PEMERINTAH KABUPATEN WONOSOBO

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KALIKAJAR 1
Jalan Letda Sudarmono No. 57 Kalikajar, Telp. (0286) 329293,
web:puskesmaskalikajar1.blogspot.com,
email:pusk_kalikajar1@yahoo.com, Kode Pos 56372

SURAT PESANAN
Nomor : 900 / / PUSK.WSB

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Andre Setya Kurniawan
Alamat : Puskesmas Kalikajar 1
Jabatan : Kepala Puskesmas
Mengajukan pesanan kepada :
Nama : Catering Kurnia
Alamat : Kampung Sidodadi RT 03/02 Sapuran

Jenis yang dipesan adalah :

No Tanggal Nama Barang Jumlah Satuan

Nasi box 50 box
1 2-7-2022
Snack 50 box
Nasi box 50 box
2 9-7-2022
Snack 50 box
Nasi box 50 box
3 15-7-2022
Snack 50 box
Nasi box 50 box
4 20-7-2022
Snack 50 box
Nasi box 50 box
5 21-7-2022
Snack 50 box
Nasi box 50 box
6 23-7-2022
Snack 50 box
Nasi box 50 box
7 27-7-2022
Snack 50 box
Nasi box 50 box
8 28-7-2022
Snack 50 box
Nasi box 50 box
9 29-7-2022
Snack 50 box
Untuk keperluan Pertemuan & Rapat di :
Nama : Puskemas Kalikajar 1
Alamat : Jalan Letda Sudarmono No. 57 Kalikajar

Wonosobo, 27 Juni 2022

KEPALA PUSKESMAS KALIKAJAR 1

dr. Andre Setya Kurniawan

NIP. 197805242008011022
 CATERING KURNIA

Wonosobo, 29 Juni 2022

Nomor :
Lampiran :-
Perihal : Penawaran Pengadaan
Makan dan Minum Rapat

Sehubungan dengan Surat Pesanan nomor 050 /01 70.a / 2021 dan setelah kami
pelajari dengan seksama Surat Pesanan Pengadaan Makan dan Minum Rapat, dengan ini
mengajukan penawaran untuk Pengadaan Makan dan Minum Rapat :
Rp 20.250.000 (Dua puluh juta dua ratus lima puluh ribu rupiah). Penawaran ini sudah
memperhatikan ketentuan dan persyaratan yang tercantum dalam Dokumen Pengadaan
untuk melaksanakan pekerjaan tersebut diatas. Kami akan melakukan pekerjaan tersebut
sesuai dengan jadwal pertemuan / rapat.

Dengan disampaikannya surat penawaran ini, maka kami menyatakan sanggup dan
akan tunduk pada semua ketentuan yang tercantum dalam dokumen pengadaan.

Catering Kurnia

Kurnia Umi Lestari

PEMERINTAH KABUPATEN WONOSOBO

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KALIKAJAR 1
Jalan Letda Sudarmono No. 57 Kalikajar, Telp. (0286) 329293,
 web:puskesmaskalikajar1.blogspot.com,
email:pusk_kalikajar1@yahoo.com, Kode Pos 56372

BERITA ACARA SERAH TERIMA PEKERJAAN

Nomor : 050 / 146.2 / PUSK.WSB1

Pada hari ini Jumat tanggal Dua Sembilan Juli tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua, yang
bertandatangan dibawah ini :

Kepala Puskesmas : dr. Andre Setya Kurniawan NIP. 197805242008011022

Pembantu Pengurus Barang : Yusuf Ahmadi, AMK NIP. 197608172002121007

Berdasarkan pemeriksaan barang dari Catering Kurnia tanggal Jumat tanggal Dua
Sembilan Juli tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua, yang tertuang dalam Berita Acara
Nomor : / / , kami telah memeriksa dan menerima barang sesuai dengan
spesifikasi yang ada dalam Surat Pesanan Nomor : / / dalam keadaan baik dan
siap dipergunakan.
Demikian Berita Acara ini kami buat dengan sebenarnya pada hari, tanggal, bulan, dan
tahun tersebut diatas untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui, Yang menerima,

