BAB I.

Kepemimpinan Manajemen Puskesmas (KMK)

Puskesmas : Kalikajar 1
Kab./Kota : Wonosobo
Tanggal : 14 November 2022
Surveior

Kriteria. 1.1.1 Elemen Penilaian REGULASI DOKUMEN OBSERVASI

EP 1. Ditetapkan visi, misi, tujuan, dan tata nilai Puskesmas SK Ka Puskesmas tentang Visi, Misi,
yang menjadi acuan dalam penyelenggaraan Puskesmas Tujuan dan Tatanilai Puskesmas
mulai dari perencanaan, pelaksanaan kegiatan hingga
evaluasi kinerja Puskesmas. (R)

EP 2 Ditetapkan jenis-jenis pelayanan yang disediakan SK Penetapan jenis-jenis pelayanan 1. Rapat penetapan jenis
berdasarkan hasil identifikasi dan analisis sesuai dengan layanan(GAUN) 2.
yang diminta dalam pokok pikiran pada paragraf analisa Kebutuhan dan Harapan
terakhir. (R,D,W) program / masyarakat sbg dasar
penetapan jenis layanan. 3.
Analisa kinerja,
4. analisa Resiko 5.
Peluang pengembangan

EP 3 Rencana Lima Tahunan disusun dengan melibatkan 1. Renstra Dinas. 2. 1. Dokumen Renstra.
lintas program dan lintas sektor serta berdasarkan Renstra Puskesmas / RSB, 3. SK 2. Pertemuan penyusunan
rencana strategis Dinas Kesehatan Daerah Kabupaten/ Pemberlakuan Renstra (jika ada) Renstra (GAUN)
Kota. ( R, D,W)

EP 4 Rencana Usulan Kegiatan (RUK) disusun dengan 1. Dokumen RUK lengkap ( Tahun N 1. Rapat Perencanaan /Penyusunan
melibatkan lintas program dan lintas sektor, dan N+1 ), RUK (GAUN),
berdasarkan rencana strategis Dinas Kesehatan Daerah 2. SK pemberlakuan RUK (jika ada), 2. Keterkaitan Renstra dan RUK
Kabupaten/ Kota, Rencana Lima Tahunan Puskesmas dengan Penilaian Kinerja
dan hasil penilaian kinerja. (R, D, W).
EP 5 Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) Puskesmas 1. Dokumen RPK Tahunan 1. Daftar alokasi anggaran, 2. B
disusun bersama lintas program sesuai dengan alokasi Rapat perencanaan RPK (GAUN), 3.
anggaran yang ditetapkan oleh Dinas Kesehatan Daerah Breakdown anggaran ke Pelayanan,
Kabupaten/ Kota. (R,D,W) 4.
dokumen Pendukung lain

EP 6 Rencana Pelaksanaan Kegiatan Bulanan disusun sesuai 1. Dokumen RPK Pelayanan , 2. 1. Pertemuan Pra Lokakarya Mini
dengan Rencana Pelaksanaan Kegiatan Tahunan serta POA bulanan masing masing pelayanan Puskkesmas dan/ Lokakarya Mini
hasil pemantauan dan capaian kinerja bulanan. (R, D, Puskesmas (GAUN), 2. Ada rekam
W) bukti penyusunan POA Bulanan

EP 7 Apabila ada perubahan kebijakan Pemerintah dan 1. Rapat lokakarya mini Puskesmas /
Pemerintah Daerah dilakukan revisi perencanaan sesuai rapat pembahasan perubahan
kebijakan yang ditetapkan. (D, W). perencanaan (GAUN), 2.
Dokumen usulan perubahan, 3.
Rekam bukti perubahan
perencanaan

Jumlah

Kriteria 1.1.2.

EP 1 Ditetapkan kebijakan tentang hak dan kewajiban SK penetapan Hak dan Kewajiban
pasien, dan jenis-jenis pelayanan serta kegiatan yang
disediakan oleh Puskesmas. (R)

EP 2 Dilakukan sosialisasi tentang hak dan kewajiban pasien, Rekam bukti sosialisasi Hak dan
jenis-jenis pelayanan serta kegiatan yang disediakan Kewajiban, sosialisasi Jenis-jenis
oleh Puskesmas. (D,W) pelayanan dan ada bukti -bukti
Media sosialisasi nya.

EP 3 Dilakukan evaluasi dan tindaklanjut hasil sosialisasi 1.Rekam bukti evaluasi sosialisasi HK,
tentang hak dan kewajiban pasien, jenis-jenis pelayanan 2.
dan kegiatan yang disedikan oleh Puskesmas kepada Rekam bukti TL dari hasil sosialisasi,
pengguna layanan. (D, W). 3.
Bukti evaluasi pemanfaatan dan
kesesuaian pelaksanaan kegiatan
dengan jadwal
EP 4 Dilakukan upaya untuk memperoleh umpan balik dan Ada Tim Pengelola umpan balik dan 1. Register umpan balik/ keluhan, 2. 1. Penataan dan kelengkapan
pengukuran kepuasan pengguna layanan serta keluhan masyarakat, (Jangan Sarana dan Media untuk Media untuk menjaring umpan
penanganan aduan/keluhan dari pengguna layanan mengharuskan ada Tim pengelola memperoleh umpan balik, balik, 2.
maupun tindak lanjutnya yang didokumentasikan sesuai umpan balik, karena memang tdk 3. Analisa dari umpan balik, Penyampaian feed back dari
dengan aturan yang telah ditetapkan dan dapat akses diminta ada R, selain itu Tim ini 4. Rekam bukti TL dari hasil hasil evaluasi UB
oleh publik (D, O, W). mestinya sdh menjadi satu dg Tim evaluasi umpan balik,
Mutu ) 5 Hasil Survei
Kepuasan

Jumlah

Kriteria 1.2.1

EP 1 Ada struktur organisasi Puskesmas yang ditetapkan oleh
Dinas Kesehatan Daerah Kabupaten/ Kota dengan
kejelasan uraian jabatan yang ada dalam struktur
organisasi yang memuat uraian tugas, tanggung jawab,
wewenang, dan persyaratan jabatan. (R)
1. SK SO dari Kadinkes (lengkap dengan
uraian tugas, wewenang dan
tanggungjawab, dan kompetensi /
persyaratan jabatan serta tahubja ),

EP 2 Kepala Puskesmas menetapkan Penanggung jawab dan SK Kepala Puskesmas ttg penetapan
Koordinator pelayanan Puskesmas. (R) personil yg menduduki jabatan

EP 3 Ditetapkan kode perilaku pimpinan dan pegawai yang

ada di Puskesmas (R,D,W)
EP 4 Terdapat kebijakan dan prosedur yang jelas dalam SK Ka Puskesmas dan SOP tentang Form Pendelegasian wewenang
pendelegasian wewenang dari Kepala Puskesmas pengaturan pendelegasian wewenang
kepada Penanggung jawab upaya, dari Penanggung
jawab upaya kepada koordinator pelayanan, dan dari
koordinator pelayanan kepada pelaksana pelayanan
kegiatan apabila meninggalkan tugas atau terdapat
kekosongan pengisian jabatan. (R)

Jumlah

Kriteria 1.2.2
EP 1 Ditetapkan pedoman tata naskah Puskesmas 1. Pedoman Tata Naskah Dinas
sebagaimana diminta dalam pokok pikiran mulai dari Kesehatan, 2.
huruf a sampai huruf g. (R) Pedoman tata naskah Puskesmas,
3. Pedoman
Pengendalian Dokumen

EP 2 Ditetapkan kebijakan, pedoman/panduan, prosedur dan 1. Ada SK / Peraturan yang disusun, Ada Daftar Pengendalian dokumen /
kerangka acuan untuk KMP, penyelenggaraan UKM 2. Ada Regester Pencatatan Dokumen
serta penyelenggaraan UKP, Kefarmasian dan Pedoman / Panduan baik eksternal Regulasi
Laboratorium didasarkan pada ketentuan peraturan maupun Internal, 3. Ada
perundang-undangan dan berbasis bukti ilmiah terkini. SOP Masing2 pelayanan, Ada Kerangka
(R) Acuan

Jumlah

Kriteria 1.2.3

EP1 Disusun indikator kinerja keberhasilan pembinaan (R, D)

EP2 Dilakukan identifikasi jaringan pelayanan Puskesmas Ada daftar nama Jaringan dan
dan jejaring Puskesmas di wilayah kerja Puskesmas jejaring lengkap dg alamat dan data
untuk optimalisasi koordinasi dan atau rujukan di lainnya
bidang upaya kesehatan. (D)

EP3 Disusun dan dilaksanakan program pembinaan Ada Program kerja Pembinaan Jaringan 1. Jadwal pembinaan, 2.
terhadap jaringan pelayanan dan jejaring Puskesmas dan jejaring, lengkap dengan schedule Form / ceklist pembinaan,
dengan jadwal dan penanggung jawab yang jelas serta yang jelas 3. Rekam bukti pembinaan,
terdapat bukti dilakukan pembinaan sebagaimana 4. Hasil pembinaan,
diminta dalam pokok pikiran. (R, D, W) 5. Analisa hasil pembinaan,
6. bukti Pertemuan / rapat (
GAUN) pembinaan

EP4 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap indikator 1. Rekam bukti evaluasi hasil
keberhasilan pembinaan. (D) pembinaan dan RTL nya ,
2. Rekam bukti pelaksanaan
Tindak Lanjut dari hasil evaluasi
pembinaan

Jumlah
Kriteria 1.2.4

EP 1 Dilaksanakan pengumpulan, penyimpanan, analisis data 1. SK Penetapan pengelola Manajemen
dan pelaporan serta distribusi informasi sesuai dengan Data dan Informasi (MDI) ,
ketentuan perundang-undangan terkait Sistem 2. Pedoman/
Informasi Puskesmas (R, D, W). Panduan MDI, 3. SOP
terkait MDI 9 (SOP Pencatatan, SOP
Pengumpulan, SOP Pemyimpanan
Data, SOP Analisis Data, SOP Pelaporan
, dan SOP Distribusi Informasi)
1. Ada program kerja,
2. Ada kegiatan pengumpulan,
pengolahan, analisa data,
penyimpanan dan pelaporan data,
3, Rekam Bukti kegiatan MDI
(absensi laporan, bukti laporan,
rekap laporan dsb),
4. Notulen pertemuan MDI

EP 2 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap 1. Ada Rekam bukti kegiatan evaluasi
penyelenggaraan Sistem informasi Puskesmas secara Datin dan RTL nya , 2. Ada
periodik. (D, W) intervensi TL hasil evaluasi Datin

EP 3 Terdapat perbaikan kinerja dan peningkatan mutu

pelayanan kesehatan berbasis data dan informasi
secara periodik

Jumlah

Kriteria 1.2.5
EP 1 Puskesmas mempunyai prosedur pelaporan dan solusi
bila terjadi dilema etik dalam asuhan pasien dan dalam
pelayanan UKM. (R,D,W)

EP 2 Dilaksanakan pelaporan apabila terjadi dilema etik

dalam pelayanan UKP dan dalam pelayanan UKM. (D,
W)

EP 3 Terdapat bukti pimpinan Puskesmas mendukung

penyelesaian dilema etik dalam pelayanan UKP dan
pelayanan UKM telah dilaksanakan sesuai regulasi
(D,W)

Jumlah
Kriteria 1.3.1

EP 1 Dilakukan analisis jabatan dan analisis beban kerja SK Kompetensi jabatan, Pedoman Dokumen analisis jabatan dan
sesuai kebutuhan pelayanan dan ketentuan peraturan analisa jabatan analisis beban kerja sesuai
perundang-undangan. (R) kebutuhan pelayanan

EP 2 Disusun peta jabatan, uraian jabatan dan kebutuhan 1. Pedoman penyusunan peta jabatan, Ada peta jabatan, uraian jabatan dan
tenaga berdasar analisis jabatan dan analisis beban 2. ,uraian kebutuhan tenaga berdasarkan
kerja. (R, D, W) jabatan dan kebutuhan tenaga analisis jabatan dan analisis beban
kerja

