai, mulai dari Tata cara
penilaian Kinerja, indikator kinerja,
periodisasi, cara analisa data, dan
tindak lanjutnya )

EP 3 Dilakukan penilaian kinerja pegawai minimal setahun Ada dokumen hasil penilaian kinerja
sekali dan tindak lanjut terhadap hasil penilaian kinerja pegawai ( SKP , DP3 atau yg lainnya )
pegawai untuk upaya perbaikan. (D, W)

EP 4 Ditetapkan indikator dan mekanisme survei kepuasan

pegawai terhadap penyelenggaraan kepemimpinan dan
manajemen, UKM, UKPP dan kinerja pelayanan
Puskesmas. (R )

EP 5 Dilakukan pengumpulan data, analisis dan upaya

perbaikan dalam rangka meningkatkan kepuasan
pegawai. (D, W)

Jumlah

Kriteria 1.3.3
EP 1 ersedia informasi mengenai peluang untuk
meningkatkan kompetensi bagi semua tenaga yang ada
di Puskesmas (R,D).
EP 2 Ada dukungan dari manajemen bagi semua tenaga
Puskesmas untuk memanfaatkan peluang tersebut
(D,W)

EP 3 3. Jika ada tenaga yang mengikuti peningkatan

kompetensi, dilakukan evaluasi penerapan terhadap
hasil peningkatan kompetensi tersebut di tempat kerja
(D,W)

EP 4 Dilakukan pendokumentasian pelaksanaan kegiatan

kompetensi yang dilakukan oleh pegawai Puskesmas
(D,W)

Jumlah

Kriteria 1.3.4
EP 1 Ditetapkan dan tersedia kelengkapan isi file Ada SK penetapan kelengkapan file Ada dokumen kepegawaian yg uji kelengkapan file
kepegawaian untuk tiap pegawai yang bekerja di kepegawaian disusun secara lengkap dan rapi Kepegawaian dan penataannya
Pukesmas yang terpelihara sesuai dengan prosedur yang sejumlah pegawai
telah ditetapkan. (R, D, O, W)

EP 2 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut secara periodik Ada kegiatan evaluasi kelengkapan
terhadap kelengkapan dan pemutakhiran data file kepegawaian secara periodik. Ada
kepegawaian. (D, W) Rekam bukti permintaan
kelengkapan file kepegawaian

Jumlah

Kriteria 1.3.5
EP 1 Kegiatan orientasi dilaksanakan sesuai kerangka acuan Ada KAK, Ada Rekam bukti
yang disusun. (D, W) pelaksanaan orientasi (UANG) sesuai
dengan KAK,

EP 2 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap Ada rekam bukti evaluasi
pelaksanaan orientasi (D.W) pelaksanaan orientasi ( permasalahan
yg ditemukan, dan solusinya ) bisa
dilakukan Pre dan Post Test.?>??

Jumlah
Kriteria 1.3.6
EP 1 Program K3 bagi pegawai disusun, ditetapkan, Ada SK tentang Pengelola/ TIM K3, Ada Pertemuan penyusunan Tim K3,
dilaksanakan, dan dievaluasi. (R, D, W) SK tentang Pengelolaan K3, Pedoman penyusunan program kerja,
K3, Rencana Kerja K3 Penyusunan format K3 , R/R (GAUN)

EP 2 Dilakukan pemeriksaan kesehatan berkala terhadap 1. Ada KAK,

pegawai untuk menjaga kesehatan pegawai sesuai 2. Ada program/rencana kerja
dengan program yang telah ditetapkan oleh Kepala pemeriksaan kesehatan karyawan
Puskesmas. (D, W) secara berkala, 3.
Ada pelaksanaan kegiatan
pemeriksaan kesehatan sesuai
rencana,
4. Ada rekam kegiatan
pemeriksaan berkala,
5. Ada R/R

EP 3 Ada program dan pelaksanaan imunisasi bagi pegawai Ada program kerja imunisasi
sesuai dengan tingkat risiko dalam pelayanan. (D, W) karyawan,
2. Ada pelaksanaan imunisasi sesuai
rencana, 3.
Ada R/R

EP 4 Dilakukan konseling dan tindak lanjut terhadap pegawai 1. Ada regester kasus K3,
yang terpapar penyakit infeksi, kekerasan, atau cedera 2. Ada rekam kegiatan konseling,
akibat kerja. (D, W) 3. Ada rekam bukti TL
konseling
Jumlah

Kriteria 1.4.1
EP 1 Terdapat petugas yang bertanggung jawab dalam MFK Ada SK Penunjukan PJ / Tim MFK.
serta tersedia program MFK yang ditetapkan setiap
tahun berdasarkan identifikasi risiko (R)

EP 2 Puskesmas menyediakan akses yang mudah dan aman

bagi pengguna layanan dengan keterbatasan fisik

EP 3 Dilakukan identifikasi terhadap area-area berisiko yang 1. Ada hasil identifikasi resiko dari 6
meliputi huruf a sampai huruf f pada pokok pikiran. unsur MFK,
(D,W) 2. Ada Penetapan prioritas area
beresiko.
EP 4 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut per tri wulan 1. Ada program kerja MFK,
terhadap pelaksanaan program MFK meliputi huruf a 2. Ada rekam bukti pelaksanaaan
sampai huruf f pada pokok pikiran. (D) kegiatan MFK,
3. Ada hasil kegiatan MFK,
4 Ada evaluasi dan TL pelaksanaan
kegiatan MFK tiap tribulan

Jumlah

Kriteria 1.4.2
EP 1 Dilakukan identifikasi terhadap pengunjung, petugas 1. Ada kebijakan/ aturan ttg pengamatan terhadap
dan petugas alih daya (outsourcing) (D,O,W) identifikasi pengunjung puskesmas, 2 identifikasi : KARTU IDENTITAS,
Ada rekam bukti identifikasi terhadap seragam karyawan,
pengunjung, outsourching, identifikasi
pasien dan pengunjung

EP 2 Dilakukan inspeksi fasilitas secara berkala meliputi 1. Ada Format monitoring, pengamatan terhadap
bangunan, prasarana dan peralatan (D,O,W) 2. Ada jadwal kegiatan inspeksi pemeliharaan fasilitas dan
fasilitas, 3. fungsinya
Ada rekam bukti inspeksi fasilitas
secara berkala,
4. Ada dokumen hasil inspeksi dan TL
nya

EP 3 Dilakukan simulasi terhadap kode darurat secara 1. Ada KAK,
berkala. (D, O,W). 2. Ada Rekam bukti simulasi
terhadap kode Darurat,
3. Ada TL berupa perbaikan
prosedur dari hasil simulasi
Pengamatan terhadap
pengetahuan dan ketrampilan
petugas dalam operasionalisasi
fasilitas
EP 4 Dilakukan pemantauan terhadap pekerjaan 1. Ada format pemantauan pekerjaan Pengamatan terhadap proses
konstruksi terkait keamanan dan pencegahan konstruksi, 2. pekerjaan konstruksi terhadap
penyebaran infeksi. (D,O,W) Ada dokumen ICRA, resiko cidera dan infeksi
3. Ada penetapan area prioritas
pekerjaan konstruksi,
4. Ada upaya mereduksi resiko,
5. Ada rekam bukti kegiatan
pemantauan,
6. Ada hasil pemantauan,
7 Ada Tindak lanjut
Intervensi mengurangi resiko

Jumlah

Kriteria 1.4.3
EP 1 Dilaksanakan program pengelolaan B3 dan limbahnya 1. Ada SK Penyelenggaraan
sesuai angka satu sampai tujuh huruf b pada kriteria Pengelolaan B3 dan Limbah B3,
1.4.1. dan sampah (R) 2. Ada Panduan Program
Pengelolaan B3 dan Limbah B3,
3. Ada SOP Pengelolaan B3

EP 2 Pengolahan limbah B3 dan sampah sesuai standar 1. Ada standart pengelolaan B3 dan Tempat penyimpanan b# dan
(pemilahan, pewadahan dan penyimpanan/TPS, limbah B3, Limbah B3 sesuai standart dan
transportasi serta pengolahan akhir) (D,W) 2. Ada Rekam bukti pengelolaan tata graha
sesuai standart,
3. Ada monitoring secara
periodik terhadap pengelolaan B3
dan Limbah B3,
4. Ada Hasil monitoring

EP 3 Tersedia IPAL sesuai dengan ketentuan peraturan Ada hasil pemeriksaan kualitas air Ada IPAL, Hasil pengelolaan
perundang- undangan. (D, O) buangan IPAL sesuai standart
EP 4 Ada laporan, analisis, dan tindak lanjut terhadap 1. Ada Petugas yg sudah dilatih
penanganan tumpahan dan paparan/pajanan B3 atau menangani tumpahan B3,
limbah B3. (D,W) 2. Ada spilkit,
3. Ada laporan kasus
tumpahan / pajanan B3,
4. Ada analisa kasus,
5. Ada Intervensi
TL tumpahan / pajanan B3,
Jumlah

Kriteria 1.4.4
EP 1 Dilakukan identifikasi risiko terjadinya bencana internal Ada pembentukan Tim Tanggap/ 1. Ada dokumen HVA,
dan eksternal sesuai dengan letak geografis Puskesmas Penanggulangan Bencana 2. Ada Peta Bencana,
dan akibatnya terhadap pelayanan. (D) 3. Ada Rencana
kontingensi,

EP 2 Dilaksanakannya program manajemen bencana meliputi 1. Ada Program Penanggulangan

angka satu sampai dengan angka tujuh huruf c pada Bencana,
kriteria 1.4.1. (D, W). 2. Ada Pelaksanaan kegiatan sesuai
dengan Rencana,
3. Ada rekam bukti Pelaksanaan
kegiatan,
4. Ada Rencana Kontingensi,

EP 3 Dilakukan simulasi dan evaluasi tahunan meliputi angka 1. Ada KAK,

dua sampai dengan angka enam huruf c pada kriteria 2. Ada rekam bukti
1.4.1. terhadap program kesiapan menghadapi bencana Pelaksanaan simulasi sesuai dengan
yang telah disusun, dan dilanjutkan dengan debriefing KAK, 3. Ada rekam
setiap selesai simulasi. (D, W) bukti debriefing, Ada Intervensi TL
sebagai hasil dari debriefing
( perbaikan prosedur dan tehnis )

EP 4 Dilakukan perbaikan terhadap program kesiapan 1. Ada Rencana perbaikan prosedur

menghadapi bencana sesuai hasil simulai dan evaluasi kesiapsiagaan bencana sesuai dengan
tahunan. (D) hasil debriefing,
2. Ada rekam bukti Tindak lanjut
perbaikan sesuai dengan yg
direncanakan

Jumlah

Kriteria 1.4.5
EP 1 Dilakukan program pencegahan dan penanggulangan 1. Ada Rencana kerja pencegahan Pengamatan terhadap sarana
kebakaran angka satu sampai angka empat huruf d pada dan penanggulangan kebakaran, penanggulangan baik aktif
kriteria 1.4.1. (D, O, W) 2. Ada rekam bukti kegiatan maupun pasif
sesuai dengan rencana
EP 2 Dilakukan inspeksi, pengujian dan pemeliharaan 1. Ada format pemantauan, Pengamatan terhadap sarana
terhadap alat deteksi dini, alarm, jalur evakuasi, serta 2. Ada jadwal pemantauan, penanggulangan baik sistim
keberfungsian alat pemadam api. (D, O, W) pengujian dan pemeliharaan, proteksi aktif maupun pasif, uji
3. Ada rekam bukti kegiatan fungsi, dan pemeliharaannya.
pemantauan, pengujian, dan
pemeliharaan sesuai dengan rencana
kerja, 4.
Ada Instruksi kerja alat (jika ada), 5.
Ada catatan hasil pemantauan, 6.
Ada analisa hasil pemantauan dan TL
nya

EP 3 Dilakukan simulasi dan evaluasi tahunan terhadap 1. Ada KAK,

program pengamanan kebakaran. (D, W) 2. Ada rekam bukti pelaksanaan
simulasi,
3. Ada rekam bukti debriefing,
4. Ada perbaikan prosedur

EP 4 4. Ditetapkan kebijakan larangan merokok bagi petugas, Ada SK Larangan merokok di 1. Ada Media larangan merokok,
pengguna layanan, dan pengunjung di area Puskesmas. Puskesmas 2. Ada rekam bukti sosialisasi
® larangan merokok,
3. Ada rekam bukti evaluasi
larangan merokok

Jumlah

Kriteria 1.4.6
EP 1 Dilakukan inventarisasi alat kesehatan sesuai dengan Ada SK Pengelola ASPAK,
ASPAK. (R) 2. Ada Panduan Program
pengelolaan ASPAK
EP 2 Dilakukan inspeksi dan pengujian terhadap alat 1. Ada format pemantauan, Pengamatan terhadap
kesehatan secara periodik (D, 0, W) 2. Ada jadwal pemantauan, kebersihan dan fungsi alkes
pengujian dan pemeliharaan alkes, 3.
Ada rekam bukti kegiatan
pemantauan, pengujian, dan
pemeliharaan sesuai dengan rencana
kerja, 4.
Ada Instruksi kerja alat (jika ada), 5.
Ada catatan hasil pemantauan, 6.
Ada analisa hasil pemantauan dan TL
nya

EP 3 Dilakukan pelatihan bagi staf agar kompeten untuk

mengoperasikan peralatan tertentu
EP 4 Dilakukan pemeliharaan dan kalibrasi terhadap alat 1. Ada usulan kalibrasi, fungsi alat
kesehatan secara periodik (D,O,W) 2. Ada rekam bukti pelaksanaan
kalibrasi,
3. ada sertifikat kalibrasi

Jumlah

Kriteria 1.4.7
EP 1 Dilakukan inventarisasi sistem utilitas sesuai dengan
ASPAK
EP 2 Dilaksanakan program pengelolaan sistem utilitas Ada SK Penunjukan pengelola sistem 1. Ada program kerja pengelolaan Pengamatan terhadap
dan sistem penunjang lainnya sesuai huruf f pada utilitas sistem utilitas, kecukupan dan pemenuhan
kriteria 1.4.1. 2. Ada rekam bukti pelaksanaan kebutuhan sistem utilisasi
kegiatan pemeliharaan sistem
utulitas,
3. Ada catatan hasil pemeliharaan, 4.
Ada jadwal pemantauan
pemeliharaan sistem utilitas,
5. Ada catatan hasil
pemantauan, 6. Ada analisa
dan intervensi tindak lanjut dari hasil
analisa
EP 3 Sumber air, listrik dan gas medik tersedia selama 7 hari 1. Ada dokumen bukti-bukti Pengamatan terhadap tingkat
24 jam untuk pelayanan di Puskesmas. (D,O) pemeliharaan, kecukupan air ,listrik ,dan Gas
2. Ada rekam bukti kecukupan medik. Pengamatan terhadap
ketersediaan (kwitansi pembelian/isi sarana prasarananya. .ini yg
ulang dsbnya). , ditanyakan ttg kecukupan
.3. Ada hasil Uji Kualitas Air prasarana / sistem utilitas….
minimal 6 bulan sekali. Bukan sarananya

Jumlah

Kriteria 1.4.8
EP 1 Ada rencana program pendidikan Manajemen Fasilitas 1. Ada Rencana kerja / Program
dan Keselamatan bagi petugas. ® Diklat MFK sinkronkan dengan
RUK/RPK

EP 2 Dilaksanakan program pendidikan Manajemen Fasilitas 1. Ada rekam bukti pelaksanaan

dan Keselamatan bagi petugas sesuai rencana. (D,W) kegiatan sesuai dengan rencana kerja

EP 3 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut perbaikan dalam
pelaksanaan program Manajemen Fasilitas dan
Keselamatan bagi petugas. (D,W)
1. Ada evaluasi pelaksanaan MFK, 2.
Ada intervensi TL dari hasil evaluasi
sebagai upaya perbaikan, 3. Ada
pemantauan peningkatan kinerja
sebagai hasil dari Diklat.

Jumlah

Kriteria 1.5.1
EP 1 Ditetapkan Petugas Pengelola Keuangan Puskesmas
dengan kejelasan tugas, tanggung jawab dan
wewenang. (R)

EP 2 Ditetapkan kebijakan dan prosedur manajemen

keuangan dalam pelaksanaan pelayanan Puskesmas. (R )

Jumlah

Kriteria 1.6.1
EP 1 Ditetapkan indikator kinerja Puskesmas sesuai dengan 1. Ada SK dan SOP tentang Penilaian
jenis-jenis pelayanan yang disediakan dan kebijakan kinerja, 2. Ada
pemerintah Pusat dan Daerah (R) SK Penetapan Indikator Kinerja,
3. Ada SK
Penunjukan petugas
penanggungjawab penilaian kinerja.
Bisa dibuat SK Payung menjadi SK
Peningkatan Mutu dan Kinerja
Puskesmas.