Kepala Puskesmas Kalikajar 1 1. Yusuf Ahmadi,AMK ……….…

dr. Andre Setya Kurniawan

NIP. 197805242008011022

PEMERINTAH KABUPATEN WONOSOBO

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KALIKAJAR 1
Jalan Letda Sudarmono No. 57 Kalikajar, Telp. (0286) 329293,
web:puskesmaskalikajar1.blogspot.com,
email:pusk_kalikajar1@yahoo.com, Kode Pos 56372

BERITA ACARA PEMERIKSAAN BARANG

Nomor : 05 0 / 145 .1 / PUSK.WSB1

Nama Kegiatan : Pelayanan Kesehatan Puskesmas Kalikajar 1

Paket Pekerjaan : Pengadaan Makan dan Minum Pertemuan / Rapat
Pelaksana : Catering Kurnia
Tahun Anggaran : 2022
 Nama Kedatangan Barang Spesifikasi
No Tanggal Vol Sudah Belum Tidak
Barang Kurang Sesuai
Ada Ada Sesuai
Nasi box 50 √ √
1 2-7-2022
Snack 50 √ √
Nasi box 50 √ √
2 9-7-2022
Snack 50 √ √
Nasi box 50 √ √
3 15-7-2022
Snack 50 √ √
Nasi box 50 √ √
4 20-7-2022
Snack 50 √ √
Nasi box 50 √ √
Snack 50 √ √
5 21-7-2022
Nasi box 50 √ √
Snack 50 √ √
6 23-7-2022
Nasi box 50 √ √
Snack 50 √ √
7 27-7-2022
Nasi box 50 √ √
Snack 50 √ √
8 28-7-2022
Nasi box 50 √ √
Snack
9 29-7-2022 50 √ √

Penyedia Makan & Minum Rapat KEPALA PUSKESMAS KALIKAJAR 1

Catering Kurnia

Kurnia Umi Lestari dr. Andre Setya Kurniawan

NIP. 197805242008011022

PEMERINTAH KABUPATEN WONOSOBO

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KALIKAJAR 1
Jalan Letda Sudarmono No. 57 Kalikajar, Telp. (0286) 329293,
web:puskesmaskalikajar1.blogspot.com,
email:pusk_kalikajar1@yahoo.com, Kode Pos 56372

BERITA ACARA PENERIMAAN BARANG

NOMOR : 0 50 / 145 .2 / PUSK.WSB1

Pada hari ini Jumat tanggal Dua Sembilan Juli tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua, yang
bertandatangan dibawah ini :
Nama : dr. Andre Setya Kurniawan
NIP : 197805242008011022
Jabatan : Kepala Puskesmas Kalikajar 1
Berdasarkan Berita Acara Pemeriksaan Barang Pengadaan Pertemuan Mamin Rapat untuk
Puskesmas Kalikajar 1 Nomor : 050 / 145.1 / PUSK.WSB1 telah menerima barang yang
telah diserahkan oleh rekanan Catering Kurnia sesuai dengan Berita Acara Serah Terima
Pekerjaan Nomor : 050 / 018.2 / PUSK. sebagaimana terlampir.
Demikian Berita Acara ini kami buat dengan sebenarnya pada hari, tanggal, bulan dan
tahun tersebut diatas untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Penyedia Makan & Minum Rapat KEPALA PUSKESMAS KALIKAJAR 1

Catering Kurnia

Kurnia Umi Lestari dr. Andre Setya Kurniawan

NIP. 197805242008011022

PEMERINTAH KABUPATEN WONOSOBO

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KALIKAJAR 1
Jalan Letda Sudarmono No. 57 Kalikajar, Telp. (0286) 329293,
web:puskesmaskalikajar1.blogspot.com,
email:pusk_kalikajar1@yahoo.com, Kode Pos 56372