EP 3 Dilakukan upaya untuk pemenuhan kebutuhan tenaga Surat usulan penambahan tenaga
baik dari jenis, jumlah dan kompetensi sesuai dengan maupun peningkatan kompetensi
peta jabatan dan hasil analisis beban kerja, (D, W)

EP 4 Tersedia mekanisme yang menjamin pegawai memiliki

pendidikan, keterampilan dan kompetensi,
pengalaman, orientasi dan pelatihan yang relevan dan
terkini (D,W)

EP 5 Tersedia hasil kredensialing yang mencakup sertifikasi

dan lisensi (D,W)
Jumlah

Kriteria 1.3.2

EP 1 Ada penetapan uraian tugas yang berisi tugas pokok Ada SK penetapan uraian tugas (pokok 1. Penyusunan uraian tugas pegawai
dan tugas tambahan untuk setiap pegawai. (R) dan tambahan ) masing masing 2,
pegawai sosialisasi uraian tugas, dan
pemahaman uraian tugas
EP 2 Ditetapkan indikator penilaian kinerja pegawai
sebagaimana diminta dalam pokok pikiran. (R)
Ada SK tentang Indikator penilaian
kinerja pegawai ( sebaiknya berupa SK
Payung untuk penilaian kinerja
pegawai, mulai dari Tata cara
penilaian Kinerja, indikator kinerja,
periodisasi, cara analisa data, dan
tindak lanjutnya )

EP 3 Dilakukan penilaian kinerja pegawai minimal setahun Ada dokumen hasil penilaian kinerja
sekali dan tindak lanjut terhadap hasil penilaian kinerja pegawai ( SKP , DP3 atau yg lainnya )
pegawai untuk upaya perbaikan. (D, W)

EP 4 Ditetapkan indikator dan mekanisme survei kepuasan

pegawai terhadap penyelenggaraan kepemimpinan dan
manajemen, UKM, UKPP dan kinerja pelayanan
Puskesmas. (R )

EP 5 Dilakukan pengumpulan data, analisis dan upaya

perbaikan dalam rangka meningkatkan kepuasan
pegawai. (D, W)

Jumlah

Kriteria 1.3.3
EP 1 Tersedia informasi mengenai peluang untuk
meningkatkan kompetensi bagi semua tenaga yang ada
di Puskesmas (R,D).

EP 2 Ada dukungan dari manajemen bagi semua tenaga

Puskesmas untuk memanfaatkan peluang tersebut
(D,W)

EP 3 3. Jika ada tenaga yang mengikuti peningkatan

kompetensi, dilakukan evaluasi penerapan terhadap
hasil peningkatan kompetensi tersebut di tempat kerja
(D,W)

EP 4 Dilakukan pendokumentasian pelaksanaan kegiatan

kompetensi yang dilakukan oleh pegawai Puskesmas
(D,W)
Jumlah

Kriteria 1.3.4

EP 1 Ditetapkan dan tersedia kelengkapan isi file Ada SK penetapan kelengkapan file Ada dokumen kepegawaian yg uji kelengkapan file
kepegawaian untuk tiap pegawai yang bekerja di kepegawaian disusun secara lengkap dan rapi Kepegawaian dan penataannya
Pukesmas yang terpelihara sesuai dengan prosedur sejumlah pegawai
yang telah ditetapkan. (R, D, O, W)

EP 2 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut secara periodik Ada kegiatan evaluasi kelengkapan
terhadap kelengkapan dan pemutakhiran data file kepegawaian secara periodik.
kepegawaian. (D, W) Ada Rekam bukti permintaan
kelengkapan file kepegawaian

Jumlah

Kriteria 1.3.5

EP 1 Kegiatan orientasi dilaksanakan sesuai kerangka acuan Ada KAK, Ada Rekam bukti
yang disusun. (D, W) pelaksanaan orientasi (UANG) sesuai
dengan KAK,

EP 2 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap Ada rekam bukti evaluasi
pelaksanaan orientasi (D.W) pelaksanaan orientasi
( permasalahan yg ditemukan, dan
solusinya ) bisa dilakukan Pre dan
Post Test.?>??

Jumlah

Kriteria 1.3.6

EP 1 Program K3 bagi pegawai disusun, ditetapkan, Ada SK tentang Pengelola/ TIM K3, SK Ada Pertemuan penyusunan Tim K3,
dilaksanakan, dan dievaluasi. (R, D, W) tentang Pengelolaan K3, Pedoman K3, penyusunan program kerja,
Rencana Kerja K3 Penyusunan format K3 , R/R (GAUN)
EP 2 Dilakukan pemeriksaan kesehatan berkala terhadap 1. Ada KAK,
pegawai untuk menjaga kesehatan pegawai sesuai 2. Ada program/rencana kerja
dengan program yang telah ditetapkan oleh Kepala pemeriksaan kesehatan karyawan
Puskesmas. (D, W) secara berkala, 3.
Ada pelaksanaan kegiatan
pemeriksaan kesehatan sesuai
rencana,
4. Ada rekam kegiatan
pemeriksaan berkala,
5. Ada R/R

EP 3 Ada program dan pelaksanaan imunisasi bagi pegawai Ada program kerja imunisasi
sesuai dengan tingkat risiko dalam pelayanan. (D, W) karyawan,
2. Ada pelaksanaan imunisasi
sesuai rencana,
3. Ada R/R

EP 4 Dilakukan konseling dan tindak lanjut terhadap pegawai 1. Ada regester kasus K3,
yang terpapar penyakit infeksi, kekerasan, atau cedera 2. Ada rekam kegiatan
akibat kerja. (D, W) konseling, 3. Ada rekam bukti
TL konseling
Jumlah

Kriteria 1.4.1

EP 1 Terdapat petugas yang bertanggung jawab dalam MFK Ada SK Penunjukan PJ / Tim MFK.
serta tersedia program MFK yang ditetapkan setiap
tahun berdasarkan identifikasi risiko (R)

EP 2 Puskesmas menyediakan akses yang mudah dan aman

bagi pengguna layanan dengan keterbatasan fisik

EP 3 Dilakukan identifikasi terhadap area-area berisiko yang 1. Ada hasil identifikasi resiko dari 6
meliputi huruf a sampai huruf f pada pokok pikiran. unsur MFK,
(D,W) 2. Ada Penetapan prioritas area
beresiko.
EP 4 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut per tri wulan 1. Ada program kerja MFK,
terhadap pelaksanaan program MFK meliputi huruf a 2. Ada rekam bukti pelaksanaaan
sampai huruf f pada pokok pikiran. (D) kegiatan MFK,
3. Ada hasil kegiatan MFK,
4 Ada evaluasi dan TL pelaksanaan
kegiatan MFK tiap tribulan

Jumlah

Kriteria 1.4.2

EP 1 Dilakukan identifikasi terhadap pengunjung, petugas 1. Ada kebijakan/ aturan ttg
dan petugas alih daya (outsourcing) (D,O,W) identifikasi pengunjung puskesmas, 2
Ada rekam bukti identifikasi
terhadap pengunjung,
pengamatan terhadap
identifikasi : KARTU IDENTITAS,
seragam karyawan,
outsourching, identifikasi
pasien dan pengunjung

EP 2 Dilakukan inspeksi fasilitas secara berkala meliputi 1. Ada Format monitoring, pengamatan terhadap
bangunan, prasarana dan peralatan (D,O,W) 2. Ada jadwal kegiatan inspeksi pemeliharaan fasilitas dan
fasilitas, fungsinya
3. Ada rekam bukti inspeksi fasilitas
secara berkala,
4. Ada dokumen hasil inspeksi dan
TL nya

EP 3 Dilakukan simulasi terhadap kode darurat secara 1. Ada KAK,
berkala. (D, O,W). 2. Ada Rekam bukti simulasi
terhadap kode Darurat,
3. Ada TL berupa perbaikan
prosedur dari hasil simulasi
Pengamatan terhadap
pengetahuan dan ketrampilan
petugas dalam operasionalisasi
fasilitas
EP 4 Dilakukan pemantauan terhadap pekerjaan 1. Ada format pemantauan Pengamatan terhadap proses
konstruksi terkait keamanan dan pencegahan pekerjaan konstruksi, pekerjaan konstruksi terhadap
penyebaran infeksi. (D,O,W) 2. Ada dokumen ICRA, resiko cidera dan infeksi
3. Ada penetapan
area prioritas pekerjaan konstruksi,
4. Ada upaya
mereduksi resiko, 5. Ada
rekam bukti kegiatan pemantauan,
6. Ada
hasil pemantauan,
7 Ada Tindak lanjut Intervensi
mengurangi resiko

Jumlah

Kriteria 1.4.3

EP 1 Dilaksanakan program pengelolaan B3 dan limbahnya 1. Ada SK Penyelenggaraan

sesuai angka satu sampai tujuh huruf b pada kriteria Pengelolaan B3 dan Limbah B3,
1.4.1. dan sampah (R) 2. Ada Panduan Program
Pengelolaan B3 dan Limbah B3,
3. Ada SOP Pengelolaan B3

EP 2 Pengolahan limbah B3 dan sampah sesuai standar 1. Ada standart pengelolaan B3 dan Tempat penyimpanan b# dan
(pemilahan, pewadahan dan penyimpanan/TPS, limbah B3, Limbah B3 sesuai standart dan
transportasi serta pengolahan akhir) (D,W) 2. Ada Rekam bukti pengelolaan tata graha
sesuai standart,
3. Ada monitoring secara
periodik terhadap pengelolaan B3
dan Limbah B3,
4. Ada Hasil monitoring

EP 3 Tersedia IPAL sesuai dengan ketentuan peraturan Ada hasil pemeriksaan kualitas air Ada IPAL, Hasil pengelolaan
perundang- undangan. (D, O) buangan IPAL sesuai standart
EP 4 Ada laporan, analisis, dan tindak lanjut terhadap 1. Ada Petugas yg sudah dilatih
penanganan tumpahan dan paparan/pajanan B3 atau menangani tumpahan B3,
limbah B3. (D,W) 2. Ada spilkit,
3. Ada laporan kasus
tumpahan / pajanan B3,
4. Ada analisa kasus,
5. Ada
Intervensi TL tumpahan / pajanan
B3,

Jumlah

Kriteria 1.4.4

EP 1 Dilakukan identifikasi risiko terjadinya bencana internal Ada pembentukan Tim Tanggap/ 1. Ada dokumen HVA,
dan eksternal sesuai dengan letak geografis Puskesmas Penanggulangan Bencana 2. Ada Peta Bencana,
dan akibatnya terhadap pelayanan. (D) 3. Ada Rencana
kontingensi,

EP 2 Dilaksanakannya program manajemen bencana 1. Ada Program Penanggulangan

meliputi angka satu sampai dengan angka tujuh huruf c Bencana,
pada kriteria 1.4.1. (D, W). 2. Ada Pelaksanaan kegiatan
sesuai dengan Rencana,
3. Ada rekam bukti
Pelaksanaan kegiatan,
4. Ada Rencana
Kontingensi,

EP 3 Dilakukan simulasi dan evaluasi tahunan meliputi angka 1. Ada KAK,

dua sampai dengan angka enam huruf c pada kriteria 2. Ada rekam bukti
1.4.1. terhadap program kesiapan menghadapi bencana Pelaksanaan simulasi sesuai dengan
yang telah disusun, dan dilanjutkan dengan debriefing KAK, 3. Ada rekam
setiap selesai simulasi. (D, W) bukti debriefing, Ada Intervensi TL
sebagai hasil dari debriefing
( perbaikan prosedur dan tehnis )

EP 4 Dilakukan perbaikan terhadap program kesiapan 1. Ada Rencana perbaikan prosedur

menghadapi bencana sesuai hasil simulai dan evaluasi kesiapsiagaan bencana sesuai
tahunan. (D) dengan hasil debriefing,
2. Ada rekam bukti Tindak
lanjut perbaikan sesuai dengan yg
direncanakan
Jumlah