EP 2 Dilakukan pengawasan, pengendalian dan penilaian 1. Ada SK tentang Pengawasan dan
kinerja secara periodik sesuai dengan kebijakan dan Pengendalian Kinerja,
prosedur yang ditetapkan, dan hasilnya 2. Ada Pedoman pelaksanaan
diumpanbalikkan pada lintas program dan lintas sektor Pengawasan , pengendalian dan
(R, D, W) penilaian Kinerja,
3. Ada SOP untuk melaksanakan
pengawasan, pengendalian dan
Penilaian Kinerja ( SOP Monitoring
dan Evaluasi Kegiatan ) (SOP
Monitong dan Evaluasi Pelayanan
Kegiatan, SOP Analisis Data PDSA,
SOP Penilaian Kinerja, SOP Umpan
balik ),
4. Ada SK dan SOP Umpan Balik
Kegiatan.
1. Ada program kerja,
2, Ada jadwal kegiatan ,
3. Ada rekam bukti
pelaksanaan kegiatan pengawasan,
pengendalian dan penilaian kinerja,
sesuai dengan rencana,
4. Ada analisa
dan umpan balik hasil kegiatan pada
LP dan LP (GAUN).

EP 3 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap hasil 1. Ada evaluasi hasil kegiatan
pengawasan, pengendalian dan penilaian kinerja pengawasan pengendalian dan
terhadap target yang ditetapkan dan hasil kaji banding penilaian kinerja,
dengan Puskesmas lain (D) 2. Ada upaya prioritas masalah,
3. Ada kegiatan intervensi
tindak lanjut sebagai upaya
perbaikan. 4.Ada rekam bukti dan
hasil Kaji Banding.
EP 4 Dilakukan analisis terhadap hasil pengawasan,
pengendalian dan penilaian kinerja untuk digunakan
dalam perencanaan kegiatan masing-masing upaya
Puskesmas, dan untuk perencanaan Puskesmas (D)
EP 5 Hasil pengawasan, pengendalian dalam bentuk
perbaikan kinerja disediakan dan digunakan sebagai
dasar untuk memperbaiki kinerja pelaksanaan kegiatan
Puskesmas dan revisi perencanaan kegiatan bulanan (D,
W)
EP 6 Hasil pengawasan, pengendalian dan penilaian kinerja
dalam bentuk Laporan Penilaian Kinerja Puskesmas
(PKP), serta upaya perbaikan kinerja dilaporkan kepada
Dinas Kesehatan Daerah Kabupaten/ Kota (D)
Jumlah
Kriteria 1.6.2
EP 1 Dilakukan lokakarya mini bulanan dan tribulanan secara
konsisten dan periodik untuk mengkomunikasikan,
mengkoordinasikan dan mengintegrasikan upaya –
upaya Puskesmas (D,W)
EP 2 Dilakukan pembahasan permasalahan, hambatan dalam
pelaksanaan kegiatan dan rekomendasi tindak lanjut
dalam lokakarya mini (D,W)
EP 3 Dilakukan tindak lanjut terhadap rekomendasi
lokakarya mini bulanan dan triwulan dalam bentuk
perbaikan pelaksanaan kegiatan. (D,W)
Jumlah
1. Ada Rekam bukti hasil analisis
digunakan sebagai bahan
perencanaan kegiatan Bulanan dan
Tahunan.
1. Ada rekam bukti perbaikan kinerja
berdasarkan pada hasil analisis,
2. Ada
perbaikan / revisi perencanaan
berdasarkan pada hasil analisis
1, Ada rekam bukti pengiriman
laporan Penilaian kinerja Puskesmas
dan Laporan Upaya Perbaikannya.
2. Ada bukti
verifikasi dan Umpan Balik hasil PKP
dari Dinas Kesehatan
1. Ada rekam bukti pelaksanaan
lokakarya mini bulanan /
tribulanan….. (notulen harus ada
rekomendasi perbaikan dan bisa
menggambarkan proses perbaikan
berkesinambungan ..PDCA/PDSA)
lengkapi GAUN
Dalam Notulen minilokakarya harus
menggambarkan permasalahan yg
dibahas dan ada rekomendasi
perbaikan
Ada rekam bukti intervensi tindak
lanjut dari rekomendasi minlok, dan
dilaporkan dalam minlok berikutnya
Kriteria 1.6.3
EP 1 Kepala Puskesmas membentuk tim audit internal Ada SK Penunjukan Tim Audit
dengan uraian tugas, wewenang, dan tanggung jawab Internal dengan Uraian Tugas,
yang jelas. (R) Wewenang dan Tanggung Jawabnya.

EP 2 Disusun rencana program audit internal tahunan yang 1. Ada Pedoman Audit Internal, 2. Ada rekam bukti pelaksanaan Audit
dilengkapi kerangka acuan audit dan dilakukan kegiatan Ada Audit Plan, Internal sesuai dengan rencana kerja
audit sesuai dengan rencana yang telah disusun. (R) 3. Ada KAK dan SOP Audit Internal. dan jadwal yang ada.

EP 3 Ada laporan dan umpan balik hasil audit internal kepada 1. ada dokumen laporan hasil audit,
Kepala Puskesmas, Tim Mutu, pihak yang diaudit dan dengan tembusan kepada Tim Mutu,
unit terkait. (D) auditee, dan unit terkait

EP 4 Tindak lanjut dilakukan terhadap temuan dan 1. ada rekam bukti pelaksanaan
rekomendasi dari hasil audit internal baik oleh kepala intervensi Tindak Lanjut dari AI, Ada
Puskesmas, penanggung jawab maupun pelaksana. (D) hasilnya..

EP 5 Kepala Puskesmas bersama dengan Tim Mutu Ada KAK dan SOP Pertemuan Ada Rekam bukti Pelaksanaan PTM
merencanakan pertemuan tinjauan manajemen dan Tinjauan Manajemen (PTM) sesuai KAK (GAUN),
pelaksanaan pertemuan tinjauan manajemen dilakukan 2. Ada Rekomendasi perbaikan dari
dengan agenda sebagaimana pokok pikiran. (D, W) hasil PTM

EP 6 Rekomendasi hasil pertemuan tinjauan manajemen 1. Ada Rekam bukti intervensi dari
ditindaklanjuti dan dievaluasi. (D) Rekomendasi perbaikan,
2. Ada perubahan-2 yang
diperlukan untuk perbaikan

Jumlah

Kriteria 1.7.1
EP 1 Dinas Kesehatan Daerah Kabupaten/ Kota menetapkan Ada SK Kepala Dinas tentang Struktur
struktur organisasi Puskesmas sesuai dengan ketentuan Organisasi Puskesmas ( lengkap
peraturan perundang- undangan. (R) dengan uraian tugas, tanggung
jawab, wewenang dan persyaratan
jabatan, serta Tata hubungan
kerjanya)
EP 2 Dinas Kesehatan Daerah Kabupaten/Kota menetapkan Ada SK TPCB / TPMDK, 2. Ada 1. Ada program kerja pembinaan ke
kebijakan pembinaan Puskesmas secara periodik yang Pedoman Pelaksanaan TPCB / TPMDK Puskesmas,
dituangkan dalam program kerja yang jelas dan terukur 2. Ada jadwal pembinaan,
(R, D) 3. Ada Format pembinaan,
4. Ada hasil pembinaan

EP 3 Ada bukti Dinas Kesehatan Daerah Kabupaten/ Kota 1. Ada surat pemberitahuan
melaksanakan pembinaan secara terpadu melalui TPCB pembinaan ke puskesmas,
sesuai ketentuan kepada Puskesmas secara periodik 2. Ada Rekam bukti pembinaan
dengan menggunakan instrumen pembinaan (D,W) oleh Dinas Kesehatan ( buku tamu,
hasil feed back hasil pembinaan,
rekam bukti pertemuan dsb)

EP 4 Ada bukti TPCB menyampaikan hasil pembinaan kepada

Kepala Dinas Kesehatan Daerah Kabupaten/Kota dan
memberikan feedback kepada Puskesmas. (D,W)

EP 5 Ada bukti TPCB melakukan pendampingan penyusunan Ada rekam bukti pendampingan
Rencana Usulan Kegiatan Puskesmas dan Rencana Dinas dalam penyusunan RUK ( ada
Pelaksanaan Kegiatan. (D, W) lembar verifikasi dsb…)

EP 6 Ada bukti TPCB menindaklanjuti pelaksanaan lokakarya 1. Ada usulan Puskesmas ke Dinas
mini Puskesmas yang menjadi wewenang dalam rangka sebagai hasil rekomendasi dari
membantu menyelesaikan masalah kesehatan yang minilokakarya, Ada tanggapan dari
tidak bisa diselesaikan di tingkat Puskesmas. (D, W) Dinas Kesehatan berupa Surat dll

EP 7 Ada bukti TPCB melakukan verifikasi dan memberikan 1. Ada dokumen PKP,
umpan balik evaluasi kinerja Puskesmas. (D, W) 2. Ada rekam bukti verifikasi PKP
oleh Dinas Kesehatan, Ada RTL dari
hasil verifikasi dan umpan balik
EP 8 Puskesmas menerima dan menindaklanjuti umpan balik
hasil pembinaan dan evaluasi kinerja oleh TPCB. (D, W)
1. Ada feed back hasil pembinaan
oleh Dinas Kesehatan,
2. Ada Rencana menindaklanjuti
hasil feedback,
3 Ada rekam bukti intervensi tindak
lanjut dari yang ditrencanakan.
pembinaan Dinas Kesehatan ke
Puskesmas

Jumlah

Total Skor
Total EP
CAPAIAN
 WAWANCARA SIMULASI

1. Kepala Puskesmas.
2. Ketua tim perencana,
3. Pengelola program
pelayanan,

1. Ketua tim manajemen

puskesmas

1. Ketua tim manajemen,

2. PJ / Koordinator terkait

1. Ketua Tim manajemen,

PJ/Koordinator terkait
PJ / Koordinator program
Pelayanan

Ketua manajemen, Bendahara,

PJ / Koordinator pelayanan

Koord Promosi, Petugas loket,

Pasien dan klg

1. Petugas terkait, Pasien/klg

Petugas terkait, pasien/

pengunjung
Pemahaman ttg penyusunan
dokumen dan pengendalian
dokumen
PJ Jaringan / jejaring,
Koordinator Jaringan / Jejaring

Koordinator MDI

Koordinator MDI
ka subbag TU, koord
kepegawaian / msdm…
tentang pemahaman uraian
tugas dll

kasubbag TU, / koordr

kepegawaian
Setiap pegawai harus
memahami uraian tugas
masing masing…

Kepala Puskesmas, Kasubbag

TU ….. Ttg proses penilaian
kinerja pegawai, indikator, dan
pemanfaatan TL nya
koord. Kepegawaian.

koord. Kepegawaian.

Koord Kepegawaian, peserta

orientasi … ttg proses
pelaksanaan orientasi

Koord Kepegawaian, peserta

orientasi … ttg proses
pelaksanaan orientasi
Ka Pusk, Tim K3, Tim MFK…
tentang program kerja,
integrasi dan pelaksanaannya,
dll….

Koord. K3, … ttg pengelolaan

K3 di Puskesmas

Koord. K3, … ttg pengelolaan

K3 di Puskesmas

Koord. K3, … ttg pengelolaan

K3 di Puskesmas

PJ. MFK ttg resiko MFK

Petugas, dan Pengunjung
tentang pemahaman terhadap
penandaan / identifikasi

wawancara kepada PJ MFK,

Pelaksana / Pengguna fasilitas
ttg proses pemeliharaan dan
uji fungsi fasilitas

Pelaksana Kedaruratan, terkait

pemahaman kode-2 darurat
PJ K3, PJ MFK, Pelaksana
bangunan, Sanitarian, ttg ICRA
konstruksi

PJ MFK, Pelaksana pengelola

B3, …ttg standart B3

Petugas penanggungjawan,
Pelaksana … ttg penanganan
tumpahan / pajanan B3,
prosedur dan Tindakan yang
diambil untuk mengatasi
pajanan
Pelaksana Penanggulangan
bencana... ttg Manajemen
Bencana

Pelaksana Penanggulangan
bencana... ttg Proses simulasi

PJ MFK, Pelaksana operasional

sarpras, …ttg rencana kerja
PJ MFK, Pelaksana operasional
sarpras, …ttg pelaksanaan
pengelolaan sarana

PJ MFK, Pelaksana operasional

sarpras, …ttg pelaksanaan
simulasi
Pelaksana Alkes dan Pelaksana
pemberi pelayanan di
ruangan… tentang
pemeliharaan dan uji fungsi
alkes

PJ MFK dan Pelaksana alkes

PJ MFK, dan pelaksana ttg

operasionalisasi sistem utilitas
PJ MFK

PJ MFK

PJ MFK
Ka Pusk, PJ dan koord
pelayanan….ttg pemahaman
thd kegiatan pengawasan
pengendalian dan penilaian
kinerja
PJ dan Koord…. Ttg hasil
analisis yg digunakan sbg
bahan perencanaan

PJ dan Koord…. Ttg hasil

analisis yg digunakan sbg
bahan perencanaan

Ka Pusk , PJ , Koord
Pelayanan… ttg proses
pelaksanaan minlok

Ka Pusk , PJ , Koord
Pelayanan… ttg proses
pelaksanaan minlok

Ka Pusk , PJ , Koord
Pelayanan… ttg proses
pelaksanaan minlok
Ka Puskesmas, PJ Mutu dan
Tim Mutu Internal
Puskesmas… tentang proses
RTM dan hasilnya
Ketua Tim Manajemen
Puskesmas… ttg proses
konsultasi perencanaan

Ka Pusk, Ketua tim

manajemen puskesmas
 BAB II. Upaya
Puskesmas
Kabuaten/Kota
Tanggal
Surveior

KRITERIA 2.1.1. Elemen Penilaian

EP 1

Dilakukan identifikasi kebutuhan dan harapan

masyarakat, kelompok masyarakat, keluarga dan
individu yang merupakan sasaran pelayanan UKM
sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang telah
ditetapkan. (R,D, W))

EP 2

Hasil identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat

dianalisis bersama dengan lintas program dan lintas
sektor sebagai bahan untuk pembahasan dalam
menyusun rencana kegiatan UKM. (D,W)

EP 3
Data capaian kinerja pelayanan UKM Puskesmas
dianalisis bersama lintas program dan lintas sektor
dengan memperhatikan hasil pelaksanaan PIS PK
sebagai bahan untuk pembahasan dalam menyusun
rencana kegiatan yang berbasis wilayah kerja. (D,W)

EP 4

Tersedia Rencana Usulan Kegiatan (RUK) UKM yang

disusun secara terpadu berbasis wilayah kerja
Puskesmas berdasarkan hasil analisis kebutuhan dan
harapan masyarakat, hasil pembahasan analisis data
capaian kinerja pelayanan UKM dengan
memperhatikan hasil pelaksanaan kegiatan PIS PK
(D,W)

Jumlah

KRITERIA 2.1.2.
EP 1
Terdapat kegiatan fasilitasi pemberdayaan
masyarakat yang dituangkan dalam RUK dan RPK
Puskesmas dan sudah disepakati bersama masyarakat
sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang telah
ditetapkan. (D, W)

EP 2

Terdapat bukti keterlibatan masyarakat dalam

kegiatan pemberdayaan masyarakat mulai dari
perencanaan, pelaksanaan, perbaikan dan evaluasi
untuk mengatasi masalah kesehatan di wilayahnya.
(D.W)

EP 3

Terdapat kegiatan pemberdayaan masyarakat dalam

pelaksanaan pelayanan UKM Puskesmas yang
bersumber dari swadaya masyarakat dan atau
kontribusi swasta yang tertuang dalam rencana
kegiatan pelayanan UKM. (D,W)

EP 4

Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap

kegiatan pemberdayaan masyarakat. (D)

Jumlah

KRITERIA 2.1.3.
EP 1
Tersedia Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK)
tahunan UKM yang terintegrasi dalam Rencana
Pelaksanaan Kegiatan (RPK) tahunan Puskesmas
sesuai dengan ketentuan yang berlaku. (R)

EP 2 Tersedia RPK bulanan untuk masing-masing

pelayanan UKM yang disusun setiap bulan dengan
kejelasan pelaksana tiap kegiatan. (R)
EP 3 Tersedia Kerangka Acuan Kegiatan (KAK) untuk tiap
kegiatan dari masing-masing Pelayanan UKM sesuai
dengan RPK yang disusun (R)
EP 4

Dilakukan evaluasi terhadap rencana pelaksanaan

pelayanan UKM berdasarkan hasil pemantauan (D.W)

EP 5
Jika terjadi perubahan rencana pelaksanaan
pelayanan UKM berdasarkan hasil pemantauan,
kebijakan atau kondisi tertentu maka dilakukan
penyesuaian rencana pelaksanaan kegiatan (D)
Jumlah

KRITERIA 2.2.1
EP 1
Tersedia jadwal pelaksanaan kegiatan UKM yang
disusun berdasarkan hasil kesepakatan dengan
sasaran, masyarakat, kelompok masyarakat, lintas
program dan lintas sektor terkait. (D,W)

EP 2

Jadwal pelaksanaan kegiatan UKM diinformasikan

kepada sasaran, masyarakat, kelompok masyarakat,
lintas program, dan lintas sektor melalui media
komunikasi yang sudah ditetapkan (D, W).

