PEMERINTAH KOTA BENGKULU

DINAS KESEHATAN KOTA BENGKULU

UPTD PUSKESMAS PASAR IKAN
JL. Pasar Ikan No.254 Kota Bengkulu
Email: pkmpasarikan@gmail.com, Telepon (0736) 28101
KodePos 38118

Bengkulu , 27 September 2021

Kepada Yth,
Usaha Kue Jus
Di- Bengkulu

SURAT PESANAN /ORDER

Nomor / 443/ UPTD.PPI/TU- IX/2021

Nama Kegiatan : UPTD Puskesmas Pasar Ikan Kota Bengkulu

Kode Rekening : 5.1.2.02.01.0014

Dengan ini kami sampaikan permohonan kepada saudara untuk dapat menyediakan snack untuk
kegiatan Edukasi Gizi Seimbang di kelurahan Pondok Besi pada tanggal 27 September 2021

No URAIAN BARANG SATUAN

1 Kue Kotak 28 kotak

Ketentuan :
1. Pembayaran hanya dapat dilakukan apabila barang yang dipesan telah diserah terimakan
degan berita acara serah terima barang dalam keadaan baik dan cukup.
2. Kerusakan barang dalam proses pengiriman menjadi tanggung jawab penyedia barang
3. Harga barang sudah termasuk pajak pajak untuk belanja barang kena pajak

Demikian , terima kasih

Kuasa Pengguna Anggaran

dr. RA. Yeni Warningsih

NIP. 197602122006042004
 BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG
Nomor : ………………./UPTD.PPI/TU-IX/2021

Pada hari ini Senin tanggal Dua Puluh Tujuh bulan September tahun Dua Ribu Dua Puluh
Satu , yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. RA. Yeni Warningsih

Jabatan : Kuasa Pengguna Anggaran UPTD Puskesmas Pasar Ikan Kota

Bengkulu

Alamat : JL. Pasar Ikan no 254 , Kel Malabero Kota Bengkulu

Telah menerima Snack dengan lengkap yang telah disebutkan oleh Usaha Kue JUS untuk
Kegiatan Edukasi Gizi Seimbang di Kelurahan Pondok Besi Sebagai Berikut :

No URAIAN BARANG SATUAN HARGA SET TOTAL

1 Kue Kotak 28 Kotak Rp. 10.000 Rp. 280.000
JUMLAH RP.280.000

Demikianlah Berita acara serah terima barang ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

YANG MENYERAHKAN YANG MENERIMA

Kuasa Pengguna Anggaran

JUSMANI dr. RA. Yeni Warningsih

NIP.197602122006042004