Kriteria 1.4.5

EP 1 Dilakukan program pencegahan dan penanggulangan 1. Ada Rencana kerja pencegahan Pengamatan terhadap sarana
kebakaran angka satu sampai angka empat huruf d dan penanggulangan kebakaran, penanggulangan baik aktif
pada kriteria 1.4.1. (D, O, W) 2. Ada rekam bukti maupun pasif
kegiatan sesuai dengan rencana

EP 2 Dilakukan inspeksi, pengujian dan pemeliharaan 1. Ada format pemantauan, Pengamatan terhadap sarana
terhadap alat deteksi dini, alarm, jalur evakuasi, serta 2. Ada jadwal pemantauan, penanggulangan baik sistim
keberfungsian alat pemadam api. (D, O, W) pengujian dan pemeliharaan, proteksi aktif maupun pasif, uji
3. Ada rekam bukti kegiatan fungsi, dan pemeliharaannya.
pemantauan, pengujian, dan
pemeliharaan sesuai dengan rencana
kerja, 4.
Ada Instruksi kerja alat (jika ada), 5.
Ada catatan hasil pemantauan, 6.
Ada analisa hasil pemantauan dan TL
nya

EP 3 Dilakukan simulasi dan evaluasi tahunan terhadap 1. Ada KAK,

program pengamanan kebakaran. (D, W) 2. Ada rekam bukti pelaksanaan
simulasi,
3. Ada rekam bukti debriefing,
4. Ada perbaikan prosedur

EP 4 4. Ditetapkan kebijakan larangan merokok bagi petugas, Ada SK Larangan merokok di 1. Ada Media larangan merokok,
pengguna layanan, dan pengunjung di area Puskesmas. Puskesmas 2. Ada rekam bukti sosialisasi
® larangan merokok,
3. Ada rekam bukti evaluasi
larangan merokok

Jumlah

Kriteria 1.4.6
EP 1 Dilakukan inventarisasi alat kesehatan sesuai dengan Ada SK Pengelola ASPAK,
ASPAK. (R) 2. Ada Panduan Program
pengelolaan ASPAK

EP 2 Dilakukan inspeksi dan pengujian terhadap alat 1. Ada format pemantauan, Pengamatan terhadap
kesehatan secara periodik (D, 0, W) 2. Ada jadwal pemantauan, kebersihan dan fungsi alkes
pengujian dan pemeliharaan alkes,
3. Ada rekam bukti kegiatan
pemantauan, pengujian, dan
pemeliharaan sesuai dengan rencana
kerja, 4.
Ada Instruksi kerja alat (jika ada), 5.
Ada catatan hasil pemantauan, 6.
Ada analisa hasil pemantauan dan TL
nya

EP 3 Dilakukan pelatihan bagi staf agar kompeten untuk

mengoperasikan peralatan tertentu
EP 4 Dilakukan pemeliharaan dan kalibrasi terhadap alat 1. Ada usulan kalibrasi, fungsi alat
kesehatan secara periodik (D,O,W) 2. Ada rekam bukti pelaksanaan
kalibrasi,
3. ada sertifikat kalibrasi

Jumlah

Kriteria 1.4.7

EP 1 Dilakukan inventarisasi sistem utilitas sesuai dengan

ASPAK
EP 2 Dilaksanakan program pengelolaan sistem utilitas Ada SK Penunjukan pengelola sistem 1. Ada program kerja pengelolaan Pengamatan terhadap
dan sistem penunjang lainnya sesuai huruf f pada utilitas sistem utilitas, kecukupan dan pemenuhan
kriteria 1.4.1. 2. Ada rekam bukti pelaksanaan kebutuhan sistem utilisasi
kegiatan pemeliharaan sistem
utulitas,
3. Ada catatan hasil pemeliharaan, 4.
Ada jadwal pemantauan
pemeliharaan sistem utilitas,
5. Ada catatan hasil
pemantauan, 6. Ada analisa
dan intervensi tindak lanjut dari hasil
analisa

EP 3 Sumber air, listrik dan gas medik tersedia selama 7 hari 1. Ada dokumen bukti-bukti
24 jam untuk pelayanan di Puskesmas. (D,O) pemeliharaan,
2. Ada rekam bukti kecukupan
ketersediaan (kwitansi pembelian/isi
ulang dsbnya). ,
.3. Ada hasil Uji Kualitas
Air minimal 6 bulan sekali.
Pengamatan terhadap tingkat
kecukupan air ,listrik ,dan Gas
medik. Pengamatan terhadap
sarana prasarananya. .ini yg
ditanyakan ttg kecukupan
prasarana / sistem utilitas….
Bukan sarananya

Jumlah

Kriteria 1.4.8

EP 1 Ada rencana program pendidikan Manajemen Fasilitas 1. Ada Rencana kerja / Program
dan Keselamatan bagi petugas. ® Diklat MFK sinkronkan dengan
RUK/RPK

EP 2 Dilaksanakan program pendidikan Manajemen Fasilitas 1. Ada rekam bukti pelaksanaan

dan Keselamatan bagi petugas sesuai rencana. (D,W) kegiatan sesuai dengan rencana
kerja

EP 3 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut perbaikan dalam 1. Ada evaluasi pelaksanaan MFK, 2.
pelaksanaan program Manajemen Fasilitas dan Ada intervensi TL dari hasil evaluasi
Keselamatan bagi petugas. (D,W) sebagai upaya perbaikan, 3. Ada
pemantauan peningkatan kinerja
sebagai hasil dari Diklat.
Jumlah

Kriteria 1.5.1
EP 1 Ditetapkan Petugas Pengelola Keuangan Puskesmas
dengan kejelasan tugas, tanggung jawab dan
wewenang. (R)

EP 2 Ditetapkan kebijakan dan prosedur manajemen

keuangan dalam pelaksanaan pelayanan Puskesmas.
(R )

Jumlah

Kriteria 1.6.1

EP 1 Ditetapkan indikator kinerja Puskesmas sesuai dengan 1. Ada SK dan SOP tentang Penilaian
jenis-jenis pelayanan yang disediakan dan kebijakan kinerja, 2. Ada
pemerintah Pusat dan Daerah (R) SK Penetapan Indikator Kinerja,
3. Ada SK
Penunjukan petugas
penanggungjawab penilaian kinerja.
Bisa dibuat SK Payung menjadi SK
Peningkatan Mutu dan Kinerja
Puskesmas.
EP 2 Dilakukan pengawasan, pengendalian dan penilaian 1. Ada SK tentang Pengawasan dan
kinerja secara periodik sesuai dengan kebijakan dan Pengendalian Kinerja,
prosedur yang ditetapkan, dan hasilnya 2. Ada Pedoman pelaksanaan
diumpanbalikkan pada lintas program dan lintas sektor Pengawasan , pengendalian dan
(R, D, W) penilaian Kinerja,
3. Ada SOP untuk melaksanakan
pengawasan, pengendalian dan
Penilaian Kinerja ( SOP Monitoring dan
Evaluasi Kegiatan ) (SOP Monitong dan
Evaluasi Pelayanan Kegiatan, SOP
Analisis Data PDSA, SOP Penilaian
Kinerja, SOP Umpan balik ),
4. Ada SK dan
SOP Umpan Balik Kegiatan.
1. Ada program kerja,
2, Ada jadwal kegiatan ,
3. Ada rekam bukti
pelaksanaan kegiatan pengawasan,
pengendalian dan penilaian kinerja,
sesuai dengan rencana,
4. Ada analisa
dan umpan balik hasil kegiatan pada
LP dan LP (GAUN).

EP 3 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap hasil 1. Ada evaluasi hasil kegiatan
pengawasan, pengendalian dan penilaian kinerja pengawasan pengendalian dan
terhadap target yang ditetapkan dan hasil kaji banding penilaian kinerja,
dengan Puskesmas lain (D) 2. Ada upaya prioritas masalah,
3. Ada kegiatan intervensi
tindak lanjut sebagai upaya
perbaikan. 4.Ada rekam bukti dan
hasil Kaji Banding.

EP 4 Dilakukan analisis terhadap hasil pengawasan, 1. Ada Rekam bukti hasil analisis
pengendalian dan penilaian kinerja untuk digunakan digunakan sebagai bahan
dalam perencanaan kegiatan masing-masing upaya perencanaan kegiatan Bulanan dan
Puskesmas, dan untuk perencanaan Puskesmas (D) Tahunan.

EP 5 Hasil pengawasan, pengendalian dalam bentuk 1. Ada rekam bukti perbaikan kinerja
perbaikan kinerja disediakan dan digunakan sebagai berdasarkan pada hasil analisis,
dasar untuk memperbaiki kinerja pelaksanaan kegiatan 2. Ada
Puskesmas dan revisi perencanaan kegiatan bulanan (D, perbaikan / revisi perencanaan
W) berdasarkan pada hasil analisis
EP 6 Hasil pengawasan, pengendalian dan penilaian kinerja 1, Ada rekam bukti pengiriman
dalam bentuk Laporan Penilaian Kinerja Puskesmas laporan Penilaian kinerja Puskesmas
(PKP), serta upaya perbaikan kinerja dilaporkan kepada dan Laporan Upaya Perbaikannya.
Dinas Kesehatan Daerah Kabupaten/ Kota (D) 2. Ada bukti
verifikasi dan Umpan Balik hasil PKP
dari Dinas Kesehatan

Jumlah

Kriteria 1.6.2

EP 1 Dilakukan lokakarya mini bulanan dan tribulanan secara 1. Ada rekam bukti pelaksanaan
konsisten dan periodik untuk mengkomunikasikan, lokakarya mini bulanan /
mengkoordinasikan dan mengintegrasikan upaya – tribulanan….. (notulen harus ada
upaya Puskesmas (D,W) rekomendasi perbaikan dan bisa
menggambarkan proses perbaikan
berkesinambungan ..PDCA/PDSA)
lengkapi GAUN

EP 2 Dilakukan pembahasan permasalahan, hambatan dalam Dalam Notulen minilokakarya harus

pelaksanaan kegiatan dan rekomendasi tindak lanjut menggambarkan permasalahan yg
dalam lokakarya mini (D,W) dibahas dan ada rekomendasi
perbaikan

EP 3 Dilakukan tindak lanjut terhadap rekomendasi Ada rekam bukti intervensi tindak
lokakarya mini bulanan dan triwulan dalam bentuk lanjut dari rekomendasi minlok, dan
perbaikan pelaksanaan kegiatan. (D,W) dilaporkan dalam minlok berikutnya

Jumlah

Kriteria 1.6.3

EP 1 Kepala Puskesmas membentuk tim audit internal Ada SK Penunjukan Tim Audit Internal
dengan uraian tugas, wewenang, dan tanggung jawab dengan Uraian Tugas, Wewenang dan
yang jelas. (R) Tanggung Jawabnya.
EP 2 Disusun rencana program audit internal tahunan yang 1. Ada Pedoman Audit Internal, 2. Ada rekam bukti pelaksanaan Audit
dilengkapi kerangka acuan audit dan dilakukan kegiatan Ada Audit Plan, 3. Internal sesuai dengan rencana kerja
audit sesuai dengan rencana yang telah disusun. (R) Ada KAK dan SOP Audit Internal. dan jadwal yang ada.

EP 3 Ada laporan dan umpan balik hasil audit internal 1. ada dokumen laporan hasil audit,
kepada Kepala Puskesmas, Tim Mutu, pihak yang dengan tembusan kepada Tim Mutu,
diaudit dan unit terkait. (D) auditee, dan unit terkait

EP 4 Tindak lanjut dilakukan terhadap temuan dan 1. ada rekam bukti pelaksanaan
rekomendasi dari hasil audit internal baik oleh kepala intervensi Tindak Lanjut dari AI, Ada
Puskesmas, penanggung jawab maupun pelaksana. (D) hasilnya..