EP 3
Tersedia bukti penyampaian informasi perubahan
jadwal jika terjadi perubahan jadwal pelaksanaan
kegiatan (D,W)

EP 4

Hasil penyampaian informasi jadwal pelaksanaan

kegiatan UKM dievaluasi dan ditindaklanjuti (D.W)

Jumlah

KRITERIA 2.2.2
EP 1

Dilakukan penyampaian informasi tentang kegiatan

UKM Puskesmas, mulai dari tujuan, pentahapan, dan
jadwal kegiatan pada kelompok masyarakat,
masyarakat, sasaran, lintas program dan lintas sektor
terkait. (D,W)

EP 2

Pelaksanaan kegiatan dilakukan dengan metode dan

teknologi yang dikenal oleh masyarakat atau sasaran.
(D,W)

EP 3

Umpan balik/keluhan dari masyarakat, kelompok

masyarakat, dan sasaran diidentifikasi dan
ditindaklanjuti. (D,W)

Jumlah

KRITERIA 2.3.1
EP 1

Penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan dan

pelaksana kegiatan UKM Puskesmas melakukan
komunikasi dan koordinasi kepada lintas program dan
lintas sektor terkait sesuai kebijakan, panduan dan
prosedur yang ditetapkan. (D,W)

EP 2

Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap

pelaksanaan komunikasi dan koordinasi yang sudah
dilaksanakan (D.W).
Jumlah

KRITERIA 2.4.1
EP 1

Penanggung jawab UKM melakukan pembinaan

kepada koordinator pelayanan dan pelaksana
kegiatan UKM secara periodik sesuai dengan jadwal
yang disepakati.(D,W)

EP 2

Penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan dan

pelaksana kegiatan UKM Puskesmas mengidentifikasi
dan menganalisis permasalahan dan hambatan dalam
pelaksanaan kegiatan UKM, (D,W)

EP 3

Penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan dan

pelaksana kegiatan UKM melaksanakan tindak lanjut
untuk mengatasi masalah dan hambatan dalam
pelaksanaan kegiatan UKM.(D,W)

EP 4
Penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan dan
pelaksana kegiatan UKM melakukan evaluasi dan
tindaklanjut terhadap hasil pelaksanaan pada elemen
penilaian 3 (tiga). (D,W)

Jumlah

KRITERIA 2.5.1
EP 1

Dibentuk Tim Pembina Keluarga, tenaga administrasi

dan surveior dengan uraian tugas yang jelas. (R)
EP 2

Tim Pembina Keluarga melakukan kunjungan

keluarga dan intervensi awal yang telah direncanakan
melalui proses persiapan, dan didokumentasikan.
(D,W)

EP 3
Tim Pembina Keluarga melakukan penghitungan
Indeks Keluarga Sehat (IKS) pada tingkat keluarga, RT,
RW, desa/kelurahan, dan Puskesmas secara manual
atau secara elektronik (dengan Aplikasi Keluarga
Sehat). (D)

EP 4
Tim Pembina Keluarga menyampaikan informasi
masalah kesehatan kepada Kepala Puskesmas,
Penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan dan
pelaksana kegiatan UKM untuk bersama-sama
melakukan analisis hasil kunjungan keluarga. (D,W)

EP 5
Tim Pembina Keluarga bersama Penanggung jawab
UKM, koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan
UKM menyusun intervensi lanjut kepada keluarga
sesuai permasalahan kesehatan pada tingkat
keluarga.(D,W)
EP 6

Penanggung jawab UKM mengkoordinir pelaksanaan

intervensi lanjut. (D,W)

Jumlah

KRITERIA 2.5.2
EP 1
Tim pembina keluarga bersama dengan penanggung
jawab UKM melakukan analisis IKS awal dan
pemetaan masalah di tiap tingkatan wilayah, sebagai
dasar dalam menyusun rencana intervensi lanjut
secara terintegrasi lintas program dan dapat
melibatkan lintas sektor terkait (D, W)
EP 2

Rencana intervensi lanjut dikomunikasikan dan

dikoordinasikan dalam lokakarya mini bulanan dan
lokakarya triwulan Puskesmas.(D,W)

EP 3

Dilaksanakan intervensi lanjutan sesuai dengan

rencana yang disusun (D,W)

EP 4

Penanggung jawab UKM Puskesmas berkoordinasi

dengan Penanggung jawab UKPP, Penanggung jawab
Jaringan dan Jejaring Pelayanan Puskesmas
melakukan perbaikan pelaksanaan intervensi lanjutan
yang dilakukan (D,W)

EP 5

Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut perbaikan pada

setiap tahapan PIS PK antara lain melalui supervisi,
laporan, lokakarya mini dan pertemuan-pertemuan
penilaian kinerja.(D,W)

EP 6
Koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM
melaksanakan intervensi lanjut dan melaporkan hasil
yang telah dilaksanakan kepada tim pembina
keluarga dan selanjutnya dilakukan
pemuktahiran/update dokumentasi. (D, W)

Jumlah

KRITERIA 2.5.3
EP 1

Ditetapkannya sasaran Germas dalam pelaksanaan

kegiatan UKM Puskesmas oleh Kepala Puskesmas. (R)

EP 2

Dilaksanakan perencanaan pembinaan Germas secara

terintegrasi dalam kegiatan UKM Puskesmas. (D,O,W)

EP 3

Dilakukan upaya pelaksanaan pembinaan Germas

yang melibatkan lintas program dan lintas sektor
terkait untuk mewujudkan perubahan perilaku
sasaran Germas. (D,W)

EP 4
Dilakukan pemberdayaan masyarakat, keluarga dan
individu dalam mewujudkan gerakan masyarakat
hidup sehat yang ditandai dengan semakin
membaiknya IKS tingkat keluarga dan wilayah dan
terbentuknya UKBM. (D,W)
EP 5

Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap

pelaksanaan pembinaan gerakan masyarakat hidup
sehat. (D,W)

Jumlah

KRITERIA 2.6.1
EP 1

Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM

esensial Promosi Kesehatan sesuai dengan yang
diminta dalam pokok pikiran. (R,D).

EP 2
Dilaksanakan upaya-upaya promotif dan preventif
untuk mencapai kinerja pelayanan UKM esensial
Promosi Kesehatan sebagaimana pokok pikiran, yang
sudah tercantum di dalam RPK sesuai dengan
kebijakan, prosedur dan kerangka acuan kegiatan
yang telah ditetapkan (D.W.O)

EP 3

Dilakukan pemantauan dan penilaian serta tindak

lanjut secara periodik dan berkesinambungan
terhadap capaian indikator dan upaya yang telah
dilakukan (D.W.O)

EP 4
Disusun rencana tindak lanjut berdasarkan hasil
pemantauan dan penilaian yang terintegrasi ke dalam
RUK. (D,W)

EP 5
Dilaksanakan pencatatan dan dilakukan pelaporan
kepada Dinas Kesehatan Kabupaten/ Kota sesuai
dengan prosedur yang telah ditetapkan. (D.W.O)

Jumlah

KRITERIA 2.6.2
EP 1

Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM

esensial Kesehatan Lingkungan (R.D)
EP 2
Dilaksanakan upaya-upaya promotif dan preventif
untuk mencapai kinerja pelayanan UKM esensial
Kesehatan Lingkungan sebagaimana pokok pikiran,
yang sudah tercantum di dalam RPK sesuai dengan
kebijakan, prosedur dan kerangka acuan kegiatan
yang telah ditetapkan (D.W.O)

EP 3

Dilakukan pemantauan dan penilaian serta tindak

lanjut secara periodik dan berkesinambungan
terhadap capaian indikator dan upaya yang telah
dilakukan (D.W.O)

EP 4
Disusun rencana tindak lanjut berdasarkan hasil
pemantauan dan penilaian yang terintegrasi ke dalam
RUK (D.W.O)

EP 5
Dilaksanakan pencatatan dan dilakukan pelaporan
kepada Dinas Kesehatan Kabupaten/ Kota sesuai
dengan prosedur yang telah ditetapkan. (D.W.O)

Jumlah

KRITERIA 2.6.3
EP 1

Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM

Esensial Kesehatan Keluarga (R.D)

EP 2
Dilaksanakan upaya-upaya promotif dan preventif
untuk mencapai kinerja pelayanan UKM esensial
Kesehatan Keluarga sebagaimana pokok pikiran, yang
sudah tercantum di dalam RPK sesuai dengan
kebijakan, prosedur dan kerangka acuan kegiatan
yang telah ditetapkan (D.W.O)
EP 3

Dilakukan pemantauan dan penilaian serta tindak

lanjut secara periodik dan berkesinambungan
terhadap capaian indikator dan upaya yang telah
dilakukan. (D.W.O)

EP 4
Disusun rencana tindak lanjut berdasarkan hasil
pemantauan dan penilaian yang terintegrasi ke dalam
RUK

EP 5
Dilaksanakan pencatatan dan dilakukan pelaporan
kepada Dinas Kesehatan Kabupaten/ Kota sesuai
dengan prosedur yang telah ditetapkan. (D.W.O)

Jumlah

KRITERIA 2.6.4
EP 1

Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM

esensial Gizi. (R.D)

EP 2
Dilaksanakan upaya-upaya promotif dan preventif
untuk mencapai kinerja pelayanan UKM esensial Gizi
sebagaimana pokok pikiran, yang sudah tercantum di
dalam RPK sesuai dengan kebijakan, prosedur dan
kerangka acuan kegiatan yang telah ditetapkan
(D.W.O)

EP 3

Dilakukan pemantauan dan penilaian serta tindak

lanjut secara periodik dan berkesinambungan
terhadap capaian indikator dan upaya yang telah
dilakukan (D.W.O)
EP 4
Disusun rencana tindak lanjut berdasarkan hasil
pemantauan dan penilaian yang terintegrasi ke dalam
RUK (D.W.O)

EP 5
Dilaksanakan pencatatan dan dilakukan pelaporan
kepada Dinas Kesehatan Kabupaten/ Kota sesuai
dengan prosedur yang telah ditetapkan. (D.W.O)

Jumlah

KRITERIA 2.6.5
EP 1

Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM

esensial Pencegahan dan Pengendalian Penyakit.
(R.D)

EP 2
Dilaksanakan upaya-upaya promotif dan preventif
untuk mencapai kinerja pelayanan UKM esensial
Pencegahan dan Pengendalian Penyakit sebagaimana
pokok pikiran, yang sudah tercantum di dalam RPK
sesuai dengan kebijakan, prosedur dan kerangka
acuan kegiatan yang telah ditetapkan (D.W.O)

EP 3

Dilakukan pemantauan dan penilaian serta tindak

lanjut secara periodik dan berkesinambungan
terhadap capaian indikator dan upaya yang telah
dilakukan. (D.W.O)

EP 4
Disusun rencana tindak lanjut berdasarkan hasil
pemantauan dan penilaian yang terintegrasi ke dalam
RUK (D.W.O)

EP 5
Dilaksanakan pencatatan dan dilakukan pelaporan
kepada Dinas Kesehatan Kabupaten/ Kota sesuai
dengan prosedur yang telah ditetapkan. (D.W.O)

Jumlah
KRITERIA 2.7.1
EP 1
Ditetapkan jenis - jenis pelayanan UKM
Pengembangan sesuai dengan hasil analisa. (R)

EP 2

Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM

Pengembangan. (R,D) (lihat juga KMP 1.8.1, UKM
2.9.5)

EP 3

Dilaksanakan upaya-upaya promotif dan preventif

untuk mencapai kinerja pelayanan UKM
Pengembangan sebagaimana pokok pikiran (D.W.O)

EP 4

Dilakukan pemantauan dan penilaian serta tindak

lanjut secara periodik dan berkesinambungan
terhadap capaian indikator dan upaya yang telah
dilakukan. (D.W.O)

EP 5
Dilaksanakan pencatatan dan pelaporan sesuai
dengan prosedur yang telah ditetapkan. (D.W.O)

Jumlah

KRITERIA 2.8.1
EP 1
Penanggung Jawab UKM menyusun kerangka acuan
dan jadwal supervisi pelaksanaan pelayanan UKM
Puskesmas. (R,D)
EP 2
Kerangka acuan dan jadwal supervisi pelaksanaan
pelayanan UKM Puskesmas diinformasikan kepada
koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM .
(D.W)

EP 3

Koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM

Puskesmas melaksanakan analisis mandiri terhadap
proses pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas
sebelum supervisi dilakukan. (D,W)

EP 4
Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM
Puskesmas melakukan supervisi sesuai dengan
kerangka acuan kegiatan supervisi dan jadwal yang
disusun. (D,W)

EP 5
Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM
Puskesmas menyampaikan hasil supervisi kepada
Koordinator pelayanan dan pelaksanan kegiatan
(D,W)

EP 6

Koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM

menindaklanjuti hasil supervisi dengan tindakan
perbaikan sesuai dengan permasalahan yang
ditemukan. (D,W)

Jumlah

KRITERIA 2.8.2
EP 1

Dilakukan pemantauan kesesuaian pelaksanaan

kegiatan terhadap kerangka acuan dan jadwal
kegiatan pelayanan UKM. (D, W)
EP 2
Dilakukan pembahasan terhadap hasil pemantauan
dan hasil capaian kegiatan pelayanan UKM oleh
Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM
Puskesmas, koordinator pelayanan dan pelaksana
kegiatan UKM dalam lokakarya mini bulanan dan
lokakarya mini triwulan. (D,W)

EP 3

Penanggung jawab UKM Puskesmas, koordinator

pelayanan dan pelaksana melakukan tindak lanjut
perbaikan berdasarkan hasil pemantauan. (D,W)

EP 4
Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM
bersama Lintas Program dan Lintas Sektor terkait
melakukan penyesuaian rencana kegiatan
berdasarkan hasil perbaikan dan dengan tetap
mempertimbangkan kebutuhan dan harapan
masyarakat atau sasaran.(D,W)

EP 5

Penanggung jawab UKM Puskesmas

menginformasikan penyesuaian rencana kegiatan
kepada koordinator pelayanan, pelaksanan kegiatan,
sasaran kegiatan, lintas program dan lintas sektor
terkait. (D,W)

Jumlah

KRITERIA 2.8.3
EP 1

Ditetapkan indikator kinerja pelayanan UKM. (R)

EP 2
Koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM
melakukan pengumpulan data capaian indikator
kinerja pelayanan UKM sesuai dengan periodisasi
pengumpulan yang telah ditetapkan. (D,W)

EP 3
Penanggung Jawab UKM dan Koordinator pelayanan
serta pelaksana kegiatan melakukan pembahasan
terhadap capaian kinerja bersama dengan lintas
program. (D,W)
EP 4

Disusun rencana tindaklanjut berdasarkan hasil

pembahasan capaian kinerja pelayanan UKM. (D,W)

EP 5

Dilakukan pelaporan data capaian kinerja beserta

kegiatan UKM kepada Dinas Kesehatan Daerah
Kabupaten/Kota. (D)

EP 6
Ada bukti umpan balik (feedback) dari Dinas
Kesehatan Daerah Kabupaten/kota terhadap laporan
upaya perbaikan capaian kinerja pelayanan UKM
Puskesmas secara periodik. (D)
EP 7

Dilakukan tindak lanjut terhadap umpan balik dari

Dinas Kesehatan Daerah Kabupaten/Kota. (D)

Jumlah

KRITERIA 2.8.4
EP 1
Kepala Puskesmas, Penanggung Jawab UKM ,
Koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM
melakukan pembahasan penilaian kinerja paling
sedikit dua kali setahun (D,W)

EP 2
Disusun rencana tindak lanjut terhadap hasil
pembahasan penilaian kinerja pelayanan UKM (D,W).

EP 3
Hasil penilaian kinerja dilaporkan kepada dinas
kesehatan daerah kabupaten/kota (D)

EP 4
Ada bukti umpan balik (feedback) dari Dinas
Kesehatan Daerah Kabupaten/kota terhadap laporan
hasil penilaian kinerja pelayanan UKM (D)

EP 5
Hasil umpan balik (feedback) dari dinas kesehatan
daerah kabupaten/kota ditindaklanjuti. (D)
Jumlah

Total Skor
Total EP
CAPAIAN
 BAB II. Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM)

REGULASI DOKUMEN
Ada SK tentang jenis layanan, SOP dan Ada rekam bukti telah dilakukan
KAK Identifikasi Kebutuhan dan identifikasi kebutuhan dan harapan
Harapan Masyarakat masyarakat (dikumpulkan dari berbagai
sumber Data, bisa dari PIS-PK, SMD-
MMD dll atau sesuai SOP atau KAK) ,
Ada hasil identifikasi, diolah dan
dianalisa. Lengkapi dengan GAUN.