BERITA ACARA PEMERIKSAAN ADMINISTRASI

Nomor : / /

Berdasarkan Berita Acara Penerimaan Barang Nomor : / / , pada hari Jumat

tanggal Dua Sembilan Juli tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua, Panitia
Pemeriksaan/Penerimaan Barang dan Jasa Puskesmas Kalikajar 1 telah mengadakan
pemeriksaan barang terhadap :
Nama Kegiatan : Pelayanan Kesehatan Puskesmas Kalikajar 1
Paket Pekerjaaan : Pengadaan Makan dan Minum Pertemuan / Rapat
Pelaksana : Catering Kurnia
Tahun Anggaran : 2022
Adapun hasil pemeriksaan barang adalah sebagai berikut :
Tidak
No. Uraian Ada Keterangan
Ada
1. Surat Pesanan √
2. Surat Penawaran √
3. Dokumen Barang √
4. Dokumen Lainnya √

Kami selaku Panitia Pemeriksaan/Penerimaan Barang dan Jasa Puskesmas Kalikajar 1

memberikan rekomendasi bahwa pengiriman barang hingga pada hari, tanggal, bulan, dan
tahun sebagaimana tersebut diatas telah mencapai 100 % (seratus persen).
Demikian Berita Acara Pemeriksaan ini dibuat untuk dapat digunakan sebagaimana
mestinya.

Penyedia Makan & Minum Rapat KEPALA PUSKESMAS KALIKAJAR 1

Catering Kurnia
 Kurnia Umi Lestari dr. Andre Setya Kurniawan
NIP. 197805242008011022

PEMERINTAH KABUPATEN WONOSOBO

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KALIKAJAR 1
Jalan Letda Sudarmono No. 57 Kalikajar, Telp. (0286) 329293,
web:puskesmaskalikajar1.blogspot.com,
email:pusk_kalikajar1@yahoo.com, Kode Pos 56372

BERITA ACARA PEMBAYARAN

NOMOR : 1255 / 555555/

Pada hari , tanggal , bulan , tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua, yang bertanda
tangan dibawah ini :

1. Nama : dr. Andre Setya Kurniawan

NIP : 19780524 200802 2 022
Jabatan : Kepala Puskesmas Kalikajar 1

2. Nama : Catering Kurnia

NPWP :-
No. Rekening : 3104082172 Bank Jateng

Dengan ini menyatakan :

1. Berdasarkan Berita Acara Pemeriksaan/Jasa yang dibuat oleh Panitia Pemeriksaan

Barang/Jasa dan telah dilaksanakan oleh Pemborong seperti terlampir :
a. Pekerjaan : Pengadaan Makan dan Minum Pertemuan / Rapat
b. Kegiatan : Pelayanan Kesehatan Puskesmas Kalikajar 1
c. Lokasi : Puskesmas Kalikajar 1
d. Pelaksana : Catering Kurnia
e. Surat Perjanjian Pemborong / Kontrak / SPMK
Nomor Surat Pesanan : / /
Tanggal : 27 Juni 2022
Nilai Pesanan : Rp. 20.250.000,-
Persentase : 100%

2. Berdasarkan Surat Pesanan tersebut, maka penyedia barang/jasa Catering Kurnia berhak
menerima pembayaran sebesar :
100% x Rp 20.250.000 = Rp 20.250.000,-
Terbilang : (Dua puluh juta dua ratus lima puluh ribu rupiah)
3. Rincian pembayaran pajak :
PPh 23 : Rp. 810.000,-
Pajak daerah : Rp. 2.025.000,-
Demikian berita acara pembayaran ini dibuat rangkap 4 (empat), untuk dapat dipergunakan
seperlunya.
Yang Menerima Perintah Kerja Yang Memberi Perintah Kerja
Catering Kurnia Kepala Puskesmas Kalikajar 1

Kurnia Umi Lestari dr. Andre Setya Kurniawan

NIP. 19780524 200802 2 022