EP 5 Kepala Puskesmas bersama dengan Tim Mutu Ada KAK dan SOP Pertemuan Tinjauan Ada Rekam bukti Pelaksanaan PTM
merencanakan pertemuan tinjauan manajemen dan Manajemen (PTM) sesuai KAK (GAUN),
pelaksanaan pertemuan tinjauan manajemen dilakukan 2. Ada Rekomendasi perbaikan
dengan agenda sebagaimana pokok pikiran. (D, W) dari hasil PTM

EP 6 Rekomendasi hasil pertemuan tinjauan manajemen 1. Ada Rekam bukti intervensi dari
ditindaklanjuti dan dievaluasi. (D) Rekomendasi perbaikan,
2. Ada perubahan-2 yang
diperlukan untuk perbaikan

Jumlah

Kriteria 1.7.1

EP 1 Dinas Kesehatan Daerah Kabupaten/ Kota menetapkan Ada SK Kepala Dinas tentang Struktur
struktur organisasi Puskesmas sesuai dengan ketentuan Organisasi Puskesmas ( lengkap
peraturan perundang- undangan. (R) dengan uraian tugas, tanggung jawab,
wewenang dan persyaratan jabatan,
serta Tata hubungan kerjanya)

EP 2 Dinas Kesehatan Daerah Kabupaten/Kota menetapkan Ada SK TPCB / TPMDK, 2. Ada 1. Ada program kerja pembinaan ke
kebijakan pembinaan Puskesmas secara periodik yang Pedoman Pelaksanaan TPCB / TPMDK Puskesmas,
dituangkan dalam program kerja yang jelas dan terukur 2. Ada jadwal pembinaan,
(R, D) 3. Ada Format pembinaan,
4. Ada hasil pembinaan
EP 3 Ada bukti Dinas Kesehatan Daerah Kabupaten/ Kota
melaksanakan pembinaan secara terpadu melalui TPCB
sesuai ketentuan kepada Puskesmas secara periodik
dengan menggunakan instrumen pembinaan (D,W)
EP 4 Ada bukti TPCB menyampaikan hasil pembinaan kepada
Kepala Dinas Kesehatan Daerah Kabupaten/Kota dan
memberikan feedback kepada Puskesmas. (D,W)
EP 5 Ada bukti TPCB melakukan pendampingan penyusunan
Rencana Usulan Kegiatan Puskesmas dan Rencana
Pelaksanaan Kegiatan. (D, W)
EP 6 Ada bukti TPCB menindaklanjuti pelaksanaan lokakarya
mini Puskesmas yang menjadi wewenang dalam rangka
membantu menyelesaikan masalah kesehatan yang
tidak bisa diselesaikan di tingkat Puskesmas. (D, W)
EP 7 Ada bukti TPCB melakukan verifikasi dan memberikan
umpan balik evaluasi kinerja Puskesmas. (D, W)
EP 8 Puskesmas menerima dan menindaklanjuti umpan balik
hasil pembinaan dan evaluasi kinerja oleh TPCB. (D, W)
Jumlah
Total Skor
1. Ada surat pemberitahuan
pembinaan ke puskesmas,
2. Ada Rekam bukti pembinaan
oleh Dinas Kesehatan ( buku tamu,
hasil feed back hasil pembinaan,
rekam bukti pertemuan dsb)
Ada rekam bukti pendampingan
Dinas dalam penyusunan RUK ( ada
lembar verifikasi dsb…)
1. Ada usulan Puskesmas ke Dinas
sebagai hasil rekomendasi dari
minilokakarya, Ada tanggapan dari
Dinas Kesehatan berupa Surat dll
1. Ada dokumen PKP,
2. Ada rekam bukti verifikasi PKP
oleh Dinas Kesehatan, Ada RTL dari
hasil verifikasi dan umpan balik
1. Ada feed back hasil pembinaan
oleh Dinas Kesehatan,
2. Ada Rencana menindaklanjuti
hasil feedback,
3 Ada rekam bukti intervensi tindak
lanjut dari yang ditrencanakan.
pembinaan Dinas Kesehatan ke
Puskesmas
Total EP
CAPAIAN
 BAB I. Kepemimpinan Manajemen Puskesmas (KMK)
Tanggal : 14 November 2022
Surveior

Kriteria. 1.1.1 Elemen Penilaian PETUGAS PR BIMBINGAN

EP 1. Ditetapkan visi, misi, tujuan, dan tata nilai Puskesmas yang menjadi acuan dalam SK / SOP / Pengukuran tata nilai
penyelenggaraan Puskesmas mulai dari perencanaan, pelaksanaan kegiatan hingga evaluasi AGUS
kinerja Puskesmas. (R)

EP 2 Ditetapkan jenis-jenis pelayanan yang disediakan berdasarkan hasil identifikasi dan analisis SK / NDHU penetapan jenis layanan
sesuai dengan yang diminta dalam pokok pikiran pada paragraf terakhir. (R,D,W)
AGUS

EP 3 Rencana Lima Tahunan disusun dengan melibatkan lintas program dan lintas sektor serta Renstra / NDHU penyusunan renstra
berdasarkan rencana strategis Dinas Kesehatan Daerah Kabupaten/ Kota. ( R, D,W) FITRI

EP 4 Rencana Usulan Kegiatan (RUK) disusun dengan melibatkan lintas program dan lintas sektor, RUK / NDHU penyusunan RUK (ditetapkan Jan
berdasarkan rencana strategis Dinas Kesehatan Daerah Kabupaten/ Kota, Rencana Lima 2022)
Tahunan Puskesmas dan hasil penilaian kinerja. (R, D, W). PUTRI

EP 5 Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) Puskesmas disusun bersama lintas program sesuai RPK / NDHU penyusunan RPK (ditetapkan Des
dengan alokasi anggaran yang ditetapkan oleh Dinas Kesehatan Daerah Kabupaten/ Kota. NURUL 2022 / Jan 2023)
(R,D,W)

EP 6 Rencana Pelaksanaan Kegiatan Bulanan disusun sesuai dengan Rencana Pelaksanaan NDHU Pra Lokmin (Pertemuan Pokja Mutu
Kegiatan Tahunan serta hasil pemantauan dan capaian kinerja bulanan. (R, D, W) ANGGUN KMP)

EP 7 Apabila ada perubahan kebijakan Pemerintah dan Pemerintah Daerah dilakukan revisi NDHU Lokmin / dokumen usulan perubahan
perencanaan sesuai kebijakan yang ditetapkan. (D, W). rencana terkait covid 19 dikirim ke DKK / RPK
CINDY Asli dan perubahan

Kriteria 1.1.2.
EP 1 Ditetapkan kebijakan tentang hak dan kewajiban pasien, dan jenis-jenis pelayanan serta SK Hak Kewajiban / lampiran hak dan
kegiatan yang disediakan oleh Puskesmas. (R) AGUS kewajiban pasien
EP 2 Dilakukan sosialisasi tentang hak dan kewajiban pasien, jenis-jenis pelayanan serta kegiatan KAK sosialisai HK / bukti pelaksanaan sosialisasi
yang disediakan oleh Puskesmas. (D,W) AGUS hak dan kewajiban pasien

EP 3 Dilakukan evaluasi dan tindaklanjut hasil sosialisasi tentang hak dan kewajiban pasien, jenis- NDHU evaluasi sosialisasi HK / bukti TL evaluasi
jenis pelayanan dan kegiatan yang disedikan oleh Puskesmas kepada pengguna layanan. (D, sosialisasi / Bukti evaluasi pemanfaatan dan
W). kesesuaian pelaksanaan kegiatan & jadwal
AGUS

EP 4 Dilakukan upaya untuk memperoleh umpan balik dan pengukuran kepuasan pengguna SK Tim pengelola umpan balik (jika ada tim,
layanan serta penanganan aduan/keluhan dari pengguna layanan maupun tindak lanjutnya tidak harus) / Register umpan balik / media
yang didokumentasikan sesuai dengan aturan yang telah ditetapkan dan dapat akses oleh memperoleh umpan balik / analisa & evaluasi
publik (D, O, W). umpan balik / NDHU TL & evaluasi umpan balik
AGUS / Hasil Survey kepuasan

Kriteria 1.2.1
EP 1 Ada struktur organisasi Puskesmas yang ditetapkan oleh Dinas Kesehatan Daerah Kabupaten/ STO sesuai PMK 43 / SK SO dari Kadinkes
Kota dengan kejelasan uraian jabatan yang ada dalam struktur organisasi yang memuat
uraian tugas, tanggung jawab, wewenang, dan persyaratan jabatan. (R) AGUS

EP 2 Kepala Puskesmas menetapkan Penanggung jawab dan Koordinator pelayanan Puskesmas. SK Penanggungjawab dan Koordinator
(R) AGUS pelayanan Puskesmas
EP 3 Ditetapkan kode perilaku pimpinan dan pegawai yang ada di Puskesmas (R,D,W) AGUS SK Kode Etik Perilaku pegawai
EP 4 Terdapat kebijakan dan prosedur yang jelas dalam pendelegasian wewenang dari Kepala SK / SOP pendelegasian wewenang / form
Puskesmas kepada Penanggung jawab upaya, dari Penanggung jawab upaya kepada pendelegasian wewenang
koordinator pelayanan, dan dari koordinator pelayanan kepada pelaksana pelayanan
kegiatan apabila meninggalkan tugas atau terdapat kekosongan pengisian jabatan. (R) DINA

Kriteria 1.2.2
EP 1 Ditetapkan pedoman tata naskah Puskesmas sebagaimana diminta dalam pokok pikiran mulai SK tata naskah / pedoman tata naskah / SOP
dari huruf a sampai huruf g. (R) penomeran, penyimpanan, pendistribusian,
penarikan, pemusnahan / pedoman
PANJI pengendalian dokumen

EP 2 Ditetapkan kebijakan, pedoman/panduan, prosedur dan kerangka acuan untuk KMP, Pedoman pembuatan kerangka acuan
penyelenggaraan UKM serta penyelenggaraan UKP, Kefarmasian dan Laboratorium
didasarkan pada ketentuan peraturan perundang-undangan dan berbasis bukti ilmiah terkini. PANJI
(R)

Kriteria 1.2.3
EP1 Disusun indikator kinerja keberhasilan pembinaan (R, D) Indikator pembinaan / idikator kinerja
TRI H keberhasilan pembinaan

EP2 Dilakukan identifikasi jaringan pelayanan Puskesmas dan jejaring Puskesmas di wilayah kerja Daftar nama jaringan dan jejaring lengkap
Puskesmas untuk optimalisasi koordinasi dan atau rujukan di bidang upaya kesehatan. (D) TRI H dengan alamat dan data lainnya

EP3 Disusun dan dilaksanakan program pembinaan terhadap jaringan pelayanan dan jejaring SK penyelenggaraan jaringan dan jejaring /
Puskesmas dengan jadwal dan penanggung jawab yang jelas serta terdapat bukti dilakukan KAP Tahunan / KAK tiap kegiatan / jadwal
pembinaan sebagaimana diminta dalam pokok pikiran. (R, D, W) pembinaan / NDHU pelaksanaan pembinaan /
TRI H laporan hasil pembinaan

EP4 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap indikator keberhasilan pembinaan. (D) Bukti analisa , evaluasi, RTL dan TL hasil
TRI H pembinaan

Kriteria 1.2.4
EP 1 Dilaksanakan pengumpulan, penyimpanan, analisis data dan pelaporan serta distribusi SK tim pengelola MDI / SOP pencatatan,
informasi sesuai dengan ketentuan perundang-undangan terkait Sistem Informasi Puskesmas pengumulan, penyimpanan data, analisis data,
(R, D, W). pelaporan, dan distribusi informasi / pedoman
program kerja penetapan MDI / daftar
PANJI program kerja / NDHU kegiatan MDI
EP 2 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap penyelenggaraan Sistem informasi Puskesmas NDHU evaluasi, RTl dan TL kegiatan MDI
secara periodik. (D, W) PANJI