Ada hasil identifikasi KH Masy, Ada

rekam bukti pembahasan secara Lintas
Program / Lintas sektor (GAUN), Ada
Hasil analisa KH Masyarakat, Ada
Kegiatan yg perlu difasilitasi oleh
Puskesmas (cocokkan dg yg tertuang di
RUK)), Notulen Minilok )

Ada data capaian kinerja UKM, ada

hasil analisis (Sesuai SOP atau KAK
atau PMK 44/2016) serta bukti
pendukung proses(Dokumen Monev
capaian kinerja dan GAUN)

Tersedia RUK PUSKESMAS yang

didalamnya ada RUK UKM (Sesuai
tahun atau siklus perencanaan N dan
N+1 ) , mendasar pada hasil analisa IKH
masyarakat, hasil analisa kinerja
pelayanan (PKP), hasil PIS-PK, SPM dll.
Ada rekam bukti proses penyusunan
RUK (GAUN)
Ada SK dan SOP tentang
Pemberdayaan Masyarakat ( ada di
slide PDF)
1. Ada RPK Tahunan Puskesmas, 2. Ada
RPK Tahunan UKM, memuat kerangka
waktu pelaksanaan. 3. Ada RPK
Tahunan masing-2 Pelayanan
1. Ada RPK Bulanan UKM, 2. Ada RPK
Bulanan Pelayanan, memuat jadwal
kegiatan
Ada KAK Pelayanan UKM sesuai
dengan RPK bulanan.
1.Dalam RUK / RPK tertuang kegiatan
fasilitasi pemberdayaan masyarakat
(tahun berjalan sesuai siklus
perencanaan )
2.Ada rekam bukti proses penyusunan
(DAUN/GAUN)
1. Ada rekam bukti keterlibatan
Masyarakat dalam kegiatan
pemberdayaan mulai pada P1, P2
hingga P3. ( keterlibatan dalam
perencanaan, dalam pelaksanaan,
dalam monev, dalam intervensi
masalah kesehatan masyarakat sendiri
…. Contoh : proses SMD / MMD yg
benar). Lengkapi dengan GAUN,
Laporan Kegiatan Lapangan, foto dll
1. Ada Kegiatan UKBM, 2. Ada rekam
bukti peran swasta / swadaya
masyarakat dalam pelaksanaan
kegiatan pemberdayaan/ GAUN,
3. Ada kontribusi pihak swasta /
swadaya masyarakat dalam pelaksa
pemberdayaan ( CSR)(tertuang dalam
RPK PKM ).
1.Ada data cakupan kegiatan, diolah
dan dianalisi, 2. ada hasil evaluasi dan
rumusan RTL (tertulis) / GAUN dll
3.Ada rekam bukti pelaksanaan TL dan
evaluasinya
Ada rekam bukti pembahasan RPK
bulanan tiap bulan dalam pra / minlok
 1. Ada rekam bukti monev pelaksanaan
kegiatan pelayanan UKM, 2. Ada Hasil
monev 3. Ada analisa hasil monev dan
RTLnya, (PDSA) 3. Ada rekam bukti
proses evaluasi (rapat/diskusi, dll) /
GAUN

Ada Kebijakan tentang perubahan 1. Ada rekam bukti pembahasan

rencana ??? (mungkin jadi satu dengan perubahan rencana dan alasan
SK Perencanaan ) perubahan (GAUN), 2. Ada rekam bukti
Dokumen perubahan

1.Ada jadwal pelaksanaan kegiatan

UKM (UKM esensial dan
Pengembangan)
2.Ada rekam bukti kesepakatan /
proses penyusunan jadwal bersama
(GAUN)

1. Ada rekam bukti penyampaian

informasi jadwal pelaksanaan kegiatan
UKM (UKM esensial dan
Pengembangan)melalui : 1. Pertemuan
(GAUN) ; 2. Surat ke Desa/RW/RT dll. ;
3.Leafiet, Medsos dll sesuai SOP
Penyampaian Informasi

Ada rekam bukti penyampaian

informasi JIKA ADA PERUBAHAN jadwal
pelaksanaan kegiatan UKM ( Papan
Informasi, GRUP WA, melalui Surat dll)

1. Ada hasil Evaluasi Penyampaian

Informasi Jadwal Pelaksanaan UKM
(kesesuaiannya dengan SOP, KAK
maupun umpan balik audien), data bisa
berupa Quesioner umpan balik,
notulen hasil diskusi, Medsos dll. 2.
Ada hasil / rekapan evaluasi beserta
RTL dan TL nya sesuai masalah yang
muncul.

1. Ada kebijakan / SK yang mengatur
tentang Koordinasi dan Komunikasi , 2.
Ada Pedoman / Panduan tentang
Koordinasi dan Komunikasi, 3. Ada
SOP ttg koordinasi dan komunikasi, 4.
Ada KAK pelaksanaan Kegiatan
1.Ada rincian kegiatan UKM, tujuannya,
tahap pelaksanaan, KAK, dan jadwal
kegiatan
2. Ada rekam bukti penyampaian
informasi ttg kegiatan UKM kepada
sasaran, masyarakat, kelompok , LP dan
LS terkait (GAUN)
1. Tersedia rekam bukti pelaksanaan
Kegiatan UKM yang dilaksanakan
dengan metode/tehnologi yang sudah
dikenal (sesui Juknis, Juklak, PMK, dll)
yang dituangkan dalam KAK, SOP, dll
(GAUN, Laporan dll)
1. Ada rekam bukti kegiatan umpan
balik / keluhan / saran dari masyarakat
yang diperoleh dari media yang
disediakan puskesmas( kotak saran,
hasil survei,Medsos/ WA,FB dll, 2. Ada
Rekapan Umpan Balik / Identifikasi
Keluhan , 3.Umpan balik diidentifikasi,
dianalisa, dan di TL ( Papan
Pengumuman, Jawaban di Medsoso,
Surat dll)
1. Ada rekam bukti pelaksanaan
kegiatan koordinasi maupun
komunikasi UKM baik UKM esensial
maupun pengembangan,
2. Ada data/catatan/informasi dari
hasil koordinasi / komunikasi (Surat,
Notulen, bukti Konsultasi/Diskusi,
GRUP WA dll)
1..Ada rekam bukti hasil evaluasi
(pengisian form Evaluasi ) dan bukti
Tindak lanjutnya sesuai permasalahan
yang muncul selama komunikasi dan
koordinasi.
 1. Ada jadwal pembinaan yang
direncanakan oleh PJ UKM ke
koordinator dan pelaksana UKM
2. Tersedia bukti pembinaan PJ ke
koordinator dan pelaksana sesuai
jadwal yg telah dibuat (catatan
pembinaan, diskusi, rapat, presensi,
ceklist, foto, dll)

1. Ada rekam bukti kegiatan monitoring

dengan menggunakan media yg
tersedia (ceklist monitoring,
pembinaan, laporan, dll)
2. Ada data hasil monitoring,
diidentifikasi dan dianalisa
permasalahan / hambatan yang
ditemui.

1. Ada rekam bukti pelaksanaan

PDCA / PDSA, terhadap permasalahan
yang ditemukan.
Ada masalah yg ditemukan (P)
Ada analisa penyebab masalah
(P) Ada rencana solusi dan
solusi terpilih(P) Ada Implementasi
pelaksanaan solusi terpilih (D)
2. Ada rekam
Bukti Tindak lanjut sesuai
permasalahan (ada dokumentasi alat
bukti misalnya bimbingan teknis, job
training, dukungan sumber daya,
logistic, dll) (D)

1. Ada rekam Bukti proses evaluasi

( DAUN/GAUN) dari Intervensi TL yg
dilakukan; (S)
2. Ada rekam bukti TL dari hasil
evaluasi yg dilaksanakan. (A)

1. Ada SK tentang pembentukan Tim

pembina keluarga , tenaga admin dan
surveior dengan uraian tugas yang
jelas 2. Ada Pedoman pelaksanaan
PIS-PK 3. Ada SOP-2 tentang
pelaksanaan PIS-PK sesuai Kebijakan
dan Pedoman
1. Ada Rencana kunjungan dan
intervensi awal
2. Ada rekam Bukti kunjungan
keluarga dan intervensi awal (Data
kunjungan rumah, Laporan, foto
kegiatan, dll) 3. Ada hasil
kunjungan dan didokumentasikan

1. Ada data IKS keluarga, RT, RW, desa

& Kecamatan
2. Data telah diinput kedalam
Aplikasi Keluarga sehat atau manual

1. Ada rekam bukti penyampaian

informasi masalah kesehatan
berdasarkan pendataan PIS PK
(DAUN/GAUN)
2.Tersedia hasil analisis bersama
atas hasil kunjungan keluarga

1.Ada rencana intervensi lanjut sesuai

permasalahan keluarga
2.Bukti proses penyusunan rencana
Intervensi Lanjut (DAUN/GAUN)

Ada rekam jejak/proses yang

membuktikan PJ UKM mengkoordinir
pelaksanaan Intervensi lanjut sesuai
rencana di EP sebelumnya.
(DAUN/GAUN jika Rapat koordinasi PIS
PK oleh PJ UKM, catatan lapangan, foto
kegiatan, dll)

1. Hasil analisis awal dan pemetaan

wilayah PIS PK 2. Ada rencana
intervensi lanjut 3. Tersedia bukti
proses analisis dan pemetaan dimaksud
(DAUN/GAUN) ---- dianggap jelas
1.Ada rencana intervensi lanjut
sebagai bahan yang akan di sampaikan
2. Bukti dikomunikasikan dan
dikoordinasikan Minilokakarya
(DAUN/GAUN) ----jelas tdk perlu
contoh 3. Bukti
dikomunikasikan dan dikoordinasikan
Tribulanan dengan LS
(DAUN/GAUN) ---jelas

Bukti kegiatan mengikuti jenis

intervensi lanjut yang dibutuhkan
sesuai rencana
(misalnya jika pelatihan –DAUN/GAUN,
Jika pelayanan –laporan, foto kegiatan
dll)

1. Bukti koordinasi dengan Pj UKPP :

rapat, diskusi, turun bersama ke
lapangan, dll (DAUN/GAUN) 2.
Bukti koordinasi dengan Pjj Jaringan :
rapat, diskusi, turun bersama ke
lapangan, dll (DAUN/GAUN) 3.Bukti
koordinasi dengan Pj Jejaring : rapat,
diskusi, turun bersama ke lapangan, dll
(DAUN/GAUN)

1. Data capaian, cecklist supervisi,

monitoring, laporan kegiatan sebagai
bahan evaluasi dan RTL 2. Hasil
evaluasi dan tindak lanjut perbaikan
(dokumen, laporan evaluasi dll)
3. Bukti Proses evaluasi Hasil
evaluasi dan tindak lanjut perbaikan
(laporan, dll)—DAUN/GAUN ---
dianggap jelas tidak perlu contoh

1. Ada Laporan hasil intervensi lanjut

2. Ada Bukti pemutakhiran data
PIS-PK
 1. Ada Kebijakan Penyelenggaraan
Germas ( termasuk didalamnya
penetapan sasaran Germas ), 2. Ada
Pedoman Penyelenggaraan Germas, 3.
Ada SOP Pelaksanaan Kegiatan, 4. Ada
KAK Pelaksanaan Kegiatan Germas
1. Ada RUK yang didalamnya terdapat
rencana pembinaan Germas
2. Tersedia bukti proses penyusunan
perencanaan Germas (DAUN/GAUN)

1. Ada rekam bukti Pelaksanaan

pembinaan Germas sesuai dengan
rencana (rapat/pertemuan
---DAUN/GAUN, kunjungan
lapangan,penyuluhan dll –Laporan
kegiatan, foto, dll) 2. Ada bukti
keterlibatan Lintas Program dan atau
Lintas Sektor

1. Ada bukti keterlibatan masyarakat

dalam pelaksanaan Germas, 2. Ada
upaya update data, 3. Ada
peningkatan IKS, 4. Terbentuk kegiatan
UKBM,

1. Ada data capaian, hasil monitoring,

supervisi serta hasil evaluasi dan tindak
lanjut 2. Ada rekam bukti
kegiatan evaluasi pelaksanaan kegiatan
dan tindak lanjutnya
(DAUN/GAUN, laporan kunjungan
lapangan, dll)
 1. Ada Pedoman tehnis pelaksanaan 1. Ada data capaian Indikator Kinerja
kegiatan Promosi Kesehatan Promkes sesuai target (bulanan,
(mencakup Indikator Kinerja tigabulanan dan tahunan 2. Ada
Promkes) , 2. Ada penetapan hasil pengolahan dan analisa data
indikator kinerja Promkes dan
targetnya, 3. Ada Program kerja
Pelayanan Promosi Kesehatan, (sesuai
RPK) 4. Ada SOP-2 Kegiatan Pelayanan
Promosi, 5. Ada KAK Kegiatan Promosi
Kesehatan

1. Ada rencana kerja Promkes sesuai

RPK 2. Ada jadwal
pelaksanaan (Bulanan) 3.
Tersedia bukti proses pelaksanaan
kegiatan Promkes sesuai dengan
rencana (DAUN/GAUN)

1.Ada rekam bukti proses pemantauan

dan penilaian (Ceklist pemantauan,
catatan pelaksanaan, dll) 2 Ada
hasil monitoring, 3. Ada analisa hasil
monitoring kegiatan promkes. 4.
Disusun rencana TL dan rekam bukti
pelaksanaan tindak lanjut

1. Disusun rencana tindak lanjut sesuai

hasil pemantauan dan penilaian, ada
proses penyusunannya (GAUN), 2. Ada
RTL nya.

SOP Pencatatan dan pelaporan Ada bukti pencatatan dan pelaporan

1. Ada Pedoman tehnis pelaksanaan 1. Ada data capaian Indikator Kinerja

kegiatan Kesehatan Lingkungan Kesling sesuai target (bulanan,
(mencakup Indikator Kinerja Keshling) , tigabulanan dan tahunan 2. Ada
2. Ada penetapan indikator kinerja hasil pengolahan dan analisa data
Kesling dan targetnya, 3. Ada Program
kerja Pelayanan Kesling, (sesuai RPK)
4. Ada SOP-2 Kegiatan Pelayanan
Kesling, 5. Ada KAK Kegiatan Kesling
 1. Ada rencana kerja Kesling sesuai RPK
2. Ada jadwal pelaksanaan
(Bulanan) 3. Tersedia bukti
proses pelaksanaan kegiatan Kesling
sesuai dengan rencana (DAUN/GAUN)

1.Ada rencana atau jadwal

pemantauan sesuai RPK , 2 . Ada rekam
bukti proses pemantauan dan
penilaian (Ceklist pemantauan, catatan
pelaksanaan, dll) capaian indikator , 3
Ada hasil monitoring, 4. Ada analisa
hasil monitoring kegiatan Kesling.

1. Disusun rencana tindak lanjut sesuai

hasil pemantauan dan penilaian, ada
proses penyusunannya(GAUN), , 2.
Ada RTL nya.

SOP Pencatatan dan pelaporan Ada bukti pencatatan dan pelaporan

1. Ada Pedoman tehnis pelaksanaan 1. Ada data capaian Indikator Kinerja

kegiatan Kesehatan Keluarga Kesehatan Keluarga sesuai target
(mencakup Indikator Kinerja Kesehatan (bulanan, tigabulanan dan tahunan )
Keluarga) , 2. Ada penetapan/SK 2. Ada hasil pengolahan dan analisa
indikator kinerja Kesga dan targetnya, data
3. Ada Program kerja Pelayanan Kesga,
(sesuai RPK) 4. Ada SOP-2 Kegiatan
Pelayanan Kesga, 5. Ada KAK Kegiatan
Kesga

1. Ada rencana kerja Kesga sesuai RPK

2. Ada jadwal pelaksanaan
(Bulanan) 3. Tersedia bukti
proses pelaksanaan kegiatan Kesga
sesuai dengan rencana (DAUN/GAUN)
 1.Ada rekam bukti proses pemantauan
dan penilaian (Ceklist pemantauan,
catatan pelaksanaan, dll) 2 Ada
hasil monitoring, 3. Ada analisa hasil
monitoring kegiatan Kesga. 4. Disusun
rencana TL dan rekam bukti
pelaksanaan tindak lanjut

1. Disusun rencana tindak lanjut sesuai

hasil pemantauan dan penilaian , ada
proses penyusunannya( GAUN) , 2. Ada
RTL nya

SOP Pencatatan dan pelaporan Ada bukti pencatatan dan pelaporan

1. Ada Pedoman tehnis pelaksanaan 1. Ada data capaian Indikator Kinerja

kegiatan Pelayanan Gizi (mencakup Pelayanan Gizi sesuai target (bulanan,
Indikator Kinerja elayanan Gizi) , 2. tigabulanan dan tahunan 2. Ada
Ada penetapan indikator kinerja Gizi hasil pengolahan dan analisa data
dan targetnya, 3. Ada Program kerja
Pelayanan Pelayanan Gizi, (sesuai RPK)
4. Ada SOP-2 Kegiatan Pelayanan Gizi,
5. Ada KAK Kegiatan Gizi

1. Ada rencana kerja Pelayanan Gizi

sesuai RPK 2. Ada jadwal
pelaksanaan (Bulanan) 3.
Tersedia bukti proses pelaksanaan
kegiatan Pelayanan Gizi sesuai dengan
rencana (DAUN/GAUN)

1.Ada rekam bukti proses pemantauan

dan penilaian (Ceklist pemantauan,
catatan pelaksanaan, dll) 2 Ada
hasil monitoring, 3. Ada analisa hasil
monitoring kegiatan Pelayanan Gizi. 4.
Disusun rencana TL dan rekam bukti
pelaksanaan tindak lanjut
 1. Disusun rencana tindak lanjut sesuai
hasil pemantauan dan penilaian , ada
proses penyusunannya (GAUN ), 2.
Ada RTL nya.