EP 3 Terdapat perbaikan kinerja dan peningkatan mutu pelayanan kesehatan berbasis data dan Rekam bukti perbaikan kinerja
informasi secara periodik
Kriteria 1.2.5
EP 1 Puskesmas mempunyai prosedur pelaporan dan solusi bila terjadi dilema etik dalam asuhan
pasien dan dalam pelayanan UKM. (R,D,W)
EP 2 Dilaksanakan pelaporan apabila terjadi dilema etik dalam pelayanan UKP dan dalam
pelayanan UKM. (D, W)
EP 3 Terdapat bukti pimpinan Puskesmas mendukung penyelesaian dilema etik dalam pelayanan
UKP dan pelayanan UKM telah dilaksanakan sesuai regulasi (D,W)
Kriteria 1.3.1
EP 1 Dilakukan analisis jabatan dan analisis beban kerja sesuai kebutuhan pelayanan dan Dokumen analisis beban kerja / dokumen
ketentuan peraturan perundang-undangan. (R) AGUS analisis beban kerja sesuai kebutuhan

EP 2 Disusun peta jabatan, uraian jabatan dan kebutuhan tenaga berdasar analisis jabatan dan pedoman penyusunan peta jabatan / peta
analisis beban kerja. (R, D, W) jabatan / uraian jabatan dan kebutuhan tenaga
AGUS berdasarkan analisis jabatan dan beban kerja

EP 3 Dilakukan upaya untuk pemenuhan kebutuhan tenaga baik dari jenis, jumlah dan kompetensi Bukti usulan penambahan tenaga /
sesuai dengan peta jabatan dan hasil analisis beban kerja, (D, W) AGUS peningkatan kompetensi

EP 4 Tersedia mekanisme yang menjamin pegawai memiliki pendidikan, keterampilan dan Aturan peningkatan kompetensi
kompetensi, pengalaman, orientasi dan pelatihan yang relevan dan terkini (D,W) AGUS

EP 5 Tersedia hasil kredensialing yang mencakup sertifikasi dan lisensi (D,W) AGUS
Kriteria 1.3.2
EP 1 Ada penetapan uraian tugas yang berisi tugas pokok dan tugas tambahan untuk setiap SK uraian tugas/ penyusunan uraian tugas /
pegawai. (R) AGUS sosialisasi uraian tugas / NDHU penyusunan &
sosialisasi

EP 2 Ditetapkan indikator penilaian kinerja pegawai sebagaimana diminta dalam pokok pikiran. (R) SK penilaian kinerja / indikator kinerja
AGUS

EP 3 Dilakukan penilaian kinerja pegawai minimal setahun sekali dan tindak lanjut terhadap hasil Dokumen hasil penilaian kinerja baik ASN
penilaian kinerja pegawai untuk upaya perbaikan. (D, W) maupun non ASN (ASN dengan SKP, non ASN
AGUS dinilai TU dan Kapus) tiap tahun

EP 4 Ditetapkan indikator dan mekanisme survei kepuasan pegawai terhadap penyelenggaraan form survey kepuasan karyawan
kepemimpinan dan manajemen, UKM, UKPP dan kinerja pelayanan Puskesmas. (R ) AGUS

EP 5 Dilakukan pengumpulan data, analisis dan upaya perbaikan dalam rangka meningkatkan NDHU evaluasi, analisis dan pelaporan
kepuasan pegawai. (D, W) AGUS penilaian kinerja / RTL dan Tl evalusi disertai
NDHU

Kriteria 1.3.3
EP 1 Tersedia informasi mengenai peluang untuk meningkatkan kompetensi bagi semua tenaga Dokumen pemberitahuan adanya anggaran
yang ada di Puskesmas (R,D). AGUS pelatihan
EP 2 Ada dukungan dari manajemen bagi semua tenaga Puskesmas untuk memanfaatkan peluang Bukti dukungan manajemen untuk pelatihan
tersebut (D,W) AGUS

EP 3 3. Jika ada tenaga yang mengikuti peningkatan kompetensi, dilakukan evaluasi penerapan NDHU evaluasi
terhadap hasil peningkatan kompetensi tersebut di tempat kerja (D,W) AGUS

EP 4 Dilakukan pendokumentasian pelaksanaan kegiatan kompetensi yang dilakukan oleh pegawai Laporan kegiatan peningkatan kompetensi
Puskesmas (D,W) AGUS

Kriteria 1.3.4
EP 1 Ditetapkan dan tersedia kelengkapan isi file kepegawaian untuk tiap pegawai yang bekerja di SK kelengkapan file kepegawaian / SOP
Pukesmas yang terpelihara sesuai dengan prosedur yang telah ditetapkan. (R, D, O, W) AGUS penyusunan file kepegawaian

EP 2 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut secara periodik terhadap kelengkapan dan pemutakhiran NDHU evaluasi
data kepegawaian. (D, W) AGUS

Kriteria 1.3.5
EP 1 Kegiatan orientasi dilaksanakan sesuai kerangka acuan yang disusun. (D, W) SK orientasi / SOP orientasi / KAP tahunan /
NURUL KAK tiap kegiatan orientasi

EP 2 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan orientasi (D.W) NURUL NDHU evaluasi
Kriteria 1.3.6
EP 1 Program K3 bagi pegawai disusun, ditetapkan, dilaksanakan, dan dievaluasi. (R, D, W) SK Tim K3 / SK pengelolaan K3 / Pedoma K3 /
Rencana kerja K3 / NDHU pertemuan
penyusunan tim, penyusunan program kerja,
KENCANA penyusunan format K3

EP 2 Dilakukan pemeriksaan kesehatan berkala terhadap pegawai untuk menjaga kesehatan KAK / program dan rencana kerja / NDHU
pegawai sesuai dengan program yang telah ditetapkan oleh Kepala Puskesmas. (D, W) pelaksanaan pemeriksaan kesehatan berkala -
KENCANA sesuai jadwal

EP 3 Ada program dan pelaksanaan imunisasi bagi pegawai sesuai dengan tingkat risiko dalam Bukti pelaksanaan program
pelayanan. (D, W) KENCANA

EP 4 Dilakukan konseling dan tindak lanjut terhadap pegawai yang terpapar penyakit infeksi, Register kasus K3 / rekam kegiatan konseling /
kekerasan, atau cedera akibat kerja. (D, W) KENCANA rekam bukti TL konseling

Kriteria 1.4.1
EP 1 Terdapat petugas yang bertanggung jawab dalam MFK serta tersedia program MFK yang KAK pemisahan berkala / SK penujukan MFK
ditetapkan setiap tahun berdasarkan identifikasi risiko (R) YUSUF /dokumentasi kemudahan akses / evaluasi
program MFK / KAP tahunan / KAK tiap
EP 2 Puskesmas menyediakan akses yang mudah dan aman bagi pengguna layanan dengan kegiatan / NDHU pelaksanaan, evaluasi, dan TL
keterbatasan fisik YUSUF
/ hasil identifikasi resiko dari 6 unsur MFK /
EP 3 Dilakukan identifikasi terhadap area-area berisiko yang meliputi huruf a sampai huruf f pada penetapan area prioritas beresiko / program
pokok pikiran. (D,W) kerja MFK / Bukti kegiatan MFK / hasil kegiatan
YUSUF MFK / evaluasi dan TL kegiatan MFK

EP 4 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut per tri wulan terhadap pelaksanaan program MFK
meliputi huruf a sampai huruf f pada pokok pikiran. (D) YUSUF

Kriteria 1.4.2
EP 1 Dilakukan identifikasi terhadap pengunjung, petugas dan petugas alih daya (outsourcing) Kebijakan identifikasi pengunjung / Bukti
(D,O,W) identifikasi terhadap pengunjung
YUSUF
EP 2 Dilakukan inspeksi fasilitas secara berkala meliputi bangunan, prasarana dan peralatan Ada form, jadwal, bukti pelaksaan, dokumen
(D,O,W) YUSUF hasil, evaluasi dan TL monitoring disertai
NDHU

EP 3 Dilakukan simulasi terhadap kode darurat secara berkala. (D, O,W). KAK / Bukti simulasi / TL perbaikan prosedur
YUSUF hasil simulasi

EP 4 Dilakukan pemantauan terhadap pekerjaan konstruksi terkait keamanan dan Form pemantauan pekerja kontruksi /
pencegahan penyebaran infeksi. (D,O,W) dokumen ICRA / area prioritas pekerja
kontruksi / bukti upaya mengurangi resiko /
bukti kegiatan pemantauan / hasil
YUSUF pemantauan / TL upaya mengurangi resiko

Kriteria 1.4.3
EP 1 Dilaksanakan program pengelolaan B3 dan limbahnya sesuai angka satu sampai tujuh huruf b SK / SOP / Panduan
pada kriteria 1.4.1. dan sampah (R) PUTRI

EP 2 Pengolahan limbah B3 dan sampah sesuai standar (pemilahan, pewadahan dan Standar pengelolaan / Bukti pengelolaan
penyimpanan/TPS, transportasi serta pengolahan akhir) (D,W) sesuai standar / bukti monitoring secara
PUTRI periodik / hasil monitoring

EP 3 Tersedia IPAL sesuai dengan ketentuan peraturan perundang- undangan. (D, O) Telusur ispeksi IPAL / RTL dan TL dibuktikan dg
PUTRI surat ke DKK
EP 4 Ada laporan, analisis, dan tindak lanjut terhadap penanganan tumpahan dan Penunjukan petugas / laporan kejadian atau
paparan/pajanan B3 atau limbah B3. (D,W) kasus / analisi kasus / intervensi TL terhadap
PUTRI kasus / bukti kepemilikan alat

Kriteria 1.4.4

EP 1 Dilakukan identifikasi risiko terjadinya bencana internal dan eksternal sesuai dengan letak SK tanggap bencana / KAK tim tanggap
geografis Puskesmas dan akibatnya terhadap pelayanan. (D) bencana / uaraian tugas tim tanggap
SUWANDI bencana / dokumen pelatihan tanggap
bencana / dokumen inventaris sarpas

EP 2 Dilaksanakannya program manajemen bencana meliputi angka satu sampai dengan angka Ada program / ada bukti pelaksaan / ada
tujuh huruf c pada kriteria 1.4.1. (D, W). SUWANDI rencana kontingensi

EP 3 Dilakukan simulasi dan evaluasi tahunan meliputi angka dua sampai dengan angka enam KAK / NDHU simulasi / NDHU debriefing,TL
huruf c pada kriteria 1.4.1. terhadap program kesiapan menghadapi bencana yang telah debriefing
disusun, dan dilanjutkan dengan debriefing setiap selesai simulasi. (D, W) SUWANDI

EP 4 Dilakukan perbaikan terhadap program kesiapan menghadapi bencana sesuai hasil simulai Rencana perbaikan prosedur kesiapsiagaan
dan evaluasi tahunan. (D) sesuai hasil debriefing / bukti tindaklanjut
SUWANDI perbaikan

Kriteria 1.4.5
EP 1 Dilakukan program pencegahan dan penanggulangan kebakaran angka satu sampai angka Rencana kerja / bukti kegiatan sesuai rencana
empat huruf d pada kriteria 1.4.1. (D, O, W) KENCANA

EP 2 Dilakukan inspeksi, pengujian dan pemeliharaan terhadap alat deteksi dini, alarm, jalur form pemantauan / jadwal pemantauan / bukti
evakuasi, serta keberfungsian alat pemadam api. (D, O, W) KENCANA kegiatan / hasil dan analisa

EP 3 Dilakukan simulasi dan evaluasi tahunan terhadap program pengamanan kebakaran. (D, W) KAK / NDHU simulasi / bukti debriefing / bukti
KENCANA perbaikan

EP 4 4. Ditetapkan kebijakan larangan merokok bagi petugas, pengguna layanan, dan pengunjung media larangan merokok / bukti sosialisasi
di area Puskesmas. ® larangan merokok / bukti evaluasi larangan
KENCANA

Kriteria 1.4.6
EP 1 Dilakukan inventarisasi alat kesehatan sesuai dengan ASPAK. (R) YUSUF SK / Panduan
EP 2 Dilakukan inspeksi dan pengujian terhadap alat kesehatan secara periodik (D, 0, W) form pemantauan / jadwal pemantauan / bukti
kegiatan / hasil dan analisa
YUSUF