SOP Pencatatan dan pelaporan Ada bukti pencatatan dan pelaporan

1. Ada Pedoman tehnis pelaksanaan 1. Ada data capaian Indikator Kinerja

kegiatan Pelayanan P2Pi (mencakup Pelayanan P2P sesuai target (bulanan,
Indikator Kinerja pelayanan P2P) , 2. tigabulanan dan tahunan 2. Ada
Ada penetapan indikator kinerja P2Pi hasil pengolahan dan analisa data
dan targetnya, 3. Ada Program kerja
PelayananP2P, (sesuai RPK) 4. Ada
SOP-2 Kegiatan PelayananP2P, 5. Ada
KAK Kegiatan P2P

1. Ada rencana kerja Pelayanan P2P

sesuai RPK 2. Ada jadwal
pelaksanaan (Bulanan) 3.
Tersedia bukti proses pelaksanaan
kegiatan Pelayanan P2P sesuai dengan
rencana (DAUN/GAUN)

1.Ada rekam bukti proses pemantauan

dan penilaian (Ceklist pemantauan,
catatan pelaksanaan, dll) 2 Ada
hasil monitoring, 3. Ada analisa hasil
monitoring kegiatan Pelayanan P2P. 4.
Disusun rencana TL dan rekam bukti
pelaksanaan tindak lanjut

1. Disusun rencana tindak lanjut sesuai

hasil pemantauan dan penilaian, ada
proses penyusunannya (GAUN), 2. Ada
RTL nya.

SOP Pencatatan dan pelaporan Ada bukti pencatatan dan pelaporan

SK penetapan jenis pelayanan UKM Tersedia bukti proses penyusunan,
Pengembangan.(tertuang dalam RUK ) pemilihan dan penetapan jenis layanan
UKM Pengembangan (DAUN/GAUN,
dll)

1. Ada Pedoman tehnis pelaksanaan 1. Ada data capaian Indikator Kinerja

kegiatan Pelayanan UKM Pelayanan UKM Pengembangan sesuai
Pengembangan (mencakup Indikator target (bulanan, tigabulanan dan
Kinerja Pelayanan P2P) , 2. Ada tahunan 2. Ada hasil pengolahan
penetapan indikator kinerja UKM dan analisa data
Pengembangan dan targetnya, 3. Ada
Program kerja kegiatan Pelayanan
UKM Pengembangan, (sesuai RPK) 4.
Ada SOP-2 Kegiatan Pelayanan UKM
Pengembangan , 5. Ada KAK Kegiatan
UKM Pengembangan

1. Ada rencana kerja Pelayanan UKM

Pengembangan sesuai RPK 2.
Ada jadwal pelaksanaan (Bulanan)
3. Tersedia bukti proses
pelaksanaan kegiatan Pelayanan UKM
Pengembangan sesuai dengan rencana
(DAUN/GAUN)

1.Ada rekam bukti proses pemantauan

dan penilaian (Ceklist pemantauan,
catatan pelaksanaan, dll) 2 Ada
hasil monitoring, 3. Ada analisa hasil
monitoring kegiatan Pelayanan UKM
Pengembangan. 4. Disusun rencana TL
dan rekam bukti pelaksanaan tindak
lanjut

SOP Pencatatan dan pelaporan Ada bukti pencatatan dan pelaporan

1. Ada Program kerja Monitoring dan 1. Ada KAK Monitoring / Supervisi Pj

supervisi pelaksanaan pelayanan UKM UKM 2. Ada Jadwal
Puskesmas, 2. Ada KAK. Supervisi Pj UKM
1. Ada Jadwal Supervisi 2. Ada
format supervisi / ceklis dsb, 3. Ada
rekam bukti proses penyampaian
informasi KAK dan jadwal supervisi,

1. Ada data dan informasi yang telah

dikumpulkan oleh masing masing
koordinator dan pelaksana kegiatan
2. Tersedia hasil analisis
pelaksanaan kegiatan secara mandiri
masing-masing koordinator dan
pelaksana UKM, 3. Ada Rencana yg
akan dilakukan dalam supervisi

1. Ada KAK Supervisi Pj UKM

2. Ada Jadwal Supervisi Kepala
Puskesmas 3. Ada Jadwal
Supervisi Pj UKM 4. Tersedia
bukti proses pelaksanaan supervisi
sesuai jadwal dan KAK

1. Data hasil supervisi Kapus 2.

Data hasil supervisi Pj UKM 3.
Ada rekam Bukti penyampaian Data
hasil supervisi / umpan balik hasil
supervisi, 4. Ada rekomendasi
perbaikan

1. Catatan yang perlu ditindak lanjuti

dari hasil supervisi Kapus dan PJ UKM
yang perlu ditindaklanjuti koordinator
dan pelaksana UKM ( rekomendasi
hasil supervisi) 2. Ada
rekam Bukti telah dilakukan tindak
lanjut sesuai hasil supervisi Kapus dan
PJ UKM

1.Ada jadwal dan pemantauan yang

direncanakan oleh PJ UKM.
2.Tersedia KAK kegiatan UKM yang
akan di pantau.
3.Tersedia bukti pelaksanaan
pemantauan sesuai jadwal / KAK
 1. Ada data hasil pemantauan
pelaksanaan kegiatan UKM 2.
Data diolah dan dianalisa, 3. Tersedia
rekam Bukti pembahasan melalui
Minilokakarya / pra minlok (GAUN), 4.
Ada rekomendasi perbaikan

1.Ada rencana tindak lanjut sesuai hasil

pembahasan dan pemantauan (sesuai
rekomendasi) 2. Tersedia
bukti pelaksanaan tidak lanjut

1.Ada penyesuaian rencana (jika

diperlukan)
2.Tersedia bukti proses perbaikan jika
ada penyesuaian rencana (diskusi,
rapat, dll)

1.Ada jadwal baru atau penyesuaian

rencana kegiatan yang akan di
kordinasikan (jika diperlukan)
2. Tersedia bukti koordinasi terhadap
penyesuaian rencana dengan
koordinator, pelaksana, sasaran, LP dan
LS

1. Ada SK penetapan Indikator kinerja

UKM Bisa jadi satu dengan SK
Payung ttg Pengawasan Pengendalian
dan Penilaian Kinerja (lihat 1.5.1.1-2)

Tersedia data capaian pelayanan UKM

(periode - sesuai kebijakan puskesmas)
oleh koordinator dan pelaksana
kegiatan (bulanan, tigabulanan dan
tahunan)

1. Ada rekam bukti pertemuan

pembahasan hasil kinerja ( pra
minlok / minlok), 2. Ada hasil
pembahasan ( analisa data capaian dan
RTL nya ),
1. Ada rencana tindak lanjut sesuai
hasil pembahasan capaian kinerja UKM
2.Tersedia bukti proses penyusunan
RTL nya (GAUN)

1.Ada bukti pelaporan kinerja yang

dikirim ke Dinkes (periode laporan
sesuai kebijakan masing-masing
daerah) 2. BuktI
pengiriman pelaporan kinerja (bisa
terpisah, bisa bersama dengan semua
kegiatan puskesmas

Ada umpan balik dari Dinkes terhadap

laporan yang dikirim

1. Ada rekam bukti pembahasan hasil

feedback dari Dinas Kesehatan
( GAUN), 2.Ada rencana tindak lanjut
sesuai hasil umpan balik dari Dinkes
3.Tersedia bukti tindak
lanjut

1. Ada rekam bukti pertemuan

pembahasan hasil penilaian kinerja
secara periodik sesuai dengan rencana
kerja( GAUN) , 2. Ada hasil
pembahasan , analisa dan RTL nya.

1.Ada rencana tindak lanjut sesuai hasil

pembahasan kinerja 2.Tersedia
bukti proses penyusunan rencana tidak
lanjut

1. Ada Laporan kinerja sesuai tahun

berjalan (siklus pelaporan)
2.Ada bukti pengiriman laporan kinerja
dimaksud

Ada umpan balik dari Dinas atas

laporan yang dikirim

1.Ada tindak lanjut atas umpan balik

dari Dinas atas laporan yang dikirim
2. Tersedia bukti tindak
lanjut
yarakat (UKM)

OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI

PJ Program dan Koord

Pelayanan, tentang proses
kegiatan untk
mengidentifikasi KH

Koord Pelayanan, tentang

proses olah data dan analisa
data, terkait bahan
perencanaan

PJ Program dan Koord

Pelayanan, tentang proses
penyusunan RUK masing
masing Pelayanan
PJ UKM, Koord
Pelayanan, ..tentang
kegiatan pemberdayaan
PJ UKM, dan Koord.
Pelayanan… tentang proses
monitoring dan evaluasi
program
Pengisian data pelaksanaan
kegiatan secara mandiri
masing-masing koordinator
dan pelaksana UKM
BAB III. Upaya Kesehatan Perseorangan Dan Penunjang (UKPP)
Puskesmas
Kab/ Kota
Tanggal
Surveior

KRITERIA 3.1.1. Elemen Penilaian

Puskesmas menyediakan informasi yang jelas, mudah diphamai dan

EP 1 mudah diakses tentang tarif, jenis pelayanan, alur dan proses
pendaftaran, alur dan proses pelayanan, rujukan, dan ketersediaan
tempat tidur untuk Puskesmas perawatan/rawat inap (D,W).

EP 2

Pendaftaran dilakukan sesuai dengan kebijakan, pedoman, protokol

kesehatan dan prosedur yang ditetapkan dengan
menginformasikan hak dan kewajiban serta memperhatikan
keselamatan pasien (R, O, W, S)
KRITERIA 3.1.1. Elemen Penilaian

EP 3

Persetujuan umum diminta saat pertama kali pasien masuk rawat

jalan dan setiap kali masuk rawat inap (D,W)

EP 4

Pasien/keluarga pasien memperoleh informasi mengenai tindakan

medis/pengobatan tertentu yang berisiko yang akan dilakukan
sebelum memberikan persetujuan atau penolakan (informed
consent) termasuk konsekuensi dari keputusan penolakan tersebut.
(D)

Tersedia kebijakan dan prosedur yang mangatur identifikasi dan

pemenuhan kebutuhan pasien dengan risiko, kendala dan
kebutuhan khusus.

Jumlah

KRITERIA 3.2.1
KRITERIA 3.1.1. Elemen Penilaian

EP 1

Dilakukan penapisan (skrining) dan pengkajian awal secara

paripurna oleh tenaga yang kompeten untuk mengidentifikasi
kebutuhan pelayanan sesuai panduan praktik klinis, termasuk
penangan nyeri dan dicatat dalam rekam medik (R, D, O, W)

EP 2

Dalam keadaan tertentu jika tidak tersedia tenaga medis, dapat

dilakukan pelimpahan wewenang tertulis kepada perawat dan/
atau bidan yang telah mengikuti pelatihan, untuk melakukan kajian
awal medis dan pemberian asuhan medis sesuai kewenangan
delegatif yang diberikan. (R,D)

Rencana asuhan dibuat berdasarkan hasil pengkajian awal ,

dilaksanakan dan dimonitor, serta direvisi berdasarkan hasil kajian
lanjut sesuai dengan perubahan kebutuhan pasien (D,W)
KRITERIA 3.1.1. Elemen Penilaian

EP 3

Dilakukan asuhan pasien termasuk jika diperlukan asuhan secara

kolaboratif sesuai rencana asuhan dan panduan praktik klinis
dan/atau prosedur-prosedur asuhan klinis, agar tidak terjadi
pengulangan yang tidak perlu dan tercatat di rekam medis. (D, W)

EP 4

Dilakukan penyuluhan/pendidikan kesehatan dan evaluasi serta

tindaklanjut bagi pasien dan keluarga dengan metode yang dapat
dipahami oleh pasien dan keluarga. (D,O)

Jumlah

KRITERIA 3.3.1
EP 1

Pasien diprioritaskan atas dasar kegawatdaruratan sebagai tahap

triase sesuai dengan kebijakan, pedoman dan prosedur yang
ditetapkan. (W,O,S)
KRITERIA 3.1.1. Elemen Penilaian

EP 2

Pasien gawat darurat yang perlu dirujuk ke FKRTL, diperiksa dan

dilakukan stabilisasi terlebih dahulu sesuai kemampuan Puskesmas
dan dipastikan dapat diterima di FKRTL sesuai dengan kebijakan,
pedoman dan prosedur yang ditetapkan. (D,O)

Jumlah

KRITERIA 3.4.1
EP 1

Pelayanan anestesi lokal dilakukan oleh tenaga kesehatan yang

kompeten sesuai dengan kebijakan dan prosedur . (D, O, W)

EP 2

Jenis, dosis dan teknik anestesi lokal dan pemantauan status

fisiologi pasien selama pemberian anestesi lokal oleh petugas dan
dicatat dalam rekam medis pasien (D)

Jumlah

KRITERIA 3.5.1
EP 1

Disusun rencana asuhan gizi berdasar kajian kebutuhan gizi pada

pasien sesuai dengan kondisi kesehatan dan kebutuhan pasien. (D)

EP 2

Makanan disiapakan dan disimpan dengan cara yang baku untuk

mengurangi risiko kontaminasi dan perabusukan (D,W)

EP 3

Distribusi dan pemberian makanan dilakukan sesuai jadwal dan

pemesanan dan didokumentasikan. (D, W)

EP 4
Pasien dan/ atau keluarga diberi edukasi tentang pembatasan diit
pasien dan keamanan/kebersihan makanan, bila keluarga ikut
menyediakan makanan bagi pasien. (D)
KRITERIA 3.1.1. Elemen Penilaian

EP 5

Proses kolaboratif digunakan untuk merencanakan, memberikan

dan memantau terapi gizi. (D,W)

EP 6

Respons pasien terhadap terapi gizi dipantau dan dicatat dalam

rekam medisnya. (D)

Jumlah

KRITERIA 3.6.1
EP 1

Dokter/dokter gigi, perawat/bidan, dan pemberi asuhan yang lain

melaksanakan pemulangan, rujukan dan asuhan tindak lanjut sesuai
dengan rencana yang disusun dan kriteria pemulangan. (D)

EP 2

Resume medis diberikan kepada pasien dan pihak yang

bekepentingan saat pemulangan atau rujukan. (D, O, W)

Jumlah

KRITERIA 3.7.1
KRITERIA 3.1.1. Elemen Penilaian

EP 1

Pasien/keluarga pasien memperoleh informasi rujukan dan

memberi persetujuan untuk dilakukan rujukan berdasarkan
kebutuhan pasien dan kriteria rujukan untuk menjamin
kelangsungan layanan ke fasilitas kesehatan yang lain (D, W)

EP 2

Dilakukan komunikasi dengan fasilitas kesehatan yang menjadi

tujuan rujukan dan tindakan stabilisasi pasien sebelum dirujuk
sesuai kondisi pasien, indikasi medis dan kemampuan dan
wewenang yang dimiliki agar keselamatan pasien selama
pelaksanaan rujukan dapat terjamin. (D,W)

EP 3

Dilakukan serah terima pasien yang disertai dengan informasi yang

lengkap (SBAR) kepada petugas.