EP 3 Dilakukan pelatihan bagi staf agar kompeten untuk mengoperasikan peralatan tertentu Bukti pelaksanaan pelatihan ( jika ada )
YUSUF

EP 4 Dilakukan pemeliharaan dan kalibrasi terhadap alat kesehatan secara periodik (D,O,W) usulan kalibrasi / NDHU kalibrasi / sertifikat
YUSUF kalibrasi

Kriteria 1.4.7
EP 1 Dilakukan inventarisasi sistem utilitas sesuai dengan ASPAK YUSUF Bukti iventaris
EP 2 Dilaksanakan program pengelolaan sistem utilitas dan sistem penunjang lainnya sesuai program kerja pengelolaan sistem utilitas /
huruf f pada kriteria 1.4.1. bukti pelaksanaan pemeliharaan / catatan hasil
pemeliharaan / catatan pemantauan / analisa
dan intervensi tindak lanjut dari hasil analisa
YUSUF

EP 3 Sumber air, listrik dan gas medik tersedia selama 7 hari 24 jam untuk pelayanan di dokumen bukti pemeliharaan / bukti
Puskesmas. (D,O) YUSUF ketersediaan / hasil uji kualitas

Kriteria 1.4.8
EP 1 Ada rencana program pendidikan Manajemen Fasilitas dan Keselamatan bagi petugas. ® Rencana kerja
YUSUF

EP 2 Dilaksanakan program pendidikan Manajemen Fasilitas dan Keselamatan bagi petugas sesuai Bukti pelaksaan kegiatan
rencana. (D,W) YUSUF

EP 3 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut perbaikan dalam pelaksanaan program Manajemen evaluasi pelaksanaan kegiatan / intervensi dan
Fasilitas dan Keselamatan bagi petugas. (D,W) TL hasil evaluasi / pemantauan peningkatan
YUSUF kinerja

Kriteria 1.5.1
EP 1 Ditetapkan Petugas Pengelola Keuangan Puskesmas dengan kejelasan tugas, tanggung jawab SK pengelola keuangan
dan wewenang. (R) CINDY

EP 2 Ditetapkan kebijakan dan prosedur manajemen keuangan dalam pelaksanaan pelayanan SOP manajemen keuangan
Puskesmas. (R ) CINDY

Kriteria 1.6.1 CINDY

EP 1 Ditetapkan indikator kinerja Puskesmas sesuai dengan jenis-jenis pelayanan yang disediakan SK SOP penilaian kinerja / SK penetapan
dan kebijakan pemerintah Pusat dan Daerah (R) idikator kinerja / SK penunjukan petugas
AGUS penilaian kinerja
EP 2 Dilakukan pengawasan, pengendalian dan penilaian kinerja secara periodik sesuai dengan 1. Ada SK tentang Pengawasan dan
kebijakan dan prosedur yang ditetapkan, dan hasilnya diumpanbalikkan pada lintas program Pengendalian Kinerja, 2. Ada
dan lintas sektor (R, D, W) Pedoman pelaksanaan Pengawasan ,
pengendalian dan penilaian Kinerja,
3. Ada SOP untuk melaksanakan
pengawasan, pengendalian dan Penilaian
Kinerja ( SOP Monitoring dan Evaluasi Kegiatan
) (SOP Monitong dan Evaluasi Pelayanan
Kegiatan, SOP Analisis Data PDSA, SOP
Penilaian Kinerja, SOP Umpan balik ),
AGUS 4. Ada SK dan SOP
Umpan Balik Kegiatan.
ada program / jadwal / bukti
pelaksanaan / analisa / NDHU

EP 3 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap hasil pengawasan, pengendalian dan penilaian bukti evaluasi / upaya prioritas masalah /
kinerja terhadap target yang ditetapkan dan hasil kaji banding dengan Puskesmas lain (D) kegiatan dan bukti TL / bukti dan hasil kaji
AGUS banding

EP 4 Dilakukan analisis terhadap hasil pengawasan, pengendalian dan penilaian kinerja untuk bukti hasil analisa
digunakan dalam perencanaan kegiatan masing-masing upaya Puskesmas, dan untuk AGUS
perencanaan Puskesmas (D)

EP 5 Hasil pengawasan, pengendalian dalam bentuk perbaikan kinerja disediakan dan digunakan Bukti perbaikan kinerja sesuai analisis / revisi
sebagai dasar untuk memperbaiki kinerja pelaksanaan kegiatan Puskesmas dan revisi perencanaan berdasarkan analisi
perencanaan kegiatan bulanan (D, W) AGUS

EP 6 Hasil pengawasan, pengendalian dan penilaian kinerja dalam bentuk Laporan Penilaian bukti pengiriman laporan penilaian kinerja
Kinerja Puskesmas (PKP), serta upaya perbaikan kinerja dilaporkan kepada Dinas Kesehatan
Daerah Kabupaten/ Kota (D) AGUS

Kriteria 1.6.2
EP 1 Dilakukan lokakarya mini bulanan dan tribulanan secara konsisten dan periodik untuk KAK sesuai PMK 43
mengkomunikasikan, mengkoordinasikan dan mengintegrasikan upaya – upaya Puskesmas NDHU
(D,W) CINDY

EP 2 Dilakukan pembahasan permasalahan, hambatan dalam pelaksanaan kegiatan dan Notulen yg menggambarkan permasalahan yg
rekomendasi tindak lanjut dalam lokakarya mini (D,W) dibahas serta rencana perbaikanya
CINDY

EP 3 Dilakukan tindak lanjut terhadap rekomendasi lokakarya mini bulanan dan triwulan dalam Bukti TL
bentuk perbaikan pelaksanaan kegiatan. (D,W) CINDY

Kriteria 1.6.3

EP 1 Kepala Puskesmas membentuk tim audit internal dengan uraian tugas, wewenang, dan SK / uraian tugas
tanggung jawab yang jelas. (R) drg. ELISKA

EP 2 Disusun rencana program audit internal tahunan yang dilengkapi kerangka acuan audit dan Pedoman / KAK / SOP
dilakukan kegiatan audit sesuai dengan rencana yang telah disusun. (R)
drg. ELISKA

EP 3 Ada laporan dan umpan balik hasil audit internal kepada Kepala Puskesmas, Tim Mutu, pihak Bukti umpan balik
yang diaudit dan unit terkait. (D) drg. ELISKA

EP 4 Tindak lanjut dilakukan terhadap temuan dan rekomendasi dari hasil audit internal baik oleh Bukti TL
kepala Puskesmas, penanggung jawab maupun pelaksana. (D) drg. ELISKA

EP 5 Kepala Puskesmas bersama dengan Tim Mutu merencanakan pertemuan tinjauan NDHU PTM sesuai KAK
manajemen dan pelaksanaan pertemuan tinjauan manajemen dilakukan dengan agenda
sebagaimana pokok pikiran. (D, W) drg. ELISKA

EP 6 Rekomendasi hasil pertemuan tinjauan manajemen ditindaklanjuti dan dievaluasi. (D) Bukti TL / Bukti perbaikan
drg. ELISKA

Kriteria 1.7.1
EP 1 Dinas Kesehatan Daerah Kabupaten/ Kota menetapkan struktur organisasi Puskesmas sesuai SK STO dari DKK lengkap dengan uraian tugas,
dengan ketentuan peraturan perundang- undangan. (R) tanggung jawab, wewenang dan persyaratan
AGUS jabatan, tata hubungan kerja

EP 2 Dinas Kesehatan Daerah Kabupaten/Kota menetapkan kebijakan pembinaan Puskesmas SK TPCB / pedoman TPCB / program kerja,
secara periodik yang dituangkan dalam program kerja yang jelas dan terukur (R, D) jadwal, format dan hasil pembinaan
AGUS

EP 3 Ada bukti Dinas Kesehatan Daerah Kabupaten/ Kota melaksanakan pembinaan secara surat dr DKK ke Puskesmas / Bukti pembinaan
terpadu melalui TPCB sesuai ketentuan kepada Puskesmas secara periodik dengan (NDHU)
menggunakan instrumen pembinaan (D,W) AGUS

EP 4 Ada bukti TPCB menyampaikan hasil pembinaan kepada Kepala Dinas Kesehatan Daerah BUkti penyampaian hasil
Kabupaten/Kota dan memberikan feedback kepada Puskesmas. (D,W)
AGUS

EP 5 Ada bukti TPCB melakukan pendampingan penyusunan Rencana Usulan Kegiatan Puskesmas Bukti pendampingan penyusunan RUK
dan Rencana Pelaksanaan Kegiatan. (D, W) AGUS

EP 6 Ada bukti TPCB menindaklanjuti pelaksanaan lokakarya mini Puskesmas yang menjadi PKP / bukti verifikasi PKP / RTL dan umpan
wewenang dalam rangka membantu menyelesaikan masalah kesehatan yang tidak bisa balik verifikasi
diselesaikan di tingkat Puskesmas. (D, W) AGUS

EP 7 Ada bukti TPCB melakukan verifikasi dan memberikan umpan balik evaluasi kinerja Usulan Peskesmas ke dinas sebagai hasil
Puskesmas. (D, W) rekomendasi minlok, tanggapan dinas dapat
AGUS berupa surat

EP 8 Puskesmas menerima dan menindaklanjuti umpan balik hasil pembinaan dan evaluasi kinerja feedback oleh dinas / rencana TL / bukti TL
oleh TPCB. (D, W) AGUS
2023 S/D APRIL, 2022 REVISI MBA ANIK,
SEMUA ISI NOTULEN, 2020 2022 MB KEN,
NUNGGU REVIEW SK SOP MAS ANGGI
 U
BAB III. Upaya Kesehatan Perseorangan Dan Penunjang (UKPP)
Puskesmas :
Kab/ Kota :
Tanggal :
Surveior :

SKOR
KRITERIA 3.1.1. Elemen Penilaian SKOR Maksimal REGULASI

Puskesmas menyediakan informasi yang jelas, mudah

dipahami dan mudah diakses tentang tarif, jenis
EP 1 pelayanan, alur dan proses pendaftaran, alur dan 5 10
proses pelayanan, rujukan, dan ketersediaan tempat
tidur untuk Puskesmas perawatan/rawat inap (D,W).