Jumlah
KRITERIA 3.7.2
EP 1
Dokter/dokter gigi penangggung jawab pelayanan melakukan
kajian ulang kondisi medis sebelum menindaklanjuti umpan balik
dari FKRTL sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang ditetapkan.
(D,O)
EP 2
Dokter/dokter gigi penanggung jawab pelayanan melakukan tindak
lanjut terhadap rekomendasi umpan balik rujukan sesuai dengan
kebijakan dan prosedur yang ditetapkan. (D,O,W)

EP 3 Monitoring dalam proses rujukan balik harus di catat dalam form

monitoring. (D)

KRITERIA 3.8.1
KRITERIA 3.1.1. Elemen Penilaian

Penyelenggaraan Rekam Medis dilakukan secara berurutan dari

sejak pasien masuk sampai pasien pulang, dirujuk atau meninggal,
meliputi kegiatan:
a. Registrasi pasien
b. Pendistribusian rekam medis
c. Isi rekam medis dan pengisian informasi klinis
EP 1 d. Pengolahan data dan pengkodean
e. Klaim pembiayaan
f. Penyimpanan rekam medis
g. Penjaminan mutu
h. Pelepasan informasi kesehatan
i. Pemusnahan rekam medis
termasuk riwayat alergi obat, dilakukan sesuai dengan kebijakan
dan prosedur yang ditetapkan. (D, O, W)

Rekam Medis diisi secara lengkap dan dengan tulisan yang terbaca
serta harus dibubuhi nama, waktu dan tanda tangan Dokter, Dokter
Gigi dan atau Tenaga Kesehatan yang melaksanakan pelayanan
EP 2 kesehatan perseorangan, serta apabila ada kesalahan dalam
melakukan pencatatan di rekam medis dilakukan koreksi sesuai
ketentuan peraturan perundang-undangan. (D, O, W)

Jumlah

KRITERIA 3.9.1
KRITERIA 3.1.1. Elemen Penilaian

EP 1

Kepala Puskesmas menetapkan nilai normal, rentang nilai rujukan

untuk setiap jenis pemeriksaan yang disediakan, dan nilai kritis
pemeriksaan laboratorium. (R)

EP 2

Reagensia esensial dan bahan lain tersedia sesuai dengan jenis

pelayanan yang ditetapkan, pelabelan dan penyimpanannya,
termasuk proses untuk menyatakan jika reagen tidak tersedia. (D,
W)

EP 3

Penyelenggaraan pelayanan laboratorium yang meliputi a sampai

dengan i, dilaksanakan sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang
ditetapkan. (D, O, W)

EP 4

Dilakukan pemantapan mutu internal dan pemantapan mutu

eksternal terhadap pelayanan laboratorium sesuai ketentuan
peraturan perundang-undangan dan dilakukan perbaikan jika
terjadi penyimpangan (D,O,W)
KRITERIA 3.1.1. Elemen Penilaian

EP 5

Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut waktu pelaporan hasil

pemeriksaan laboratorium. (D,W)

Jumlah

KRITERIA 3.10.1
EP 1

Tersedia daftar formularium obat puskesmas. (D)

EP 2

Dilakukan pengelolaan sediaan farmasi dan bahan medis habis

pakai oleh tenaga kefarmasian sesuai dengan pedoman dan
prosedur yang telah ditetapkan. (D,O,W)
KRITERIA 3.1.1. Elemen Penilaian

EP 3

Dilakukan rekonsiliasi obat, dan pelayanan farmasi klinik oleh

tenaga kefarmasian sesuai dengan prosedur yang telah ditetapkan.
(D,O,W)

EP 4

Dilakukan kajian resep dan pemberian obat dengan benar pada

setiap pelayanan pemberian obat (D, O, W)

EP 5

Dilakukan edukasi pada setiap pasien tentang indikasi dan cara

penggunaan obat. (D,O,W)
KRITERIA 3.1.1. Elemen Penilaian

EP 6

Obat emergensi tersedia pada unit-unit dimana diperlukan, dan

dapat diakses untuk memenuhi kebutuhan yang bersifat emergensi,
dipantau dan diganti tepat waktu setelah digunakan atau bila
kadaluarsa. (O, D, W)

EP 7

Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut ketersediaan obat, kesesuaian

peresepan dengan formularium. (D,W)

Jumlah

Total Skor
Total EP
CAPAIAN
BAB IV. Program Perioritas Nasional (PPN)
Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :
KRITERIA 4.1.1. Elemen Penilaian
Ditetapkannya indikator dan target kinerja stunting
EP 1
disertai analisis capaiannya (R,D,W)
Ditetapkan program pencegahan dan penurunan
EP 2
stunting. (R)
Kegiatan pencegahan dan penurunan stunting dalam
bentuk intervensi gizi spesifik dan sensitif
dikoordinasikan dan dilaksanakan sesuai dengan
EP 3 rencana yang disusun bersama lintas program dan
lintas sektor sesuai dengan kebijakan,
pedoman/panduan, prosedur dan kerangka acuan
yang telah ditetapkan. (D, O, W)
Dilakukan pemantauan, evaluasi dan tindak lanjut
EP 4 terhadap pelaksanaan program pencegahan dan
penurunan stunting (D, W).
Dilaksanakan pencatatan, dan dilakukan pelaporan
Ada Kebijakan penetapan form laporan, Ada
EP 5 kepada Dinas Kesehatan Kabupaten/ Kota sesuai Pedoman / panduan laporan
dengan prosedur yang telah ditetapkan. (D.W.O)
Jumlah
KRITERIA 4.2.1
EP 1
Ditetapkannya indikator dan target kinerja pelayanan SK penetapan indikator Kinerja pelayan IBU Bayi Ada evaluasi secara priodik, ada hasil analisa
kesehatan ibu, bayi dan balita yang disertai capaian dan Balita, 2. Ada Pedoman Pengelolan Program
dan analisisnya. (R,D)
EP 2
Ditetapkan program penurunan AKI dan AKB. (R, D, W)
EP 3
Tersedia alat, obat, bahan habis pakai dan prasarana
pendukung pelayanan kesehatan ibu dan bayi baru
lahir termasuk standar alat kegawatdaruratan
maternal dan neonatal sesuai dengan standar dan
dikelola sesuai dengan prosedur. (R,D, O, W)
EP 4
Dilakukan pelayanan kesehatan pada masa hamil,
masa persalinan, masa sesudah melahirkan dan bayi
baru lahir sesuai dengan prosedur yang ditetapkan,
kewajiban penggunaan partograph pada saat
pertolongan persalinan dan upaya stabilisasi pra
rujukan pada kasus komplikasi termasuk pelayanan
pada Puskesmas mampu PONED, sesuai dengan
kebijakan, pedoman/panduan, prosedur dan kerangka
acuan yang telah ditetapkan. (R, D, W)
REGULASI DOKUMEN OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI
1.SK penetapan indikator dan Target Kinerja Ada evaluasi secara priodik, ada hasil analisa
Pencegahan dan Penurunan Stunting , pencapaian kinerja, ada penetapan masalah, 1. Kapusk, 2. Pengelola Pelayanan Gizi,
2. Ada Pedoman Pecegahan dan Penurunan … proses pemilihan dan pebetapan
ada rencana pemecahan masalah/ RTL dan TL
Stunting, indikator dll
nya. (GAUN, RUK dan RPK)
3. Ada SOP-SOP Terkait
Ada Program kerja pencegahan dan penurunan
stunting (tdk perlu berbentuk SK, karena
Program kerja itu sendiri sudah termasuk sebagai
dokumen regulasi )
1. Ada KAK, 2. Ada Rekam bukti pertemuan
1. Ada SK Tim Penurunan Stunting Puskesmas, 2.
koordinasi pelaksanaan penc stunting,
Ada SK Tim Penurunan Stunting Kecamatan, 3.
Ada Pedoman Pelaksanaan Intervensi Penurunan intervensi dan TL nya, 3. Ada rekam bukti
bahwa pelaksanaan kegiatan sesuai dg lihat di lapangan, PJ UKM, koord Pelayanan Gizi, Sasaran
Stunting Terintegrasi di Kecamatan, 4.Ada KAK rencana, 4. Ada keterlibatan LP dan LS, 5. Ada
Kegiatannya, 5.Ada SOP Surveilans gizi dan SOP Pencatanatan Hasil kegiatan, 6. Ada
lainnya (disini tidak diminta R nya)
pelaporan
1. Ada form pemantauan, 2. Ada jadwal
pemantauan, 3. Ada hasil pemantauan, 4. Ada
rekam bukti pembahasan / analisa hasil
pemantauan, 5. Ada Rencana Tindak lanjut
intervensi hasi evaluasi, 6. Ada rekam bukti Koord. Gizi… ttg proses pemantauan
dan TL nya … PDSA
pelaksanaan tindak lanjut. 7. ada evaluasi
hasil intervensi Tindak lanjut (bisa di bahas di
minlok / pra minlok atau pertemuan khusus
lainnya )
Ada dokumen{encatatan dan Pelaporan
secara lengkap dan benar
1. Kapusk, 2. Pengelola Pelayanan KIA,
pencapaian kinerja, ada penetapan masalah,
… proses pemilihan dan pebetapan
ada rencana pemecahan masalah/ RTL dan TL
Pelayan , 3. Ada SOP-2, indikator dll
nya. (GAUN, RUK dan RPK )
Ada proses pembahasan untuk Penetapan
Ada Program kerja pencegahan dan penurunan Program kerja , dilakukan berdasarkan analisa,
stunting (sama seperti stunting : Program kerja pemetaan masalah di wilayah dan identifikasi
termasuk Regulasi, Pedoman dan SOP sudah penyebab masalah yang melibatkan LP dan LS
masuk di EP 1 secara Terintegrasi ( lengkapi GAUN),
tercantum dalam RUK dan RPK.
Observasi tingkat
kecukupan alkes, obat,
dan BHP,
penyimpanan, R/R,
1. Ada ASPAK peralatan KIA, dg nilai tata graha gudang
1. Ada Pedoman / Panduan Pelaksanaan kecukupan memenuhi standart, 2. Tersedian penyimpanan, sarana
Pelayanan KIA, 2. Ada Standart kecukupan obat dan BHP utk pelayanan KIA pencatatan di gudang PJ UKM , Koordinator KIA, Bidan
Kegawatdaruratan Maternal / Neonatal sesuai standart dsb… Pelaksana
1.Ada SK Tim Pelayanan ANC Terpadu 1. Ada Kohort ibu, anak, 2. Rekam medik, 3.
Puskesmas, 2. Ada SOP Pelayanan ANC Terpadu Partograph, 4 terdokumentasi secara lengkap PJ UKM, koord Pelayanan KIA, Sasaran
Puskesmas . Lihat EP 1,2,3 dan benar
EP 5
Kegiatan penurunan AKI dan AKN dikoordinasikan dan
dilaksanakan sesuai dengan rencana kegiatan yang
disusun bersama lintas program dan lintas sektor. (D, Koordinasi di Puskesmas
W)
EP 6
Dilakukan pemantauan, evaluasi, dan tindak lanjut
terhadap pelaksanaan program penurunan AKI dan
AKN termasuk pelayanan kesehatan pada masa hamil,
persalinan dan bayi baru lahir di Puskesmas. (D, W)
EP 7
Dilaksanakan pencatatan, dan dilakukan pelaporan
kepada Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota sesuai
dengan prosedur yang telah ditetapkan. (D.W.O)
Jumlah
KRITERIA 4.3.1
EP 1
Ditetapkannya indikator dan target kinerja imunisasi
yang disertai capaian dan analisisnya. (R,D)
EP 2 Ditetapkan program Imunisasi. (R, D, W)
EP 3
Tersedia vaksin dan logistik sesuai dengan kebutuhan
program imunisai. (D,O,W)
EP 4
Dilakukan pengelolaan vaksin untuk memastikan
rantai vaksin dikelola sesuai dengan prosedur. (R,D, O, Vaksin, 4. Ada SOP Pemakaian Vaksin, 5. Ada SOP
W)
EP 5
Kegiatan Peningkatan cakupan dan mutu imunisasi
dikoordinasikan dan dilaksanakan sesuai dengan
rencana dan prosedur yang telah ditetapkan bersama ada SK dan SOP Media Komunikasi dan
lintas program dan lintas sektor sesuai dengan Koordinasi di PUSKESMAS.
kebijakan, pedoman/panduan dan kerangka acuan
yang telah ditetapkan. (R,D, W)
EP 6
Dilakukan pemantauan, dan evaluasi serta
tindaklanjut upaya perbaikan program imunisasi. (D,
W)
EP 7
Dilaksanakan pencatatan, dan dilakukan pelaporan
kepada Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota sesuai
dengan prosedur yang telah ditetapkan. (D.W.O)
Jumlah
KRITERIA 4.4.1
EP 1
Ditetapkannya indikator dan target kinerja
pengendalian tuberkulosis yang disertai capaian dan
analisisnya. (R,D)
EP 2
Ditetapkan rencana program penanggulangan
tuberkulosis. (R)
EP 3 Ditetapkan tim TB DOTS di Puskesmas yang terdiri dari
dokter, perawat, analis laboratorium dan petugas
pencatatan pelaporan terlatih (R)
ada SK dan SOP Media Komunikasi dan
Ada Kebijakan penetapan form laporan, Ada
Pedoman / panduan laporan, ada SOP
Pencatatan dan Pelaporan
1. SK penetapan indikator Kinerja imunisasi, 2. dan analisa hasil kinerja imunisasi, 3. Ada
Ada Pedoman Pengelolaan Pelayanan Imunisasi, prioritas masalah, ada rencana pemecahan
3. Ada SOP-2,
Ada Program kerja Imunisasi (lihat EP1 )
1. Ada SK Pengelolaan Vaksin, 2.Ada SOP
Distribusi Vaksin, 3. Ada SOP Penyimpanan
Pelaksanaan Imunisasi, 6.Ada SOP Pemantauan
KIPI dll
Ada Kebijakan penetapan form laporan, Ada
Pedoman / panduan laporan, Ada SOP
Pencatatan dan Pelaporan Imunisasi, Ada SOP
Pelaporan KIPI
1.SK penetapan indikator Kinerja dan target TB,
2. Ada Pedoman Pengelolaan program TB,
3.Ada KAK dan SOP-SOP terkait Kegiatan
Pelayanan TB
1.Ada SK Penetapan Program Penanggulangan
Tuberkulosis, 2. Ada Program kerja pencegahan
dan penurunan stunting
Ada SK Penetapan TIM TB DOTS di Puskesmas,
Ada Pedoman Kerja, Ada SOP terkait.
1. Ada program kerja Penurunan AKI dan AKB
dan rekam bukti penyusunannya dengan PJ UKM, koord Pelayanan KIA, Bidan
melibatkan LP dan LS (Lengkapi GAUN, RUK Pelaksana, LP/LS
dan RPK ), 2. Ada rekam bukti Komunikasi dan
Koordinasi dalam kegiatan AKI dan AKB, 3.
Ada Rekam bukti pelaksanaan kegiatan sesuai
rencana/ program kerja.
1. Ada form pemantauan, 2. Ada jadwal
pemantauan, 3. Ada hasil pemantauan, 4. Ada
rekam bukti pembahasan / analisa hasil
pemantauan, 5. Ada Rencana Tindak lanjut Koord. KIA… ttg proses pemantauan
intervensi hasi evaluasi, 6. Ada rekam bukti dan TL nya … PDSA
pelaksanaan tindak lanjut. 7. ada evaluasi
hasil intervensi Tindak lanjut
Ada dokumen laporan secara lengkap dan
benar
1. Ada hasil Kinerja imunisasi, 2. Ada evaluasi 1. Kapusk, 2. Pengelola Pelayanan
Imunisasi,… proses pemilihan dan
penetapan indikator, tata laksana
masalah/ RTL dan TL nya (GAUN, RUK dan pengukuran indikator dll
RPK)
Ada dokumen Rencana kerja
Ada Dokumen Perencanaan kebutuhan Vaksin
dan Logistiknya , Ada Permintaan Vaksin dan Cek Keberadaan stock Pelaksana Imunisasi ttg Pengelolaan
Logistik , Ada Kartu stock, Ada Laporan vaksin vaksin
1. Ada kartu pencatatan suhu kulkas, Ada
pencatatan stock vaksin yg memuat ED vaksin
dan Logistik , 3. Ada ketersediaan sarana
coldchain
1. Ada KAK, 2. Ada Rekam bukti pertemuan
koordinasi pelaksanaan penc stunting,
intervensi dan TL nya, 3. Ada rekam bukti
bahwa pelaksanaan kegiatan sesuai dg lihat di lapangan, PJ UKM, koord Pelayanan Gizi, Sasaran
rencana, 4. Ada keterlibatan LP dan LS, 5. Ada
Pencatanatan Hasil kegiatan, 6. Ada
pelaporan
1. Ada form pemantauan, 2. Ada jadwal
pemantauan, 3. Ada hasil pemantauan, 4. Ada
rekam bukti pembahasan / analisa hasil
Koord. Gizi… ttg proses pemantauan
pemantauan, 5. Ada Rencana Tindak lanjut
dan TL nya … PDSA
intervensi hasi evaluasi, 6. Ada rekam bukti
pelaksanaan tindak lanjut. 7. ada evaluasi
hasil intervensi Tindak lanjut
Ada dokumen [encatatan dan laporan secara
lengkap dan benar
Ada evaluasi secara priodik, ada hasil analisa
1. Kapusk, 2. Pengelola Pelayanan Gizi,
pencapaian kinerja, ada penetapan masalah, … proses pemilihan dan pebetapan
ada rencana pemecahan masalah/ RTL dan TL
indikator dll
nya. (GAUN, RUK dan RPK )
lihat di lapangan, PJ UKM, koord Pelayanan Gizi, Sasaran
EP 4
Logistik baik OAT maupun non OAT disediakan sesuai OAT dan Non OAT), Ada SOP Permintaan OAT,
dengan kebutuhan program serta dikelola sesuai
dengan prosedur (R,D, O, W)
EP 5
Dilakukan tata laksana kasus tuberkulosis mulai dari
diagnosis, pengobatan, pemantauan, evaluasi, dan
tindak lanjut sesuai dengan, kebijakan,
pedoman/panduan dan prosedur yang telah
ditetapkan. ( R,D, O, W).
EP 6
Program penanggulangan tuberkulosis
dikoordinasikan dan dilaksanakan sesuai dengan
rencana yang disusun bersama lintas program dan
lintas sektor. (D, W)
EP 7 Dilakukan pemantauan, dan evaluasi serta
tindaklanjut upaya perbaikan program
penanggulangan tuberculosis (D,W)
EP 8
Dilaksanakan pencatatan, dan dilakukan pelaporan
kepada Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota sesuai
dengan prosedur yang telah ditetapkan. (D.W.O)
Jumlah
KRITERIA 4.5.1
EP 1
Ditetapkan indikator kinerja Pengendalian Penyakit
Tidak Menular yang disertai capaian dan analisisnya.
(R,D,W)
EP 2 Ditetapkan program pengendalian Penyakit Tidak
Menular termasuk rencana peningkatan kapasitas
tenaga terkait P2PTM. (R, D, W)
EP 3
Kegiatan pengendalian penyakit tidak menular
dikoordinasikan dan dilaksanakan sesuai dengan
rencana yang telah disusun bersama Lintas program
dan Lintas Sektor sesuai dengan kebijakan,
pedoman/panduan dan kerangka acuan yang telah
ditetapkan. (D, O, W)
EP 4
Diselenggarakan tahapan kegiatan dan pemeriksaan
PTM di Posbindu sesuai dengan ketentuan yang
berlaku. (R, D, O, W)
EP 5
Dilakukan tata laksana Penyakit Tidak Menular secara
terpadu mulai dari diagnosis, pengobatan,
pemantauan, evaluasi, dan tindak lanjut sesuai
dengan panduan praktik klinis dan algoritma
pelayanan PTM oleh tenaga kesehatan yang
berkompeten. ( R,D, O, W)
EP 6
Dilakukan pemantauan, evaluasi, dan tindak lanjut
terhadap pelaksanaan program pengendalian
penyakit tidak menular. (D, W)
Ada SK Pengelolaan Pelayanan TB, Ada Rencana
Kebutuhan obat / alat Pelayanan TB (LOGISTIK
SOP Penerimaan OAT, SOP Pengelolaan OAT ,
SOP Pendistribusian OAT dan SOP Pemusnahan
OAT dan Non OAT
1. Ada Pedoman Tatalaksana pelayanan TB ,
2.Ada KAK Pelaksanaan Kegiatan Pelayanan TB , kegiatan, 4. Ada Analisa Hasil Kegiatan, 5.
3. Ada SOP-SOP Terkait tata laksana kasus.
1. Ada Kebijakan penetapan form laporan, 2.
Ada Pedoman / panduan laporan, 3.Ada SOP
Pencatatan dan Pelaporan Program TB.
1. SK penetapan indikator dan target Kinerja
PTM, 2. Ada Pedoman Pengelolaan Pelayanan
PTM, 3. Ada SOP--SOP Terkait Pengelolaan
Pelayanan PTM
1. Ada Program kerja pencegahan dan
penurunan stunting. 2. Ada KAK Program
Pengendalian Pelayanan PTM
Regulasi sama dengan permintaan di EP 1 dan EP
2 pemantauan, 5. Ada Rencana Tindak lanjut
1. Ada Pedoman Tatalaksana pelayanan PTM,
2.Ada KAK Pelaksanaan Kegiatan Pelayanan PTM kegiatan PTM , 4. Ada Analisa Hasil Kegiatan,
, 3. Ada SOP-SOP Terkait tata laksana kasus.
Ada Identifikasi Kebutuhan logistik TB sesuai
dengan standart kebutuhan Pelayanan TB Koord. Gizi… ttg proses pemantauan
yang dikelola, Ada rekam bukti usulan / dan TL nya … PDSA
permintaan, drooping obat/alkes TB, Ada
Rekam bukti Pengelolaan logistik sesuai SOP
1. Jadwal kegiatan Pelayanan TB, 2. Ada
Rekam pelaksanaan Pelayanan TB sesuai
rencana / jadwal , 3. Ada Pencatatan Hasil
Monitoring dan Evaluasi serta RTL nya
kegiatan Pelayanan TB, 6. Ada TL dan
pelaporan, (Pengisian aplikasi INM )
1. Ada KAK, 2. Ada Rekam bukti pertemuan
koordinasi pelaksanaan penc stunting,
intervensi dan TL nya, 3. Ada rekam bukti
bahwa pelaksanaan kegiatan sesuai dg
rencana, 4. Ada keterlibatan LP dan LS, 5. Ada
Pencatanatan Hasil kegiatan, 6. Ada
pelaporan
Ada dokumen pencatatan dan pelaporan
secara lengkap dan benar
Ada evaluasi secara priodik, ada hasil analisa 1. Kapusk, 2. Pengelola Pelayanan Gizi,
pencapaian kinerja PTM, ada penetapan
… proses pemilihan dan pebetapan
masalah, ada rencana pemecahan masalah/ indikator dll
RTL dan TL nya. (GAUN, RUK dan RPK )
1. Ada KAK, 2. Ada Rekam bukti pertemuan
koordinasi pelaksanaan penc stunting,
intervensi dan TL nya, 3. Ada rekam bukti
bahwa pelaksanaan kegiatan sesuai dg lihat di lapangan, PJ UKM, koord Pelayanan Gizi, Sasaran
rencana, 4. Ada keterlibatan LP dan LS, 5. Ada
Pencatanatan Hasil kegiatan, 6. Ada
pelaporan
1. Ada form pemantauan, 2. Ada jadwal
pemantauan, 3. Ada hasil pemantauan, 4. Ada
rekam bukti pembahasan / analisa hasil
Koord. Gizi… ttg proses pemantauan
dan TL nya … PDSA
intervensi hasi evaluasi, 6. Ada rekam bukti
pelaksanaan tindak lanjut. 7. ada evaluasi
hasil intervensi Tindak lanjut
1. Jadwal kegiatan Pelayanan PTM 2. Ada
Rekam pelaksanaan Pelayanan PTM sesuai
rencana / jadwal , 3. Ada Pencatatan Hasil
5. Monitoring dan Evaluasi serta RTL nya
kegiatan Pelayanan PTM, 6. Ada TL dan
pelaporan.
1. Ada form pemantauan Program Pelayanan
PTM, 2. Ada jadwal pemantauan, 3. Ada hasil
pemantauan, 4. Ada rekam bukti pembahasan
/evaluasi dan analisa hasil pemantauan, 5.
Ada Rencana Tindak lanjut intervensi hasi
evaluasi, 6. Ada rekam bukti pelaksanaan
tindak lanjut. 7. ada evaluasi hasil intervensi
Tindak lanjut
EP 7
Dilaksanakan pencatatan, dan dilakukan pelaporan
kepada Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota sesuai
dengan prosedur yang telah ditetapkan. (D.W.O)
1. Ada Kebijakan penetapan form laporan PTM ,
2. Ada Pedoman / panduan laporan, 3.Ada SOP Ada dokumen Pencatatan dan Pelaporan
secara lengkap dan benar
Pencatatan dan Pelaporan Program PTM

Jumlah

Total Skor
Total EP
CAPAIAN
 BAB V. Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP)

Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :

KRITERIA 5.1.1. REGULASI DOKUMEN

EP 1 SK PJ Mutu dan Tim mutu, dengan Bukti komitmen kepala Puskesmas dan
uraian tugas dan fungsi; SK program tim Mutu, bukti penyusunan program
peningkatan mutu, Pedoman Mutu, secara kolaboratif , bukti perencanaan
Kepala Puskesmas menetapkan program Program peningkatan mutu, Program Program peningkatan mutu,
peningkatan mutu dan tim atau petugas diberi Keselamatan Pasien, Program Keselamatan Pasien, manajemen resiko
tanggung jawab untuk peningkatan mutu, manajemen risiko dan Program PPI, dan PPI, bukti sosialisasi program, Bukti
keselamatan pasien, manajemen risiko, dan SOP pelatihan tim Mutu,Data capaian
PPI yang memenuhi persyaratan kompetensi kinerja 2 tahun terakhir, evaluasi
yang dilengkapi dengan uraian tugas masing- program UKM, UKP, admen, PIS-
masing. (R, D, W) PK,PKP, SPM

EP 2

Tim Mutu menyususn dan memperbaharui

program peningkatan mutu secara berkala,
mengimplementasikan, mengevaluasi dan
melakukan upaya perbaikan mutu. (D, W)
EP 3

Program peningkatan mutu dikomunikasikan

kepada lintas program dan lintas sektor (D, W)

EP 4 Hasil pemantauan, Pengawasan,

pengendalian, penilaian kesesuaian
dengan target, RTL,tindak lanjut dan
upaya perbaikan berkelanjutan
Program. Bukti pertemuan evaluasi
yang dapat dilakukan pada pertemuan
RTM maupun Lokmin LP

Dilakukan pengawasan, pengendalian,

penilaian, tindak lanjut, dan upaya perbaikan
berkesinambungan terhadap pelaksanaan
program peningkatan mutu, keselamatan
pasien, program manajemen risiko, dan
program PPI. (D,O,W)

Jumlah

KRITERIA 5.1.2.
EP 1 SK Indikator Mutu Puskesmas (meliputi Bukti pertemuan pemilihan/Penetapan
Indikator Nasional Mutu, Indikator area prioritas perbaikan Puskesmas
Mutu Prioritas, Indikator Sasaran
Keselamatan Pasien, Indikator PPI)
beserta profil indikatornya
Terdapat kebijakan tentang prioritas
peningkatan mutu pelayanan, dan pencapaian
sasaran keselamatan pasien, dan PPI. (R)

EP 2 Data capaian indikator mutu dan

Sasaran Keselamatan Pasien serta
analisisnya

Dilakukan pengumpulan dan analisis capaian

Indikator Mutu dan Sasaran Keselamatan
Pasien. (D,W)
EP 3 Bukti evaluasi upaya peningkatan
mutu, hasil analisis capaian indikator2
mutu

Dilakukan evaluasi efektivitas upaya

peningkatan mutu Puskesmas berdasarkan
hasil analisis capaian Indikator Mutu
Puskesmas. (D,W)

EP 4 Rencana dan Kerangka Acuan Kegiatan

peningkatan pengetahuan dan
keterampilan staf yang terlibat dalam
perencanaan dan perbaikan mutu.
Bukti pelaksanaan kegiatan
Terdapat rencana peningkatan pengetahuan
dan keterampilan staf yang terlibat dalam
perncanaan dan perbaikan mutu sesuai
dengan peran masing-masing. (D,W)

Jumlah

KRITERIA 5.1.3.
EP 1 Bukti pengumpulan data indikator
mutu menggunakan aplikasi INM
maupun manual

Dilakukan pengumpulan data hasil

pengukuran indikator mutu menggunakan
metode dan teknik statistik sesuai kebutuhan
(D,W)

EP 2 Surat tugas tim validasi data.Bukti

validasi data indikator mutu IMPP,
INM, SKP, Indikator Mutu Pelayanan
dan PPI

Dilakukan validasi data hasil pengumpulan

pengukuran indikator sebagaimana diminta
pada pokok pikiran. (D, O, W)
EP 3 Bukti puskesmas melakukan analisis
(contohnya melihat trend dari waktu
ke waktu); Dokumen kaji banding data
indikator mutu

Terdapat analisis data yang dilakukan melalui

kaji banding seperti yang disebutkan dalam
pokok pikiran dan hasilnya disampaikan
kepada Kepala Puskesmas untuk tindak lanjut
perbaikan. (D,W)
EP 4 Dilakukan penyampaian informasi tentang
kinerja mutu kepada masyarakat

Jumlah

KRITERIA 5.1.4
EP 1
Terdapat bukti Puskesmas telah membuat
rencana perbaikan mutu dan keselamatan
pasien dan telah diuji cobakan berdasarkan
hasil capaian indikator mutu. (D,W)
EP 2
Terdapat bukti Puskesmas telah melakukan
evaluasi dan tindak lanjut terhadap hasil uji
coba perbaikan. (D.W)
Hasil pengukuran /pengumpulan data
capaian indikator mutu secara periodik,
analisis dan tindak lanjut. Bukti
dilakukan PDSA mulai dari
perencanaan perbaikan mutu dan
keselamatan pasien berdasarkan hasil
capaian indikator mutu. Bukti
melakukan perbaikan dan uji coba
Bukti PDSA :dilakukan evaluasi hasil uji
coba perbaikan. Bukti tindak lanjut
perbaikan ( perubahan kebijakan,
prosedur, replikasi?)

EP 3 Bukti dokumentasi pelaksanaan PDSA.

Keberhasilan-keberhasilan telah
didokumentasikan, dikomunikasikan serta
disosialisasikan dan dijadikan laporan PMP.
(D,W)
Bukti komunikasi,sosialisasi hasil
peningkatan mutu puskesmas. Bukti
pelaporan kegiatan PDSA/Peningkatan
mutu

Dilakukan pelaporan program peningkatan

mutu kepada Dinas Kesehatan daerah
kabupaten/kota minimal setahun sekali . (D,
W)

Jumlah

KRITERIA 5.2.1
EP 1 Register Risiko. Bukti pertemuan
identifikasi dan analisis risiko

Dilakukan identifikasi dan analisis risiko yang

sudah terjadi dalam area KMP, UKM, dan
UKPP yang dituangkan dalam register risiko.

EP 2 Identifikasi Daftar Potensi Risiko.Bukti

pertemuan identifikasi dan analisis
risiko

Dilakukan identifikasi dan analisis potensi

risiko yang belum terjadi dalam area KMP,
UKM, dan UKPP yang dituangkan dalam
Identifikasi Daftar Potensi Risiko. (D,W)

Jumlah

KRITERIA 5.2.2
EP 1
Program manajemen risiko disusun berdasar
analisis kejadian yang sudah terjadi dan hasil
identifikasi proses berisiko tinggi dan menjadi
bagian terintegrasi dalam perencanaan
Puskesmas (D, W)
Bukti penyusunan Program
Manajemen Risiko. Ada analisa
kejadian yang sudah terjadi ( RR) . Ada
analisa hasil identifikasi proses berisiko
tinggi . Hasil analisa terintegrasi dalam
RUK Puskesmas. Bukti pelaksanaan
program sesuai rencana
EP 2 Bukti tatalaksana program yang
disusun ( reduksi dan mitigasi risiko).
Dilakukan penatalaksanaan risiko berupa Bukti pemantauan pelaksanaan tata
strategi reduksi dan mitigasi risiko dan laksana terkait K3, sarpras dan infeksi
pemantauan pelaksanaan tata laksana terkait
kesehatan dan keselamatan kerja, sarana
prasarana, dan infeksi (D,W)

EP 3 Laporan hasil program manajemen

Dilakukan pelaporan kepada Kepala risiko, rencana tindak lanjut dan
Puskesmas dan Dinas Kesehatan daerah tindaklanjut risiko
Kabupaten/Kota serta dikomunikasikan
kepada pemangku kepentingan tentang hasil
program manajemen risiko, dan rencana
tindak lanjut risiko yang telah diidentifikasi. (D,
W)

EP 4 Bukti FMEA
Ada bukti Puskesmas telah melakukan dan
menindak lanjuti failure mode effect analysis
(analisis efek modus kegagalan) setahun sekali
pada proses berisiko tinggi yang diprioritaskan
(D,W)

Jumlah

KRITERIA 5.3.1
EP 1
Dilakukan identifikasi pasien sebelum
dilakukan prosedur diagnostik, tindakan,
pemberian obat, pemberian imunisasi, dan
pemberian diit, sesuai dengan kebijakan dan
prosedur yang ditetapkan. (D,O,W)
SK dan SOP identifikasi pasien
Bukti dilakukan identifikasi sesuai
prosedur sebelum dilakukan prosedur
diagnostik, tindakan, pemberian obat,
pemberian imunisasi dan pemberian
diit
EP 2 Bukti dilakukan prosedur tepat
identifikasi pada kondisi
khusus,misalnya pasien tidak dapat
Dilakukan prosedur tepat identifikasi pada menyebutkan identitas, penurunan
kondisi khusus seperti disebutkan pada pokok kesadaran, koma, gangguan jiwa,
pikiran (D,O,W) datang tanpa identitas yang jelas, dua
atau lebih pasien mempunyai nama
yang sama atau mirip.
Jumlah

KRITERIA 5.3.2
EP 1 SK dan SOP komunikasi efektif Bukti dilakukan komunikasi
efektif/SBAR dalam pemberian asuhan
( CPPT rekam medis)

Pemberian perintah secara verbal ditulis

lengkap dan dibaca ulang oleh penerima
perintah serta dikonfirmasi oleh pemberi
perintah. (D,W)

EP 2 Bukti pelaporan kondisi pasien (TBK) .

Bukti pelaporan dalam form pelaporan
Pelaporan kondisi pasien dan pelaporan nilai nilai kritis
kritis hasil pemeriksaan
laboratorium ditulis lengkap, dibaca ulang
oleh penerima pesan, dan dikonfirmasi oleh
pemberi pesan dilakukan sesuai prosedur, dan
dicatat dalam rekam medis termasuk
identifikasi kepada siapa nilai kritis hasil
pemeriksaan laboratorium dilaporkan.
(D,O,W,S)
EP 3 Bukti komunikasi saat serah terima
pasien (form serah terima pasien)

Proses komunikasi serah terima pasien yang

memuat hal-hal kritial dilakukan secara
konsisten sesuai dengan prosedur, metoda,
dan menggunakan form yang dibakukan
(D,O,W,S)
Jumlah

KRITERIA 5.3.3
EP 1 SK daftar obat dan SOP pengawasan Daftar obat yang perlu diwaspadai
Disusun daftar obat yang perlu diwaspadai dan dan pengendalian penggunaan obat ( high alert) dan obat dengan nama
obat dengan nama atau rupa mirip serta psikotropika/narkotika dan high alert atau rupa mirip ( LASA/NORUM)
dilakukan pelabelan dan penataan obat yang
perlu diwaspadai dan obat dengan nama atau
rupa mirip sesuai dengan kebijakan dan
prosedur yang disusun.(D,O,W)

EP 2 Bukti pengawasan dan pengendalian

penggunaan obat
Dilakukan pengawasan dan pengendalian psikotropika/narkotika dan high alert
penggunaan obat-obatan
psikotropika/narkotika dan obat-obatan lain
yang perlu diwaspadai (high alert). (D, W)

Jumlah

KRITERIA 5.3.4
EP 1 SK dan SOP Penandaan lokasi pra
operasi/tindakan medis

Dilakukan penandaan sisi operasi/ tindakan

medis secara konsisten oleh pemberi
pelayanan yang akan melakukan tindakan
sesuai kebijakan dan prosedur yang
ditetapkan. (O,W)

EP 2 Bukti proses verifikasi sebelum

tindakan dilakukan ( Form penandaan
lokasi operasi/tindakan medis)

Dilakukan verifikasi sebelum operasi/tindakan

medis untuk memastikan prosedur telah
dilakukan dengan benar. (D, O, W)
EP 3 bukti dilakukan time-out sebelum
operasi

Dilakukan time-out sebelum operasi/ tindakan

medis, untuk memastikan semua pertanyaan
sudah terjawab atau meluruskan kerancuan.
(D, W)

Jumlah

KRITERIA 5.3.5
EP 1 SK dan SOP penapisan pasien dengan
risiko jatuh

Dilakukan penapisan pasien dengan risiko

jatuh sesuai dengan kebijakan dan prosedur
serta dilakukan upaya untuk mengurangi risiko
tersebut (O,W,S)
EP 2 Bukti evaluasi dan tindak lanjut untuk
mengurangi resiko pasien jatuh

Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut untuk

mengurangi risiko terhadap situasi dan lokasi
yang diidentifikasi berisiko terjadi pasien jatuh
(D, O, W).