EP 2
Pendaftaran dilakukan sesuai dengan kebijakan,
pedoman, protokol kesehatan dan prosedur yang
ditetapkan dengan menginformasikan hak dan
kewajiban serta memperhatikan keselamatan pasien
(R, O, W, S)
Review penyusunan kebijakan pelayanan klinis SK tentang Pelayanan Klinis (mulai dari pendaftaran sampai
Review Pedoman Pendaftaran dengan pemulangan dan rujukan) , Panduan pendaftaran, SOP
Review Panduan Pendaftaran pendaftaran, informed consent
Review Jenis pelayanan
Review Proses-alur Pendaftaran
Review Proses-alur Pelayanan
Review Sarana yang tersedia
Review Kerjasama rujukan
Review Hak dan kewajiban pasien (PP 47 th 2021 pasal
43 , UU no 29 tahun 2004 ttg praktik kedokteran)
Menyusun SOP Screening
5 10 Review SOP Pendaftaran pasien rawat jalan (dicantumkan
pemberian informasi hak dan kewajiban, pelaksanaan
menerapkan program keselamatan pasien 1, ketepatan
identifikasi, menanyakan minimal 2 identitas permanen)
Review SOP Pendaftaran pasien rawat Inap
Review terutama mengarah ke Adaptasi Kebiasaan Baru

EP 3 SOP Pendaftaran/penerimaan pasien rawat jalan & rawat inap

Persetujuan umum diminta saat pertama kali pasien

masuk rawat jalan dan setiap kali masuk rawat inap 0 10
(D,W)
KRITERIA 3.1.1. Elemen Penilaian
EP 4
Pasien/keluarga pasien memperoleh informasi
mengenai tindakan medis/pengobatan tertentu yang
berisiko yang akan dilakukan sebelum memberikan
persetujuan atau penolakan (informed consent)
termasuk konsekuensi dari keputusan penolakan
tersebut. (D)
Tersedia kebijakan dan prosedur yang mangatur
identifikasi dan pemenuhan kebutuhan pasien dengan
risiko, kendala dan kebutuhan khusus.
SKOR SKOR REGULASI
Maksimal
review SOP pemberian informed consent (pasien masuk SK pelayanan klinis tentang informed consent ( lihat diatas),
rawat inap dan sebelum suatu tindakan atau pengobatan SOP informed consent ( dok 1.2.2) & Formulir Informed
tertentu yang berisiko) (PMK 290 th 2008 ttg persetujuan concent &
tindakan kedokteran, UU no 29 tahun 2004 ttg praktik
kedokteran, KKI 2006 ttg manual rekam medis)
Penjelasan tentang tindakan kedokteran minimal
mencakup :
a. diagnosis dan tata cara tindakan kedokteran
b. tujuan tindakan kedokteran yang dilakukan
c. alternatif tindakan lainnya dan risikonya
d. risiko dan komplikasi yang mungkin terjadi
10 10 e. prognosis terhadap tindakan yang dilakukan
f. perkiraan pembiayaan
SOP Identifikasi dan Pemenuhan kebutuhan pasien….
0 10
 DOKUMEN OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI

Alur Pelayanan dan Alur Pendaftaran, Jenis pelayanan dan Kesesuaian proses pendaftaran dan pelayanan dengan alur , Pemahaman petugas ttg hak dan kewajiban pasien, proses simulasi petugas ttg pelayanan yang memperhatikan hak dan
jadwal pelayanan, kerjasama rujukan, identifikasi kebutuhan Ketersediaan informasi alur pelayanan dan alur pendaftaran, identifikasi pasien di pendaftaran, proses identifikasi kewajiban pasien, identifikasi pasien, mengatasi kendala dan
dan hambatan pasien serta tindak lanjutnya, bukti general jenis pelayanan dan tarif, jam pelayanan, sarana yang tersedia, hambatan hambatan pasien
consent ( pemahaman informasi hak dan kewajiban) kerjasama rujukan dan hak kewajiban pasien
 DOKUMEN OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI

Dokumen Informed Concent, persetujuan dan penolakan

BAB IV. Program Perioritas Nasional (PPN)
Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :
KRITERIA 4.1.1. Elemen Penilaian
Ditetapkannya indikator dan target kinerja stunting
EP 1
disertai analisis capaiannya (R,D,W)
Ditetapkan program pencegahan dan penurunan
EP 2
stunting. (R)
Kegiatan pencegahan dan penurunan stunting dalam
bentuk intervensi gizi spesifik dan sensitif
dikoordinasikan dan dilaksanakan sesuai dengan
EP 3 rencana yang disusun bersama lintas program dan 5
lintas sektor sesuai dengan kebijakan,
pedoman/panduan, prosedur dan kerangka acuan
yang telah ditetapkan. (D, O, W)
Dilakukan pemantauan, evaluasi dan tindak lanjut
EP 4 terhadap pelaksanaan program pencegahan dan
penurunan stunting (D, W).
Dilaksanakan pencatatan, dan dilakukan pelaporan
EP 5 kepada Dinas Kesehatan Kabupaten/ Kota sesuai 10
dengan prosedur yang telah ditetapkan. (D.W.O)
Jumlah
KRITERIA 4.2.1
EP 1
Ditetapkannya indikator dan target kinerja pelayanan
kesehatan ibu, bayi dan balita yang disertai capaian
dan analisisnya. (R,D)
EP 2
Ditetapkan program penurunan AKI dan AKB. (R, D,
W)
EP 3
Tersedia alat, obat, bahan habis pakai dan prasarana
pendukung pelayanan kesehatan ibu dan bayi baru
lahir termasuk standar alat kegawatdaruratan
maternal dan neonatal sesuai dengan standar dan
dikelola sesuai dengan prosedur. (R,D, O, W)
EP 4
Dilakukan pelayanan kesehatan pada masa hamil,
masa persalinan, masa sesudah melahirkan dan bayi
baru lahir sesuai dengan prosedur yang ditetapkan,
kewajiban penggunaan partograph pada saat
pertolongan persalinan dan upaya stabilisasi pra
rujukan pada kasus komplikasi termasuk pelayanan
pada Puskesmas mampu PONED, sesuai dengan
kebijakan, pedoman/panduan, prosedur dan
kerangka acuan yang telah ditetapkan. (R, D, W)
SKOR
SKOR FAKTA DAN ANALISA REGULASI DOKUMEN OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI REKOMENDASI
Maksimal
1.SK penetapan indikator dan Target Kinerja Ada evaluasi secara priodik, ada hasil analisa
Pencegahan dan Penurunan Stunting , pencapaian kinerja, ada penetapan masalah, 1. Kapusk, 2. Pengelola Pelayanan
5 10 2. Ada Pedoman Pecegahan dan Penurunan Gizi,… proses pemilihan dan
ada rencana pemecahan masalah/ RTL dan
Stunting, TL nya. (GAUN, RUK dan RPK) pebetapan indikator dll
3. Ada SOP-SOP Terkait
Ada Program kerja pencegahan dan penurunan
stunting (tdk perlu berbentuk SK, karena
10 10
Program kerja itu sendiri sudah termasuk
sebagai dokumen regulasi )
1. Ada KAK, 2. Ada Rekam bukti pertemuan
1. Ada SK Tim Penurunan Stunting Puskesmas,
koordinasi pelaksanaan penc stunting,
2. Ada SK Tim Penurunan Stunting Kecamatan,
3. Ada Pedoman Pelaksanaan Intervensi intervensi dan TL nya, 3. Ada rekam bukti
10 Penurunan Stunting Terintegrasi di Kecamatan, bahwa pelaksanaan kegiatan sesuai dg lihat di lapangan, PJ UKM, koord Pelayanan Gizi, Sasaran
rencana, 4. Ada keterlibatan LP dan LS, 5. Ada
4.Ada KAK Kegiatannya, 5.Ada SOP Surveilans Pencatanatan Hasil kegiatan, 6. Ada
gizi dan SOP lainnya (disini tidak diminta R nya)
pelaporan
1. Ada form pemantauan, 2. Ada jadwal
pemantauan, 3. Ada hasil pemantauan, 4.
Ada rekam bukti pembahasan / analisa hasil
pemantauan, 5. Ada Rencana Tindak lanjut
5 10 intervensi hasi evaluasi, 6. Ada rekam bukti Koord. Gizi… ttg proses pemantauan
pelaksanaan tindak lanjut. 7. ada evaluasi dan TL nya … PDSA
hasil intervensi Tindak lanjut (bisa di bahas di
minlok / pra minlok atau pertemuan khusus
lainnya )
Ada Kebijakan penetapan form laporan, Ada Ada dokumen{encatatan dan Pelaporan
10 Pedoman / panduan laporan secara lengkap dan benar
35 50
SKOR
SKOR Maksimal
Ada evaluasi secara priodik, ada hasil analisa
SK penetapan indikator Kinerja pelayan IBU Bayi pencapaian kinerja, ada penetapan masalah, 1. Kapusk, 2. Pengelola Pelayanan
dan Balita, 2. Ada Pedoman Pengelolan ada rencana pemecahan masalah/ RTL dan KIA,… proses pemilihan dan
Program Pelayan , 3. Ada SOP-2, pebetapan indikator dll
TL nya. (GAUN, RUK dan RPK )
10 10
Ada proses pembahasan untuk Penetapan
Program kerja , dilakukan berdasarkan
Ada Program kerja pencegahan dan penurunan
stunting (sama seperti stunting : Program kerja analisa, pemetaan masalah di wilayah dan
termasuk Regulasi, Pedoman dan SOP sudah identifikasi penyebab masalah yang
melibatkan LP dan LS secara Terintegrasi
masuk di EP 1
( lengkapi GAUN), tercantum dalam RUK dan
RPK.
10 10
Observasi tingkat
kecukupan alkes,
obat, dan BHP,
penyimpanan, R/R,
1. Ada ASPAK peralatan KIA, dg nilai tata graha gudang
1. Ada Pedoman / Panduan Pelaksanaan kecukupan memenuhi standart, 2. Tersedian penyimpanan, sarana
Pelayanan KIA, 2. Ada Standart kecukupan obat dan BHP utk pelayanan KIA pencatatan di gudang PJ UKM , Koordinator KIA, Bidan
10 10 Kegawatdaruratan Maternal / Neonatal sesuai standart dsb… Pelaksana
1.Ada SK Tim Pelayanan ANC Terpadu 1. Ada Kohort ibu, anak, 2. Rekam medik, 3.
Puskesmas, 2. Ada SOP Pelayanan ANC Terpadu Partograph, 4 terdokumentasi secara lengkap PJ UKM, koord Pelayanan KIA, Sasaran
Puskesmas . Lihat EP 1,2,3 dan benar
10 10
EP 5
Kegiatan penurunan AKI dan AKN dikoordinasikan dan
dilaksanakan sesuai dengan rencana kegiatan yang
disusun bersama lintas program dan lintas sektor. (D,
W)
EP 6
Dilakukan pemantauan, evaluasi, dan tindak lanjut
terhadap pelaksanaan program penurunan AKI dan
AKN termasuk pelayanan kesehatan pada masa hamil,
persalinan dan bayi baru lahir di Puskesmas. (D, W)
EP 7
Dilaksanakan pencatatan, dan dilakukan pelaporan
kepada Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota sesuai
dengan prosedur yang telah ditetapkan. (D.W.O)
Jumlah
KRITERIA 4.3.1
EP 1
Ditetapkannya indikator dan target kinerja imunisasi
yang disertai capaian dan analisisnya. (R,D)
EP 2 Ditetapkan program Imunisasi. (R, D, W)
EP 3
Tersedia vaksin dan logistik sesuai dengan kebutuhan
program imunisai. (D,O,W)
EP 4
Dilakukan pengelolaan vaksin untuk memastikan
rantai vaksin dikelola sesuai dengan prosedur. (R,D,
O, W)
EP 5
Kegiatan Peningkatan cakupan dan mutu imunisasi
dikoordinasikan dan dilaksanakan sesuai dengan
rencana dan prosedur yang telah ditetapkan bersama
lintas program dan lintas sektor sesuai dengan
kebijakan, pedoman/panduan dan kerangka acuan
yang telah ditetapkan. (R,D, W)
EP 6
Dilakukan pemantauan, dan evaluasi serta
tindaklanjut upaya perbaikan program imunisasi. (D,
W)
EP 7
Dilaksanakan pencatatan, dan dilakukan pelaporan
kepada Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota sesuai
dengan prosedur yang telah ditetapkan. (D.W.O)
Jumlah
KRITERIA 4.4.1
EP 1
Ditetapkannya indikator dan target kinerja
pengendalian tuberkulosis yang disertai capaian dan
analisisnya. (R,D)
EP 2
Ditetapkan rencana program penanggulangan
tuberkulosis. (R)
1. Ada program kerja Penurunan AKI dan AKB
ada SK dan SOP Media Komunikasi dan dan rekam bukti penyusunannya dengan PJ UKM, koord Pelayanan KIA, Bidan
Koordinasi di Puskesmas melibatkan LP dan LS (Lengkapi GAUN, RUK Pelaksana, LP/LS
dan RPK ), 2. Ada rekam bukti Komunikasi
dan Koordinasi dalam kegiatan AKI dan AKB,
3. Ada Rekam bukti pelaksanaan kegiatan
10 10 sesuai rencana/ program kerja.
1. Ada form pemantauan, 2. Ada jadwal
pemantauan, 3. Ada hasil pemantauan, 4.
Ada rekam bukti pembahasan / analisa hasil
Koord. KIA… ttg proses pemantauan
pemantauan, 5. Ada Rencana Tindak lanjut
dan TL nya … PDSA
intervensi hasi evaluasi, 6. Ada rekam bukti
pelaksanaan tindak lanjut. 7. ada evaluasi
hasil intervensi Tindak lanjut
10 10
Ada Kebijakan penetapan form laporan, Ada
Ada dokumen laporan secara lengkap dan
Pedoman / panduan laporan, ada SOP
benar
Pencatatan dan Pelaporan
10 10
70 70
SKOR
SKOR Maksimal
1. Ada hasil Kinerja imunisasi, 2. Ada evaluasi
1. SK penetapan indikator Kinerja imunisasi, 2. dan analisa hasil kinerja imunisasi, 3. Ada 1. Kapusk, 2. Pengelola Pelayanan
Imunisasi,… proses pemilihan dan
Ada Pedoman Pengelolaan Pelayanan Imunisasi, prioritas masalah, ada rencana pemecahan penetapan indikator, tata laksana
3. Ada SOP-2, masalah/ RTL dan TL nya (GAUN, RUK dan pengukuran indikator dll
RPK)
10 10
10 10 Ada Program kerja Imunisasi (lihat EP1 ) Ada dokumen Rencana kerja
Ada Dokumen Perencanaan kebutuhan
Vaksin dan Logistiknya , Ada Permintaan
Vaksin dan Logistik , Ada Kartu stock, Ada Cek Keberadaan stock Pelaksana Imunisasi ttg Pengelolaan
10 10 Laporan vaksin vaksin
1. Ada SK Pengelolaan Vaksin, 2.Ada SOP
1. Ada kartu pencatatan suhu kulkas, Ada
Distribusi Vaksin, 3. Ada SOP Penyimpanan
Vaksin, 4. Ada SOP Pemakaian Vaksin, 5. Ada pencatatan stock vaksin yg memuat ED vaksin
SOP Pelaksanaan Imunisasi, 6.Ada SOP dan Logistik , 3. Ada ketersediaan sarana
coldchain
Pemantauan KIPI dll
5 10
1. Ada KAK, 2. Ada Rekam bukti pertemuan
koordinasi pelaksanaan penc stunting,
intervensi dan TL nya, 3. Ada rekam bukti
ada SK dan SOP Media Komunikasi dan bahwa pelaksanaan kegiatan sesuai dg lihat di lapangan, PJ UKM, koord Pelayanan Gizi, Sasaran
Koordinasi di PUSKESMAS.
rencana, 4. Ada keterlibatan LP dan LS, 5. Ada
Pencatanatan Hasil kegiatan, 6. Ada
pelaporan
5 10
1. Ada form pemantauan, 2. Ada jadwal
pemantauan, 3. Ada hasil pemantauan, 4.
Ada rekam bukti pembahasan / analisa hasil
pemantauan, 5. Ada Rencana Tindak lanjut Koord. Gizi… ttg proses pemantauan
dan TL nya … PDSA
intervensi hasi evaluasi, 6. Ada rekam bukti
pelaksanaan tindak lanjut. 7. ada evaluasi
hasil intervensi Tindak lanjut
10 10
Ada Kebijakan penetapan form laporan, Ada
Pedoman / panduan laporan, Ada SOP Ada dokumen [encatatan dan laporan secara
Pencatatan dan Pelaporan Imunisasi, Ada SOP lengkap dan benar
Pelaporan KIPI
5 10
55 70
SKOR
SKOR Maksimal
1.SK penetapan indikator Kinerja dan target TB, Ada evaluasi secara priodik, ada hasil analisa 1. Kapusk, 2. Pengelola Pelayanan
2. Ada Pedoman Pengelolaan program TB, pencapaian kinerja, ada penetapan masalah,
Gizi,… proses pemilihan dan
3.Ada KAK dan SOP-SOP terkait Kegiatan ada rencana pemecahan masalah/ RTL dan pebetapan indikator dll
Pelayanan TB TL nya. (GAUN, RUK dan RPK )
10 10
1.Ada SK Penetapan Program Penanggulangan
Tuberkulosis, 2. Ada Program kerja pencegahan
dan penurunan stunting
10 10
EP 3 Ditetapkan tim TB DOTS di Puskesmas yang terdiri
dari dokter, perawat, analis laboratorium dan petugas
pencatatan pelaporan terlatih (R)
EP 4
Logistik baik OAT maupun non OAT disediakan sesuai
dengan kebutuhan program serta dikelola sesuai
dengan prosedur (R,D, O, W)
EP 5
Dilakukan tata laksana kasus tuberkulosis mulai dari
diagnosis, pengobatan, pemantauan, evaluasi, dan
tindak lanjut sesuai dengan, kebijakan,
pedoman/panduan dan prosedur yang telah
ditetapkan. ( R,D, O, W).
EP 6
Program penanggulangan tuberkulosis
dikoordinasikan dan dilaksanakan sesuai dengan
rencana yang disusun bersama lintas program dan
lintas sektor. (D, W)
EP 7 Dilakukan pemantauan, dan evaluasi serta
tindaklanjut upaya perbaikan program
penanggulangan tuberculosis (D,W)
EP 8
Dilaksanakan pencatatan, dan dilakukan pelaporan
kepada Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota sesuai
dengan prosedur yang telah ditetapkan. (D.W.O)
Jumlah
Ada SK Penetapan TIM TB DOTS di Puskesmas, lihat di lapangan, PJ UKM, koord Pelayanan Gizi, Sasaran
10 10 Ada Pedoman Kerja, Ada SOP terkait.
Ada SK Pengelolaan Pelayanan TB, Ada Rencana
Ada Identifikasi Kebutuhan logistik TB sesuai
Kebutuhan obat / alat Pelayanan TB (LOGISTIK dengan standart kebutuhan Pelayanan TB
OAT dan Non OAT), Ada SOP Permintaan OAT, Koord. Gizi… ttg proses pemantauan
SOP Penerimaan OAT, SOP Pengelolaan OAT , yang dikelola, Ada rekam bukti usulan / dan TL nya … PDSA
permintaan, drooping obat/alkes TB, Ada
SOP Pendistribusian OAT dan SOP Pemusnahan
Rekam bukti Pengelolaan logistik sesuai SOP
OAT dan Non OAT
10 10
1. Jadwal kegiatan Pelayanan TB, 2. Ada
Rekam pelaksanaan Pelayanan TB sesuai
1. Ada Pedoman Tatalaksana pelayanan TB , rencana / jadwal , 3. Ada Pencatatan Hasil
2.Ada KAK Pelaksanaan Kegiatan Pelayanan kegiatan, 4. Ada Analisa Hasil Kegiatan, 5.
TB , 3. Ada SOP-SOP Terkait tata laksana kasus. Monitoring dan Evaluasi serta RTL nya
kegiatan Pelayanan TB, 6. Ada TL dan
pelaporan, (Pengisian aplikasi INM )
5 10
1. Ada KAK, 2. Ada Rekam bukti pertemuan
koordinasi pelaksanaan penc stunting,
intervensi dan TL nya, 3. Ada rekam bukti
bahwa pelaksanaan kegiatan sesuai dg
rencana, 4. Ada keterlibatan LP dan LS, 5. Ada
Pencatanatan Hasil kegiatan, 6. Ada
pelaporan
5 10
10 10
1. Ada Kebijakan penetapan form laporan, 2.
Ada dokumen pencatatan dan pelaporan
Ada Pedoman / panduan laporan, 3.Ada SOP secara lengkap dan benar
Pencatatan dan Pelaporan Program TB.
10 10
70 80