Jumlah

KRITERIA 5.4.1
EP 1 SK dan SOP pelaporan insiden Laporan insiden internal,analisa risiko,
keselamatan pasien investigasi insiden, dan tindak lanjut
insiden

Dilakukan pelaporan jika terjadi insiden sesuai

kebijakan dan prosedur yang ditetapkan
kepada tim keselamatan pasien yang disertai
dengan analisis, investigasi insiden, dan tindak
lanjut terhadap insiden. (D,W)
EP 2 Laporan insiden eksternal/ ke KNKP
( aplikasi laporan IKP Puskesmas).
Bukti analisis, investigasi dan tindak
lanjut insiden sesuai kerangka waktu

Dilakukan pelaporan ke Komite Nasional

Keselamatan pasien (KNKP) terhadap insiden,
analisis, dan tindak lanjut sesuai kerangka
waktu yang ditetapkan. (D)

Jumlah

KRITERIA 5.4.2
EP 1 SK tentang standar perilaku yang
mendukung budaya keselamatan,
perilaku yang tidak boleh. SOP tentang
pelaporan jika mengalami perlakuan
yang tidak sesuai.
Bukti penyusunan Standar Perilaku,
Form pelaporan perilaku yang tidak
sesuai / tidak mendukung budaya
keselamatan pasien. Tindak lanjut
laporan perilaku yang tidak sesuai

Dilakukan identifikasi dan pelaporan perilaku

yang tidak mendukung budaya keselamatan/
"tidak dapat diterima" dan upaya
perbaikannya (D,O,W)
EP 2 KAK pendidikan dan pelatihan atau
Workshop Mutu dan Keselamatan
Pasien. Bukti pelaksanaan Diklat atau
Workshop mutu dan keselamatan
pasien pada semua nakes pemberi
asuhan

Dilakukan edukasi tentang mutu klinis dan

keselamatan pasien pada semua tenaga
kesehatan pemberi asuhan. (D,W)

Jumlah

KRITERIA 5.5.1.
EP 1 SK , Pedoman dan SOP PPI KAK Program PPI.Bukti proses
penyusunan program dan indikator
PPI.Dokumen perencanaan sd
penyusunan RUK, RPK Program PPI
Puskesmas yang terintegrasi dg
perencanaan Pusk, bukti Pelaksanaan
kegiatan dalam program PPI di
Puskesmas menyusun rencana dan puskesmas
melaksanakan program PPI secara
komprehensif dalam penyelenggaraan
pelayanan di puskesmas. (R, D, O)

EP 2 SK indikator PPI dan profil indikatornya Pengumpulan data capaian indikator

PPI. Bukti pelaksanaan program
PPI.Analisa, evaluasi dan
rencana/tindak lanjut program PPI
setiap bulan.Bukti pemantauan/
pelaporan hasil audit PPI setiap bulan
oleh tim PPI. Laporan surveillance tiap
Dilakukan pemantauan, evaluasi dan tindak bulan. Laporan PPI ke Kepala
lanjut terhadap pelaksanaan program PPI Puskesmas
dengan menggunakan indikator yang
ditetapkan. (D, W)

Jumlah

KRITERIA 5.5.2
EP 1 Bukti identifikasi ( POA) dan kajian
risiko infeksi terkait pelayanan pada
pasien, pengunjung dan petugas
termasuk penunjang layanan ( Form
Kajian Risiko PPI)

Dilakukan identifikasi dan kajian risiko infeksi

terkait dengan penyelenggaraan pelayanan di
Puskesmas. (O,W)

EP 2 Bukti penyusunan POA dan strategi

ICRA dalam pelaksanaan Program PPI
pada renovasi bangunan

Disusun dan dilaksanakan strategi untuk

meminimalkan risiko infeksi terkait dengan
penyelenggaraan pelayanan di Puskesmas dan
dipastikan ketersediaan a) sampai g) di dalam
pokok pikiran. (D,W)

Jumlah

KRITERIA 5.5.3
EP 1 SK tentang Penerapan Kewaspadaan Bukti penerapan dan pemantauan
Standar, SOP kebersihan tangan, prinsip-prinsip kewaspadaan standar
penggunaan APD, penyuntikan yang di puskesmas
aman, penggunaan peralatan
perawatan pasien, pengendalian
kesehatan lingkungan, penanganan
limbah infeksius dan non infeksius,
benda tajam dan jarum, darah dan
komponen darah, pemrosesan
peralatan pasien dan penatalaksanaan
linen dan laundry, kesehatan
karyawan/perlindungan petugas
kesehatan. penempatan pasien,
hygiene respirasi/etika batuk, tertusuk
jarum
Terdapat bukti penerapan dan pemantauan
prinsip-prinsip pengelolaan sesuai pokok
pikiran huruf a sampai dengan huruf i sesuai
prosedur yang ditetapkan . (D,O,W)
EP 2 MOU dengan pihak ketiga dan
evaluasinya

Bila ada pengelolaan pada pokok pikiran huruf

f sampai dengan huruf h yang dilaksanakan
oleh pihak ketiga, Puskesmas harus
memastikan standar mutu pada pihak ketiga
sesuai ketentuan peraturan perundang-
undangan. (D,W)

Jumlah

KRITERIA 5.5.4
EP 1
Dilakukan edukasi kebersihan tangan pada
tenaga medis, tenaga kesehatan, seluruh
karyawan Puskesmas, pengguna layanan dan
keluarga pengguna layanan. (D,W)
SOP kebersihan tangan Bukti sosialisasi kebersihan tangan
pada tenaga medis, tenaga kesehatan,
seluruh karyawan Puskesmas, pasien
dan keluarga pasien . banner, leaflet
tentang kebersihan tangan

EP 2 Hasil monitoring kelengkapan fasilitas

kebersihan tangan
Perlengkapan dan peralatan untuk kebersihan
tangan tersedia di tempat pelayanan. (D,O)

EP 3 Instrumen audit kepatuhan kebersihan

tangan 5 momen. Bukti hasil audit,
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap evaluasi dan tindak lanjut, aplikasi INM
pelaksanaan kebersihan tangan D.W)

Jumlah

KRITERIA 5.5.5
EP 1 SOP penatalaksanaan pasien infeksius Alur penatalaksanaan pasien
infeksius.Bukti identifikasi penyakit
Dilakukan identifikasi penyakit infeksi yang infeksi terutama saat penerimaan
ditularkan melalui transmisi airborne dan pasien di puskesmas
prosedur atau tindakan yang menimbulkan
aerosolisasi yang dilayani di Puskesmas serta
upaya pencegahan penularan infeksi melalui
transmisi airborne dengan pemakaian APD,
penataan ruang periksa, penempatan pasien,
maupun transfer pasien, sesuai dengan
regulasi yang disusun. (D,O,W)
EP 2 Bukti pemantauan, tindak lanjut
pencegahan transmisi infeksi

Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap

hasil pemantauan terhadap pelaksanaan
penataaan ruang periksa, penggunaan APD,
penempatan pasien, transfer pasien untuk
mencegah transmisi infeksi (D.O.W)

Jumlah

KRITERIA 5.5.6
EP 1 SK kriteria outbreak puskesmas . Alur penatalaksanaan outbreak.
Panduan. SOP penanganan outbreak Dokumen bukti identifikasi kejadian
Dilakukan identifikasi kemungkinan terjadinya infeksi akibat pelayanan di Puskesmas outbreak infeksi di puskesmas atau di
outbreak infeksi baik yang terjadi di wilayah kerja puskesmas
Puskesmas atau di wilayah kerja Puskesmas.
(D,W)

EP 2 Bukti penatalaksanaan kejadian

outbreak infeksi. Bukti monitoring dan
Jika terjadi outbreak infeksi, dilakukan tindak lanjut dari penanggulangan
penanggulangan sesuai dengan kebijakan, kejadian outbreak infeksi
panduan, protokol kesehatan, dan prosedur
yang disusun serta dilakukan evaluasi dan
tindak lanjut terhadap pelaksanaan
penanggulangan sesuai dengan regulasi yang
disusun (D.W)

Jumlah

Total Skor
Total EP
CAPAIAN
Puskesmas (PMP)

OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI

Pemahaman petugas terhadap

Program peningkatan mutu, Program
Keselamatan Pasien, Program
manajemen resiko dan Program PPI
Pelaksanaan Program peningkatan Tindak lanjut dan perbaikan
mutu, Program Keselamatan Pasien, pelaksanaan Program peningkatan
Program manajemen resiko dan mutu, Keselamatan Pasien, manajemen
Program PPI resiko dan PPI
Cara pengumpulan data, pengambilan
sampel dan analisis capaian2 indikator
mutu dan Sasaran Keselamatan Pasien
Hasil analisis capaian indikator mutu

Rencana peningkatan pengetahuan

dan keterampilan staf yang terlibat
dalam perencanaan dan perbaikan
mutu
 cara pengumpulan data hasil
pengukuran indikator mutu

Cara melakukan validasi data dan hasil Tanyakan kepada petugas cara input
validasi dan validasi data indikator mutu
cara melakukan analisis; Pemahaman
kaji banding indikator mutu
PDSA mulai dari perencanaan,
perbaikan, uji coba

evaluasi dan tindak lanjut terhadap

hasil uji coba perbaikan

Keberhasilan PDSA
Cara melakukan identifikasi dan
analisis risiko yang sudah terjadi dalam
area KMP, UKM dan UKPP

Cara melakukan identifikasi dan

analisis potensi risiko yang belum
terjadi dalam area KMP, UKM dan
UKPP

Proses penyusunan Program

Manajemen Risiko. Pelaksanaan
program sesuai rencana
 penatalaksanaan risiko

hasil program manajemen risiko,

rencana tindak lanjut dan tindaklanjut
risiko

proses berisiko tinggi yang

diprioritaskan

Pelaksanaan identifikasi pasien Pasien/petugas: apakah d ilakukan

sebelum dilakukan prosedur identifikasi pasien sebelum dilakukan
diagnostik, tindakan, pemberian obat, prosedur diagnostik, tindakan,
pemberian imunisasi dan pemberian pemberian obat, pemberian imunisasi
diit dan pemberian diit
Pelaksanaan identifikasi pasien pada Pasien/petugas: apakah d ilakukan
kondisi khusus,misalnya pasien tidak identifikasi pasien sebelum dilakukan
dapat menyebutkan identitas, prosedur diagnostik, tindakan,
penurunan kesadaran, koma, gangguan pemberian obat, pemberian imunisasi
jiwa, datang tanpa identitas yang jelas, dan pemberian diit
dua atau lebih pasien mempunyai
nama yang sama atau mirip.

Pelaksanaan komunikasi efektif dalam Petugas: proses komunikasi efektif

pemberian asuhan pasien dalam pemberian asuhan pasien

Pelaksanaan komunikasi efektif dalam Petugas:Pelaporan kondisi pasien pelaporan nilai kritis hasil pemeriksaan
pemberian asuhan pasien dalam komunikasi verbal atau lewat laboratorium
telepon
Proses komunikasi serah terima pasien Petugas:Proses komunikasi serah Proses serah terima pasien
terima pasien

pelabelan, penataan dan penyimpanan Petugas farmasi dan

obat yang perlu diwaspadai dan obat medis :pengawasan dan pengendalian
dengan nama atau rupa mirip penggunaan obat
psikotropika/narkotika dan high alert

Petugas farmasi dan

medis :pengawasan dan
pengendalian,penggunaan obat
psikotropika/narkotika dan high alert
Penandaan sisi operasi/tindakan medis Tenaga medis/ pasien: penandaan sisi
operasi/tindakan medis

verifikasi sebelum tindakan Petugas: pelaksanaan verifikasi

sebelum tindakan
 Petugas :Pelaksanaan time-out
sebelum operasi/tindakan medis

Petugas: penapisan pasien risiko jatuh Petugas : upaya penapisan pasien Petugas : upaya mengurangi risiko
dan tindak lanjutnya dengan risiko jatuh terhadap situasi dan lokasi yang
diidentifikasi berisiko terjadi pasien
jatuh.
Tindak lanjut terhadap situasi dan Petugas: tindak lanjut untuk
lokasi yang diidentifikasi berisiko mengurangi risiko terhadap situasi dan
terjadi pasien jatuh. lokasi yang diidentifikasi berisiko
terjadi pasien jatuh.
Tim keselamatan pasien: prosedur
pelaporan jika terjadi insiden
Petugas: pelaksanaan standar perilaku Petugas kesehatan: pemahaman
yang mendukung budaya mutu dan tentang standar perilaku dan
keselamatan pasien penerapan budaya mutu dan
keselamatan pasien
Tenaga kesehatan pemberi asuhan:
tentang penerapan budaya mutu klinis
dan keselamatan pasien
Pelaksanaan program PPI di puskesmas

Pemantauan, evaluasi dan tindak lanjut

pelaksanaan program PPI dengan
menggunakan indikator yang
ditetapkan
Pelaksanaan identifikasi dan kajian Pelaksanaan identifikasi dan kajian
risiko infeksi terkait dengan risiko infeksi terkait dengan
penyelenggaraan pelayanan penyelenggaraan pelayanan

Tim PPI : tentang penyusunan dan

pelaksanaan strategi untuk
meminimalkan risiko infeksi
Penerapan prinsip kewaspadaan Pemantauan prinsip kewaspadaan
standar standar
Petugas kesling: pengelolaan
(kebersihan lingkungan, pengelolaan
limbah, pengelolaan linen)
 Pemahaman tenaga medis, tenaga
kesehatan, seluruh karyawan
Puskesmas, pasien dan keluarga
pasiententang kebersihan tangan

Perlengkapan dan peralatan untuk

kebersihan tangan di tempat pelayanan

evaluasi dan tindak lanjut terhadap

penilaian kepatuhan kebersihan tangan

pelaksanan identifikasi pasien beresiko pelaksanan identifikasi pasien beresiko

dan upaya pencegahan dan upaya pencegahan infeksi
infeksi,pemakaian APD, penataan
ruang periksa, penempatan pasien,
maupun transfer pasien
penataan ruang periksa, penggunaan pemantauan, tindak lanjut upaya
APD, penempatan pasien, transfer pencegahan transmisi infeksi
pasien untuk mencegah transmisi
infeksi

Petugas : outbreak infeksi baik yang

terjadi di puskesmas atau di wilayah
kerja puskesmas

Penanggulangan outbreak, evaluasi

dan tindak lanjut
 REKAPITULASI CAPAIAN SELURUH BAB

NB : Halaman ini tidak perlu diisi / diketik. Skor dan Nilai akan muncul otomatis.

SKOR
NO BAB TOTAL SKOR MAKSIMUM
E.P

1 BAB I. Kepemimpinan Manajemen Puskesmas Err:509 Err:509

2 BAB II. Upaya Kesehatan Masyarakat Err:509 Err:509
3 BAB III. Upaya Kesehatan Perseorangan Dan Penunjang Err:509 Err:509
4 BAB IV. Program Perioritas Nasional Err:509 Err:509
5 BAB V. Peningkatan Mutu Puskesmas Err:509 Err:509
SKOR TOTAL & SKOR MAKSIMUM E.P Err:509 Err:509
CAPAIAN Puskesmas

Puskesmas .
Kab./ Kota :
Tangga:
Surveio :

1
2
3
4
5
6
7
BAB

ncul otomatis.

CAPAIAN

Err:509
Err:509
Err:509
Err:509
Err:509

Err:509
1.1 perencanaan terpadu 2.1 perencanaan pelayanan UKM
puskesmas terpadu
1.1.1 perencanaan terpadu 2.1.1 identifikasi KH 4.1.1-5 EP
puskesmas 2
2.1.2 Keg pemberdayaan tertuang
dalam perenc
2.1.3 RPK

1.2 Akses 2.2 kemudahan akses pelayanan

UKM
 5.1.1 Program peningkatan mutu

ditetapkan program 5.1.1.1 ditetapkan program

pelaksanaan pelayanan peningkatan mutu
5.1.1.2