KRITERIA 4.5.1 SKOR

EP 1
Ditetapkan indikator kinerja Pengendalian Penyakit
Tidak Menular yang disertai capaian dan analisisnya.
(R,D,W)
EP 2 Ditetapkan program pengendalian Penyakit Tidak
Menular termasuk rencana peningkatan kapasitas
tenaga terkait P2PTM. (R, D, W)
EP 3
SKOR Maksimal
1. SK penetapan indikator dan target Kinerja Ada evaluasi secara priodik, ada hasil analisa 1. Kapusk, 2. Pengelola Pelayanan
PTM, 2. Ada Pedoman Pengelolaan Pelayanan pencapaian kinerja PTM, ada penetapan
Gizi,… proses pemilihan dan
PTM, 3. Ada SOP--SOP Terkait Pengelolaan masalah, ada rencana pemecahan masalah/
pebetapan indikator dll
Pelayanan PTM RTL dan TL nya. (GAUN, RUK dan RPK )
10 10
1. Ada Program kerja pencegahan dan
penurunan stunting. 2. Ada KAK Program
10 10 Pengendalian Pelayanan PTM

Kegiatan pengendalian penyakit tidak menular
dikoordinasikan dan dilaksanakan sesuai dengan
rencana yang telah disusun bersama Lintas program
dan Lintas Sektor sesuai dengan kebijakan,
pedoman/panduan dan kerangka acuan yang telah
ditetapkan. (D, O, W)
5 10
EP 4
Diselenggarakan tahapan kegiatan dan pemeriksaan
PTM di Posbindu sesuai dengan ketentuan yang
berlaku. (R, D, O, W)
10
EP 5
Dilakukan tata laksana Penyakit Tidak Menular secara
terpadu mulai dari diagnosis, pengobatan,
pemantauan, evaluasi, dan tindak lanjut sesuai
dengan panduan praktik klinis dan algoritma
pelayanan PTM oleh tenaga kesehatan yang
berkompeten. ( R,D, O, W)
5 10
Regulasi sama dengan permintaan di EP 1 dan
EP 2
10
1. Ada Pedoman Tatalaksana pelayanan PTM,
2.Ada KAK Pelaksanaan Kegiatan Pelayanan
PTM , 3. Ada SOP-SOP Terkait tata laksana
kasus.
1. Ada KAK, 2. Ada Rekam bukti pertemuan
koordinasi pelaksanaan penc stunting,
intervensi dan TL nya, 3. Ada rekam bukti
bahwa pelaksanaan kegiatan sesuai dg lihat di lapangan, PJ UKM, koord Pelayanan Gizi, Sasaran
rencana, 4. Ada keterlibatan LP dan LS, 5. Ada
Pencatanatan Hasil kegiatan, 6. Ada
pelaporan
1. Ada form pemantauan, 2. Ada jadwal
pemantauan, 3. Ada hasil pemantauan, 4.
Ada rekam bukti pembahasan / analisa hasil
Koord. Gizi… ttg proses pemantauan
pemantauan, 5. Ada Rencana Tindak lanjut
intervensi hasi evaluasi, 6. Ada rekam bukti dan TL nya … PDSA
pelaksanaan tindak lanjut. 7. ada evaluasi
hasil intervensi Tindak lanjut
1. Jadwal kegiatan Pelayanan PTM 2. Ada
Rekam pelaksanaan Pelayanan PTM sesuai
rencana / jadwal , 3. Ada Pencatatan Hasil
kegiatan PTM , 4. Ada Analisa Hasil Kegiatan,
5. Monitoring dan Evaluasi serta RTL nya
kegiatan Pelayanan PTM, 6. Ada TL dan
pelaporan.
EP 6
Dilakukan pemantauan, evaluasi, dan tindak lanjut
terhadap pelaksanaan program pengendalian
penyakit tidak menular. (D, W)
EP 7
Dilaksanakan pencatatan, dan dilakukan pelaporan
kepada Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota sesuai
dengan prosedur yang telah ditetapkan. (D.W.O)
Jumlah
1. Ada form pemantauan Program Pelayanan
PTM, 2. Ada jadwal pemantauan, 3. Ada hasil
pemantauan, 4. Ada rekam bukti
pembahasan /evaluasi dan analisa hasil
pemantauan, 5. Ada Rencana Tindak lanjut
intervensi hasi evaluasi, 6. Ada rekam bukti
pelaksanaan tindak lanjut. 7. ada evaluasi
hasil intervensi Tindak lanjut
5 10
1. Ada Kebijakan penetapan form laporan PTM ,
2. Ada Pedoman / panduan laporan, 3.Ada SOP Ada dokumen Pencatatan dan Pelaporan
Pencatatan dan Pelaporan Program PTM secara lengkap dan benar
5 10
50 70

Total Skor 280

Total EP 340
CAPAIAN 0.82352941